Detección y vigilancia del desarrollo del comportamiento
La detección temprana de niños con retrasos y discapacidades del desarrollo conductual es esencial para garantizar que las personas con dificultades reciban los beneficios de la intervención temprana.
Fondo
Se ha demostrado que la intervención temprana ayuda a prevenir el fracaso escolar, reduce la necesidad de costosos servicios de educación especial, se asocia con graduarse de la escuela secundaria, evitar el embarazo adolescente y los delitos violentos, trabajar cuando es adulto, etc. Investigaciones recientes de Head Start mostraron que por cada $ 1 gastado en intervención temprana, la sociedad en su conjunto ahorra $ 17.00.
En los Estados Unidos, la intervención temprana está garantizada por la Ley de Educación para Individuos con Discapacidades (IDEA, por sus siglas en inglés) a partir del nacimiento.
Debido a que casi todos los niños reciben atención médica, los proveedores de atención primaria (p. Ej., Enfermeras, médicos de medicina familiar y pediatras) son acusados por sus diversas sociedades profesionales, por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, los Centros para el Control de Enfermedades y por IDEA para buscar dificultades y hacer las referencias necesarias.
Entonces, ¿cuáles son los métodos utilizados para detectar niños con dificultades y qué tan efectivos son?
Evaluación de comportamiento y desarrollo
Las herramientas de detección son medidas breves diseñadas para clasificar a los que probablemente tengan problemas de los que no. Las pantallas están diseñadas para usarse en pacientes asintomáticos y no son necesarias cuando los problemas son obvios. Las pantallas no conducen a un diagnóstico, sino a la probabilidad de un problema.
El tipo de problema que puede existir generalmente no se define mediante una prueba de detección. Las pantallas utilizadas en la atención primaria son generalmente de naturaleza de banda ancha, lo que significa que aprovechan una variedad de dominios del desarrollo, típicamente lenguaje expresivo y receptivo, habilidades motoras finas y gruesas, autoayuda, socioemocional y para niños mayores.
Habilidades académicas y académicas. Por el contrario, las pantallas de banda estrecha se enfocan solo en una sola condición, tales como problemas de salud mental, y pueden analizarse a través de puntajes de factores, la probabilidad, por ejemplo de depresión y ansiedad, versus déficit de atención, versus trastornos de conducta.
Por lo general, las pantallas de banda ancha se usan primero y pueden ser el único tipo de medida utilizada para hacer referencias en atención primaria, referencias que luego son seguidas por pruebas en profundidad o diagnósticas y, a menudo, con pantallas de banda estrecha utilizadas junto a ellas.
Las medidas de detección requieren una construcción cuidadosa, investigación y un alto nivel de prueba. Las pantallas de alta calidad son las que han sido estandarizadas (es decir, administradas exactamente de la misma manera cada vez) en una gran muestra representativa a nivel nacional actual (es decir, en la última década).
Se debe demostrar que las pantallas son confiables (lo que significa que dos examinadores diferentes obtienen prácticamente los mismos resultados, y que medir al mismo niño durante un corto período de tiempo, por ejemplo, dos semanas, arroja casi el mismo resultado). Las pantallas deben tener una validez comprobada, lo que significa que se dan junto con medidas más largas y se ha encontrado que tienen una relación sólida (generalmente a través de correlaciones).
Los estudios de validez también deberían ver qué problemas se detectan (p. Ej., Trastornos del movimiento, discapacidad del lenguaje, trastorno del espectro autista, problemas de aprendizaje).
Pero la prueba de fuego de una pantalla de calidad, y lo que diferencia la psicometría de las pantallas de cualquier otro tipo de prueba, es una prueba de precisión. Esto significa que los desarrolladores de pruebas deben mostrar pruebas de sensibilidad, es decir, el porcentaje de niños con problemas detectados y especificidad, es decir, el porcentaje de niños sin problemas que se identifican generalmente con resultados aprobados o negativos.
Los estándares de sensibilidad y especificidad son del 70% al 80% en cualquier administración individual. Si bien esto puede parecer bajo, el desarrollo es un objetivo en movimiento y se necesitan exámenes repetidos para identificar a todos los necesitados. Esto también significa que incluso las pantallas de calidad cometen errores pero, Un estudio de cuatro pantallas diferentes mostró que las referencias excesivas (es decir, los niños que no pasan las pantallas pero que no son elegibles para los servicios en pruebas más exhaustivas) son niños con factores de riesgo psicosocial y un rendimiento por debajo del promedio.
Esta es información útil para organizar servicios de educación no especial, como Head Start, tutoría después de la escuela, clubes de niños y niñas, capacitación para padres, etc. para una descripción de las medidas de calidad y enlaces a editores. Las pantallas son caras de producir, traducir, soportar, etc.
Y, por lo tanto, todas las pantallas de desarrollo son productos con derechos de autor que se pueden comprar a los editores. Sin embargo, la mayoría no son costosos de entregar con tiempo y costos de material entre $ 1.00 – $ 4.00 por visita.
