Comorbilidad
En la medicina, la comorbilidad es la presencia de una o más condiciones a menudo co-producen (es decir, concomitante o concurrente con) con una condición primaria. La comorbilidad describe el efecto de todas las demás condiciones que un paciente individual podría tener además de la condición primaria de interés, y puede ser fisiológico o psicológico.
En el contexto de la salud mental, la comorbilidad a menudo se refiere a trastornos que a menudo son coexistentes entre sí, como los trastornos de depresión y ansiedad.
La comorbilidad puede indicar una condición existente simultáneamente, pero independientemente con otra condición o una condición médica relacionada. El último sentido del término causa cierta superposición con el concepto de complicaciones. Por ejemplo, en la diabetes mellitus de larga data, la medida en que la enfermedad de la arteria coronaria es una comorbilidad independiente versus una complicación diabética no es fácil de medir, porque ambas enfermedades son bastante multivariantes y es probable que existan aspectos tanto de simultaneidad como de consecuencia.
Lo mismo es cierto para las enfermedades intercurrentes en el embarazo. En otros ejemplos, la verdadera independencia o relación no se puede determinar porqueLos síndromes y asociaciones a menudo se identifican mucho antes de que se confirmen los puntos en común patogénicos (y, en algunos ejemplos, incluso antes de que se planteen hipótesis ).
En los diagnósticos psiquiátricos se ha argumentado en parte que este «‘uso de lenguaje impreciso puede conducir a un pensamiento correspondientemente impreciso’, este uso del término ‘comorbilidad’ probablemente debería evitarse». Sin embargo, en muchos ejemplos médicos, como la diabetes mellitus comórbida y la enfermedad de las arterias coronarias, no importa qué palabra se use, siempre que la complejidad médica se reconozca y se aborde debidamente.
Muchas pruebas intentan estandarizar el «peso» o el valor de las condiciones comórbidas, ya sean enfermedades secundarias o terciarias. Cada prueba intenta consolidar cada condición comórbida individual en una sola variable predictiva que mide la mortalidad u otros resultados. Los investigadores han validado tales pruebas debido a su valor predictivo, pero ninguna prueba aún es reconocida como estándar.
El término «comórbido» tiene tres definiciones:
Para indicar una condición médica que existe simultáneamente pero independientemente con otra condición en un paciente (esta es la definición más antigua y más «correcta»)
Para indicar una afección médica en un paciente que causa, es causada o está relacionada con otra afección en el mismo paciente (esta es una definición más nueva, no estándar y menos aceptada).
Para indicar dos o más afecciones médicas que existen simultáneamente, independientemente de su relación causal.
Índice de Charlson
El índice de comorbilidad de Charlson predice la mortalidad a un año para un paciente que puede tener una variedad de afecciones comórbidas, como enfermedades cardíacas, SIDA o cáncer (un total de 22 afecciones). A cada condición se le asigna un puntaje de 1, 2, 3 o 6, dependiendo del riesgo de muerte asociado con cada una.
Las puntuaciones se suman para proporcionar una puntuación total para predecir la mortalidad. Se han presentado muchas variaciones del índice de comorbilidad de Charlson, incluidos los índices de comorbilidad de Charlson / Deyo, Charlson / Romano, Charlson / Manitoba y Charlson / D’Hoores.
Las condiciones clínicas y los puntajes asociados son los siguientes:
1 cada uno: infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica, demencia, enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad del tejido conectivo, úlcera, enfermedad hepática crónica, diabetes.
2 cada uno: hemiplejia, enfermedad renal moderada o grave, diabetes con daño en los órganos terminales, tumor, leucemia, linfoma.
3 cada uno: enfermedad hepática moderada o grave.
6 cada uno: tumor maligno, metástasis, SIDA.
Para un médico, este puntaje es útil para decidir qué tan agresivamente tratar una condición. Por ejemplo, un paciente puede tener cáncer con enfermedad cardíaca comórbida y diabetes. Estas comorbilidades pueden ser tan graves que los costos y riesgos del tratamiento del cáncer superarían su beneficio a corto plazo.
Dado que los pacientes a menudo no saben qué tan severas son sus condiciones, se suponía que las enfermeras originalmente debían revisar la historia clínica de un paciente y determinar si una condición particular estaba presente para calcular el índice. Estudios posteriores han adaptado el índice de comorbilidad en un cuestionario para pacientes.
El índice de Charlson, especialmente el Charlson / Deyo, seguido del Elixhauser, se han referido más comúnmente por los estudios comparativos de las medidas de comorbilidad y multimorbilidad.
Puntaje de comorbilidad-polifarmacia (CPS)
El puntaje de comorbilidad-polifarmacia (CPS) es una medida simple que consiste en la suma de todas las condiciones comórbidas conocidas y todos los medicamentos asociados. No existe una correspondencia específica entre las condiciones comórbidas y los medicamentos correspondientes. En cambio, se supone que el número de medicamentos es un reflejo de la «intensidad» de las condiciones comórbidas asociadas.
Este puntaje ha sido probado y validado ampliamente en la población de traumatismos, lo que demuestra una buena correlación con la mortalidad, la morbilidad, la clasificación y los reingresos hospitalarios. De interés, los niveles crecientes de CPS se asociaron con una supervivencia significativamente menor de 90 días en el estudio original de la puntuación en la población con trauma.
