Síndrome neuroléptico maligno
El síndrome neuroléptico maligno ( SNM ) es una reacción potencialmente mortal que puede ocurrir en respuesta a medicamentos neurolépticos o antipsicóticos. Los síntomas incluyen fiebre alta, confusión, músculos rígidos, presión arterial variable, sudoración y frecuencia cardíaca rápida. Las complicaciones pueden incluir rabdomiólisis, niveles altos de potasio en la sangre, insuficiencia renal o convulsiones.
Cualquier medicamento dentro de la familia de neurolépticos puede causar la afección, aunque los antipsicóticos típicos parecen tener un mayor riesgo que los atípicos. El inicio es a menudo dentro de unas pocas semanas de comenzar la medicación, pero puede ocurrir en cualquier momento. Los factores de riesgo incluyen deshidratación, agitación y catatonia.
La disminución rápida del uso de levodopa también puede desencadenar la afección. El mecanismo subyacente implica el bloqueo de los receptores de dopamina. El diagnóstico se basa en los síntomas.
La administración incluye suspender la medicación ofensiva, enfriamiento rápido y comenzar con otros medicamentos. Los medicamentos utilizados incluyen dantroleno, bromocriptina y diazepam. El riesgo de muerte entre los afectados es de aproximadamente el 10%. Se requiere un diagnóstico y tratamiento rápidos para mejorar los resultados.
Muchas personas eventualmente pueden reiniciarse con una dosis más baja de antipsicótico.
A partir de 2011, entre los pacientes en hospitales psiquiátricos con neurolépticos, aproximadamente 15 por cada 100,000 se ven afectados por año (0.015%). En la segunda mitad del siglo XX, las tasas fueron más de 100 veces más altas, alrededor del 2% (2,000 por 100,000). Los machos parecen verse más afectados que las hembras.
La condición se describió por primera vez en 1956.
Signos y síntomas
Los primeros síntomas del síndrome neuroléptico maligno suelen ser calambres musculares y temblores, fiebre, síntomas de inestabilidad del sistema nervioso autónomo, como presión arterial inestable y cambios repentinos en el estado mental (agitación, delirio o coma ). Una vez que aparecen los síntomas, pueden progresar rápidamente y alcanzar la intensidad máxima en tan solo tres días.
Estos síntomas pueden durar entre ocho horas y cuarenta días.
Los médicos a veces malinterpretan los síntomas como síntomas de una enfermedad mental que puede provocar un retraso en el tratamiento. El NMS es menos probable si una persona ha estado previamente estable por un período de tiempo con antipsicóticos, especialmente en situaciones en las que la dosis no ha cambiado y no hay problemas de incumplimiento o consumo de sustancias psicoactivas que empeoren la psicosis.
Aumento de la temperatura corporal> 38 º C (> 100.4 º F), o
Conciencia confusa o alterada
Transpiración
Músculos rígidos
Desequilibrio autonómico
Causas
El NMS generalmente es causado por el uso de drogas antipsicóticas, y una amplia gama de drogas puede provocar NMS. Las personas que usan butirofenonas (como haloperidol y droperidol ) o fenotiazinas (como prometazina y clorpromazina ) tienen mayor riesgo. Sin embargo, varios antipsicóticos atípicos como clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina y ziprasidona también han sido implicados en los casos.
El SNM también puede ocurrir en personas que toman medicamentos dopaminérgicos (como levodopa ) para la enfermedad de Parkinson, con mayor frecuencia cuando la dosis del medicamento se reduce abruptamente. Además, otras drogas con actividad antidopaminérgica, como la metoclopramida antiemética, pueden inducir NMS.
Los tetracíclicos con actividad antidopaminérgica se han relacionado con NMS en informes de casos, como las amoxapinas. Además, se sabe que la desipramina, dothiepin, fenelzina, tetrabenazina y reserpina desencadenan NMS. Si el litio puede causar NMS no está claro.
A nivel molecular, el NMS es causado por una reducción repentina y marcada de la actividad de la dopamina, ya sea por la retirada de los agentes dopaminérgicos o por el bloqueo de los receptores de dopamina.
Factores de riesgo
Uno de los factores de riesgo más claros en el desarrollo de NMS es el curso de la terapia farmacológica elegida para tratar una afección. El uso de neurolépticos de alta potencia, un aumento rápido en la dosis de neurolépticos y el uso de formas de neurolépticos de acción prolongada son conocidos por aumentar el riesgo de desarrollar NMS.
Se ha afirmado que existe un factor de riesgo genético para el SNM, ya que gemelos idénticos se presentaron con SNM en un caso, y una madre y dos de sus hijas se presentaron con SNM en otro caso.
