Apego y salud
El apego y la salud es un modelo psicológico que considera cómo la teoría del apego se refiere a las preferencias y expectativas de las personas sobre la proximidad de los demás cuando se enfrentan al estrés, la amenaza, el peligro o el dolor. En 1982, el psiquiatra estadounidense, Lawrence Kolb, notó que los pacientes con dolor crónico mostraban comportamientos con sus proveedores de atención médica similares a lo que los niños podrían mostrar con una figura de apego, marcando así una de las primeras aplicaciones de la teoría del apego a la salud física.
El desarrollo de la teoría del apego adulto y las medidas de apego adulto en la década de 1990 proporcionaron a los investigadores los medios para aplicar la teoría del apego a la salud de una manera más sistemática.Desde entonces, se ha utilizado para comprender la variación en la respuesta al estrés, los resultados de salud y el comportamiento de la salud.
En última instancia, la aplicación de la teoría del apego a la atención médica puede permitir a los profesionales de la salud brindar una medicina más personalizada al crear una comprensión más profunda de la angustia del paciente y permitir a los médicos satisfacer mejor sus necesidades y expectativas.
Contenido
Historia de la teoría del apego
Accesorio infantil
John Bowlby y Mary Ainsworth desarrollaron la teoría del apego en la década de 1960 mientras investigaban los efectos de la separación materna en el desarrollo infantil. El desarrollo de la tarea Situación extraña en 1965 por Ainsworth y Wittig permitió a los investigadores investigar sistemáticamente el sistema de apego que funciona entre los niños y sus padres.
La situación extraña implica la separación de las díadas bebé-padre y la observación de los comportamientos infantiles en la reunión. El comportamiento infantil tendió a seguir patrones, lo que condujo al desarrollo de tres categorías de apego: seguro, ansioso por evitar y resistente a la ansiedad. En 1990, Ainsworth agregó una nueva categoría, promovida por Mary Main, llamado apego desorganizado / desorientado, caracterizado por su patrón de comportamiento menos confiable.
Bowlby creía que el apego era un impulso biológico primario para lograr la proximidad con un cuidador que se transforma a través del desarrollo infantil para abarcar también un impulso psicológico para encontrar seguridad al lograr una distancia interpersonal preferida con un cuidador importante al que llamó una figura de apego.
Los patrones de apego inseguro se desarrollan cuando los cuidadores son experimentados como inconsistentes o impredecibles, lo que requiere el desarrollo de diferentes estrategias para lograr una sensación de comodidad y seguridad dentro de un entorno interpersonal. Además, postuló que las figuras de apego funcionan como una base segura que facilita la exploración ambiental y que los comportamientos de apego se desencadenan por el estrés percibido, el peligro o el dolor, y por lo tanto sondependiente del estado.
Adjunto adulto
A fines de la década de 1980, Cindy Hazan y Phillip Shaver aplicaron la teoría del apego a las relaciones románticas adultas basadas en observaciones de las interacciones entre parejas románticas adultas. Notaron que las parejas románticas a menudo prefieren estar físicamente cerca, ponerse ansiosas cuando están separadas y eso es estresante Las situaciones pueden ser amortiguadas por la presencia de una pareja romántica.
Se han desarrollado tres métodos principales para medir el apego adulto (ver medidas de apego ), con propósitos ligeramente diferentes y cantidades variables de concordancia entre ellos. Algunos tienen como objetivo clasificar el estilo de apego mientras que otros califican los grados de ansiedad y evitación del apego.
Estilos de adjuntos
Los estilos de apego se refieren a patrones de pensamiento característicos sobre la capacidad de uno mismo y de otros para ayudar a un individuo a lograr la seguridad. Los estudios longitudinales han sugerido que el apego es bastante estable desde la infancia hasta la edad adulta. Cuando ocurren cambios, generalmente es con una buena razón, con cambios lejos del apego seguro debido a mayores dificultades y cambios hacia la seguridad relacionada con encontrar parejas en la edad adulta o encontrar apegos simbólicos (Dios, lugares, mascotas)
Seguro
Las personas apegadas de manera segura generalmente tienen opiniones positivas sobre sí mismas y sobre los demás. Tienden a estar de acuerdo con las declaraciones «Es relativamente fácil para mí llegar a ser emocionalmente cercano a los demás. Me siento cómodo dependiendo de los demás y que otros dependan de mí.