Medida de comorbilidad de Elixhauser
La medida de comorbilidad de Elixhauser se desarrolló utilizando datos administrativos de una base de datos de pacientes hospitalizados de California en todo el estado de todas las hospitalizaciones no hospitalarias de hospital comunitario en California ( n = 1.779.167). La medida de comorbilidad de Elixhauser desarrolló una lista de 30 comorbilidades basadas en el manual de codificación ICD–CM.
Las comorbilidades no se simplificaron como un índice porque cada comorbilidad afectaba los resultados (duración de la estancia hospitalaria, cambios hospitalarios y mortalidad) de manera diferente entre los diferentes grupos de pacientes. Las comorbilidades identificadas por la medida de comorbilidad de Elixhauser están significativamente asociadas con la mortalidad hospitalaria e incluyen afecciones agudas y crónicas.
Van Walraven y col. han derivado y validado un índice de comorbilidad de Elixhauser que resume la carga de la enfermedad y puede discriminar la mortalidad hospitalaria.Además, una revisión sistemática y un análisis comparativo muestran que, entre varios índices de comorbilidades, el índice de Elixhauser es un mejor predictor del riesgo, especialmente después de 30 días de hospitalización.
Grupo relacionado con el diagnóstico
Los pacientes que están más gravemente enfermos tienden a requerir más recursos hospitalarios que los pacientes que están menos gravemente enfermos, a pesar de que ingresan en el hospital por el mismo motivo. Reconociendo esto, el grupo relacionado con el diagnóstico (GRD) divide manualmente ciertos GRD en función de la presencia de diagnósticos secundarios para complicaciones específicas o comorbilidades (CC).
Lo mismo se aplica a los grupos de recursos de atención médica (HRG) en el Reino Unido.
Salud mental
En psiquiatría, psicología y asesoramiento en salud mental, la comorbilidad se refiere a la presencia de más de un diagnóstico en un individuo al mismo tiempo. Sin embargo, en la clasificación psiquiátrica, la comorbilidad no implica necesariamente la presencia de múltiples enfermedades, sino que puede reflejar nuestra incapacidad actual para proporcionar un diagnóstico único que explique todos los síntomas.
En el DSM Eje I, el trastorno depresivo mayor es un trastorno comórbido muy común. Los trastornos de personalidad del Eje IIa menudo son criticados porque sus tasas de comorbilidad son excesivamente altas, acercándose al 60% en algunos casos, lo que indica a los críticos la posibilidad de que estas categorías de enfermedades mentales se distingan de manera demasiado imprecisa como para ser válidas para fines de diagnóstico y, por lo tanto, para decidir cómo deben recursos de tratamiento ser asignado
El término «comorbilidad» fue introducido en la medicina por Feinstein (1970) para describir casos en los que ocurrió una «entidad clínica adicional distinta» antes o durante el tratamiento de la «enfermedad índice», el diagnóstico original o primario. Desde que se acuñaron los términos, los metaestudios han demostrado que los criterios utilizados para determinar la enfermedad índice eran defectuosos y subjetivos, y además, tratar de identificar una enfermedad índice como la causa de los otros puede ser contraproducente para comprender y tratar afecciones interdependientes.
En respuesta, se introdujo la ‘multimorbilidad’ para describir condiciones concurrentes sin relatividad o dependencia implícita de otra enfermedad, de modo que las interacciones complejas emergen naturalmente bajo el análisis del sistema en su conjunto.
Aunque el término ‘comorbilidad’ se ha puesto de moda recientemente en psiquiatría, se dice que su uso para indicar la concomitancia de dos o más diagnósticos psiquiátricos es incorrecto porque en la mayoría de los casos no está claro si los diagnósticos concomitantes en realidad reflejan la presencia de distintas entidades clínicas o referirse a múltiples manifestaciones de una sola entidad clínica.
Se ha argumentado que debido a que «‘el uso de un lenguaje impreciso puede conducir a un pensamiento correspondientemente impreciso’, este uso del término ‘comorbilidad’ probablemente debería evitarse».
Debido a su naturaleza artificial, la comorbilidad psiquiátrica se ha considerado como una anomalía de Kuhn que lleva al DSM a una crisis científica y una revisión exhaustiva sobre el tema considera la comorbilidad como un desafío epistemológico para la psiquiatría moderna.
Inicio del término
Hace muchos siglos, los médicos propagaron la viabilidad de un enfoque complejo en el diagnóstico de enfermedades y el tratamiento del paciente, sin embargo, la medicina moderna, que cuenta con una amplia gama de métodos de diagnóstico y una variedad de procedimientos terapéuticos, enfatiza la especificación.
Esto planteó una pregunta: ¿Cómo evaluar completamente el estado de un paciente que padece varias enfermedades simultáneamente, dónde comenzar y qué enfermedades requieren tratamiento primario y posterior? Durante muchos años, esta pregunta se destacó sin respuesta, hasta 1970, cuando un reconocido médico epidemiólogo e investigador estadounidense, AR Feinstein, que había influido mucho en los métodos de diagnóstico clínico y, en particular, los métodos utilizados en el campo de la epidemiología clínica, salió con el término de «comorbilidad».
Feinstein demostró la aparición de comorbilidad utilizando el ejemplo de pacientes que padecen físicamente fiebre reumática, descubriendo el peor estado de los pacientes, que simultáneamente padecían múltiples enfermedades. A su debido tiempo después de su descubrimiento, la comorbilidad se distinguió como una disciplina separada de investigación científica en muchas ramas de la medicina.
