Manejo de resultados de salud conductual
La gestión de resultados de salud conductual (BHOM) implica el uso de datos de medición de resultados de salud conductual para ayudar a guiar e informar el tratamiento de cada paciente individual. Al igual que la presión arterial, el colesterol y otros trabajos de laboratorio de rutina que ayudan a guiar e informar la práctica médica general, el uso de mediciones de rutina en la salud del comportamiento está demostrando ser invaluable para ayudar a los terapeutas a brindar una atención de mejor calidad.
Contenido
Macrocontexto
En la atención de la salud del comportamiento (tratamiento de salud mental y abuso de sustancias), la medición de resultados de salud de rutina se ha expandido más allá de agregar mediciones para estudios de mejora de la calidad y ha puesto el mismo énfasis en la ganancia terapéutica entregada por la retroalimentación de resultados a nivel del paciente en tiempo real.
Con el mercado de $ 200 mil millones en salud del comportamiento en un estado de crisis de salud pública según lo definido por el Cirujano General de los EE. UU. con la mayoría de los pacientes recibiendo atención deficiente, la gestión de resultados está ayudando a proporcionar controles de calidad, datos y estructura para una gran subsección (más del 27%) de la población estadounidense.
Casi por definición, la psicoterapia es un proceso bastante desestructurado, que deja a muchas personas que están pasando por el proceso de autodescubrimiento guiado y cambio de comportamiento para preguntarse si la terapia está ayudando. El seguimiento del progreso con administraciones repetidas de un cuestionario de autoinforme permite al terapeuta y al cliente saber qué está mejorando desde la perspectiva que más importa:
El paciente.
Usos de los datos de gestión de resultados de salud conductual
Los datos recopilados a través de mediciones formales (generalmente de autoinforme) (como el PHQ- para la depresión ) se han utilizado para mejorar la precisión de las evaluaciones clínicas, proporcionar una base para la planificación del tratamiento, proporcionar una metodología objetiva para seguir el progreso del tratamiento, alerta a los terapeutas con pautas clínicamente probadas para volver a encauzar los casos refractarios, ayuda a prevenir las hospitalizaciones con orientación de advertencia y brinda a los médicos de atención primaria y otras fuentes de derivación referencias derivadas basadas en resultados que vinculan a los nuevos pacientes con los terapeutas con un historial comprobado de brindar atención excepcional a pacientes con necesidades de salud conductual similares.
Evaluaciones clínicas más precisas
La atención médica conductual rara vez utiliza marcadores genéticos o análisis de sangre para ayudar a diagnosticar la depresión mayor u otros trastornos de salud conductual como la esquizofrenia y el abuso de sustancias. En cambio, el campo se basa en la evaluación cuidadosa de los síntomas, como los cambios en el estado de ánimo y el comportamiento, para hacer un diagnóstico formal.
Sin embargo, con más de la mitad de la atención médica conductual brindada por médicos de atención primariadonde rara vez hay suficiente tiempo o experiencia para llevar a cabo una entrevista formal, una evaluación estandarizada y un proceso de selección utilizando cuestionarios formales administrados en la sala de espera o por Internet son invaluables.
Incluso para los especialistas en salud conductual como psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales que están capacitados para entrevistar y diagnosticar problemas de salud conductual, sus esfuerzos se ven obstaculizados por la disposición del paciente, o la falta de ella, de informar con sinceridad los síntomas relevantes.
Por ejemplo, en una entrevista inicial, solo la mitad de los pacientes revelan honestamente intentos de suicidio previos,obstaculizando enormemente los esfuerzos de los terapeutas para mantener a los pacientes seguros. Por el contrario, seis estudios controlados documentan que a los pacientes no solo les gusta completar cuestionarios en papel o con lápiz, sino que los pacientes son más precisos cuando lo hacen, brindando a los terapeutas y médicos de atención primaria evaluaciones más precisas de los síntomas y problemas del cliente, y una perspectiva nueva y potencialmente diferente a la que se ve en las entrevistas cara a cara.