Vigilancia del desarrollo del comportamiento
La vigilancia es el proceso longitudinal para obtener «el panorama general» de la vida de los niños e intervenir en posibles problemas, preferiblemente antes de que se desarrollen. La vigilancia incluye obtener y abordar las preocupaciones de los padres, y monitorear y abordar los factores de riesgo psicosocial que pueden disuadir el desarrollo (por ejemplo, educación parental limitada, más de 3 niños en el hogar, crianza individual, pobreza, depresión parental u otros problemas de salud mental, crianza problemática).
Estilo como no hablar mucho con los niños, leerles, etc.).
La vigilancia implica el uso periódico de pantallas de comportamiento de desarrollo de banda ancha, pero normalmente también se implementan otros tipos de medidas (preferiblemente con herramientas de calidad que disfrutan del apoyo psicométrico). Las medidas de vigilancia incluyen herramientas que provocan y abordan las preocupaciones de los padres, medidas de riesgo psicosocial, estilo de crianza, trastorno del espectro autista, salud mental, etc.
Algunas medidas disponibles ofrecen vigilancia y detección a través de formularios de seguimiento longitudinal para monitorear los problemas y el progreso. La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda una combinación de vigilancia y detección en su declaración de política de julio de 2006.
Eficacia
Los estudios sobre la efectividad de la detección temprana muestran que cuando las pruebas de detección de calidad se usan de manera rutinaria, la detección temprana y las tasas de inscripción de intervención temprana aumentan para cumplir con las cifras de prevalencia identificadas por los Centros para el Control de Enfermedades (por ejemplo, consulte la Biblioteca Nacional de Medicina para obtener estudios de apoyo y un ejemplo de una iniciativa efectiva realizada por el Centro de Estrategias de Atención Médica ).
Pero, en ausencia de una medición de calidad, solo se detecta y se inscribe en intervención temprana a aproximadamente 1/4 de los niños elegibles de 0 a 3 años de edad. Entonces, ¿por qué las tasas de detección suelen ser tan bajas?
Desafíos para la detección temprana en atención primaria
Hay 8 razones principales por las cuales los niños con dificultades no se identifican en la atención primaria:
La tendencia a utilizar listas de verificación informales de hitos.Estos criterios y elementos de falta no están bien definidos. Por ejemplo, los formularios de encuentro específicos de la edad que se usan típicamente en las visitas de niños sanos pueden incluir un elemento como «sabe colores«. Qué significa eso? ¿Debe el niño nombrar colores? Si es así, ¿cuántos? ¿Él o ella tiene que señalar los colores cuando se nombra? ¿O él o ella simplemente necesita unirlos? La diferencia en los niveles de habilidad requeridos para cada una de estas tareas varía desde aproximadamente los 2 años y medio hasta los 4 años y medio.
Además, las listas de verificación informales carecen de escrutinio psicométrico, por lo que no tenemos pruebas de que preguntar sobre el conocimiento del color sea incluso un buen predictor de retrasos en el desarrollo. En contraste, las herramientas de detección de calidad utilizan preguntas probadas para predecir el estado de desarrollo y debido a que tales medidas están estandarizadas, la misma tarea se presenta siempre de la misma manera junto con criterios claros de desempeño.
Dependencia excesiva de la observación clínica sin medición de soporte. El juicio clínico es útil (p. Ej., Para identificar palidez, almeja, irritabilidad y otros síntomas de la enfermedad), pero los problemas de desarrollo y desarrollo suelen ser demasiado sutiles para simplemente observarlos. La mayoría de los niños con dificultades no son dismórficos y, por lo tanto, carecen de diferencias físicas visibles con respecto a otros niños.
La mayoría camina y habla, pero lo bien que hacen estas cosas requiere una medición cuidadosa. No ponemos una mano en la frente para detectar fiebre. Medimos. El desarrollo y el comportamiento requieren medidas con instrumentos de calidad si queremos detectar retrasos y discapacidades
No medir en cada visita de pozo. El desarrollo se desarrolla y los problemas de desarrollo lo hacen. Un niño puede desarrollarse normalmente a los 9 meses, pero ¿lo hará a los 18 meses si no usa palabras? O a los 24 meses si no combina palabras. No podemos predecir los resultados muy bien (excepto cuando los problemas son graves).
La medición repetida y la medición con herramientas de calidad es esencial.
Dificultades para comunicarse con las familias. Muchos padres no plantean preocupaciones sobre sus hijos. Las personas con educación limitada a menudo no saben que los proveedores de atención primaria están interesados en el desarrollo y el comportamiento, la crianza de los hijos, etc. Muchas preguntas informales a los padres no funcionan bien.
Por ejemplo, «¿Le preocupa el desarrollo de su hijo?» ¿Qué hay de malo en esa pregunta? La palabra «preocupaciones» es demasiado fuerte y solo alrededor del 50% de los padres saben lo que significa «desarrollo». Solo alrededor del 2% de las familias responderán, incluso si la prevalencia de problemas en el rango de edad de 0 a 21 años es del 16% al 18% (www.cdc.gov).