Evolución del término
Actualmente no existe una terminología de comorbilidad acordada. Algunos autores presentan diferentes significados de comorbilidad y morbilidad múltiple, definiendo la primera, como la presencia de una serie de enfermedades en un paciente, conectadas entre sí a través de mecanismos patogénicos probados y la segunda, como la presencia de una serie de enfermedades en paciente, que no tiene ninguna conexión entre sí a través de ninguno de los mecanismos patogénicos comprobados hasta la fecha Otros afirman que la morbilidad múltiple es la combinación de una serie de enfermedades crónicas o agudas y síntomas clínicos en una persona y no enfatizan las similitudes o diferencias en su patogénesis.
Sin embargo, la principal aclaración del término fue dada por HC Kraemer y M. van den Akker, determinando la comorbilidad como la combinación en un paciente de 2 o más enfermedades (trastornos) crónicas, relacionadas patogénicamente entre sí o coexistiendo en un solo paciente independiente de La actividad de cada enfermedad en el paciente.
Investigación
Psiquiatría
El estudio generalizado de la patología física y mental encontró su lugar en la psiquiatría. I. Jensen (1975), JH Boyd (1984), WC Sanderson (1990), YL Nuller (1993), DL Robins (1994), AB Smulevich (1997) ), CR Cloninger (2002)y otros psiquiatras de renombre dedicaron muchos años al descubrimiento de una serie de afecciones comórbidas en pacientes que padecen los trastornos psiquiátricos más diversos.
Estos mismos investigadores desarrollaron los primeros modelos de comorbilidad. Algunos de los modelos estudiaron la comorbilidad como la presencia en una persona (paciente) de más de un trastorno (enfermedades) en un determinado período de la vida, mientras que otros elaboraron el riesgo relativo, para una persona que tiene una enfermedad, de contraer otros trastornos..
Medicina general
La influencia de la comorbilidad en la progresión clínica del trastorno físico primario (básico), la efectividad de la terapia medicinal y el pronóstico inmediato y a largo plazo de los pacientes fue investigado por médicos y científicos talentosos de diversos campos médicos en muchos países de todo el mundo.
Estos científicos y médicos incluyeron: MH Kaplan (1974), T. Pincus (1986), ME Charlson (1987), FG Schellevis (1993), HC Kraemer (1995), M. van den Akker (1996), A. Grimby (1997), S. Greenfield (1999), M. Fortin (2004) y A. Vanasse (2004), C. Hudon (2005), LB Lazebnik (2005), AL Vertkin (2008), GE Caughey (2008), FI Belyalov (2009), LA Luchikhin (2010) y muchos otros.
Sinónimos
Polimorbilidad
Multimorbilidad
Enfermedades multifactoriales
Polipatia
Diagnóstico dual, utilizado para problemas de salud mental.
Pluralpatología
Epidemiología
La comorbilidad está muy extendida entre los pacientes ingresados en hospitales multidisciplinarios. Durante la fase de ayuda médica inicial, los pacientes que tienen múltiples enfermedades simultáneamente son una norma más que una excepción. La prevención y el tratamiento de enfermedades crónicas declaradas por la Organización Mundial de la Salud, como un proyecto prioritario para la segunda década del siglo XX, están destinadas a mejorar la calidad de la población mundial.Esta es la razón de una tendencia general de investigaciones epidemiológicas a gran escala en diferentes campos médicos, llevadas a cabo utilizando datos estadísticos serios.
En la mayoría de las investigaciones clínicas aleatorias realizadas, los autores estudian pacientes con patología refinada única, haciendo de la comorbilidad un criterio exclusivo. Es por eso que es difícil relacionar las investigaciones, dirigidas hacia la evaluación de la combinación de unos u otros trastornos separados, con trabajos relacionados con la investigación exclusiva de la comorbilidad.
La ausencia de un enfoque científico único para la evaluación de la comorbilidad conduce a omisiones en la práctica clínica. Es difícil no notar la ausencia de comorbilidad en la taxonomía (sistemática) de la enfermedad, presentada en ICD-.
Comparaciones clinicopatológicas
Todas las investigaciones fundamentales de la documentación médica, dirigidas al estudio de la propagación de la comorbilidad y la influencia de su estructura, se llevaron a cabo hasta la década de 1990. Las fuentes de información, utilizadas por los investigadores y científicos, que trabajan en el tema de la comorbilidad, fueron historias de casos, registros hospitalarios de pacientes y otra documentación médica, mantenida por médicos de familia, compañías de seguros e incluso en los archivos de pacientes en casas antiguas.
Los métodos enumerados para obtener información médica se basan principalmente en la experiencia clínica y la calificación de los médicos, y llevan a cabo diagnósticos confirmados clínica, instrumental y de laboratorio. Es por eso que a pesar de su competencia, son altamente subjetivos. No se realizó ningún análisis de los resultados de la autopsia de pacientes fallecidos para ninguna de las investigaciones de comorbilidad.
Es deber del médico llevar a cabo la autopsia de los pacientes que tratan», dijo una vez el profesor MY Mudrov. La autopsia le permite determinar exactamente la estructura de la comorbilidad y la causa directa de la muerte de cada paciente independientemente de su edad, género y características específicas de género.