Planificación del tratamiento
Con evaluaciones formales de las necesidades del paciente, el clínico puede diseñar un plan de tratamiento individualizado que incorpore estas necesidades y prácticas y principios basados en evidencia. Algunos planes de salud ahora requieren la integración de BHOM en la atención de rutina y la planificación del tratamiento y un sistema BHOM bien diseñado proporciona al clínico opiniones y orientación para mantenerse al día con estos principios basados en evidencia.
Seguimiento del progreso del tratamiento
Obviamente, el uso más fundamental de BHOM es utilizar los datos para rastrear el progreso del tratamiento paciente por paciente. Especialmente con las evaluaciones sesión por sesión, la calificación en tiempo real y la generación de informes, los datos brindan a los médicos y pacientes excelentes comentarios sobre el curso del tratamiento y si es necesario realizar ajustes en el plan de tratamiento.
Algunas de las herramientas BHOM de primera y segunda generación se han visto obstaculizadas por su capacidad de documentar una mejoría confiable del paciente con solo el 20-30% de los casos mostrando una mejoría confiable, mientras que algunas de las más avanzadas Las herramientas pueden documentar mejoras confiables en más del 50% de los casos en un solo dominio, y más del 90% con análisis multidimensionales.
Si es importante documentar la mejora del paciente a los pagadores y compradores, estas estadísticas pueden ser de vital importancia para evaluar antes de construir y desplegar un sistema BHOM (ver más abajo).
Alertas de casos refractarios
Investigadores de Brigham Young y otras universidades han demostrado clínicamente que BHOM ayuda a los terapeutas a brindar una mejor atención al identificar casos que probablemente no mejorarán con el plan de tratamiento actual. Estos casos refractarios, o respondedores negativos, representan aproximadamente el 15% de todos los casos de tratamiento cuando no se utiliza un sistema BHOM.
Un sistema BHOM bien diseñado puede reducir la población de respondedores negativos a menos del 5%, aumentando la efectividad de la psicoterapia en al menos un 10%. Dado que los médicos, por sí solos, son abismales al predecir lo que los pacientes responderán negativamente al tratamiento, un sistema BHOM es la única forma conocida de facilitar este nivel de efectividad.
Hospitalización y otras advertencias
Otros usos de BHOM también están surgiendo a medida que los sistemas evolucionan de sistemas de alerta simples de dominio único como el OQ-a sistemas más complejos y multidimensionales. Los sistemas de alerta de dominio único, si bien son efectivos para identificar algunos respondedores negativos con una sola medida global de angustia, no capturan la complejidad completa de los problemas vistos en la atención de la salud del comportamiento (por ejemplo, depresión, psicosis, manía, ansiedad, abuso de sustancias, etc.).
Con una medición más elaborada, se ha demostrado que los BHOM facilitan la identificación de casos de alto riesgo (clientes que están en alto riesgo de hospitalización de salud conductual debido a suicidio, violencia, etc., y otros servicios de alto costo / alto riesgo) permitiendo que el plan de salud y el clínico colaboren en la flexión de los beneficios del tratamiento para evitar la pérdida de vidas y el aumento de los costos de atención médica.
Referencias basadas en resultados
No todos los terapeutas son iguales; algunos tienen más experiencia y son mejores en el tratamiento de los trastornos por alcoholismo, mientras que otros tienen más experiencia y efectividad en el tratamiento de la depresión o la psicosis. Algunos investigadores han argumentado efectivamente que la mayoría de las diferencias observadas en estudios controlados que comparan diferentes tratamientos (terapia cognitivo conductual, terapia interpersonal / psicodinámica, manejo de medicamentos, etc.) realmente están documentando las diferencias relativas entre los terapeutas involucrados en los estudios.
De hecho, se ha demostrado que un psiquiatra excelente que usa un placebo puede obtener mejores resultados que un psiquiatra pobre que usa un antidepresivo bien documentado.
Una aplicación patentada de BHOM, el Sistema de resultados de tratamiento o sistema TOP, ayuda a las grandes organizaciones (planes de salud, centros comunitarios de salud mental, organizaciones de bienestar infantil y hospitales) a identificar qué terapeutas están obteniendo excelentes resultados con diagnósticos específicos o problemas específicos del dominio, y derivar a los pacientes ingresados seleccionados con una evaluación inicial de TOP a los médicos más efectivos.
