Entrenamiento discreto de prueba
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El entrenamiento de prueba discreta ( TDT; también llamado instrucción de prueba discreta o DTI ) es una técnica utilizada por los profesionales del análisis del comportamiento aplicado (ABA) que fue desarrollada por Ivar Lovaas en la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA). La TDT es un método que utiliza la instrucción directa en la que se utilizan reforzadores específicos por su efectividad para crear contingencias claras que den forma a nuevas habilidades.
A menudo empleada hasta 6–7 horas por día para niños con autismo, la técnica se basa en el uso de indicaciones, modelado y refuerzo positivo.estrategias para facilitar el aprendizaje del niño. También se destaca por su uso previo de aversivos para castigar comportamientos no deseados.
Desde 2009, la Academia Estadounidense de Pediatría identificó la intervención conductual intensiva temprana (EIBI) y el modelo de inicio temprano de denver (ESDM), una intervención temprana integral que consta de desarrollo, terapia de juego y ABA naturalista, como las únicas intervenciones clínicas basadas en evidencia.
Para la población Si bien EIBI está «bien establecido», el ESDM está «emergiendo».
Implementación
El enfoque de Lovaas es un programa integral altamente estructurado que se basa en gran medida en los métodos de entrenamiento de prueba discreta (TDT). Dentro de la terapia de Lovaas, la TDT se usa para reducir las conductas autistas estereotipadas mediante la extinción y la provisión de alternativas socialmente aceptables a las conductas autoestimuladoras.
La intervención puede comenzar cuando un niño tiene tan solo tres años y puede durar de dos a seis años. La progresión a través de los objetivos del programa se determina de forma individual y no se determina en qué año el cliente ha estado en el programa. El primer año busca reducir la estimulación autoestimulante») comportamiento, enseña imitación, establece el juego con los juguetes de la manera prevista y la integración de la familia en el protocolo de tratamiento.
El segundo año enseña habilidades lingüísticas expresivas y abstractas tempranas, interacción con los compañeros, habilidades básicas de socialización y se esfuerza por incluir al individuo comunidad en el tratamiento para optimizar la integración al tiempo que elimina las posibles fuentes de estigmatización.
El tercer año se centra en la expresión emocional y la variación, además del aprendizaje observacional y las habilidades pre-académicas como la lectura, la escritura y la aritmética. Rara vez es la técnica implementada para primera vez con adultos.
El método Lovaas se realiza idealmente de cinco a siete días a la semana, y cada sesión dura de cinco a siete horas, con un total de 35 a 40 horas por semana. Cada sesión se divide en ensayos con descansos intermitentes. Las pruebas no tienen un límite de tiempo específico para permitir una conclusión natural cuando el comunicador siente que el niño está perdiendo el enfoque.
Cada ensayo se compone de una serie de indicaciones ( verbales, gestuales, físicas, etc.) emitidas por el «comunicador» que se coloca directamente al otro lado de la mesa del individuo que recibe el tratamiento. Estas indicaciones pueden variar desde «poner», «poner», «mostrar», «darme», etc., en referencia a un objeto, color,, etc.
El concepto se centra en dar forma al niño para que responda correctamente a las indicaciones, aumentando la capacidad de atención del individuo e incorporando al niño para el éxito académico. En caso de que el niño no responda a un aviso, un «apuntador», sentado detrás del niño, usa un empujón parcial, un simple toque o toque en la mano o el brazo o una asistencia completa, mano a mano, hasta que el aviso haya sido guía física completa para corregir el error o incumplimiento del individuo.
Cada respuesta correcta se refuerza con elogios verbales, un tiempo comestible con un juguete preferido o cualquier combinación de los mismos. DTT a menudo se utiliza junto con el sistema de comunicación Picture Exchange(PECS) ya que prepara al niño para una transición fácil entre los tipos de tratamiento.
El programa PECS sirve como otra técnica de intervención común utilizada para incorporar a las personas con autismo. Hasta el 25% de las personas con autismo no tienen un habla funcional, el resto típicamente muestra pronunciados déficits fonológicos y gramaticales además de un vocabulario limitado.
El programa enseña comunicación social espontánea a través de símbolos y / o imágenes confiando en las técnicas ABA. PECS opera en una premisa similar a la TDT en que utiliza el encadenamiento sistemáticoenseñar al individuo a emparejar el concepto de habla expresiva con un objeto. Está estructurado de manera similar a la TDT, ya que cada sesión comienza con una encuesta de refuerzo preferida para determinar qué motivaría más al niño y facilitaría efectivamente el aprendizaje.
Efectividad
Solo hay evidencia débil de que el método Lovaas es efectivo.