Los datos estadísticos de patología comórbida, basados en estas secciones, carecen principalmente de subjetivismo.
Investigación
El análisis de una investigación australiana de una década de duración basada en el estudio de pacientes con 6 enfermedades crónicas generalizadas demostró que casi la mitad de los pacientes ancianos con artritis también tenían hipertensión, el 20% tenía trastornos cardíacos y el 14% tenía diabetes tipo 2.
Más del 60% de los pacientes asmáticos se quejaron de artritis concurrente, el 20% se quejó de problemas cardíacos y el 16% tenía diabetes tipo 2.
En pacientes con enfermedad renal crónica (insuficiencia renal), la frecuencia de enfermedad coronaria es 22% mayor y los nuevos eventos coronarios 3,4 veces mayores en comparación con pacientes sin trastornos de la función renal. La progresión de la ERC hacia la enfermedad renal en etapa terminal que requiere terapia de reemplazo renal se acompaña de una mayor prevalencia de enfermedad coronaria y muerte súbita por paro cardíaco.
Una investigación canadiense realizada en 483 pacientes con obesidad, determinó que la propagación de enfermedades relacionadas con la obesidad era mayor entre las mujeres que entre los hombres. Los investigadores descubrieron que casi el 75% de los pacientes con obesidad tenían enfermedades acompañantes, que incluían principalmente dislipidemia, hipertensión y diabetes tipo 2.
Entre los pacientes jóvenes con obesidad (de 18 a 29) se encontraron más de dos enfermedades crónicas en 22% de hombres y 43% de mujeres.
La fibromialgia es una afección que es comórbida con varias otras, incluidas, entre otras; depresión, ansiedad, dolor de cabeza, síndrome del intestino irritable, síndrome de fatiga crónica, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, migraña y trastorno de pánico.
El número de enfermedades comórbidas aumenta con la edad. La comorbilidad aumenta en un 10% en edades de hasta 19 años, hasta un 80% en personas de 80 años o más. Según los datos de M. Fortin, basados en el análisis de 980 historias clínicas, tomadas de la práctica diaria de un médico de familia, la propagación de la comorbilidad es del 69% en pacientes jóvenes, hasta el 93% entre personas de mediana edad y hasta el 98% de pacientes de grupos de mayor edad.
Al mismo tiempo, el número de enfermedades crónicas varía de 2.8 en pacientes jóvenes y 6.4 entre pacientes mayores.
Según datos rusos, según el estudio de más de tres mil informes post mortem (n = 3239) de pacientes de patologías físicas, ingresados en hospitales multidisciplinarios para el tratamiento de trastornos crónicos (edad promedio 67.8 ± 11.6 años), la frecuencia de comorbilidad es 94.2%. Los médicos se encuentran principalmente con una combinación de dos o tres trastornos, pero en casos raros (hasta 2.7%) un solo paciente portaba una combinación de 6 a 8 enfermedades simultáneamente.
La investigación de catorce años realizada en 883 pacientes de púrpura trombocitopénica idiopática (enfermedad de Werlhof), realizada en Gran Bretaña, muestra que la enfermedad dada está relacionada con una amplia gama de patologías físicas. En la estructura comórbida de estos pacientes, los más frecuentes son neoplasias malignas, trastornos del locomotor, trastornos de la piel y del sistema genitourinario, así como complicaciones hemorrágicas y otras enfermedades autoinmunes, cuyo riesgo durante los primeros cinco años de la enfermedad primaria supera el límite del 5%.
En una investigación realizada en 196 pacientes con cáncer de laringe, se determinó que la tasa de supervivencia de los pacientes en diversas etapas del cáncer difiere según la presencia o ausencia de comorbilidad. En la primera etapa del cáncer, la tasa de supervivencia en presencia de comorbilidad es del 17% y en su ausencia es del 83%, en la segunda etapa del cáncer, la tasa de supervivencia es del 14% y 76%, en la tercera etapa es 28 % y 66% y en la cuarta etapa del cáncer es 0% y 50% respectivamente.
En general, la tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer de laringe comórbido es un 59% menor que la tasa de supervivencia de los pacientes sin comorbilidad.
A excepción de los terapeutas y los médicos generales, el problema de la comorbilidad también se enfrenta a menudo por especialistas. Lamentablemente, rara vez prestan atención a la coexistencia de una amplia gama de trastornos en un solo paciente y realizan principalmente el tratamiento de enfermedades específicas de su especialización.
En la práctica actual, los urólogos, ginecólogos, otorrinolaringólogos, especialistas en ojos, cirujanos y otros especialistas mencionan con demasiada frecuencia solo las enfermedades relacionadas con el «propio» campo de especialización, pasando el descubrimiento de otras patologías acompañantes «bajo el control» de otros especialistas.
Se ha convertido en una regla tácita para cualquier departamento especializado llevar a cabo consultas con el terapeuta, quien se siente obligado a realizar análisis sintomáticos del paciente, así como a la forma del concepto diagnóstico y terapéutico.
Con base en los datos clínicos y científicos disponibles, es posible concluir que la comorbilidad tiene una gama de propiedades indudables, que la caracterizan como un evento heterogéneo y frecuente, que mejora la gravedad de la afección y empeora las perspectivas del paciente. El carácter heterogéneo de la comorbilidad se debe a la amplia gama de razones que la causan.