Cómo crear o evaluar un BHOM
La gestión de resultados de salud conductual requiere una gran cantidad de componentes interconectados para crear el mayor beneficio para los pacientes. Estos se revisan a continuación.
Procesamiento de datos en tiempo real e informes
A menos que los médicos tengan tiempo para puntuar, registrar y trazar la administración de cada cliente, deben crear una infraestructura para procesar estos datos en tiempo real. Los pacientes generalmente completan cuestionarios antes de cada sesión y estos cuestionarios son más útiles si los resultados están disponibles antes de que comience la sesión.
Métodos de procesamiento
Las aplicaciones basadas en computadora tienen un gran atractivo. Pueden procesar datos rápidamente y reducir la participación del personal, pero no todos los pacientes se sienten cómodos interactuando con una computadora o un PDA y pueden requerir un sistema de respaldo en papel. Los cuestionarios en papel se pueden escanear o enviar por fax a un sistema de procesamiento central donde el personal dedicado puede verificar y procesar los datos.
También se encuentran disponibles sistemas híbridos que permiten a los usuarios la flexibilidad de utilizar ambos tipos de enfoques de procesamiento en una aplicación con formularios de impresión bajo demanda codificados con la barra de información necesaria para el paciente y para uso exclusivo en la oficina, eliminando la necesidad de escribir a mano reconocimiento.
Se han intentado sistemas de reconocimiento de voz interactivo (IVR), pero con poco éxito. Recordar presionar uno para «todo el tiempo», dos para «parte del tiempo», etc., es bastante engorroso, y la redacción de preguntas complejas puede requerir que el sistema repita las preguntas y respuestas varias veces ante un paciente confundido o psicótico.
Puede responder efectivamente una sola pregunta.
Dominios de resultados
La Asociación Estadounidense de Psicología y la mayor sociedad internacional de investigadores en psicoterapia ( Sociedad para la Investigación en Psicoterapia, fundada por Ken Howard, el abuelo de la investigación sobre el manejo de los resultados de salud conductual) celebraron una Conferencia de Batería Central (CBC) en 1994 para desarrollar los requisitos mínimos para un batería de resultados.
Según el CBC, en todos los grupos de diagnóstico, una batería central debe evaluar tres dominios distintos:
Angustia general o calidad de vida
Grupos de síntomas (como depresión, ansiedad, psicosis, manía, etc.) y
Dominios funcionales (como el trabajo y el funcionamiento social)
Por lo general, un sistema BHOM bien diseñado necesitará integrar múltiples cuestionarios para medir todas estas áreas, ya que solo hay una batería de resultados actualmente identificada en la literatura que cumple con todos los criterios definidos por CBC con un cuestionario corto.
Para el dominio de cada cuestionario, las cualidades psicométricas clave especialmente importantes para las aplicaciones BHOM incluyen:
Cumplir con los estándares analíticos de factores confirmatorios actuales incluyendo estadísticas reportadas sobre CFI, GFI, TLI y RMSEA.
Porcentaje de pacientes que documentan una mejora confiable. Como se indicó anteriormente, las herramientas de primera y segunda generación generalmente tenían valores en el rango del 20-30%. Las herramientas más modernas tienen valores de dominio único en el rango del 50% y estadísticas multidimensionales de herramientas totales de hasta el 90%.
Si el objetivo es documentar la mejora del cliente (para el paciente, el terapeuta, el pagador, el comprador, los organismos de acreditación, etc.), se convierte en una estadística y punto de referencia más importante para comparar medidas.
Mezcla de casos y ajuste de riesgo
Simplemente medir la reducción de síntomas y la mejora funcional no es suficiente. Algunos casos clínicos son más difíciles de tratar que otros. Por ejemplo, los pacientes que han tenido hospitalizaciones múltiples, afecciones médicas concomitantes y estrés vital extenso son más difíciles de tratar que aquellos que no tienen ninguno de estos problemas complicados.
Para evaluar la efectividad relativa de los tratamientos de cada clínico, estas variables deben identificarse y medirse dentro del sistema BHOM para poder realizar comparaciones precisas.