No me preocupa estar solo o que otros no me acepten».
Inseguro
Las personas preocupadas por la ansiedad tienden a verse menos positivamente de lo que ven a los demás. Es más probable que se vuelvan muy ansiosos cuando están lejos de sus compañeros de apego y corren el riesgo de volverse dependientes o parecer serlo. Tienden a estar de acuerdo con declaraciones como «Quiero tener una intimidad emocional completa con los demás, pero a menudo encuentro que los demás son reacios a acercarse tanto como quisiera» y «Me siento incómodo sin relaciones cercanas, pero a veces preocuparse de que otros no me valoren tanto como yo los valoro a ellos «.
Las personas que evitan el rechazo tienden a tener una visión positiva de sí mismas y una visión menos positiva de los demás. A menudo valoran mucho la independencia y se sienten incómodos o se resisten a situaciones en las que se vuelven dependientes de los demás. Tienden a estar de acuerdo con declaraciones como «Me siento cómodo sin relaciones emocionales cercanas», «Es muy importante para mí sentirme independiente y autosuficiente», y «Prefiero no depender de otros o que otros dependan de mí».
Esto se considera más o menos equivalente al estilo ansioso y evasivo en los niños.
Las personas que evitan el miedo tienden a tener puntos de vista conflictivos, y a menudo negativos, de sí mismos y de los demás. A menudo desean tener relaciones emocionales, pero se sienten incómodos cuando otros se acercan demasiado. Tienden a estar de acuerdo con declaraciones como «Me siento un poco incómodo al acercarme a los demás.
Quiero relaciones emocionalmente cercanas, pero me resulta difícil confiar completamente en los demás o depender de ellos. A veces me preocupa que me lastime si permitirme acercarme demasiado a los demás «. Las personas con pérdida o trauma en la infancia tienen un mayor riesgo de desarrollar este estilo de apego.
Estilos de adjuntos inseguros en entornos de atención médica
Preocupados por la ansiedad Las personas con apego preocupado por la ansiedad tienden a ser hipervigilantes a los signos de peligro y a preocuparse o catastrofarse sobre los síntomas. En las citas de atención médica, su narrativa está llena de emociones negativas intensas pero relativamente escasa en el detalle específico deseado por los proveedores de atención médica.
Esta presentación puede ser fácilmente percibida como «necesitada» o «dramática». Si el proveedor de atención médica se retira en respuesta, puede reforzar la necesidad del paciente de articular su angustia, creando un ciclo de angustia-abstinencia-angustia.
Evitante-Despedido Las personas con apego evitativo despectivo enfatizan su independencia y minimizan la expresión de angustia. Pueden retrasar la búsqueda de atención médica (ver utilización de atención médica), minimizar los síntomas de notificación y revelar información personal limitada.
Las personas desorganizadas temerosas con apego temeroso a menudo evitan la atención médica de rutina, pero se presentan en una crisis con emociones volátiles, intensas y negativas. Debido a su grado de angustia, pueden presentar una narrativa desorganizada que es difícil de seguir e interpretar diagnósticos por parte de los proveedores.
Modelo de trabajo
Los modelos de trabajo son representantes del esquema cognitivo o estructura psicológica (a menudo inconsciente), que subyacen a las diferentes clasificaciones de apego. Los modelos de trabajo se desarrollan en los niños a lo largo del tiempo en función de sus experiencias con sus figuras de apego. El esquema cognitivo para el apego consiste en puntos de vista de la eficacia de uno mismo y de otros para crear seguridad en tiempos de angustia.
Modelo de Bartholomew y Horowitz
Bartholomew y Horowitz propusieron y verificaron un modelo de trabajo basado en dos dimensiones; la visión del yo (autoestima) y la visión de los demás (sociabilidad)
Vista positiva segura de sí mismo, vista positiva de otro
Despreciativo: visión positiva de uno mismo, visión negativa de otro
Preocupado: visión negativa de uno mismo, visión positiva de otro
Temeroso: visión negativa de uno mismo, visión negativa de otro
Modelo de clasificación de prototipo de inseguridad
En 2012, Maunder y Hunter combinaron el modelo de trabajo interno con las actitudes, los comportamientos y la expresión emocional de los diferentes estilos para crear una clasificación basada en prototipos que incluía la gravedad de la inseguridad. Este modelo fue diseñado para ser clínicamente útil, permitiendo a los proveedores de atención médica identificar y predecir los comportamientos de los pacientes cuyos sistemas de apego fueron activados por el dolor y la enfermedad.