Causas
Proximidad anatómica de órganos enfermos.
Mecanismo patogenético singular de una serie de enfermedades
Terminable relación causa-efecto entre las enfermedades.
Una enfermedad resultante de las complicaciones de otra.
Pleiotropía
Los factores responsables del desarrollo de la comorbilidad pueden ser infecciones crónicas, inflamaciones, cambios metabólicos involuntarios y sistemáticos, iatrogénesis, estado social, ecología y susceptibilidad genética.
Tipos
Comorbilidad trans-sindrómica: coexistencia, en un solo paciente, de dos y / o más síndromes, relacionados patogénicamente entre sí.
Comorbilidad transnosológica : coexistencia, en un solo paciente, de dos y / o más síndromes, patogenéticamente no relacionados entre sí.
La división de la comorbilidad según los principios sindrómicos y nosológicos es principalmente preliminar e inexacta, sin embargo, nos permite comprender que la comorbilidad puede estar relacionada con una causa singular o mecanismos comunes de patogénesis de las afecciones, lo que a veces explica la similitud en sus aspectos clínicos.
Lo que hace que sea difícil diferenciar entre nosologías.
Comorbilidad etiológica: Es causada por daño concurrente a diferentes órganos y sistemas, que es causada por un agente patológico singular (por ejemplo, debido al alcoholismo en pacientes que sufren intoxicación crónica por alcohol; patologías asociadas con el tabaquismo; daño sistemático debido a colagenosis )
Comorbilidad complicada: es el resultado de la enfermedad primaria y, a menudo, posterior después de algún tiempo después de que su desestabilización aparece en forma de lesiones diana (por ejemplo, nefratonía crónica resultante de la nefropatía diabética (enfermedad de Kimmelstiel-Wilson) en pacientes con diabetes tipo 2;
Desarrollo de infarto cerebral resultante de complicaciones debidas a crisis hipertensivas en pacientes con hipertensión).
Comorbilidad iatrogénica: aparece como resultado del efecto negativo necesario del médico sobre el paciente, en condiciones de determinar previamente el peligro de uno u otro procedimiento médico (por ejemplo, osteoporosis glucocorticosteroide en pacientes tratados durante mucho tiempo con agentes hormonales sistemáticos).
Preparaciones); hepatitis inducida por fármacos resultante de la quimioterapia contra la tuberculosis, prescrita debido a la conversión de las pruebas tuberculares).
Comorbilidad no especificada (NOS): este tipo supone la presencia de mecanismos patogénicos singulares de desarrollo de enfermedades, que comprenden esta combinación, pero requieren una serie de pruebas, lo que demuestra la hipótesis del investigador o médico (por ejemplo, la disfunción eréctil como un signo temprano de aterosclerosis general (ASVD);
Aparición de lesiones erosivas-ulcerativas en la membrana mucosa del tracto gastrointestinal superior en pacientes «vasculares»).
Comorbilidad «arbitraria»: el alogismo inicial de la combinación de enfermedades no está probado, pero pronto puede explicarse con un punto de vista clínico y científico (por ejemplo, combinación de enfermedad coronaria (CHD) y coledocolitiasis; combinación de enfermedad valvular cardíaca adquirida y soriasis).
Estructura
Hay una serie de reglas para la formulación del diagnóstico clínico para pacientes comórbidos, que debe seguir un profesional. El principio principal es distinguir en el diagnóstico las enfermedades primarias y de fondo, así como sus complicaciones y patologías acompañantes.
Enfermedad primaria: esta es la forma nosológica, que en sí misma o como resultado de complicaciones requiere la mayor necesidad de tratamiento en el momento debido a la amenaza para la vida del paciente y el peligro de discapacidad. La enfermedad primaria es la que se convierte en la causa de buscar ayuda médica o la razón de la muerte del paciente.
Si el paciente tiene varias enfermedades primarias, es importante, en primer lugar, comprender las enfermedades primarias combinadas (rivales o concomitantes).
Enfermedades rivales: son las formas nosológicas concurrentes en un paciente, interdependientes en etiologías y patogénesis, pero que comparten el criterio de una enfermedad primaria (por ejemplo, infarto de miocardio transmural y tromboembolismo masivo de la arteria pulmonar, causado por flebemphraxis de miembros inferiores).
Para el patólogo practicante rival son dos o más enfermedades, exhibidas en un solo paciente, cada una de las cuales por sí sola o por sus complicaciones podría causar la muerte del paciente.
Polipatía: enfermedades con diferentes etiologías y patogénesis, cada una de las cuales por separado no puede causar la muerte, pero, concurriendo durante el desarrollo y exacerbándose recíprocamente, causan la muerte del paciente (por ejemplo, fractura osteoporótica del cuello quirúrgico del fémur y neumonía hipostática).
Enfermedad de fondo: esto ayuda en la aparición o desarrollo adverso de la enfermedad primaria, aumenta sus peligros y ayuda en el desarrollo de complicaciones. Esta enfermedad, así como la primaria, requiere tratamiento inmediato (por ejemplo, diabetes tipo 2).
Complicaciones: las nosologías que tienen una relación patogénica con la enfermedad primaria, que apoyan la progresión adversa del trastorno y que provocan un empeoramiento agudo de las condiciones del paciente (son parte de la complicada comorbilidad). En varios casos, las complicaciones de la enfermedad primaria y relacionadas con ella, factores etiológicos y patogénicos, están indicadas como enfermedad conjugada.