Demográficamente, parece que los hombres, especialmente los menores de cuarenta años, tienen un mayor riesgo de desarrollar SNM, aunque no está claro si la mayor incidencia es el resultado de un mayor uso de neurolépticos en hombres menores de cuarenta años. También se ha sugerido que las mujeres posparto pueden tener un mayor riesgo de SNM.
Un factor de riesgo importante para esta afección es la demencia con cuerpos de Lewy. Estos pacientes son extremadamente sensibles a los neurolépticos. Como resultado, los neurolépticos deben usarse con precaución en todos los casos de demencia.
Fisiopatología
Se cree comúnmente que el mecanismo depende de la disminución de los niveles de actividad de dopamina debido a:
Bloqueo del receptor de dopamina
Función genéticamente reducida del receptor de dopamina D 2
Se ha propuesto que el bloqueo de los receptores tipo D2 (D, D3 y D4) inducen la liberación masiva de glutamato, generando catatonia, neurotoxicidad y miotoxicidad. Además, el bloqueo de diversos receptores de serotonina por antipsicóticos atípicos y la activación de receptores 5HT por algunos de ellos reduce la liberación de GABA e induce indirectamente la liberación de glutamato, empeorando este síndrome.
Lo más probable es que los síntomas musculares sean causados por el bloqueo del receptor de dopamina D 2, lo que lleva a una función anormal de los ganglios basales similar a la observada en la enfermedad de Parkinson.
Sin embargo, el fracaso del antagonismo del receptor de dopamina D 2, o la disfunción del receptor de dopamina, no explican completamente los síntomas y signos de presentación de NMS, así como la aparición de NMS con fármacos antipsicóticos atípicos con menor actividad de dopamina D 2. Esto ha llevado a la hipótesis de hiperactividad simpaticoadrenal (resultados de la eliminación de la inhibición tónica del sistema nervioso simpático ) como mecanismo para el SNM.
La liberación de calcio aumenta desde el retículo sarcoplásmico con el uso de antipsicóticos. Esto puede resultar en una mayor contractilidad muscular, que puede desempeñar un papel en la descomposición del músculo, la rigidez muscular y la hipertermia. Algunos medicamentos antipsicóticos, comoSe sabe que los neurolépticos típicos bloquean los receptores de dopamina;
Otros estudios han demostrado que cuando se retiran los medicamentos que suministran dopamina, se presentan síntomas similares al SNM.
También se cree que existe una superposición considerable entre la catatonia maligna y el SNM en su fisiopatología, siendo la primera idiopática y la segunda la forma inducida por fármacos del mismo síndrome.
El recuento elevado de glóbulos blancos y la concentración plasmática de creatina fosfoquinasa (CPK) observada en las personas con SNM se debe al aumento de la actividad muscular y la rabdomiólisis (destrucción del tejido muscular). El paciente puede sufrir crisis hipertensivas y acidosis metabólica.
Se informa una desaceleración no generalizada en un EEG en alrededor del 50% de los casos.
Se cree que la fiebre observada con NMS es causada por el bloqueo hipotalámico del receptor de dopamina. Los problemas periféricos (el alto recuento de glóbulos blancos y CPK) son causados por los fármacos antipsicóticos. Causan un aumento de la liberación de calcio desde el retículo sarcoplásmico de las células musculares, lo que puede provocar rigidez y eventual descomposición celular.
Ningún estudio importante ha informado una explicación para el EEG anormal, pero es probable que también sea atribuible al bloqueo de dopamina que conduce a cambios en las vías neuronales.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Diferenciar el SNM de otros trastornos neurológicos puede ser muy difícil. Requiere el juicio de expertos para separar los síntomas del SNM de otras enfermedades. Algunas de las enfermedades más comúnmente confundidas son la encefalitis, la encefalopatía tóxica, el estado epiléptico, el golpe de calor y la hipertermia maligna.
Debido a la rareza comparativa del SNM, a menudo se pasa por alto y se retrasa el tratamiento inmediato del síndrome. Las drogas como la cocaína y la anfetamina también pueden producir síntomas similares.
El diagnóstico diferencial es similar al de la hipertermia e incluye el síndrome de serotonina. Las características que distinguen al SNM del síndrome serotoninérgico incluyen bradicinesia, rigidez muscular y un alto recuento de glóbulos blancos.
Tratamiento
NMS es una emergencia médica y puede provocar la muerte si no se trata. El primer paso es suspender el medicamento antipsicótico y tratar la hipertermia de forma agresiva, como con mantas refrescantes o compresas de hielo en las axilas y la ingle. La atención de apoyo en una unidad de cuidados intensivos capaz de asistencia circulatoria y ventilatoria es crucial.
