Trastorno esquizoafectivo
El trastorno esquizoafectivo ( SZA, SZD o SAD ) es un trastorno mental caracterizado por procesos de pensamiento anormales y un estado de ánimo inestable. El diagnóstico se realiza cuando la persona tiene síntomas de esquizofrenia (generalmente psicosis) y un trastorno del estado de ánimo, ya sea trastorno bipolar o depresión, pero no cumple con los criterios de diagnóstico para la esquizofrenia o un trastorno del estado de ánimo individualmente.El criterio principal para el diagnóstico del trastorno esquizoafectivo es la presencia de síntomas psicóticos durante al menos dos semanas sin síntomas de estado de ánimo.
El trastorno esquizoafectivo a menudo puede diagnosticarse erróneamente cuando el diagnóstico correcto puede ser depresión psicótica, trastorno bipolar psicótico, trastorno esquizofreniforme o esquizofrenia. Es imprescindible que los proveedores diagnostiquen con precisión a los pacientes, ya que el tratamiento y el pronóstico difieren mucho para cada uno de estos diagnósticos.
Hay dos tipos de trastorno esquizoafectivo: el tipo bipolar, que se distingue por síntomas de manía, hipomanía o episodio mixto; y el tipo depresivo, que se distingue solo por síntomas de depresión. Los síntomas comunes del trastorno incluyen alucinaciones, delirios y habla y pensamiento desorganizados.
Las alucinaciones auditivas, o «escuchar voces», son las más comunes. El inicio de los síntomas generalmente comienza en la edad adulta.
Genética (investigado en el campo de la genómica ); problemas con los circuitos neuronales; El estrés ambiental actual crónico temprano y crónico o a corto plazo parece ser un factor causal importante. No se ha encontrado ninguna causa orgánica aislada, pero existe una amplia evidencia de anormalidades en el metabolismo de la tetrahidrobiopterina (BH), la dopamina y el ácido glutámico en personas con esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo psicótico y trastorno esquizoafectivo.
Las personas con trastorno esquizoafectivo es probable que tengan co-produciendo condiciones, incluyendo los trastornos de ansiedad y trastornos por uso de sustancias.
La base del tratamiento actual es la medicación antipsicótica combinada con la medicación estabilizadora del estado de ánimo o la medicación antidepresiva, o ambas. Algunos investigadores están cada vez más preocupados por el hecho de que los antidepresivos pueden aumentar la psicosis, la manía y los episodios anímicos a largo plazo en el trastorno.
Cuando existe un riesgo para sí mismo o para otros, generalmente al inicio del tratamiento, puede ser necesaria la hospitalización. La rehabilitación psiquiátrica, la psicoterapia y la rehabilitación vocacional son muy importantes para la recuperación de la función psicosocial superior. Como grupo, las personas con trastorno esquizoafectivo que fueron diagnosticadas con DSM-IV y los criterios de la CIE- (que desde entonces se han actualizado) tienen un mejor resultado, pero tienen resultados funcionales psicosociales individuales variables en comparación con las personas con trastornos del estado de ánimo, de peor a igual.
Los resultados para las personas con trastorno esquizoafectivo diagnosticado con DSM- dependen de los datos de estudios de cohorte prospectivos, que aún no se han completado. El diagnóstico DSM- se actualizó porque los criterios DSM-IV resultaron en un uso excesivo del diagnóstico; es decir, los criterios del DSM-IV llevaron a muchos pacientes a ser diagnosticados erróneamente con el trastorno.
DSM-IV prevalencialas estimaciones fueron menos del uno por ciento de la población, en el rango de 0.5 a 0.8 por ciento; nuevas estimaciones de prevalencia DSM- aún no están disponibles.
Signos y síntomas
El trastorno esquizoafectivo se define por la psicosis sin trastorno del estado de ánimo en el contexto de un trastorno psicótico y anímico a largo plazo. La psicosis debe cumplir con el criterio A para la esquizofrenia, que puede incluir delirios, alucinaciones, habla, pensamiento o comportamiento desorganizado y síntomas negativos.
Tanto los delirios como las alucinaciones son síntomas clásicos de la psicosis. Los delirios son creencias falsas que se mantienen firmemente a pesar de la evidencia de lo contrario. Las creencias no deben considerarse delirantes si están de acuerdo con las creencias culturales. Las creencias delirantes pueden o no reflejar los síntomas del estado de ánimo (por ejemplo, alguien que experimenta depresión puede o no experimentar delirios de culpa).
Las alucinaciones son alteraciones en la percepción que involucran cualquiera de los cinco sentidos, aunque las alucinaciones auditivas (o «escuchar voces») son las más comunes. La falta de respuesta o síntomas negativos incluyen alogia (falta de habla espontánea), afecto embotado (intensidad reducida de la expresión emocional externa), avolición (pérdida de motivación) y anhedonia (incapacidad para experimentar placer).
Los síntomas negativos pueden ser más duraderos y más debilitantes que los síntomas positivos de la psicosis.
Los síntomas del estado de ánimo son manía, hipomanía, episodio mixto o depresión, y tienden a ser episódicos en lugar de continuos. Un episodio mixto representa una combinación de síntomas de manía y depresión al mismo tiempo. Los síntomas de manía incluyen estado de ánimo elevado o irritable, grandiosidad (autoestima exagerada), agitación, conducta de riesgo, disminución de la necesidad de dormir, falta de concentración, habla rápida y pensamientos acelerados.
Los síntomas de depresión incluyen bajo estado de ánimo, apatía, cambios en el apetito o el peso, trastornos en el sueño, cambios en la actividad motora, fatiga, culpa o sentimientos de inutilidad y pensamientos suicidas.
El DSM- establece que si un paciente solo experimenta síntomas psicóticos durante un episodio de estado de ánimo, su diagnóstico es un trastorno del estado de ánimo con características psicóticas y no esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. Si el paciente experimenta síntomas psicóticos sin síntomas del estado de ánimo durante más de un período de dos semanas, su diagnóstico es esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo.
Si hay episodios de trastornos del estado de ánimo durante la mayoría y el curso residual de la enfermedad y hasta el diagnóstico, el paciente puede ser diagnosticado con trastorno esquizoafectivo.