En este caso, deben identificarse como la causa de la comorbilidad. Las complicaciones se enumeran en orden descendente de importancia pronóstica o incapacitante.
Enfermedades asociadas: unidades nosológicas no conectadas etiológicamente y patogenéticamente con la enfermedad primaria (enumeradas en el orden de importancia).
Diagnóstico
No hay duda sobre la importancia de la comorbilidad, pero ¿cómo se evalúa (mide) en un paciente determinado?
Ejemplo clínico
El paciente S., de 73 años, llamó a una ambulancia debido a un dolor repentino y apremiante en el pecho. Por el historial del caso se sabía que el paciente padecía CHD durante muchos años. Ella también experimentó tales dolores en el pecho antes, pero siempre desaparecían después de unos minutos de administración sublingual de nitratos orgánicos.
Esta vez, tomar tres tabletas de nitroglicerina no alivió el dolor. También se sabía por la historia clínica que el paciente había sufrido dos veces durante los últimos diez años de infarto de miocardio, así como de evento cerebrovascular agudo con hemiplejia sinistral hace más de 15 años. Aparte de eso, el paciente sufre de hipertensión, diabetes tipo 2 con nefropatía diabética, histeromioma, colelitiasis, osteoporosis y enfermedad varicosa de la vena pediátrica.
También se supo que el paciente toma regularmente una serie de medicamentos antihipertensivos, urinarios y remedios antihiperglucémicos orales, así como estatinas, antiplaquetarios y nootrópicos. En el pasado, el paciente se había sometido a colecistectomía debido a colelitiasis hace más de 20 años, así como a la extracción de un tumor cristalino debido a una catarata del ojo derecho hace 4 años.
El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos cardíacos en un hospital general diagnosticado de infarto agudo de miocardio transmural. Durante el chequeo también se identificaron azotemia moderada, anemia eritronormoblástica leve, proteinuria y disminución de la fracción de eyección vascular izquierda.
En el pasado, el paciente se había sometido a colecistectomía debido a colelitiasis hace más de 20 años, así como a la extracción de un tumor cristalino debido a una catarata del ojo derecho hace 4 años. El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos cardíacos en un hospital general diagnosticado de infarto agudo de miocardio transmural.
Durante el chequeo también se identificaron azotemia moderada, anemia eritronormoblástica leve, proteinuria y disminución de la fracción de eyección vascular izquierda. En el pasado, el paciente se había sometido a colecistectomía debido a colelitiasis hace más de 20 años, así como a la extracción de un tumor cristalino debido a una catarata del ojo derecho hace 4 años.
El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos cardíacos en un hospital general diagnosticado de infarto agudo de miocardio transmural. Durante el chequeo también se identificaron azotemia moderada, anemia eritronormoblástica leve, proteinuria y disminución de la fracción de eyección vascular izquierda.
Métodos de evaluación
Actualmente hay varios métodos generalmente aceptados para evaluar (medir) la comorbilidad:
Escala acumulativa de clasificación de enfermedades (CIRS): desarrollada en 1968 por BS Linn, se convirtió en un descubrimiento revolucionario, porque les dio a los médicos en ejercicio la oportunidad de calcular el número y la gravedad de las enfermedades crónicas en la estructura del estado comórbido de sus pacientes.
El uso adecuado de CIRS significa una evaluación acumulativa separada de cada uno de los sistemas biológicos: «0» El sistema seleccionado corresponde a la ausencia de trastornos, «1»: anomalías leves (leves) o trastornos previamente sufridos, «2»: Enfermedad que requiere la prescripción de terapia medicinal, «3»:
Enfermedad que causó discapacidad y «4»: insuficiencia orgánica aguda que requiere terapia de emergencia. El sistema CIRS evalúa la comorbilidad en la puntuación acumulada, que puede ser de 0 a 56. Según sus desarrolladores,
Escala acumulativa de calificación de enfermedad para geriatría (CIRS-G): este sistema es similar al CIRS, pero para pacientes de edad avanzada, ofrecido por el Dr. Miller en 1991. Este sistema tiene en cuenta la edad del paciente y las peculiaridades de los trastornos de la vejez.
El índice Kaplan-Feinstein: este índice se creó en 1973 con base en el estudio del efecto de las enfermedades asociadas en pacientes que padecen diabetes tipo 2 durante un período de 5 años. En este sistema de evaluación de la comorbilidad, todas las enfermedades presentes (en un paciente) y sus complicaciones, según el nivel de su efecto dañino en los órganos del cuerpo, se clasifican en leves, moderadas y graves.
En este caso, la conclusión sobre la comorbilidad acumulativa se basa en el sistema biológico más descompensado. Este índice proporciona una evaluación acumulativa, pero menos detallada en comparación con los CIRS, del estado de cada uno de los sistemas biológicos: «0»: ausencia de enfermedad, «1»: curso leve de la enfermedad, «2»:
Enfermedad moderada, » 3 «: enfermedad grave. El índice de Kaplan-Feinstein evalúa la comorbilidad por puntaje acumulativo, que puede variar de 0 a 36. Aparte de eso, la deficiencia notable de este método de evaluación de la comorbilidad es la generalización excesiva de enfermedades (nosologías) y la ausencia de una gran cantidad de enfermedades en la escala, que probablemente debería notarse en la columna «miscelánea», que socava (disminuye) la objetividad y productividad de este método.