El mejor tratamiento farmacológico aún no está claro. Dantrolene se ha utilizado cuando es necesario para reducir la rigidez muscular, y más recientemente, los medicamentos de la vía de la dopamina, como la bromocriptina, han mostrado beneficios. La amantadina es otra opción de tratamiento debido a sus efectos dopaminérgicos y anticolinérgicos.
La apomorfina puede usarse, sin embargo, su uso está respaldado por poca evidencia. Las benzodiacepinas pueden usarse para controlar la agitación. Los niveles de mioglobina en sangre muy elevadospueden provocardaño renal, por lo tanto, puede ser necesaria una hidratación intravenosa agresiva con diuresis.
Cuando se reconoce, el NMS temprano se puede administrar con éxito; sin embargo, hasta el 10% de los casos pueden ser fatales.
Si la persona afectada requiere posteriormente un antipsicótico, se recomienda probar una dosis baja de un antipsicótico atípico de baja potencia.
Pronóstico
El pronóstico es mejor cuando se identifica temprano y se trata de manera agresiva. En estos casos, el SNM no suele ser fatal. En estudios anteriores, las tasas de mortalidad por SMN oscilaban entre el 20% y el 38%, pero en 2009 se informó que las tasas de mortalidad habían caído por debajo del 10% en las dos décadas anteriores debido al reconocimiento temprano y al mejor manejo.
La reintroducción del medicamento que originalmente causó el desarrollo del SNM también puede desencadenar una recurrencia, aunque en la mayoría de los casos no lo hace.
El deterioro de la memoria es una característica constante de la recuperación de NMS, y generalmente es temporal, aunque en algunos casos puede volverse persistente.
Epidemiología
Los datos agrupados sugieren que la incidencia de NMS está entre 0.2% –3.23%. Sin embargo, una mayor conciencia del médico junto con un mayor uso de antipsicóticos atípicos probablemente ha reducido la prevalencia de SNM. Además, los machos jóvenes son particularmente susceptibles y se ha informado que la proporción hombre:
Mujer es tan alta como 2: 1.
Historia
El NMS se conocía ya en 1956, poco después de la introducción de las primeras fenotiazinas. El NMS fue descrito por primera vez en 1960 por médicos franceses que habían estado trabajando en un estudio con haloperidol. Caracterizaron la afección asociada con los efectos secundarios del » síndrome malin des neuroléptico » de haloperidol, que se tradujo en síndrome neuroléptico maligno.
Investigación
Si bien la fisiopatología del SNM sigue sin estar clara, las dos teorías más frecuentes son:
Reducción de la actividad de la dopamina debido al bloqueo del receptor.
Hiperactividad simpaticoadrenal y disfunción autonómica
En el pasado, la investigación y los estudios clínicos parecían corroborar la teoría del bloqueo del receptor D 2 en la que se pensaba que los fármacos antipsicóticos reducían significativamente la actividad de la dopamina al bloquear los receptores D 2 asociados con este neurotransmisor. Sin embargo, estudios recientes indican un componente genético de la condición.
En apoyo del modelo de hiperactividad simpaticoadrenal propuesto, se ha planteado la hipótesis de que un defecto en las proteínas reguladoras de calcio dentro de las neuronas simpáticas puede provocar la aparición de NMS. Este modelo de NMS fortalece su posible asociación con hipertermia maligna en el que el NMS puede considerarse como una forma neurogénica de esta afección que está vinculada a proteínas defectuosas relacionadas con el calcio.
Se pensó que la introducción de fármacos antipsicóticos atípicos, con menor afinidad por los receptores de dopamina D 2, había reducido la incidencia de SNM. Sin embargo, estudios recientes sugieren que la disminución de la mortalidad puede ser el resultado de una mayor conciencia del médico y un inicio más temprano del tratamiento en lugar de la acción de los medicamentos en sí.
El SNM inducido por fármacos atípicos también se parece al SNM «clásico» (inducido por fármacos antipsicóticos «típicos»), lo que arroja dudas sobre la superioridad general de estos fármacos.
Referencias
Berman, BD (enero de 2011). «Síndrome neuroléptico maligno: una revisión para neurohospitalistas». El neurohospitalista. 1(1): 41–7. doi:.1177 / 1941875210386491. PMC 3726098. PMID 23983836.
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Fuentes
- Fuente: www.ncbi.nlm.nih.gov
- Fuente: doi.org
- Fuente: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Fuente: rarediseases.org
- Fuente: web.archive.org
- Fuente: www.ninds.nih.gov
- Fuente: www.nashuatelegraph.com
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