La falta de vivienda y la salud mental.
En un estudio en sociedades occidentales, las personas sin hogar tienen una mayor prevalencia de enfermedades mentales en comparación con la población general. También tienen más probabilidades de sufrir alcoholismo y drogodependencia. Se estima que del 20 al 25% de las personas sin hogar, en comparación con el 6% de las personas sin hogar, tienen una enfermedad mental grave.
Otros estiman que hasta un tercio de las personas sin hogar sufren de enfermedades mentales.En enero de 2015, la encuesta más extensa jamás realizada encontró que 564.708 personas no tenían hogar en una noche determinada en los Estados Unidos. Dependiendo del grupo de edad en cuestión y de cómo se define la falta de vivienda, la estimación consensuada a partir de 2014 fue que, como mínimo, el 25% de las personas sin hogar estadounidenses (140,000 personas) estaban gravemente enfermos mentales en un momento dado.
El 45% por ciento de las personas sin hogar, 250,000 personas, tenían alguna enfermedad mental. Más se etiquetaría como personas sin hogar si se tratara de recuentos anuales en lugar de recuentos puntuales.
Los estudios han encontrado que existe una correlación entre la falta de vivienda y el encarcelamiento. Se descubrió que las personas con enfermedades mentales o problemas de abuso de sustancias estaban encarceladas con mayor frecuencia que la población general. Fischer y Breakey han identificado a los enfermos mentales crónicos como uno de los cuatro subtipos principales de personas sin hogar;
Los otros son la gente de la calle, los alcohólicos crónicos y los angustiados situacionalmente.
El primer caso documentado de un psiquiatra que aborda el tema de la falta de vivienda y la salud mental fue en 1906 por Karl Wilmanns.
Contexto histórico
Estados Unidos
En los Estados Unidos, existen amplios patrones de reforma dentro de la historia de la atención psiquiátrica para personas con enfermedades mentales. : 11 Estos patrones se clasifican actualmente en tres ciclos principales de reforma. El primer ciclo reconocido fue la aparición del tratamiento moral y los asilos, el segundo consiste en el movimiento de higiene mental y el hospital psicopático (estatal), y el ciclo más reciente incluye la desinstitucionalización y la salud mental comunitaria.
727 En un artículo que aborda los desarrollos históricos y las reformas del tratamiento para los enfermos mentales, Joseph Morrissey y Howard Goldman reconocen la regresión actual del bienestar social público para las poblaciones con enfermedades mentales. Afirman específicamente que las «fuerzas históricas que condujeron a la transinstitucionalización de los enfermos mentales de los hospicios a los hospitales psiquiátricos estatales en los siglos XIX y XX ahora se han revertido tras las recientes políticas de desinstitucionalización».
12 En última instancia, Morrissey y Goldman argumentan que si bien cada transición expandió el sistema de salud mental estadounidense hacia el «mosaico pluralista de esfuerzos estructurales públicos y privados» de la actualidad, no lograron tener efectos duraderos sobre la naturaleza debilitante de la sociedad de las enfermedades mentales crónicas, incluidos los efectos vinculados de pobreza y falta de vivienda.
Asilos
En el contexto de esquemas transformadores de tratamiento moral durante el siglo XIX, el enfoque humanitario de la intervención pública se vinculó con el establecimiento de asilos o pozos de serpientes para el tratamiento de los enfermos mentales. : 727 La ideología que surgió en Europa se difundió a América, en forma de una reforma social basada en la creencia de que los nuevos casos de locura podrían tratarse aislando a los enfermos en «pequeños asilos pastorales» para recibir un trato humano.
Estos asilos debían combinar atención médica, terapia ocupacional, actividades de socialización y apoyo religioso, todo en un ambiente cálido.