Distinguen los diferentes estilos de apego por; 1) ansiedad de apego, la incomodidad que alguien siente cuando se separa, 2) evitar el apego, que es una molestia asociada con la cercanía y 3) la severidad de la inseguridad
Seguro: baja ansiedad, baja evitación, baja gravedad de la inseguridad
Despedida: baja ansiedad, alta evitación, inseguridad moderada
Preocupado: alta ansiedad, baja evitación, inseguridad moderada
Temeroso: alta ansiedad, alta evitación, alta inseguridad
Desorganizado: alta ansiedad, alta evitación, alta inseguridad. La diferencia entre desorganizado y temeroso es que las personas con apego desorganizado no usan una estrategia consistente para encontrar seguridad.
Adjunto y resultados de salud
El apego y la salud interactúan en múltiples niveles. El apego es un sistema de base biológica vinculado a nuestra respuesta a la angustia y los estilos de apego parecen conferir diferencias en la fisiología del estrés. La enfermedad y el dolor en sí mismos actúan como una «señal de activación» para los sistemas de apego, y los proveedores de atención médica actúan como figuras de apego en su papel al abordar la enfermedad y el dolor.
En consecuencia, los estilos de apego influyen en la percepción del paciente de la enfermedad, la utilización de la atención médica, el cumplimiento de la medicación y la respuesta al tratamiento.
Salud física
Si bien el fuerte apoyo social se ha relacionado con una mayor resistencia al estrés y una menor morbilidad y mortalidad médica, el mecanismo detrás de esta asociación es poco conocido. A fines de la década de 1990, Paul Ciechanowski investigó el papel de los estilos de apego en pacientes que manejan la diabetes, descubriendo que las personas con un estilo de rechazo evitativo tenían menos probabilidades de cumplir con las recomendaciones de tratamiento y tenían una enfermedad menos controlada según lo medido por glicosilado.
Hemoglobina. La evidencia a mayor escala proviene de una gran encuesta estadounidense sobre estilos de apego autoinformados y enfermedades físicas realizada por McWilliams y Bailey.Descubrieron que las personas con apego inseguro informaron más enfermedades físicas que las personas con apego seguro.
Específicamente, encontraron que las personas preocupadas informaron más enfermedades cardíacas y las personas desdeñosas más afecciones de dolor. Un estudio prospectivo siguió a niños hasta la edad de 32 años y encontró un patrón similar de resultados. Descubrieron que las personas con estilos de apego resistentes a la ansiedad (despectivos) informaron síntomas vagos y no específicos con mayor frecuencia, y aquellos con clasificación de ansiedad preocupada tenían una tasa más alta de enfermedades inflamatorias.
Este estudio prospectivo fue particularmente importante debido a la dificultad de asignar la causalidad en la relación a menudo observada entre el dolor crónico y el apego inseguro.Se obtiene más apoyo de los estudios experimentales del dolor que han demostrado numerosos factores de riesgo para el desarrollo de un trastorno de dolor crónico asociado con un apego inseguro en los adultos, incluido un menor control percibido del dolor, una mayor catastrofización del dolor y una mayor intensidad del dolor percibido.
Salud mental
La teoría del apego puede conceptualizarse como una teoría de la regulación emocional. Bowlby predijo que el apego inseguro sería un factor de riesgo para las dificultades de salud mental basadas en estrategias ineficaces o demasiado rígidas para reducir la angustia y mantener la resistencia psicológica.Existe una gran cantidad de literatura que respalda una asociación entre el apego inseguro en adultos y una amplia variedad de trastornos de salud mental que incluyen depresión, ansiedad, trastornos alimentarios, psicóticos y de personalidad.