Causas
Se cree que una combinación de factores genéticos y ambientales juega un papel en el desarrollo del trastorno esquizoafectivo.
Los estudios genéticos no respaldan la opinión de que la esquizofrenia, los trastornos psicóticos del estado de ánimo y el trastorno esquizoafectivo son entidades etiológicas distintas, sino que la evidencia sugiere la existencia de una vulnerabilidad hereditaria común que aumenta los riesgos de todos estos síndromes.
Algunas vías de susceptibilidad pueden ser específicas para la esquizofrenia, otras para el trastorno bipolar y, sin embargo, otros mecanismos y genes pueden conferir riesgo de psicosis mixtas esquizofrénicas y afectivas, pero la genética no respalda la opinión de que estos son trastornos distintos con etiologías y patogénesis distintas.
Estudios de laboratorio de endofenotipos putativos., estudios de imágenes cerebrales y estudios post mortem arrojan poca luz adicional sobre la validez del diagnóstico del trastorno esquizoafectivo, ya que la mayoría de los estudios combinan sujetos con diferentes psicosis crónicas en comparación con sujetos sanos.
Según William T. Carpenter, jefe del grupo de trabajo sobre trastornos psicóticos del DSM- de la Facultad de Medicina de Baltimore, de la Universidad de Maryland, y otros.
Visto en términos generales, los factores biológicos y ambientales interactúan con los genes de una persona de manera que pueden aumentar o disminuir el riesgo de desarrollar trastorno esquizoafectivo; aún no se sabe exactamente cómo sucede esto (el mecanismo biológico). Los trastornos del espectro esquizofrénico, de los cuales forma parte el trastorno esquizoafectivo, se han relacionado cada vez más con la edad paterna avanzada en el momento de la concepción, una causa conocida de mutaciones genéticas.
La fisiología de las personas diagnosticadas con trastorno esquizoafectivo parece ser similar, pero no idéntica, a la de las personas diagnosticadas con esquizofrenia y trastorno bipolar; sin embargo, la función neurofisiológica humana en los síndromes normales de cerebro y trastorno mental no se comprende completamente.
Abuso de sustancias
Ha sido difícil demostrar una conexión causal clara entre el uso de drogas y los trastornos del espectro psicótico, incluido el trastorno esquizoafectivo. Sin embargo, en el caso específico del cannabis (marihuana), la evidencia respalda un vínculo entre el inicio temprano de la enfermedad psicótica y el consumo de cannabis.
Cuanto más se usa el cannabis, particularmente en la adolescencia temprana, es más probable que una persona desarrolle una enfermedad psicótica, con un uso frecuente que se correlaciona con el doble de riesgo de psicosis y trastorno esquizoafectivo. Una revisión de Yale de 2009 indicó que en las personas con un trastorno psicótico establecido, los cannabinoidespuede exacerbar los síntomas, desencadenar una recaída y tener consecuencias negativas en el curso de la enfermedad.
Si bien el consumo de cannabis es aceptado como una causa contribuyente del trastorno esquizoafectivo por muchos, sigue siendo controvertido, ya que no todos los jóvenes que usan cannabis desarrollan posteriormente psicosis, pero aquellos que sí lo hacen tienen una mayor probabilidad de aproximadamente 3.
Ciertos medicamentos pueden imitar los síntomas de la esquizofrenia (que sabemos que tiene síntomas similares al trastorno esquizoafectivo). Es importante tener en cuenta al incluir que la psicosis inducida por sustancias debe descartarse al diagnosticar pacientes para que los pacientes no sean diagnosticados erróneamente.
Diagnóstico
La psicosis como síntoma de un trastorno psiquiátrico es ante todo un diagnóstico de exclusión. Por lo tanto, un episodio de psicosis de nueva aparición no puede considerarse un síntoma de un trastorno psiquiátrico hasta que se excluyan o descarten otras causas médicas de psicosis relevantes y conocidas.
Muchos médicos realizan incorrectamente, o se pierden por completo este paso, introduciendo errores diagnósticos evitables y diagnósticos erróneos.
Una evaluación inicial incluye una historia completa y un examen físico. Aunque no existen pruebas de laboratorio biológicas que confirmen el trastorno esquizoafectivo, se deben realizar pruebas biológicas para excluir la psicosis asociada o causada por el uso de sustancias, medicamentos, toxinas o venenos, complicaciones quirúrgicas u otras enfermedades médicas.
Como los profesionales de la salud mental no médicos no están capacitados para excluir las causas médicas de la psicosis, las personas que experimentan psicosis deben ser derivadas a un departamento de emergencias u hospital.
Se debe descartar el delirio, que se puede distinguir por alucinaciones visuales, inicio agudo y nivel de conciencia fluctuante, lo que indica otros factores subyacentes que incluyen enfermedades médicas. Excluyendo las enfermedades médicas asociadas con la psicosis se realiza mediante análisis de sangre para medir:
Hormona estimulante de la tiroides para excluir hipo o hipertiroidismo,
Electrolitos básicos y calcio sérico para descartar una alteración metabólica.
Conteo sanguíneo completo que incluye ESR para descartar una infección sistémica o enfermedad crónica, y
Serología para excluir sífilis o infección por VIH.
Otras investigaciones que se pueden realizar incluyen:
EEG para excluir la epilepsia, y un
Resonancia magnética o tomografía computarizada de la cabeza para excluir lesiones cerebrales.
Los análisis de sangre generalmente no se repiten para recaídas en personas con un diagnóstico establecido de trastorno esquizoafectivo, a menos que haya una indicación médica específica. Estos pueden incluir BSL en suero si se ha recetado previamente olanzapina, función tiroidea si se ha tomado litio previamente para descartar hipotiroidismo, pruebas de función hepática si se ha prescrito clorpromazina, niveles de CPK para excluir el síndrome neuroléptico maligno y un análisis de orina y detección de toxicología en suero si se sospecha uso de sustancias.
La evaluación y el tratamiento pueden realizarse de forma ambulatoria; Se considera la admisión a un centro de internación si existe un riesgo para sí mismo o para otros.