En Estados Unidos, Friends Asylum (1817) y Hartford Retreat (1824) estuvieron entre los primeros asilos dentro del sector privado, pero pronto se alentaron los asilos públicos, con Dorothea Dix como una de sus principales cabilderos. La efectividad de los asilos dependía de una colección de condiciones estructurales y externas, condiciones que los defensores comenzaron a reconocer que eran inviables de mantener a mediados del siglo XIX.
Por ejemplo, con la proliferación de inmigrantes a lo largo de la industrialización, el propósito original de los asilos como pequeñas instalaciones se transformó en su uso actualizado como «grandes instituciones de custodia» a finales de la década de 1840. : 15El hacinamiento inhibió severamente la capacidad terapéutica, incitando un período de reevaluación política sobre alternativas a los asilos alrededor de la década de 1870.
El propósito legislativo de los asilos estatales pronto cumplió el papel hacia el que la sociedad los había canalizado; principalmente se convirtieron en instituciones de protección comunitaria, con tratamiento secundario.
Hospitales psiquiátricos estatales
A medida que los debates sobre el deterioro del papel de los asilos y la psiquiatría estadounidenses se amplificaron a principios de siglo, surgió una nueva reforma. Con la fundación del Comité Nacional de Higiene Mental, se crearon centros de tratamiento agudo como hospitales psicopáticos, dispensarios psiquiátricos y clínicas de orientación infantil.
A partir de la Ley de Atención del Estado de Nueva York, los estados comenzaron a asumir el control financiero total de los enfermos mentales, en un esfuerzo por compensar las privaciones de los asilos. Entre 1903 y 1950, el número de pacientes en los hospitales psiquiátricos estatales pasó de 150,000 a 512,000.
Morrissey reconoce que a pesar del persistente problema de la enfermedad mental crónica, estos hospitales mentales estatales pudieron brindar un nivel mínimo de atención. : 20
Desinstitucionalización
Hacia el final de la Segunda Guerra Mundial, la afluencia de soldados diagnosticados con «neurosis de guerra» incitó un nuevo interés público en la atención comunitaria. Además de esto, la opinión de que los asilos y los hospitales estatales exacerbaron los síntomas de la enfermedad mental al ser «inherentemente deshumanizantes y antiterapéuticos» se extendió a través de la conciencia pública.
Cuando las drogas psiquiátricas, como los neurolépticos, estabilizaron el comportamiento y la terapia del entorno demostró ser efectiva, los hospitales estatales comenzaron a dar de alta a los pacientes, con la esperanza de que los programas federales y el apoyo de la comunidad contrarrestaran los efectos de la institucionalización.
Además, la responsabilidad económica de los discapacitados comenzó a cambiar, ya que las organizaciones religiosas y sin fines de lucro asumieron el papel de satisfacer las necesidades básicas. : 10Los resultados modernos de la desinstitucionalización muestran la disonancia entre las expectativas políticas y la realidad actualizada.
60–61
Centros comunitarios de salud mental
En respuesta a los defectos de la desinstitucionalización, un movimiento de reforma reformuló el contexto de los enfermos mentales crónicos dentro de la lente de los problemas de salud pública y bienestar social. Los encargados de formular políticas evadieron intencionalmente los hospitales mentales estatales al asignar fondos federales directamente a las agencias locales.
Por ejemplo, la Ley de Centros de Salud Mental de la Comunidad (CMHC) de 1963 se convirtió en ley «, que financió la construcción y la dotación de personal de cientos de centros federales para proporcionar una gama de servicios que incluyen hospitalización parcial, atención de emergencia, consulta y tratamiento».
A pesar de los esfuerzos, los centros comunitarios recién fundados «no lograron satisfacer las necesidades de los pacientes agudos y crónicos dados de alta en un número creciente de hospitales públicos». Con una menor colaboración estatal y fondos federales para el bienestar social, Los centros comunitarios esencialmente no pudieron «proporcionar muchos programas y beneficios esenciales», lo que resultó en un aumento de la indigencia y la falta de vivienda, o la falta de acceso a las necesidades básicas.