Por el contrario, las herramientas de calidad utilizan preguntas que funcionan y son mucho más propensas a detectar dificultades.
Conocimiento limitado de los recursos de referencia. ¿Muchos niños, incluso si se les administra una buena herramienta de detección y se descubre que tienen resultados problemáticos, no son referidos? ¿Por qué? Muchos proveedores de atención primaria desconocen los recursos de referencia en sus comunidades.
Por qué? Los primeros intervencionistas no han informado constantemente a los proveedores de sus servicios. Muchos no responden como el subespecialista ideal (p. Ej., Volver a llamar, informar sobre los resultados, participar en la toma de decisiones en colaboración sobre el tratamiento, etc.). Consulte www.DBPeds.org para obtener enlaces a recursos de referencia.
No utilizar un instrumento de detección de calidad. Desafortunadamente, la pantalla más famosa y conocida, la Denver-II, carece de soporte psicométrico. Se subidentifica en aproximadamente un 50% o se sobreremite en gran medida dependiendo de cómo se manejan los puntajes cuestionables. Que también es una medida práctica que lleva más tiempo dar que la visita habitual de 15 a 20 minutos, significa que la mayoría de los profesionales usan solo elementos seleccionados y, por lo tanto, pueden degradar aún más la poca precisión que hay.
Las opciones más precisas y más viables para la atención primaria, ya que pueden ser completadas por los padres en las salas de espera o de examen, incluyen la Evaluación de los padres del estado del desarrollo (PEDS), el Cuestionario de edades y etapas (ASQ) y PEDS: Hitos del desarrollo (PEDS: DM)con las tres herramientas que ofrecen el cumplimiento de los principios de vigilancia y detección.
Las prácticas con enfermeras practicantes o especialistas en desarrollo, y los servicios de ingesta de intervención temprana pueden tener el tiempo para administrar medidas precisas pero más largas que obtengan habilidades directamente de los niños (por ejemplo, Brigance Screens (desarrollado por Albert Brigance ), Bayley Infant Neurodevelopmental Screener (BINS), o Prueba de detección del inventario de desarrollo de Battelle (BDIST).
No monitorear las tasas de referencia. Muchos proveedores desconocen la prevalencia de discapacidades y demoras y reciben pocos comentarios cuando no logran identificar a un niño con dificultades. Las familias a menudo abandonan la práctica o dejan de presentarse para visitas de bienestar. Por lo tanto, existe una gran necesidad de considerar la prevalencia de dificultades a la luz de las tasas de derivación personal:
En general, aproximadamente 1 de cada 6 niños entre 0 y 21 necesitará asistencia especial: aproximadamente el 4% de los niños de 0 a 2 años, el 8% de los niños de 0 a 6 años 3, 12% de niños de 0 a 4 años y 16% de niños de 0 a 8 años.
Restricciones de tiempo y dinero.Muchos proveedores de atención médica sienten que hay poco tiempo para la detección durante las visitas de pozo ocupadas. En general, esta queja refleja la falta de conocimiento de las medidas de detección que se pueden completar en las salas de espera (por ejemplo, herramientas de papel y lápiz que las familias pueden autoadministrarse de forma independiente, lo que ahorra a los proveedores tiempo sustancial) El reembolso por detección temprana ha sido notoriamente pobre.
Sin embargo, en 2005, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid permitieron a los proveedores agregar el modificador -25 a su código de servicio preventivo y facturar por separado de la visita de bienestar para 96110 (el código de evaluación del comportamiento del desarrollo). A nivel nacional, el reembolso ahora promedia alrededor de $ 10.
Algunos estados han manejado este mandato de manera diferente (por ejemplo, Los proveedores de Carolina del Norte reembolsan más la atención médica, pero no permiten que la evaluación se desagregue de la visita para la facturación por separado) Por lo general, los pagadores privados cumplen con los mandatos de Medicaid y hacen lo mismo con la facturación y la codificación, aunque esto no siempre ha ocurrido.
La Academia Estadounidense de Pediatría tiene unLínea directa de codificación y aboga con los pagadores privados para proporcionar un reembolso por la detección.
Conclusión
Los desafíos de la detección temprana en la atención primaria son superables. Pero los proveedores de atención médica deben estar mejor involucrados por la comunidad de la primera infancia, capacitados en el uso de herramientas que sean precisas y efectivas en la atención primaria, y reembolsados adecuadamente por su tiempo.
Una serie de iniciativas modelo demuestran que los desafíos de la detección temprana no son insuperables. Las iniciativas de detección temprana que han fomentado un mayor contacto entre los programas para la primera infancia y los proveedores de atención primaria han aumentado en gran medida la probabilidad de derivación (consulte www.dbpeds.org para obtener información sobre programas como First Signs, ABCD, Pride, etc.)
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