Debido a que la psicosis puede ser precipitada o exacerbada por clases comunes de medicamentos psiquiátricos, como los antidepresivos, medicamentos estimulantes para el TDAH, y medicamentos para dormir, se debe descartar la psicosis prescrita inducida por medicamentos, particularmente para el primer episodio de psicosis.
Este es un paso esencial para reducir el error de diagnóstico y evaluar las posibles fuentes de medicación para el daño adicional del paciente.Con respecto a las fuentes de medicamentos recetados para el daño del paciente, el profesor de psiquiatría de la Facultad de Medicina de Yale, Malcolm B. Bowers, Jr, MD escribió:
Las drogas ilícitas no son las únicas que precipitan la psicosis o la manía; las drogas recetadas también pueden, y en particular, algunas drogas psiquiátricas. Investigamos esto y descubrimos que aproximadamente 1 de cada 12 pacientes psicóticos o maníacos en un hospital psiquiátrico están allí debido a la psicosis o manía inducida por antidepresivos.
Eso es lamentable para el campo y desastroso para algunos de nuestros pacientes.
Es importante ser entendido aquí. Quiero llamar la atención sobre el hecho de que algunas personas con antecedentes familiares de incluso las formas más sutiles de trastorno bipolar o psicosis son más vulnerables que otras al potencial inductor de manía o psicosis de los antidepresivos, estimulantes y medicamentos para dormir.
Si bien no estoy haciendo una declaración general en contra de estos medicamentos, insto a tener precaución en su uso. Creo que deberían preguntar a los pacientes y sus familias si hay antecedentes familiares de trastorno bipolar o psicosis antes de recetar estos medicamentos. La mayoría de los pacientes y sus familias no saben la respuesta cuando se les pregunta por primera vez, por lo que se debe dejar tiempo para que el paciente pregunte a familiares o parientes, entre la sesión cuando lo solicite y una sesión de seguimiento.
Esto puede aumentar un poco la espera de un medicamento, pero debido a que algunos pacientes son vulnerables, este es un paso necesario para que lo tome. Creo que la psiquiatría como campo no ha enfatizado este punto lo suficiente. Como resultado, algunos pacientes han sido perjudicados por los mismos tratamientos que supuestamente los ayudarían;
O para la desgracia de la psiquiatría, dañada y luego mal diagnosticada.
La psicosis inducida por sustancias también debe descartarse. La psicosis inducida por sustancias y medicamentos puede excluirse a un alto nivel de certeza mientras la persona es psicótica, generalmente en un departamento de emergencias, utilizando tanto un
Exámenes de toxicología en orina de amplio espectro y
Examen completo de toxicología sérica (de la sangre).
Algunos suplementos dietéticos también pueden inducir psicosis o manía, pero no se pueden descartar con pruebas de laboratorio. Por lo tanto, se debe preguntar a la familia, pareja o amigos de una persona psicótica si actualmente está tomando algún suplemento dietético.
Los errores comunes cometidos al diagnosticar pacientes psicóticos incluyen:
No excluye adecuadamente el delirio,
Perder una psicosis tóxica al no detectar sustancias y medicamentos,
No apreciar anormalidades médicas (p. Ej., Signos vitales),
No obtener un historial médico y antecedentes familiares,
Cribado indiscriminado sin un marco organizativo,
No preguntar a la familia ni a otros sobre los suplementos dietéticos,
Cierre diagnóstico prematuro, y
No revisar o cuestionar la impresión diagnóstica inicial del trastorno psiquiátrico primario.
Solo después de descartar estas causas relevantes y conocidas de psicosis se puede hacer un diagnóstico diferencial psiquiátrico. Un médico de salud mental incorporará la historia familiar, la observación del comportamiento de una persona psicótica mientras la persona experimenta síntomas activos, para comenzar un diagnóstico diferencial psiquiátrico.
El diagnóstico también incluye experiencias autoinformadas, así como anormalidades de comportamiento informadas por familiares, amigos u otras personas importantes. Los errores en esta etapa incluyen:
No detección de trastornos disociativos. El trastorno de identidad disociativo y los síntomas psicóticos en el trastorno esquizoafectivo tienen una superposición considerable, pero un enfoque de tratamiento general diferente.
Criterios del DSM-
Los criterios más utilizados para el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo son de la American Psychiatric Association ‘s Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-.
La definición del trastorno esquizoafectivo del DSM-IV estaba plagada de problemas de ser utilizada de manera inconsistente (o poco confiable ) en los pacientes; cuando se hace el diagnóstico, no se queda con la mayoría de los pacientes con el tiempo; y tiene una validez diagnóstica cuestionable (es decir, no describe un trastorno distinto ni predice ningún resultado en particular).
Estos problemas se han reducido ligeramente (o «mejorado modestamente») en el DSM- según Carpenter.
Cuando los síntomas psicóticos se limitan a un episodio de manía o depresión (con o sin características mixtas ), el diagnóstico es el de un trastorno del estado de ánimo » psicótico «, es decir, trastorno bipolar psicótico o depresión mayor psicótica. Solo cuando los estados psicóticos persisten de manera sostenida durante dos semanas o más sin síntomas afectivos concurrentes, el diagnóstico es trastorno esquizoafectivo, trastorno esquizofreniforme o esquizofrenia.
La segunda pauta cardinal en el diagnóstico DSM- del trastorno esquizoafectivo es uno de los plazos.
El DSM- requiere dos episodios de psicosis (mientras que el DSM-IV solo necesitaba uno) para calificar para el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. Como tal, ya no es un «diagnóstico de episodio». El nuevo marco esquizoafectivo analiza el tiempo desde «el psicosis hasta el episodio actual, en lugar de solo definir un episodio único con síndromes psicóticos y anímicos.
Específicamente, uno de los episodios de psicosis debe durar un mínimo de dos semanas sin síntomas del trastorno del estado de ánimo, pero la persona puede estar deprimida leve a moderadamente mientras está psicótica.El otro período de psicosis «requiere que se superpongan los síntomas del estado de ánimo con los síntomas psicóticos» y que duren una mayor parte del trastorno.