Se argumenta que una dependencia excesiva en la salud de la comunidad «ha dejado a miles de ex pacientes sin hogar o viviendo en viviendas deficientes, a menudo sin tratamiento, supervisión o apoyo social«. : 727–728
Factores personales
Determinantes neurobiológicos
La salud mental de las poblaciones sin hogar es significativamente peor que la población general, con una prevalencia de trastornos mentales hasta cuatro veces mayor en las primeras. : 465 También se encuentra que la psicopatología y el abuso de sustancias a menudo existen antes del inicio de la falta de vivienda, lo que respalda el hallazgo de que los trastornos mentales son un factor de riesgo importante para la falta de vivienda.
470 Los problemas actuales con trastornos mentales como los trastornos afectivos y de ansiedad, el abuso de sustancias y la esquizofrenia son elevados para las personas sin hogar. : 465 : 82Una explicación para las personas sin hogar establece que «las enfermedades mentales o el abuso de alcohol y drogas hacen que las personas no puedan mantener una vivienda permanente».
114 Un estudio afirma además que del 10 al 20 por ciento de las poblaciones sin hogar tienen un diagnóstico dual o la coexistencia de abuso de sustancias y de otro trastorno mental grave. Por ejemplo, en Alemania existe un vínculo entre la dependencia del alcohol y la esquizofrenia con las poblaciones sin hogar.
85
Trauma
Hay patrones de experiencia biográfica que están vinculados con problemas de salud mental posteriores y vías hacia la falta de vivienda. : 465 Martens afirma que las experiencias de la infancia, descritas como «sentirse no amado en la infancia, las experiencias adversas de la infancia y la infelicidad general en la infancia» parecen convertirse en «poderosos factores de riesgo» para la falta de vivienda en adultos.
Por ejemplo, Martens enfatiza la dimensión sobresaliente de la inestabilidad familiar y residencial, ya que describe la prevalencia de acogimiento familiar o colocación en hogares grupales para adolescentes sin hogar. Señala que «el 58 por ciento de los adolescentes sin hogar habían experimentado algún tipo de colocación fuera del hogar, huyendo o salida anticipada de su hogar».
82Además, hasta el 50 por ciento de los adolescentes sin hogar reportan experiencia con abuso físico, y casi un tercio informa abuso sexual. : 465 Además de los conflictos y abusos familiares, la exposición temprana a factores como la pobreza, la inestabilidad de la vivienda y el consumo de alcohol y drogas aumentan la vulnerabilidad a la falta de vivienda.
Una vez empobrecida, la dimensión social de la falta de vivienda se manifiesta por «una larga exposición a relaciones desmoralizadoras y oportunidades desiguales». : 81
Trauma y jóvenes sin hogar
Los jóvenes que no tienen hogar son más susceptibles de desarrollar trastorno de estrés postraumático (TEPT). Los traumas psicológicos comunes que experimentan los jóvenes sin hogar incluyen, victimización sexual, negligencia, experiencias de violencia y abuso.
Factores sociales
Draine y col. enfatizar el papel de la desventaja social con manifestaciones de enfermedad mental. Afirma que «la investigación sobre enfermedades mentales en relación con problemas sociales como la delincuencia, el desempleo y la falta de vivienda a menudo ignora el contexto social más amplio en el que está incrustada la enfermedad mental».
566
Barreras sociales
Estigma
Lee argumenta que las conceptualizaciones sociales de la indigencia y la pobreza pueden yuxtaponerse, dando lugar a diferentes manifestaciones de estigma público. En su trabajo a través de encuestas nacionales y locales, los encuestados tendieron a enfatizar los déficits individuales sobre las «fuerzas estructurales y la mala suerte» para las personas sin hogar.