Aversivos
Si bien la terapia siempre se ha basado principalmente en el refuerzo positivo del comportamiento preferido, la técnica original de Lovaas también incluyó un uso más extenso de aversivos como golpes, gritos o el uso de descargas eléctricas. Estos procedimientos han sido ampliamente abandonados por más de una década.
Una revisión de la literatura de la activista autista Michelle Dawson afirma que el método se ha vuelto menos efectivo desde que se abandonaron estos estímulos. Solo una institución, el Centro Judge Rotenberg, todavía emplea descargas eléctricas como aversivas, una práctica que continúa causándoles una controversia legal y política considerable.
Costo de la atención
Una preocupación que los padres han planteado con respecto a Lovaas es el costo, que en abril de 2002 ascendió a alrededor de US $ 4,200 por mes ($ 50,000 anuales por niño). Además, la intensidad de 20 a 40 horas por semana del programa, que a menudo se lleva a cabo en el hogar, puede generar un estrés adicional en las familias que ya tienen problemas.
Otro estudio estimó que los gastos de un período de tres años de TDT totalizarían un costo conservador de $ 20,000 y el costo extremo de $ 60,000, con un promedio anual de $ 40,000. Estos costos se basaron en un modelo de escala móvil que se ajustaría de acuerdo con el estado socioeconómico y la participación de los padres.
Se pronostica que los gastos anuales caerán a un promedio de $ 22,500 al año cuando los padres y la familia se involucren en el proceso. Posteriormente, la participación familiar adicional aliviaría las horas del administrador de casos y paraprofesionales al asumir sus roles en el proceso. Los costos iniciales de la TDT para el estado de Texas inicialmente ascenderían a $ 67,500 por tres años en comparación con los $ 33,000 presupuestados actualmente por el Estado para Educación Especial.
Se pronostica que la diferencia se recuperará dentro de los cinco años posteriores a la implementación inicial del programa.
Sin embargo, en los Estados Unidos, la Ley de Educación para Individuos con Discapacidades (IDEA, por sus siglas en inglés) requiere que los distritos escolares brinden una Educación Pública Gratuita y Apropiada (FAPE) a todos los niños mayores de tres años. Muchas decisiones administrativas y decisiones judiciales han determinado que 35 a 40 horas por semana de EIBI son FAPE.
Los padres pueden considerar contratar a un abogado o defensor si su distrito escolar niega EIBT.
Thomas y col. (2007) realizó un estudio de encuesta que involucró a 383 familias con niños diagnosticados con trastorno del espectro autista de Carolina del Norte. Tres cuartos de estas familias informaron haber usado un plan de tratamiento importante. De estos, los padres titulados universitarios o graduados tenían entre dos y cuatro veces más probabilidades de usar un neurólogo y / o PECS.
Los ingresos anuales de $ 50,000 o más tuvieron tasas más altas de uso de pediatras del desarrollo y terapeutas del habla / lenguaje. Las minorías raciales y étnicas tenían la mitad de probabilidades de ver a un administrador de casos. Estas familias también tenían una cuarta parte de las probabilidades de ver a un psicólogo, un pediatra del desarrollo o implementar la integración sensorial.Esto apoya varios otros estudios nacionales que concluyeron que las familias raciales y étnicas, los padres con un bajo grado de educación y aquellos que no residen en un área metropolitana tenían más probabilidades de recibir atención limitada, utilizar una gama de servicios menos diversa y menos probabilidades de seguir un plan de tratamiento principal.
Tanto los estudios nacionales como el estudio de Carolina del Norte arrojaron una correlación entre los altos niveles de estrés y la cantidad de servicios buscados.
Las familias que no se identificaron con un enfoque de tratamiento importante tenían entre un quinto y la mitad de probabilidades de utilizar el apoyo de amigos y familiares para brindar atención. Los servicios de apoyo terapéutico (PECS, clases de apoyo para padres, integración sensorial, dietas sin caseína y sin gluten) también tenían entre un quinto y la mitad de probabilidades de ser utilizados en comparación con las familias que se identifican con los principales planes de tratamiento.
La cobertura de seguro es otro determinante importante en la cantidad de servicios de apoyo recibidos. Los beneficiarios de Medicaid u otras formas de seguro público de salud tienen de 2 a 11 veces más probabilidades de usar los servicios que se consideran médicamente necesarios. La utilización de servicios de relevo, PECS, administradores de casos, terapeutas del habla o del lenguaje también aumenta notablemente en este grupo en comparación con las familias con seguro privado.