El grupo de trabajo DSM- pretende que estos dos cambios cumplan dos objetivos:
Aumentar la consistencia (o confiabilidad) del diagnóstico cuando se usa;
Disminuir significativamente el uso general del diagnóstico de trastorno esquizoafectivo.
Si el diagnóstico esquizoafectivo se usa con menos frecuencia, es probable que otros diagnósticos (como los trastornos psicóticos del estado de ánimo y la esquizofrenia) se usen con más frecuencia; pero esto es hipotético hasta que lleguen los datos del mundo real. Los problemas de validez con el diagnóstico permanecen y aguardan más trabajo en los campos de la genética psiquiátrica, la neuroimagen y la ciencia cognitiva que incluye los campos superpuestos de la neurociencia cognitiva, afectiva y social, que pueden cambiar la forma en que se conceptualiza y define el trastorno esquizoafectivo en futuras versiones.
Del DSM y el ICD.
Tipos
Uno de los dos tipos de trastorno esquizoafectivo puede observarse en un diagnóstico basado en el componente del estado de ánimo del trastorno:
Tipo bipolar, cuando la alteración incluye episodios maníacos, hipomanía o episodios mixtos, los episodios depresivos principales también suelen ocurrir;
Tipo depresivo, cuando la alteración incluye exclusivamente episodios depresivos mayores, es decir, sin episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos.
Problemas con el trastorno esquizoafectivo del DSM-IV
Los criterios DSM-IV de la Asociación Americana de Psiquiatría para el trastorno esquizoafectivo persistieron durante 19 años (1994–2013). Los médicos capacitados adecuadamente en diagnóstico utilizaron el diagnóstico esquizoafectivo con demasiada frecuencia, en gran parte porque los criterios estaban mal definidos, eran ambiguos y difíciles de usar (o estaban mal operacionalizados ).
Los médicos poco capacitados utilizaron el diagnóstico sin hacer las exclusiones necesarias de las causas comunes de la psicosis, incluidos algunos medicamentos psiquiátricos recetados. Los libros especializados escritos por expertos en el trastorno esquizoafectivo han existido durante más de ocho años antes del DSM- que describe el uso excesivo del diagnóstico.
Carpenter y el grupo de trabajo sobre trastornos esquizoafectivos del DSM- analizaron los datos puestos a su disposición en 2009 e informaron en mayo de 2013 que:
Una revisión reciente de los trastornos psicóticos de grandes bases de datos de seguros privados y Medicare en los EE. UU. encontró que el diagnóstico del trastorno esquizoafectivo DSM-IV se utilizó para aproximadamente un tercio de los casos con trastornos psicóticos no afectivos. Por lo tanto, este diagnóstico poco confiable y mal definido es claramente usado en exceso.
Como se indicó anteriormente, el diagnóstico del trastorno esquizoafectivo del DSM-IV se usa de manera muy inconsistente o no es confiable. Un diagnóstico no es confiable cuando varios profesionales de salud mental diferentes que observan al mismo individuo hacen diagnósticos diferentes en exceso. Incluso cuando los expertos en el campo hicieron una entrevista de diagnóstico estructurada del DSM-IV y los mejores procedimientos de estimación que incluían información de informantes familiares y registros clínicos anteriores, la confiabilidad aún era pobre para el diagnóstico esquizoafectivo del DSM-IV.
El diagnóstico esquizoafectivo DSM-IV tampoco es estable en el tiempo. Un diagnóstico inicial de trastorno esquizoafectivo durante el tiempo que pasó en un hospital psiquiátrico fue estable a los 6 y 24 meses de seguimiento para solo el 36% de los pacientes. En comparación, la estabilidad diagnóstica fue del 92% para la esquizofrenia, del 83% para el trastorno bipolar y del 74% para la depresión mayor.
La mayoría de los pacientes diagnosticados con trastorno esquizoafectivo del DSM-IV se diagnostican posteriormente con un trastorno diferente, y ese trastorno es más estable con el tiempo que el diagnóstico del trastorno esquizoafectivo del DSM-IV.
En abril de 2009, Carpenter y el grupo de trabajo del trastorno esquizoafectivo del DSM- informaron que estaban «desarrollando nuevos criterios para el trastorno esquizoafectivo para mejorar la confiabilidad y la validez aparente «, y estaban «determinando si la evaluación dimensional del estado de ánimo una recomendación para abandonar trastorno esquizoafectivo como categoría diagnóstica «.
Hablando a una audiencia en la conferencia anual de mayo de 2009 de la Asociación Americana de Psiquiatría, Carpenter dijo:
Esperábamos deshacernos del esquizoafectivo como categoría diagnóstica porque no creemos que sea válida y no creemos que sea confiable. Por otro lado, creemos que es absolutamente indispensable para la práctica clínica.
Una razón importante por la cual el trastorno esquizoafectivo del DSM-IV era indispensable para la práctica clínica es porque ofrecía a los médicos un diagnóstico para pacientes con psicosis en el contexto del trastorno del estado de ánimo cuyo cuadro clínico, en el momento del diagnóstico, parecía diferente de la «esquizofrenia» del DSM-IV o «trastorno del estado de ánimo con características psicóticas».
Pero el trastorno esquizoafectivo del DSM-IV conlleva un pronóstico innecesariamente peor que el diagnóstico de «trastorno del estado de ánimo con características psicóticas», porque los datos a largo plazo revelaron que una proporción significativa de pacientes con trastorno esquizoafectivo del DSM-IV tuvieron resultados a 15 años indistinguibles de los pacientes con trastornos del estado de ánimo con o sin características psicóticas, a pesar de que el cuadro clínico en el momento del primer diagnóstico parecía diferente de la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo.
Estos problemas con la definición del trastorno esquizoafectivo DSM-IV dan como resultado que a la mayoría de las personas se les diagnostique un diagnóstico erróneo; además, los estudios de resultados realizados 10 años después de la publicación del diagnóstico mostraron que el grupo de pacientes definidos por el diagnóstico esquizoafectivo DSM-IV y ICD- tuvo resultados significativamente mejores de lo previsto, por lo que el diagnóstico conlleva un pronóstico engañoso e innecesariamente malo..