Por el contrario, los encuestados tendían a asociar los fracasos personales más a los pobres que a las personas sin hogar. : 511
Sin embargo, las personas sin hogar son «muy conscientes de los rasgos negativos que se les imputan: perezoso, sucio, peligroso e irresponsable, según la etiqueta de personas sin hogar». En un esfuerzo por hacer frente a la amenaza emocional del estigma, las personas sin hogar pueden confiar unas en otras para «socializar sin prejuicios».
Sin embargo, su trabajo continúa enfatizando que las personas sin hogar con enfermedades mentales a menudo se ven privadas de redes sociales como esta. : 508
Aislamiento social
Las personas sin hogar tienden a estar socialmente aisladas, lo que contribuye negativamente a su salud mental. Los estudios han correlacionado que quienes no tienen hogar y tienen un grupo de apoyo fuerte tienden a ser más saludables física y mentalmente. Además del estigma recibido por la población sin hogar, otro aspecto que contribuye al aislamiento social es evitar intencionalmente las oportunidades sociales practicadas por la comunidad sin hogar por la vergüenza de revelar su estado actual de personas sin hogar.El aislamiento social se relaciona directamente con el estigma social en que la socialización de las personas sin hogar fuera de la comunidad de personas sin hogar afectará la forma en que se percibe a las personas sin hogar.
Esta es la razón por la cual se alienta a las personas sin hogar que hablan con quienes no lo tienen, ya que puede combatir el estigma que a menudo se asocia con la falta de hogar.
Desigualdad racial
Una dimensión de las personas sin hogar estadounidenses es la proporción sesgada de las minorías. En una muestra tomada de Los Ángeles, el 68 por ciento de los hombres sin hogar eran afroamericanos. En contraste, la muestra de los Países Bajos tenía 42 por ciento holandés, con 58 por ciento de la población sin hogar de otras nacionalidades.
89 Además, Lee señala que las minorías tienen un mayor riesgo del «patrón repetido de entrada y salida» : 511
Barreras institucionales
Shinn y Gillespie (1994) argumentaron que aunque el abuso de sustancias y las enfermedades mentales son un factor que contribuye a la falta de vivienda, la causa principal es la falta de viviendas de bajos ingresos. Elliot y Krivo enfatizan las condiciones estructurales que aumentan la vulnerabilidad a la falta de vivienda.
Dentro de su estudio, estos factores se clasifican específicamente en «viviendas de bajo costo no disponibles, alta pobreza, malas condiciones económicas y apoyo comunitario e institucional insuficiente para los enfermos mentales». : 116 A través de su análisis correlacional, refuerzan el hallazgo de que las áreas con más gasto en atención de salud mental tienen «niveles notablemente más bajos de personas sin hogar».
122Además, sus hallazgos enfatizan que entre los correlatos analizados, «los gastos per cápita en atención de salud mental y la oferta de viviendas de bajo alquiler son, con mucho, los predictores más fuertes de las tasas de falta de vivienda». : 127 Junto con las dificultades económicas, los patrones de bajo rendimiento académico también socavan la oportunidad de un individuo de reintegrarse en la sociedad en general, lo que aumenta su riesgo de quedarse sin hogar.
470
A nivel psicológico, Lee señala que «la naturaleza estresante de los tiempos difíciles (alto desempleo, un mercado inmobiliario apretado, etc.) ayuda a generar vulnerabilidades personales y magnifica sus consecuencias». Por ejemplo, la pobreza es un determinante clave de la relación entre la enfermedad mental debilitante y el desajuste social;
Se asocia con una disminución de la autoeficacia y el afrontamiento. Además, la pobreza es un predictor importante de los resultados de la vida, como «calidad de vida, funcionamiento social y ocupacional, salud general y síntomas psiquiátricos», todos los aspectos relevantes de la estabilidad social.
566Por lo tanto, los factores sistémicos tienden a agravar la inestabilidad mental de las personas sin hogar. Abordar la falta de vivienda implica centrarse en los factores de riesgo que contribuyen a la falta de vivienda, así como abogar por un cambio estructural.