La evidencia prospectiva (la investigación que comienza con el apego infantil y el seguimiento a lo largo del tiempo) se limita principalmente a los estudios que siguen a los bebés hasta la infancia o la adolescencia en lugar de la edad adulta, pero demuestran que el apego inseguro es un factor de riesgo general para la sintomatología de internalización y externalización.
Del puñado de estudios que han seguido a bebés hasta la edad adulta, las únicas dos relaciones claras que existen son entre (1) apego desorganizado y síntomas disociativos y (2) apego resistente y trastornos de ansiedad en la adolescencia tardía.
Las relaciones causales entre el apego inseguro y la enfermedad mental pueden ser complejas. Algunos factores de riesgo para el apego inseguro, como la pérdida de la figura parental y el abuso sexual o físico, también son factores de riesgo para los trastornos de salud mental. Las medidas de apego de autoinforme pueden estar sesgadas por afecciones de salud mental.
Por ejemplo, la depresión clínica a menudo se asocia con pensamientos negativos sobre el yo, y este sesgo cognitivo puede influir en el autoinforme en los cuestionarios de apego. Puede haber consecuencias interpersonales de condiciones de salud mental no tratadas. Los problemas psicológicos preexistentes pueden aumentar la probabilidad de que el apego seguro cambie a un apego inseguro con el tiempo.
Mecanismos por los cuales el apego influye en la salud
Maunder y Hunter describen 3 formas en que el apego inseguro puede servir como un factor de riesgo para problemas de salud: 1) puede aumentar la susceptibilidad al estrés al cambiar la fisiología del estrés, 2) puede estar relacionado con conductas potencialmente dañinas emprendidas para regular el afecto, y 3) puede cambiar la forma en que las personas interactúan con el sistema de salud.
Adjunto y estrés
Ver también: estrés (biología), estrés (psicológico) La respuesta al estrés en humanos está gobernada en gran medida por el eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) y el sistema nervioso simpático. El eje HPA ha atraído la atención particular de los investigadores del apego porque se sabe que es activado por los estresores sociales.
La respuesta normal para este sistema es liberar hormonas del estrés, particularmente cortisol, durante un breve período de tiempo y luego apagarse debido a la retroalimentación negativa, lo que resulta en una liberación corta y fuerte de cortisol. El eje HPA también sigue un ritmo circadiano., con la liberación más alta en aproximadamente 30 minutos a 1 hora al despertar, llamada la respuesta del cortisol al despertar (CRA), y una disminución lenta durante todo el día.
Los investigadores han analizado tanto la respuesta de cortisol al estrés (CRS) como la CRA para determinar si la ansiedad y la evitación del apego subyacen a las diferencias individuales en la actividad de HPA.
Los hallazgos en el campo son inconsistentes. La evidencia sugiere que (a) las personas con alta ansiedad de apego perciben un mayor grado de angustia cuando se enfrentan a un estresante y tienen una ansiedad de referencia más alta en comparación con aquellos con baja ansiedad de apego, (b ) la mayoría de los estudios sugieren una mayor reactividad al cortisol al estrés en individuos ansiosos, mientras que dos estudios no respaldaron esta tendencia (c) evitación apego disidente ha sido menos consistente, con algunos estudios que muestran un aumento en el cortisol producido en respuesta a un estresor,y otros que no encuentran diferencias en comparación con los individuos unidos de forma segura (d) el apego temeroso se asocia con un menor cortisol tanto al despertar como en respuesta a un factor estresante, aunque un estudio en mujeres embarazadas encontró menos variación diurna en los que tienen miedo y se unen de forma segura, lo que lleva a un mayor nivel de cortisol a la hora de acostarse en el grupo temeroso.
El hallazgo de que aquellos con apego temeroso mostrarían una pequeña reactividad al cortisol en respuesta a un factor estresante puede parecer contradictorio, pero está en línea con las predicciones del investigador de estrés Bruce McEwen, quienes plantearon la hipótesis de que los factores estresantes tempranos frecuentes en la vida causarían una hiperreactividad inicial en el eje HPA que con el tiempo se volvería patológicamente lenta a medida que el individuo envejece, lo que conduciría a una mayor liberación general de cortisol y una menor capacidad de respuesta adaptativa.