Los criterios del DSM-IV para el trastorno esquizoafectivo se seguirán utilizando en los exámenes de la junta de Estados Unidos en psiquiatría hasta finales de 2014; los profesionales establecidos pueden continuar usando la problemática definición del DSM-IV mucho más en el futuro también.
Direcciones de investigación del DSM-
Los nuevos criterios del trastorno esquizoafectivo continúan teniendo una validez diagnóstica cuestionable. La validez diagnóstica cuestionable no pone en duda que las personas con síntomas de psicosis y trastorno del estado de ánimo necesitan tratamiento: se debe tratar la psicosis y el trastorno del estado de ánimo.
En cambio, la validez diagnóstica cuestionable significa que hay problemas no resueltos con la forma en que el DSM- clasifica y define el trastorno esquizoafectivo.
Un concepto central en la psiquiatría moderna desde el lanzamiento del DSM-III en 1980, es la separación categórica de los trastornos del estado de ánimo de la esquizofrenia, conocida como la dicotomía de Kraepelinian. Emil Kraepelin introdujo la idea de que la esquizofrenia estaba separada de los trastornos del estado de ánimo después de observar a pacientes con síntomas de psicosis y trastorno del estado de ánimo, hace más de un siglo, en 1898.
Esto fue un tiempo antes de que se conociera la genética y antes de que existiera algún tratamiento para la enfermedad mental. La dicotomía de Kraepelinian no se usó para DSM-I y DSM-II porque ambos manuales fueron influenciados por la psicodinámica dominantepsiquiatría de la época, pero los diseñadores de DSM-III querían usar definiciones más científicas y biológicas.
En consecuencia, analizaron la historia de la psiquiatría y decidieron usar la dicotomía kraepeliniana como base para el sistema de clasificación.
La dicotomía de Kraepelinian se sigue utilizando en el DSM- a pesar de haber sido cuestionada por datos de la genética psiquiátrica moderna durante más de ocho años, y ahora hay evidencia de una superposición significativa en la genética de la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Según esta evidencia genética, la separación categórica Kraepeliniana de los trastornos del estado de ánimo de la esquizofrenia en la base del sistema actual de clasificación y diagnóstico es una falsa dicotomía errónea.
La dicotomía en la base del sistema actual forma la base para una definición de trastorno esquizoafectivo enrevesada en el DSM-IV que resultó en un diagnóstico erróneo excesivo. Los pacientes con trastorno esquizoafectivo de la vida real tienen síntomas significativos y duraderos que unen lo que se supone incorrectamente como trastornos categóricamente separados, esquizofrenia y trastorno bipolar.
Las personas con depresión psicótica, trastorno bipolar con antecedentes de psicosis y esquizofrenia con síntomas del estado de ánimo también tienen síntomas que unen la psicosis y los trastornos del estado de ánimo.Los manuales de diagnóstico categórico no reflejan la realidad en su separación de la psicosis (a través del diagnóstico de esquizofrenia) del trastorno del estado de ánimo, ni enfatizan actualmente la superposición real encontrada en pacientes de la vida real.
Por lo tanto, es probable que continúen introduciendo errores conceptuales o de diagnóstico, a través del sesgo de confirmación en la mentalidad de los médicos, lo que dificulta la evaluación y el tratamiento precisos.
La nueva definición continúa la falta de parsimonia de la antigua definición. Algunos miembros del grupo de trabajo DSM- apoyaron definiciones más simples, más claras y más utilizables del diagnóstico (ver el siguiente párrafo); estos se debatieron pero se consideraron prematuros, porque «se necesita más investigación para establecer un nuevo sistema de clasificación de igual o mayor validez» para el sistema existente.
Debido a la base categórica problemática continua del DSM-, la validez conceptual y diagnóstica del trastorno esquizoafectivo sigue siendo dudosa. Después de completar suficiente investigación y datosexiste, los futuros avances de diagnóstico necesitarán eliminar y reemplazar, o suavizar y cerrar, la separación categórica dura de los trastornos del estado de ánimo de la esquizofrenia;
Lo más probable es que utilice un enfoque de espectro o dimensional para el diagnóstico.
Carpenter y el grupo de trabajo DSM- consideraron definiciones más parsimoniosas que la actual:
Una opción para el DSM- habría sido eliminar la categoría de trastorno esquizoafectivo y agregar síntomas afectivos como una dimensión de la esquizofrenia y el trastorno esquizofreniforme odefinir una sola categoría para la co-ocurrencia de psicosis y síntomas del estado de ánimo. Esta opción fue ampliamente debatida, pero finalmente se consideró prematura en ausencia de suficientes datos clínicos y teóricos de validación que justifiquen tal…
Reconceptualización. Además, no parecía haber una forma práctica de introducir dimensiones de afecto que cubrieran todo el curso de la enfermedad, que capturaran el concepto actual de períodos de psicosis relacionados y no relacionados con episodios de estado de ánimo.
O han surgido biomarcadores válidos o medidas de laboratorio para distinguir entre la psicosis afectiva y la esquizofrenia. Por el contrario, la idea de una dicotomía entre este tipo de condiciones ha demostrado ser ingenua. a mezcla de síntomas “esquizofrénicos” y afectivos es una característica de muchos, o incluso de la mayoría, de los casos con enfermedad mental grave.
La mayoría de los síntomas de psicosis que se presentan tienen poca validez para determinar el diagnóstico, el pronóstico o la respuesta al tratamiento en la psicosis. Finalmente se requerirá un enfoque más… dimensional.
El campo de la psiquiatría ha comenzado a cuestionar sus supuestos y analizar sus datos para fusionarse más con la medicina basada en la evidencia. La eliminación del «diagnóstico de episodios» y la adición de dos episodios de psicosis, como requisitos para el diagnóstico esquizoafectivo DSM-, pueden mejorar la consistencia del diagnóstico sobre el DSM-IV para fines de investigación, donde los criterios diagnósticos son la necesidad siguió con exactitud.Pero la nueva definición sigue siendo larga, difícil de manejar y quizás aún no sea muy útil para los médicos de la comunidad:
Con dos psicosis, una durante dos semanas como mínimo y sin trastorno del estado de ánimo (pero la persona puede estar leve o moderadamente deprimida) y la otra con un trastorno del estado de ánimo significativo. y psicosis duradera la mayor parte del tiempo, y con síntomas anímicos duraderos durante la mayor parte de la porción residual de la enfermedad.