Sin embargo, la ventaja indiscutible del índice de Kaplan-Feinstein en comparación con el CIRS es la capacidad de análisis independiente de las neoplasias malignas y su gravedad. Aparte de eso, la notable deficiencia de este método de evaluación de la comorbilidad es la generalización excesiva de las enfermedades (nosologías) y la ausencia de una gran cantidad de enfermedades en la escala, lo que, probablemente, debe observarse en la columna «miscelánea», que socava (disminuye) la objetividad y productividad de este método.
Sin embargo, la ventaja indiscutible del índice de Kaplan-Feinstein en comparación con el CIRS es la capacidad de análisis independiente de las neoplasias malignas y su gravedad. Aparte de eso, la notable deficiencia de este método de evaluación de la comorbilidad es la generalización excesiva de las enfermedades (nosologías) y la ausencia de una gran cantidad de enfermedades en la escala, lo que, probablemente, debe observarse en la columna «miscelánea», que socava (disminuye) la objetividad y productividad de este método.
Sin embargo, la ventaja indiscutible del índice de Kaplan-Feinstein en comparación con el CIRS es la capacidad de análisis independiente de las neoplasias malignas y su gravedad. Utilizando este método, la comorbilidad del paciente S, de 73 años, puede evaluarse como de gravedad moderada (16 de 36 puntos), sin embargo, su valor pronóstico no está claro, debido a la ausencia de la interpretación de la puntuación general, resultante de la acumulación de enfermedades del paciente.
Índice de Charlson: este índice está destinado al pronóstico a largo plazo de pacientes con comorbilidad y fue desarrollado por ME Charlson en 1987. Este índice se basa en un sistema de puntuación de puntos (de 0 a 40) para la presencia de enfermedades específicas asociadas y se utiliza para el pronóstico de la letalidad.
Para su cálculo, los puntos se acumulan, según las enfermedades asociadas, así como la adición de un solo punto por cada 10 años de edad para pacientes de más de cuarenta años (en 50 años 1 punto, 60 años 2 puntos, etc.). La característica distintiva y la ventaja indiscutible del Índice de Charlson es la capacidad de evaluar la edad del paciente y determinar la tasa de mortalidad del paciente, que en ausencia de comorbilidad es del 12%, en 1-2 puntos es del 26%;
En 3–4 puntos es del 52% y con la acumulación de más de 5 puntos es del 85%. Lamentablemente, este método tiene algunas deficiencias: no se considera la evaluación de la gravedad de la comorbilidad de muchas enfermedades, así como la ausencia de muchas importantes para los trastornos del pronóstico.
Aparte de eso, es dudoso que el posible pronóstico para un paciente que sufre de asma bronquial y leucemia crónica sea comparable al pronóstico para el paciente que padece infarto de miocardio e infarto cerebral. En este caso, la comorbilidad del paciente S, de 73 años de edad según este método, es equivalente al estado leve (9 de 40 puntos).
Índice de Charlson modificado: RA Deyo, DC Cherkin y Marcia Ciol agregaron formas crónicas de trastorno cardíaco isquémico y las etapas de insuficiencia cardíaca crónica a este índice en 1992.
Índice de Elixhauser: La medida de comorbilidad de Elixhauser incluye 30 comorbilidades, que no se simplifican como índice. Elixhauser muestra un mejor rendimiento predictivo para el riesgo de mortalidad, especialmente después de 30 días de hospitalización.
Índice de enfermedad coexistente (ICED): este índice fue desarrollado por primera vez en 1993 por S. Greenfield para evaluar la comorbilidad en pacientes con neoplasias malignas, luego también se volvió útil para otras categorías de pacientes. Este método ayuda a calcular la duración de la estadía de un paciente en un hospital y los riesgos de ingreso repetido del mismo en un hospital después de someterse a procedimientos quirúrgicos.
Para la evaluación de la comorbilidad, el índice ICED sugiere evaluar la condición del paciente por separado según dos componentes diferentes: características fisiológicas funcionales. El primer componente comprende 19 trastornos asociados, cada uno de los cuales se evalúa en una escala de 4 puntos, donde «0» indica la ausencia de enfermedad y «3» indica la forma grave de la enfermedad.
El segundo componente evalúa el efecto de las enfermedades asociadas en la condición física del paciente. Evalúa 11 funciones físicas utilizando una escala de 3 puntos, donde «0» significa funcionalidad normal y «2» significa imposibilidad de funcionalidad.
Índice geriátrico de comorbilidad (GIC): desarrollado en 2002
Índice de comorbilidad funcional (FCI): desarrollado en 2005.
Índice de carga total de enfermedad (TIBI): desarrollado en 2007.
Analizando el estado comórbido del paciente S, de 73 años de edad, utilizando las escalas de evaluación de comorbilidad internacional más utilizadas, un médico se encontraría con una evaluación totalmente diferente. La incertidumbre de estos resultados complicaría un poco el juicio de los médicos sobre el nivel real de gravedad de la condición del paciente y complicaría el proceso de prescripción de una terapia medicinal racional para los trastornos identificados.