Otro sistema biológico relacionado que regula la respuesta al estrés es el sistema nervioso autónomo. En general, el sistema simpático se activa durante momentos de estrés y el sistema parasimpático actúa para disminuir la preparación física para el estrés. Estos sistemas a veces se denominan sistemas de «lucha o huida» y «descanso o digestión», respectivamente, y funcionan en equilibrio, en lugar de estar totalmente encendidos o apagados.
Los investigadores pueden aproximar el equilibrio relativo al observar la conductancia de la piel, la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Los estudios de este tipo proporcionaron pruebas contundentes de que los infantes evasivos estaban realmente angustiados durante la tarea de situación extrañaa pesar de su aspecto mínimamente angustiado, ya que mostraron elevaciones en la frecuencia cardíaca cuando los cuidadores estaban lejos y tardaron más en volver al inicio del estudio cuando el cuidador regresó en comparación con los bebés unidos de forma segura.
Los estudios de conductancia de la piel y frecuencia cardíaca en adultos han demostrado que aquellos con apego evitativo y apego ansioso mostrarán marcadores de mayor angustia durante los estresores de apego y sin apego en comparación con los que están unidos de manera segura.
Comportamientos de salud
Según la teoría del apego, las personas con apego inseguro tienen estrategias menos efectivas para lidiar con las emociones negativas en comparación con las personas con apego seguro. Una forma en que las personas con inseguridad pueden tratar de regular su angustia es mediante el uso de estrategias o comportamientos que sean atractivos para su alivio a corto plazo, pero que pueden tener riesgos nocivos durante años, como comer, consumir drogas o tener relaciones sexuales riesgosas.
En una encuesta de 356 pacientes de atención primaria en Toronto, se descubrió que las tasas de tabaquismo, consumo nocivo y obesidad eran más altas en aquellos con el apego ansioso y evitativo más severo. Tanto la ansiedad de apego como la evitación del apego se han relacionado en estudios separados para aumentar el riesgo de trastornos alimentarios y uso de sustancias en adolescentes.
Alimentación Una revisión de la literatura sobre el apego y el trastorno alimentario en 2010 mostró que las tasas de apego inseguro eran aproximadamente del 70% en las poblaciones con trastorno alimentario en contraste con la prevalencia del 30-40% en la población normal. Estas tasas son similares a las que se encuentran en otras poblaciones de salud mental.
La revisión observó pequeñas tendencias para que el apego ansioso se asocie más con la sintomatología de purga compulsiva y el apego evitativo se asocie más con el restrictivo. La relación entre la ansiedad de alto apego y la alimentación desinhibida, o los atracones, también se ha encontrado en poblaciones no clínicas y de cirugía prebariátrica.La alimentación desordenada en el apego inseguro también parece tener implicaciones para la salud general, ya que un estudio demostró una relación con un índice de masa corporal más alto y otro demostró un mayor riesgo de síndrome metabólico en la mitad de la vida.
Uso de drogas Las sustancias recreativas proporcionan un poderoso medio externo para regular el afecto. El apego inseguro se considera una de las principales construcciones psicológicas asociadas con un mayor riesgo de consumo de drogas. Un pequeño estudio en Alemania encontró que los usuarios de drogas tenían menos probabilidades de estar seguros que los que no usan drogas y que los usuarios de heroína en particular tenían una tasa marcadamente alta de apego temeroso.
Los investigadores creían que estos hallazgos estaban en consonancia con la hipótesis de la «automedicación» del consumo de drogas y que la heroína, a diferencia de otras drogas de abuso, puede atacar la angustia de apego más fácilmente al actuar más directamente sobre el sistema opioide. Jaak PankseppHipotetizó en la década de 1980 que los opioides endógenos son responsables de los sentimientos cálidos, afiliativos e interpersonales que vienen con la conexión social, y esto ha sido respaldado por evidencia reciente que muestra que la administración de naloxona, un bloqueador de opioides, resulta en una disminución de la sensación de conexión social en la salud individuos.
El trabajo reciente también demuestra que las dimensiones del apego influyen en la señalización natural de los opioides, con escáneres cerebrales que muestran que aquellos que tienen un alto nivel de evitación del apego tienen una menor disponibilidad de receptores de opioides. En las muestras clínicas, el apego inseguro se relaciona con un mayor uso de opioides en pacientes con dolor crónico y un mayor consumo de analgésicos durante el parto.En un estudio de mujeres jóvenes adultas, el uso de drogas fue uno de los diversos comportamientos riesgosos que ocurrieron con mayor frecuencia en aquellos con apego inseguro junto con prácticas inseguras de conducción y sexuales.