Los médicos comunitarios utilizaron la definición anterior «para aproximadamente un tercio de los casos con trastornos psicóticos no afectivos».Los trastornos psicóticos no afectivos no son, por definición, un trastorno esquizoafectivo. Para los médicos, cometer errores de diagnóstico erróneo tan importantes puede implicar problemas sistémicos con el diagnóstico del trastorno esquizoafectivo en sí.
Ya, al menos un experto cree que la nueva definición esquizoafectiva no ha llegado lo suficientemente lejos como para resolver los problemas de la definición anterior.
Desde un punto de vista científico, la psiquiatría clínica moderna sigue siendo una especialidad médica muy joven y poco desarrollada porque su órgano objetivo, el cerebro humano, aún no se conoce bien. Los circuitos neuronales del cerebro humano, por ejemplo, están comenzando a ser mapeados por la neurociencia moderna en el Proyecto Connectome Humano y CLARITY.
La psiquiatría clínica, además, ha comenzado a comprender y reconocer sus limitaciones actuales, pero se requieren pasos adicionales en el campo para reducir significativamente el diagnóstico erróneo y el daño al paciente; Esto es crucial tanto para la atención responsable del paciente como para conservar la confianza del público.
Mirando hacia el futuro, un cambio de paradigmaes necesario en la investigación psiquiátrica para abordar preguntas sin respuesta sobre el trastorno esquizoafectivo. El proyecto de Criterios de Dominio de Investigación dimensional actualmente desarrollado por los Institutos Nacionales de Salud Mental de EE.
UU., Puede ser el marco específico de resolución de problemas que la psiquiatría necesita para desarrollar una comprensión más madura científicamente del trastorno esquizoafectivo y de todos los demás trastornos mentales.
Tratamiento
El tratamiento primario del trastorno esquizoafectivo es la medicación, con mejores resultados utilizando apoyos psicológicos y sociales combinados a largo plazo. La hospitalización puede ocurrir por episodios severos ya sea voluntariamente o (si la legislación de salud mental lo permite) involuntariamente.
La hospitalización a largo plazo es poco frecuente desde que la desinstitucionalización comenzó en la década de 1950, aunque todavía ocurre. Servicios de apoyo comunitario que incluyen centros de acogida, visitas de miembros de un equipo comunitario de salud mental, empleo con apoyoy los grupos de apoyo son comunes.
La evidencia indica que el ejercicio regular tiene un efecto positivo en la salud física y mental de las personas con trastorno esquizoafectivo.
A veces, las personas con trastorno esquizoafectivo usan la participación en foros de Internet además del tratamiento con medicamentos ambulatorios.
Terapia
Los tratamientos psicosociales entregados con habilidad son quizás el componente más importante para impulsar y fomentar un mejor funcionamiento general en el trastorno esquizoafectivo. La psicoterapia de apoyo y la terapia cognitiva conductual son útiles. Se ha demostrado que el manejo intensivo de casos (ICM) reduce las hospitalizaciones, mejora la adherencia al tratamiento y mejora el funcionamiento social.
Con ICM, a los clientes se les asigna un administrador de casos responsable de coordinar la atención y ayudar a los clientes a acceder a apoyos para abordar las necesidades en múltiples áreas relacionadas con el bienestar, incluida la vivienda.
La rehabilitación psicosocial o psiquiátrica de alta calidad es muy importante para la recuperación del trastorno esquizoafectivo. La rehabilitación psiquiátrica o psicosocial se enfoca en resolver problemas de integración comunitaria tales como obtener y mantener una vivienda y aumentar la participación en grupos sociales positivos.
También se centra en mejorar y aumentar las actividades de la vida diaria; aumentar los hábitos saludables diarios (como normalizar los ciclos de sueño-vigilia); aumento de la exposición a la luz natural temprano en la mañana; aumentar el ejercicio moderado; ayudar a las personas a comprender los beneficios específicos de las elecciones de alimentos saludables;
Aumentar las actividades de reducción del estrés, como yoga, tai chi o meditación); y la disminución de los comportamientos poco saludables (como el abuso de sustancias y el tabaquismo); mejorando significativamente la calidad de vida. La rehabilitación psiquiátrica de alta calidad también puede centrarse en la rehabilitación vocacional.incluyendo la preparación del cliente para trabajo voluntario, remunerado a tiempo parcial, el regreso a la escuela para educación adicional, capacitación en habilidades laborales para empleo flexible o con apoyo a tiempo completo y otros esfuerzos de superación personal del cliente.
Los principios básicos de la rehabilitación psiquiátrica efectiva deben incluir proporcionar esperanza cuando el cliente carece de ella, respeto por el cliente dondequiera que se encuentre en el proceso de recuperación, empoderar al cliente, enseñarle la planificación del bienestar del cliente y enfatizar la importancia para el cliente de desarrollar redes de apoyo social..
Un objetivo a largo plazo de la rehabilitación psiquiátrica y vocacional es que el cliente aprenda y participe activamente en el manejo activo del estrés mientras está en educación o empleo, mientras recibe tratamiento.
La rehabilitación psiquiátrica consta de ocho áreas principales:
Psiquiátrico (reducción y manejo de síntomas)
Salud y medicina (mantener la consistencia de la atención)
Vivienda (ambientes seguros)
Habilidades básicas para la vida ( higiene, comidas, seguridad, planificación y tareas)
Social ( relaciones, límites familiares, comunicación e integración del cliente en la comunidad)
Educación y vocación (habilidades de afrontamiento, motivación y objetivos adecuados elegidos por el cliente)
Finanzas ( presupuesto personal )
Comunidad y legal (recursos)
Medicación
La medicación antipsicótica generalmente se requiere tanto para el tratamiento agudo como para la prevención de recaídas. No existe un único antipsicótico de elección en el tratamiento del trastorno esquizoafectivo, pero se deben considerar los antipsicóticos atípicos porque tienen actividad estabilizadora del estado de ánimo.