Consecuencias
Encarcelamiento
Se argumenta que las personas con enfermedades mentales tienen más probabilidades de ser arrestadas, simplemente por un mayor riesgo de otros factores asociados con el encarcelamiento, como el abuso de sustancias, el desempleo y la falta de educación formal. Además, cuando los establecimientos correccionales carecen de una coordinación adecuada con los recursos de la comunidad en el momento de la liberación, las posibilidades de reincidencia aumentan para las personas sin hogar y que padecen una enfermedad mental.
Todos los estados de los Estados Unidos encarcelan a más personas con enfermedades mentales graves de las que hospitalizan. Los encarcelamientos se deben a la falta de tratamientos, como camas de hospital psiquiátrico. : 566 En general, según Raphael y Stoll, más del 60 por ciento de los reclusos de los Estados Unidos reportan problemas de salud mental.
189 Estimaciones de la Encuesta de reclusos en establecimientos penitenciarios estatales y federales (2004) y la Encuesta de reclusos en cárceles locales (2002) informan que la prevalencia de enfermedades mentales graves (psicosis y trastornos bipolares / maníaco-depresivos) es 3.1–6.5 veces la tasa observada para la población general.
192 En relación con la falta de vivienda, se encuentra que el 17.3 por ciento de los reclusos con enfermedad mental grave experimentaron un estado sin hogar antes de su encarcelamiento, en comparación con el 6.5 por ciento de los reclusos no diagnosticados. : 197Los autores sostienen que una parte importante de los enfermos mentales desinstitucionalizados fueron trasladados a centros correccionales, al afirmar específicamente que «las estimaciones del efecto transinstitucional sugieren que la desinstitucionalización ha desempeñado un papel relativamente menor en la explicación del crecimiento fenomenal en los niveles de encarcelamiento de los Estados Unidos».
190
Prácticas de remediación basadas en evidencia
Sistema integrado de servicios, entre agencias y dentro de las agencias en la formulación de políticas, financiación, gobernanza y prestación de servicios
Vivienda de baja barrera con servicios de apoyo.
Creación de equipos comunitarios asertivos (ACT) y equipos comunitarios asertivos forenses (FACT).
Tratamiento comunitario asistido (ACT)
Servicios de divulgación que identifican y conectan a las personas sin hogar con el sistema de servicios sociales y ayudan a navegar por la compleja y fragmentada red de servicios.
Un proyecto de financiación basado en la comunidad con colaboraciones entre individuos y organizaciones.
Respuestas modernas
A través de comparaciones longitudinales de familias sin hogar refugiadas y familias domiciliadas empobrecidas, hay una colección de amortiguadores sociales que ralentizan la trayectoria de uno hacia las personas sin hogar. Algunos de estos factores incluyen «ingresos por derechos, un subsidio de vivienda y contacto con un trabajador social».
513
Los esfuerzos modernos para reducir la falta de vivienda incluyen «modelos de vivienda primero», donde los individuos y las familias se colocan en hogares permanentes con servicios envolventes opcionales. : 514 Además, este esfuerzo es menos costoso que el costo de las instituciones que atienden las necesidades enredadas de las personas sin hogar, como refugios de emergencia, hospitales psiquiátricos y cárceles.
En general, este enfoque alternativo ha mostrado resultados positivos. Por ejemplo, un estudio informa una tasa de retención de vivienda del 88 por ciento para aquellos en Housing First, en comparación con el 47 por ciento que usa programas tradicionales. : 128
Además, una revisión de la vivienda de apoyo permanente y la gestión de casos sobre salud descubrió que las intervenciones que utilizan «modelos de vivienda primero» pueden mejorar los resultados de salud entre las personas sin hogar crónicas, muchas de las cuales sufren trastornos por uso de sustancias y enfermedades mentales graves.