Sexo El comportamiento sexual de riesgo se define como el contacto sexual con un mayor riesgo de embarazo no deseado o infección de transmisión sexual. En un estudio destinado a evaluar la evidencia que respalda las seis principales teorías sexuales de riesgo, Leslie Simons y sus colegas encontraron que solo el apoyo social y la teoría del apego tenían un fuerte apoyo empírico.En el modelo de la teoría del apego, el riesgo aumenta en los individuos inseguramente apegados debido a los modelos de trabajo negativos de las relaciones, la reducción de la cercanía en las relaciones íntimas y la disminución del autocontrol.
En términos de motivaciones conscientes para el sexo, la ansiedad por el apego está relacionada con muchas motivaciones relacionadas con el apego, incluido el uso del sexo para el deseo de cercanía emocional, tranquilidad, mejora de la autoestima, reducción del estrés, la experiencia y el ejercicio del poder, la obtención del cuidado de un compañero., protección contra la ira o el mal humor de una pareja.
Los que tienen un alto nivel de evitación del apego informan que usan el sexo para el poder o la manipulación de la pareja y respaldan el deseo de usar el sexo como una forma de evitar la cercanía emocional.En consecuencia, existe evidencia de que evitar el apego se asocia con actitudes positivas hacia el sexo casual, un mayor número de parejas sexuales casuales y un interés en el sexo sin emociones y las aventuras de una noche.
Adherencia al tratamiento La inseguridad del apego también juega un papel importante en la forma en que las personas siguen los consejos de la comunidad sanitaria. La evitación del apego se ha relacionado constantemente con una peor adherencia al tratamiento y, más recientemente, con la ausencia de asistencia en las citas de seguimiento programadas.
Evitar el apego también se ha relacionado con tasas más bajas de detección del cáncer de cuello uterino en las poblaciones estadounidenses e iraníes.
Utilización de servicios de salud
La teoría del apego predice que las personas con un alto nivel de evitación del apego y personas con un alto nivel de ansiedad por el apego mostrarían una utilización diferente de los recursos de atención médica en función de sus respuestas conductuales prototípicas cuando están estresadas.La teoría predice que las personas con alto nivel de evitación del apego, cuando se enfrentan a una enfermedad, es probable que minimicen sus síntomas y esperen más para ver a un proveedor de atención médica, ya que ven su propia angustia como un signo de vulnerabilidad inaceptable y también porque El modelo de trabajo dicta que otras personas no son útiles para ayudarles a manejar la angustia.
Para aquellos con un alto nivel de ansiedad por el apego, tendrían una mayor angustia cuando se enfrentan a una enfermedad, una menor capacidad percibida para manejarla por sí mismos y, por lo tanto, visitan los servicios de atención médica con más frecuencia para tratar de obtener seguridad. Para aquellos con alta ansiedad y alta evitación, o apego temeroso, se predice que se presentarán con menos frecuencia que aquellos con apego seguro, pero aparecerán en una crisis cuando lo hagan, lo que puede interferir con una atención óptima.
Los resultados de la investigación generalmente han respaldado estas predicciones. Uno de los primeros estudios en el campo encontró correlaciones entre el apego preocupado y el aumento de la notificación de síntomas y una relación inversa entre el apego evitativo y las visitas a profesionales de la salud.
La alta ansiedad por el apego se ha asociado con un mayor informe de síntomas y visitas a proveedores de atención médica, y una alta evitación del apego asociada con menos visitas y disminución del cumplimiento del tratamiento
Referencias
Hunter, JJ; Maunder, RG (2001). «Uso de la teoría del apego para comprender el comportamiento de la enfermedad». Hospital General de Psiquiatría. 23(4): 177–82. doi:.1016 / s0163-8343 (01) 00141-4. PMID 11543843.
Kolb, LC (abril de 1982). «Comportamiento de apego y quejas de dolor». Psicosomática. 23 (4): 413–25. doi : 10.1016 / s0033-3182 (82) 73404-8. PMID 7079441.
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