El aumento de los costos en educación y la provisión de atención adecuada para las personas con discapacidades de desarrollo han sido una preocupación constante para los responsables de las políticas estatales y los contribuyentes. Se realizó un estudio sobre comparación de costos de 18 años de educación especial tradicional sobre intervención conductual intensiva temprana(EIBI) para niños con autismo.
El presupuesto estatal de Texas para el año 2002 asignó $ 11,000 por niño para educación especial. El estudio sugirió que el estado ahorraría un promedio de $ 208,500 por niño durante un período de 18 años al implementar la TDT en la primera infancia, reduciendo o eliminando de manera efectiva los costos futuros de necesidades especiales al preparar al niño académicamente para la integración.
Esto significó un ahorro total potencial de $ 2.9 mil millones durante un período de 18 años para una cohorte compuesta por 10,000 niños con autismo.
Críticas
Gresham y MacMillar (1998) citan específicamente la falta de un verdadero diseño experimental en el experimento de Lovaas (1987) sobre intervención temprana. Acusan que en su lugar implementó un diseño cuasi-experimental de pares coincidentes con respecto a la distribución de sujetos dentro de los grupos experimentales y de control.
Gresham y MacMillar (1998) también afirman la falta de una verdadera representación del autismo en el sentido de que los sujetos no fueron seleccionados aleatoriamente de la población de individuos con autismo ni asignados al azar a grupos de tratamiento. La validez internadel estudio también fue cuestionado debido a la posibilidad de datos asimétricos resultantes de tres amenazas influyentes.
Se argumentó que la instrumentación, los cambios o las variaciones en la medición de los procedimientos a lo largo del tiempo se habían alterado tanto en las condiciones previas como posteriores a la prueba, que se confundieron por una diferenciación en la determinación de las capacidades cognitivas y la inteligencia de los sujetos.
La prueba previa utilizó cuatro medidas de capacidad cognitiva y desarrollo mental. Cinco de la inteligencia de los sujetos se determinó a través de una medida de comportamiento adaptativo informada por los padres. Todos los sujetos fueron sometidos a pruebas posteriores tres años después utilizando otras cinco medidas de inteligencia y capacidad cognitiva.
El seguimiento a largo plazo se evaluó con tres mediciones de (1) inteligencia, (2) razonamiento no verbal y (3) lenguaje receptivo. La validez externa fue cuestionada en relación con las características de la muestra. Los criterios de Lovaas (1987) para la aceptación en el programa requerían una edad mental psicológica mayor de 11 meses y una edad cronológica menor de 46 meses en el caso de losniños ecolalicos.
Schopler y col. (1989) pretenden que si tanto el criterio intelectual como el de la ecolalia se cumplieran rígidamente en el instituto de Carolina del Norte, aproximadamente el 57% de las referencias habrían sido excluidas del programa.
Otras críticas incluyen la falta de definición operativa del uso del término «refuerzo» para el cumplimiento, el uso de una edad mental prorrateada y la regresión estadística del coeficiente intelectual del niño a lo largo del tiempo. Boyd (1998) abordó el impacto potencial de una proporción desproporcionada de sexo de mujeres a hombres en la puntuación media del coeficiente intelectual del grupo de control.
Un estudio mostró que las mujeres con autismo mostraban niveles de funcionamiento ligeramente más bajos en comparación con sus homólogos masculinos.
En una réplica al artículo de Boyd (1998) que citaba una proporción de sexo desigual como fuente de error, Lovaas (1998) enumeró tres razones por las cuales la influencia de la proporción desproporcionada en los datos era insignificante. La población autista en ese momento tenía una proporción de 4:
1. Lovaas (1998) argumentó que las proporciones para el grupo experimental, el grupo de control 1 y el grupo de control 2 de 16: 3, 11: 8 y 16: 5, respectivamente, estaban de hecho cerca de la escala de proporción esperada de población general con la excepción del grupo de control 1. El segundo argumento se encuentra en los estudios que Boyd (1998) hizo referencia con respecto al bajo rendimiento intelectual en mujeres diagnosticadas con autismo.
Uno de los estudios admitió tener un sujeto femenino conDesorden de Rett, una condición que mostró poca capacidad de respuesta a la intervención conductual temprana intensiva. Lovaas (1998) concluyó proponiendo que los hombres pueden cumplir más fácilmente los criterios de diagnóstico para el autismo debido a ciertas características sobresalientes inherentes al sexo, mientras que las sutilezas en sus contrapartes femeninas pueden pasarse por alto.
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Fuentes
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Autor
![Lic. Miguel Valenzuela](https://i0.wp.com/psicologosenlinea.net/wp-content/uploads/cesar_o.jpg?resize=150%2C150&ssl=1)