Dichos problemas se enfrentan a diario por los médicos, a pesar de todos sus conocimientos sobre ciencias médicas. El obstáculo principal en la forma de inducir sistemas de evaluación de comorbilidad en un proceso diagnóstico-terapéutico de base amplia es su inconsistencia y enfoque limitado. A pesar de la variedad de métodos de evaluación de la comorbilidad, la ausencia de un método singular generalmente aceptado, carente de las deficiencias de los métodos disponibles de su evaluación, causa perturbaciones.
La ausencia de un instrumento unificado, desarrollado sobre la base de una experiencia internacional colosal, así como la metodología de su uso no permite que la comorbilidad se convierta en un médico «amigable». Al mismo tiempo, debido a la inconsistencia en el enfoque para el análisis del estado comórbido y la ausencia de componentes de comorbilidad en los cursos universitarios de medicina, el profesional no tiene claro su efecto pronóstico, lo que hace que los sistemas generalmente disponibles de evaluación de patología asociada sean irracionales y, por lo tanto, no sean razonables.
Necesario también. así como la metodología de su uso no permite que la comorbilidad se vuelva «amigable» para el médico. Al mismo tiempo, debido a la inconsistencia en el enfoque para el análisis del estado comórbido y la ausencia de componentes de comorbilidad en los cursos universitarios de medicina, el profesional no tiene claro su efecto pronóstico, lo que hace que los sistemas generalmente disponibles de evaluación de patología asociada sean irracionales y, por lo tanto, no sean razonables.
Necesario también. así como la metodología de su uso no permite que la comorbilidad se vuelva «amigable» para el médico. Al mismo tiempo, debido a la inconsistencia en el enfoque para el análisis del estado comórbido y la ausencia de componentes de comorbilidad en los cursos universitarios de medicina, el profesional no tiene claro su efecto pronóstico, lo que hace que los sistemas generalmente disponibles de evaluación de patología asociada sean irracionales y, por lo tanto, no sean razonables.
Necesario también.
Tratamiento del paciente comórbido
El efecto de las patologías comórbidas sobre las implicaciones clínicas, el diagnóstico, el pronóstico y la terapia de muchas enfermedades es poliédrico y específico del paciente. La interrelación de la enfermedad, la edad y el patomorfismo farmacológico afecta en gran medida la presentación clínica y el progreso de la nosología primaria, el carácter y la gravedad de las complicaciones, empeora la calidad de vida del paciente y limita o dificulta el proceso de diagnóstico de reparación.
La comorbilidad afecta el pronóstico de vida y aumenta las posibilidades de muerte. La presencia de trastornos comórbidos aumenta los días de cama, la discapacidad, dificulta la rehabilitación, aumenta el número de complicaciones después de los procedimientos quirúrgicos y aumenta las posibilidades de disminución en las personas de edad.
Se debe tener en cuenta la presencia de comorbilidad al seleccionar el algoritmo de diagnóstico y los planes de tratamiento para cualquier enfermedad. Es importante preguntar a los pacientes comórbidos sobre el nivel de trastornos funcionales y el estado anatómico de todas las formas nosológicas identificadas (enfermedades).
Siempre que aparece un síntoma nuevo y levemente notable, es necesario realizar un examen profundo para descubrir sus causas. También es necesario recordar que la comorbilidad conduce a la polifragmasía (polifarmacia), es decir, la prescripción simultánea de una gran cantidad de medicamentos, lo que hace imposible el control sobre la efectividad de la terapia, aumenta los gastos monetarios y, por lo tanto, reduce el cumplimiento.
Al mismo tiempo, la polipragmasía, especialmente en pacientes de edad avanzada, hace posible el desarrollo repentino de una enfermedad local y sistemática. Efectos secundarios medicinales no deseados. Los médicos no siempre tienen en cuenta estos efectos secundarios, ya que se consideran como la aparición de comorbilidad y, como resultado, se convierten en la razón de la prescripción de aún más medicamentos, sellando el círculo vicioso.
El tratamiento simultáneo de múltiples trastornos requiere una consideración estricta de la compatibilidad de las drogas y el cumplimiento detallado de las reglas de terapia farmacológica racional, basadas en los principios de EM Tareev, que establecen: «Cada droga no indicada está contraindicada» y BE Votchal dijo:
Si la droga no tiene ningún efecto secundario, uno debe pensar si hay algún efecto».
Un estudio de datos hospitalarios de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos en 2011 mostró que la presencia de una complicación o comorbilidad importante se asoció con un gran riesgo de utilización de la unidad de cuidados intensivos, desde un cambio insignificante para el infarto agudo de miocardio con complicación o comorbilidad grave hasta casi nueve veces más propensos a un reemplazo articular mayor con mayor complicación o comorbilidad.
Referencias
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Charlson, Mary E.; Pompeya, Peter; Ales, Kathy L.; MacKenzie, C. Ronald (1987). «Un nuevo método para clasificar la comorbilidad pronóstica en estudios longitudinales: desarrollo y validación». Revista de Enfermedades Crónicas. 40(5): 373–83. doi:.1016 / 0021-9681 (87) 90171-8. PMID 3558716.
Sharabiani, Mansour; Aylin, Paul; Botella, Alex (diciembre de 2012). «Revisión sistemática de los índices de comorbilidad para datos administrativos». La atención médica. 50(12): 1109-18. doi:.1097 / MLR.b013e31825f64d0. PMID 22929993.
Fuentes
- Fuente: web.archive.org
- Fuente: doi.org
- Fuente: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Fuente: www.ncbi.nlm.nih.gov
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