Las mejoras incluyen cambios positivos en el estado de salud mental autoinformado, el uso de sustancias y el bienestar general. Estos modelos también pueden ayudar a reducir los ingresos hospitalarios, la duración de la estadía en unidades psiquiátricas para pacientes hospitalizados y las visitas a la sala de emergencias.
También se han hecho avances para resolver el problema del aislamiento social dentro de la comunidad de personas sin hogar.
Según el último recuento, 3,000 de los 500,000 residentes en el condado de Sonoma no tenían hogar. De esos 3.000, aproximadamente el 35% informaron que padecían enfermedades mentales, y cada año estos números continúan aumentando. Los recortes masivos de fondos y el cierre de instalaciones en toda el área han obligado a estas personas a buscar tratamiento en las salas de emergencia locales e incluso en la cárcel del condado.
Esto demuestra ser muy costoso para el condado, y una solución muy temporal para aquellos que se encuentran en medio de una crisis de salud mental. La enfermedad mental nunca se cura después de una visita al hospital, sino que requiere un tratamiento continuo y atención mucho más allá de una crisis.
Los estudios han demostrado que el tratamiento a largo plazo puede mejorar la calidad de vida de muchas personas y puede reducir la cantidad de personas sin hogar en la comunidad.. El miedo rodea la introducción de viviendas para personas sin hogar con enfermedades mentales y centros de tratamiento en los vecindarios, ya que a menudo se asocian con un mayor uso de drogas y actividades delictivas.
Los estudios demuestran que este no es necesariamente el caso. Uno de estos estudios se realizó para evaluar los beneficios del modelo Housing First, que se centra en la reubicación rápida en alojamientos permanentes sin requisitos de sobriedad o tratamiento, pero facilita el acceso a los recursos de tratamiento para ayudar a las personas a alcanzar sus objetivos de salud mental / sobriedad después de ser alojados.
Las personas sin hogar con enfermedades mentales con antecedentes penales fueron estudiadas durante un período de 2 años, y después de ser colocadas en el programa Housing First, solo el 30% reincidió. Los resultados generales del estudio mostraron una gran reducción en la re-condena, mayor seguridad pública y una reducción en las tasas de criminalidad..
También se observó una disminución significativa en el consumo de drogas con la implementación del modelo Housing First. Se realizó un estudio que mostró un aumento del 50% en la retención de la vivienda y un aumento del 30% en la retención del tratamiento con metadona en los participantes del programa.
Los enfermos mentales constituyen una parte importante de la población sin hogar en el condado de Sonoma y, sin opciones de tratamiento a largo plazo, se ven obligados a un ciclo de vida que los pone a ellos mismos y a la comunidad en riesgo. Mejorar en gran medida sus opciones de tratamiento a largo plazo puede conducir a entornos de vida permanentes y estables que pueden reducir la población sin hogar, mejorar las tasas de criminalidad y aumentar la seguridad pública en general.
Conclusión
Para algunas personas, los caminos hacia la falta de vivienda pueden ser aguas arriba. Por ejemplo, cuestiones como la vivienda, el nivel de ingresos o la situación laboral. Para otros, los caminos pueden ser más personales o individuales. Por ejemplo, problemas como salud mental y bienestar comprometidos, enfermedades mentales y abuso de sustancias.
Muchos de estos problemas personales y posteriores están interconectados.
Referencias
Fazel, S; Khosla, V; Muñeca, H; Geddes, J (2008). «La prevalencia de los trastornos mentales entre las personas sin hogar en los países occidentales: revisión sistemática y análisis de meta-regresión». PLoS Med. 5 (12 b): e225. doi : 10.1371 / journal.pmed.. PMC 2592351. PMID 19053169.
Enfermedad mental y falta de vivienda» (PDF). Coalición Nacional para las Personas sin Hogar. Julio de 2009. Consultado el 12 de junio de 2013.
http://www.nationalhomeless.org/
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