Base de datos de evaluación comparativa
Las computadoras de primera generación fueron impresionantes, ocupando varios pisos de edificios académicos. Sin embargo, su poder, memoria y velocidad se ven eclipsados por las computadoras portátiles de todos los días, lo que significa que nada tiene un valor relativo por sí solo. Los datos BHOM deben tomarse en contexto y en comparación con algo.
La comprensión de las fortalezas y debilidades de un terapeuta solo se puede hacer comparando su trabajo con el de los demás, y aquí el tamaño de la base de datos de comparación es importante, lo que permite a los investigadores y usuarios encontrar muestras comparativas a través de técnicas de desagregación y estadísticas.
Actualmente hay dos fuentes para estos conjuntos de datos comparativos masivos: atención administrada y sistemas basados en proveedores.
Sistemas de atención administrada : respondiendo a las demandas reguladoras y de los compradores de datos de resultados y responsabilidad, las compañías de atención administrada han comenzado a recopilar datos sobre sus terapeutas de la red. El desarrollo y uso de PacifiCare del Cuestionario del estado de vida (LSQ) es el mayor esfuerzo conocido hasta la fecha, con datos reportados en 99,004 pacientes en al menos un estudio.
Estos conjuntos de datos, aunque masivos, tienen limitaciones significativas, que incluyen:
Están aislados en un pequeño segmento de la práctica de cada proveedor
Son propiedad del plan de salud y generalmente no son accesibles, incluso para los proveedores participantes
Potencialmente están repletos de errores de medición, ya que la mayoría de los planes de salud no pueden resistir la tentación de usar los datos para administrar los beneficios del paciente, autorizando la atención hospitalaria o el número de sesiones ambulatorias en función de cómo o si se responden las preguntas.
Este uso de los datos de resultados puede ser discordante para la mayoría de los pacientes y significativamente diferente del estándar de «no hacer daño» del juramento hipocrático. Como resultado, muchos pacientes sesgan sus respuestas para recibir el beneficio que buscan u ocultar información importante sobre la psicosis o el abuso de sustancias de las compañías de seguros y su empleador.
Sistemas basados en el proveedor : la otra fuente de conjuntos de datos masivos proviene de empresas BHOM centradas en el proveedor que ayudan a los proveedores a medir a todos sus pacientes y comparar de manera confidencial sus resultados con sus pares con algunos conjuntos de datos que ya superan el millón de casos.
Las limitaciones de estos enfoques incluyen:
Una base de usuarios autorregulada que está en constante cambio a medida que los pagadores y otros requisitos obligan a los proveedores a utilizar otros sistemas para poblaciones específicas de pacientes.
Un sesgo de autoselección en el que aquellos proveedores que optan por dichos sistemas pueden ser de mayor calidad, comprometidos con el uso de datos para mejorar la atención.
Costo
El costo es un factor crítico cuando se considera integrar un sistema BHOM ya existente o construir uno desde cero. La construcción de un sistema puede llevar más de diez años para diseñar estudios, desarrollar y refinar herramientas de resultados, programar el hardware y software necesarios para procesar los datos y sembrar la base de datos de evaluación comparativa con un volumen suficiente para proporcionar datos de comparación.
Sin embargo, querer poseer y controlar el proceso es un motivador poderoso. La compra de derechos de licencia para los sistemas existentes también puede ser costosa y debe evaluarse cuidadosamente por los costos ocultos asociados con cada uno de los componentes críticos enumerados anteriormente. Afortunadamente, la competencia está bajando los precios y algunos de estos sistemas BHOM bien desarrollados ahora son gratuitos y pueden incluir cuestionarios, sistemas de procesamiento de datos e informes de clientes en tiempo real.
Conclusión
Se ha demostrado clínicamente que BHOM mejora el tratamiento en un sistema de salud mental que se encuentra en estado de crisis. Por lo general, los pacientes agradecen estos esfuerzos para integrar sus sentimientos en los planes de tratamiento y hacer que el proceso de la terapia sea más objetivo y el progreso sea medible.
Ya sea por mandato o adopción voluntaria, BHOM debe ser parte de la práctica estándar y la atención de buena calidad.
Referencias
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Fuentes
- Fuente: www.masspartnership.com
- Fuente: web.archive.org
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