La paliperidona es un antipsicótico con aprobación de la FDA para el tratamiento del trastorno esquizoafectivo. Los antipsicóticos deben usarse a la dosis mínima necesaria para controlar los síntomas. Los posibles efectos secundarios incluyen síntomas extrapiramidales, como temblor, rigidez muscular e inquietud.o acatisia.
Los antipsicóticos atípicos conllevan un riesgo de síndrome metabólico, que incluye aumento de peso, aumento de azúcar en la sangre y aumento del colesterol en la sangre, por lo que se debe realizar un monitoreo regular del peso y el análisis de sangre. Algunos antipsicóticos atípicos, como ziprasidona y aripiprazol, se asocian con menos riesgo que otros, como la olanzapina.
La elección del medicamento se basa en la eficacia con la que reduce los síntomas, los pocos efectos secundarios que causa y el costo.
En personas con psicosis resistente al tratamiento, se debe considerar un ensayo con clozapina. La clozapina es un antipsicótico atípico que se reconoce como particularmente efectivo cuando otros agentes antipsicóticos han fallado. La clozapina también debe considerarse en personas con pensamientos y comportamientos suicidas crónicos y persistentes, ya que se ha demostrado que reduce el riesgo de suicidio en pacientes con trastorno esquizoafectivo y antecedentes de tendencias suicidas.
Entre el 0,5 y el 2% de los pacientes que toman clozapina pueden desarrollar una complicación potencialmente mortal llamada agranulocitosis, que es una caída significativa en un tipo de glóbulo blanco. Debido a este riesgo, las personas que toman clozapina deben tener un control regular de los recuentos de células sanguíneas.
El tratamiento del tipo bipolar del trastorno esquizoafectivo es similar al tratamiento del trastorno bipolar, con el objetivo de prevenir los episodios anímicos y el ciclismo. Los estabilizadores del humor de litio o anticonvulsivos como el ácido valproico, la carbamazepina y la lamotrigina se prescriben en combinación con un antipsicótico.
Para la depresión, si se prescribe un antidepresivo, el médico que prescribe debe prestar atención adicional debido a su riesgo de aceleración del ciclo del estado de ánimo a largo plazo (es decir, inducir episodios más frecuentes de depresión por unidad de tiempo) y psicosis o manía inducida por medicamentos..
Para las personas que muestran psicosis emergente, manía, síntomas de episodios mixtos o aceleración del ciclo anímico, es preferible cambiar a un antipsicótico más litio o lamotrigina a los antidepresivos.
Para las personas que experimentan ansiedad, se pueden usar medicamentos contra la ansiedad, generalmente a corto plazo. Las benzodiacepinas, que incluyen lorazepam, clonazepam y diazepam, son tipos de medicamentos contra la ansiedad. Se debe tener cuidado al recetar benzodiacepinas debido al riesgo de que la persona desarrolle tolerancia y dependencia.
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva, o TEC, puede considerarse para pacientes con trastorno esquizoafectivo que experimentan depresión severa o síntomas psicóticos severos que no han respondido al tratamiento con antipsicóticos.
Epidemiología
Se estima que el trastorno esquizoafectivo ocurre en 0.5 a 0.8 por ciento de las personas en algún momento de su vida. El 30% de los casos ocurren entre las edades de 25 y 35 años. Es más común en mujeres que en hombres; sin embargo, esto se debe a la alta concentración de mujeres en la subcategoría depresiva, mientras que el subtipo bipolar tiene una distribución de género más o menos uniforme.
Historia
El término psicosis esquizoafectivo fue introducido por el psiquiatra estadounidense Jacob Kasanin en 1933 para describir una enfermedad psicótica episódica con síntomas afectivos predominantes, que en ese momento se consideraba una esquizofrenia de buen pronóstico. El concepto de enfermedad de Kasanin fue influenciado por las enseñanzas psicoanalíticas de Adolf Meyer y Kasanin postuló que la psicosis esquizoafectiva fue causada por «conflictos emocionales» de «naturaleza principalmente sexual» y que el psicoanálisis ayudaría a prevenir la recurrencia de tales ataques.
Basó su descripción en un estudio de caso de nueve personas.
Otros psiquiatras, antes y después de Kasanin, han realizado observaciones científicas del trastorno esquizoafectivo basándose en suposiciones de una causa biológica y genética de la enfermedad. En 1863, el psiquiatra alemán Karl Kahlbaum (1828-1899) describió los trastornos esquizoafectivos como un grupo separado en su vesania typica circularis.
Kahlbaum distinguió entre observaciones transversales y longitudinales. ( La sección transversal se refiere a la observación de un episodio único y específico de la enfermedad, por ejemplo, un episodio de depresión psicótica; mientras que longitudinal se refiere a la observación a largo plazo de muchos episodios distintos que a menudo ocurren a lo largo de los años.) En 1920, psiquiatraEmil Kraepelin (1856–1926), el fundador de la psiquiatría científica contemporánea, observó un «gran número» de casos que tenían características de ambos grupos de psicosis que él planteó originalmente eran dos enfermedades distintas y separadas, demencia precoz (ahora llamada esquizofrenia) y locura depresiva maníaca (ahora llamada trastornos bipolares y depresión recurrente).
Kraepelin reconoció que «hay muchas superposiciones en esta área», es decir, el área entre la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo. En 1959, el psiquiatra Kurt Schneider (1887–1967) comenzó a refinar aún más las conceptualizaciones de las diferentes formas que los trastornos esquizoafectivos pueden adoptar desde que observó «tipos concurrentes y secuenciales».
El tipo concurrente de enfermedad a la que se refirió es un curso longitudinal de enfermedad con episodios de trastorno del estado de ánimo y psicosis que ocurren predominantemente al mismo tiempo; mientras que su tipo secuencial se refiere a un trastorno longitudinal curso predominantemente marcado por estado de ánimo alterno y episodios psicóticos.)Schneider describió los trastornos esquizoafectivos como «casos intermedios» de la tradicional dicotomía de esquizofrenia y trastornos del estado de ánimo de Kraepelin.
La observación clínica histórica de que el trastorno esquizoafectivo es una superposición de esquizofrenia y trastornos del estado de ánimo se explica por los genes de ambas enfermedades presentes en individuos con trastorno esquizoafectivo; específicamente, investigaciones recientes muestran que la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo comparten genes comunes y variaciones poligénicas.
El trastorno esquizoafectivo se incluyó como un subtipo de esquizofrenia en el DSM-I y el DSM-II, aunque la investigación mostró un grupo esquizofrénico de síntomas en individuos con antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo cuyo curso de enfermedad, otros síntomas y el resultado del tratamiento eran más similares a los bipolares.
Trastorno que a la esquizofrenia. El DSM-III colocó el trastorno esquizoafectivo en «Trastornos psicóticos no especificados de otra manera» antes de ser reconocido formalmente en el DSM-III-R. DSM-III-R incluyó sus propios criterios de diagnóstico, así como los subtipos, bipolar y depresivo.En el DSM-IV, publicado en 1994, los trastornos esquizoafectivos pertenecían a la categoría «Otros trastornos psicóticos» e incluían casi los mismos criterios y los mismos subtipos de enfermedad que el DSM-III-R, con la adición de una sintomatología bipolar mixta.
Los criterios DSM-IV y DSM-IV-TR (publicados en 2000) para el trastorno esquizoafectivo estaban mal definidos y mal operacionalizados. Estos criterios ambiguos y poco confiables duraron 19 años y llevaron a los médicos a abusar significativamente del diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. Los pacientes comúnmente diagnosticados con trastorno esquizoafectivo DSM-IV mostraron un cuadro clínico en el momento del diagnóstico que parecía diferente de la esquizofrenia o los trastornos psicóticos del estado de ánimo utilizando los criterios DSM-IV, pero que como grupo, se determinó longitudinalmente que tenían resultados indistinguibles de aquellos con trastornos del estado de ánimo con o sin características psicóticas.Se suponía que la mayoría de los médicos aplicaban un mal pronóstico a estos pacientes, y este mal pronóstico era perjudicial para muchos pacientes.
El mal pronóstico para el trastorno esquizoafectivo DSM-IV no se basó en la investigación de los resultados del paciente, sino que fue causado por criterios mal definidos que interactúan con la tradición y las creencias clínicas; enculturación del médico con suposiciones no científicas del historial del diagnóstico (discutido anteriormente), incluida la dicotomía de Kraepelinian inválida;
Y por los médicos que no están familiarizados con las limitaciones científicas del sistema de diagnóstico y clasificación.
El grupo de trabajo sobre el trastorno esquizoafectivo del DSM- analizó toda la evidencia de investigación disponible sobre el trastorno esquizoafectivo y concluyó que «los síntomas que presentan psicosis tienen poca validez para determinar el diagnóstico, el pronóstico o la respuesta al tratamiento».
Dada nuestra comprensión de la superposición de la genética en los trastornos bipolares, el trastorno esquizoafectivo y la esquizofrenia, así como la superposición en los tratamientos para estos trastornos; Pero dada la falta de especificidad de los síntomas de presentación para determinar el diagnóstico, el pronóstico o la respuesta al tratamiento en estos síndromes de enfermedades psicóticas, los límites de nuestro conocimiento son más claros:
Los síntomas de presentación de la psicosis describen solo los síntomas de presentación a tratar, y no mucho más. El trastorno esquizoafectivo se cambió a un diagnóstico longitudinal o de curso de vida en DSM- por este motivo.
Investigación
Se carece de evidencia sobre las causas y mecanismos del trastorno esquizoafectivo (probablemente múltiples) (saber que esto conduce a tratamientos específicos y consistentemente efectivos), y sobre cómo se relacionan exactamente los episodios del estado de ánimo y la psicosis (saber esto puede conducir a un comportamiento más simple, más claro y más usable definición del trastorno, así como un mejor sistema de diagnóstico).
Si el trastorno esquizoafectivo es una variante de la esquizofrenia (como en los sistemas de clasificación DSM- e ICD-), una variante del trastorno bipolar o parte de un continuo dimensional entre depresión psicótica, trastornos bipolares y esquizofrenia es actualmente siendo investigado.
La investigación sobre la evaluación y el tratamiento del trastorno esquizoafectivo dependerá menos de los criterios del DSM y del ICD a medida que pasa el tiempo, y más en los Criterios de dominio de investigación dimensional que el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) está desarrollando actualmente.
La iniciativa Research Domain Criteria, dirigida por Bruce Cuthbert, Ph.D., de NIMH, es la inspiración para la Hoja de ruta para la investigación en salud mental en Europa (ROAMER).El propósito de la iniciativa Criterios del dominio de investigación es abordar la variabilidad marcada y la superposición dentro y entre las categorías de trastornos, y fomentar el desarrollo de una evaluación y tratamiento más efectivos para cada paciente individual.
En las próximas décadas, los avances resultantes de los Criterios del dominio de investigación en los EE. UU. Y ROAMER en Europa se incorporarán en futuras versiones del DSM y el ICD, con la esperanza de eventualmente conducir a una salud mental personalizada de mayor precisión diagnóstica y con tratamientos más específicos y útiles, incluidos enfoques biomédicos, psicosociales y posiblemente preventivos.
Referencias
Descripción del trastorno esquizoafectivo – síntomas». www.nami.org.
Trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar». www.icddata.com.
Trastorno esquizoafectivo, tipo depresivo». www.icddata.com.
Descripción general del trastorno esquizoafectivo: causas». www.nami.org.
F Trastornos esquizoafectivos». Versión ICD-: 2010. Organización Mundial de la Salud.
Malaspina D, Owen MJ, Heckers S, Tandon R, Bustillo J, Schultz S, Barch DM, Gaebel W, Gur RE, Tsuang M, Van Os J, Carpenter W (mayo de 2013). «Trastorno esquizoafectivo en el DSM-«. Investigación de esquizofrenia. 150 (1): 21-5. doi : 10.1016 / j.schres..04.026. PMID 23707642.
Fuentes
- Fuente: www.nami.org
- Fuente: www.icd10data.com
- Fuente: apps.who.int
- Fuente: doi.org
- Fuente: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
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