Trastorno de estrés postraumático complejo
El trastorno de estrés postraumático complejo ( TEPT-C; también conocido como trastorno de trauma complejo ) es un trastorno psicológico que puede desarrollarse en respuesta a una experiencia prolongada y repetida de trauma interpersonal en un contexto en el que el individuo tiene poca o ninguna posibilidad de escape C-PTSD se relaciona con el modelo de trauma de los trastornos mentales y se asocia con abuso sexual, psicológico, narcisista (infantil) crónico y abuso o negligencia física, violencia crónica de pareja íntima, víctimas de intimidación prolongada en el lugar de trabajo o en la escuela, víctimas de secuestro y situaciones de rehenes, sirvientes por contrato, víctimas de esclavitud y trata de personas, trabajadores de talleres de explotación, prisioneros de guerra, sobrevivientes de campos de concentración, sobrevivientes de escuelas residenciales y desertores de cultos u organizaciones de culto.
Las situaciones que involucran cautiverio / atrapamiento (una situación que carece de una ruta de escape viable para la víctima o una percepción de la misma) pueden conducir a síntomas similares al C-PTSD, que pueden incluir sentimientos prolongados de terror, inutilidad, impotencia y deformación de la identidad y Sentido de sí mismo.
C-PTSD también se ha denominado DESNOS o Trastornos de estrés extremo no especificados de otra manera.
Algunos investigadores creen que el TEPT-C es distinto, pero similar al TEPT, el trastorno de somatización, el trastorno de identidad disociativo y el trastorno límite de la personalidad. Sus principales distinciones son una distorsión de la identidad central de la persona y una desregulación emocional significativa.
Fue descrita por primera vez en 1992 por una psiquiatra y académica estadounidense, Judith Herman, en su libro Trauma & Recovery y en un artículo adjunto. El trastorno está incluido en la undécima revisión de la Organización Mundial de la Salud (OMS)Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados ( CIE- ).
Los criterios del C-PTSD aún no han pasado por la junta de aprobación privada de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) para su inclusión en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). El trastorno de estrés postraumático complejo también está reconocido por el Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos (VA), Healthdirect Australia (HDA) y el Servicio Nacional de Salud (NHS).
Síntomas
Niños y adolescentes
El diagnóstico de TEPT se desarrolló originalmente para adultos que habían sufrido un trauma de un solo evento, como una violación, o una experiencia traumática durante una guerra. Sin embargo, la situación para muchos niños es bastante diferente. Los niños pueden sufrir traumas crónicos como maltrato, violencia familiar, disfunción y / o una interrupción en el apego a su cuidador principal.
En muchos casos, es el cuidador del niño quien causa el trauma. El diagnóstico de TEPT no tiene en cuenta cómo las etapas de desarrollo de los niños pueden afectar sus síntomas y cómo el trauma puede afectar el desarrollo de un niño.
El término trastorno del trauma del desarrollo (DTD) se ha propuesto como el equivalente infantil de C-PTSD. Esta forma de trauma del desarrollo pone a los niños en riesgo de desarrollar trastornos psiquiátricos y médicos. El Dr. Bessel van der Kolk explica la DTD como numerosos encuentros con traumas interpersonales como agresión física, agresión sexual, violencia o muerte.
También puede ser provocado por eventos subjetivos como el abandono, la traición, la derrota o la vergüenza.
La traumatización repetida durante la infancia conduce a síntomas que difieren de los descritos para el TEPT. Cook y otros describen síntomas y características de comportamiento en siete dominios:
Adjunto – «problemas con los límites de la relación, falta de confianza, aislamiento social, dificultad para percibir y responder a los estados emocionales de los demás»
Biología : «disfunción del desarrollo sensorial-motriz, dificultades de integración sensorial, somatización y aumento de problemas médicos»
Regulación afectiva o emocional : «mala regulación del afecto, dificultad para identificar y expresar emociones y estados internos, y dificultades para comunicar necesidades, deseos y deseos»
Disociación : «amnesia, despersonalización, estados discretos de conciencia con recuerdos discretos, afecto y funcionamiento, y memoria deteriorada para eventos basados en el estado»
Control conductual : «problemas con el control de los impulsos, la agresión, la autoestima patológica y los problemas del sueño «
Cognición – «dificultad para regular la atención; problemas con una variedad de ‘ funciones ejecutivas ‘ como planificación, juicio, iniciación, uso de materiales y autocontrol; dificultad para procesar nueva información; dificultad para enfocar y completar tareas; poca constancia de objeto; problemas con pensamiento ‘causa-efecto’ y problemas de desarrollo del lenguaje, como una brecha entre las habilidades de comunicación receptiva y expresiva «.
Autoconcepto : «narrativa autobiográfica fragmentada y desconectada, imagen corporal perturbada, baja autoestima, vergüenza excesiva y modelos internos negativos de trabajo propio».
Adultos
Los adultos con TEPT-C a veces han experimentado una traumatización interpersonal prolongada que comienza en la infancia, en lugar de o en la edad adulta. Estas lesiones tempranas interrumpen el desarrollo de un sentido robusto de uno mismo y de los demás. Debido a que el dolor o la negligencia física y emocional a menudo fueron infligidos por figuras de apego, como los cuidadores o los hermanos mayores, estas personas pueden desarrollar la sensación de que son fundamentalmente defectuosas y de que no se puede confiar en otros.
Esto puede convertirse en una forma generalizada de relacionarse con los demás en la vida adulta, descrita como apego inseguro. Este síntoma no está incluido en el diagnóstico de trastorno disociativo ni en el de TEPT en el DSM- actual(2013) Las personas con TEPT complejo también demuestran alteraciones duraderas de la personalidad con un riesgo significativo de revictimización.
Se han sugerido seis grupos de síntomas para el diagnóstico de TEPT-C:
Alteraciones en la regulación del afecto e impulsos;
Alteraciones en la atención o la conciencia;
Alteraciones en la autopercepción;
Alteraciones en las relaciones con otros;
Somatización;
Alteraciones en los sistemas de significado.
Las experiencias en estas áreas pueden incluir: : 199–122
Cambios en la regulación emocional, incluidas experiencias como disforia persistente, preocupación suicida crónica, autolesiones, ira explosiva o extremadamente inhibida (puede alternar) y sexualidad compulsiva o extremadamente inhibida (puede alternar).
Las variaciones en la conciencia, como la amnesia o la recuperación mejorada de eventos traumáticos, episodios de disociación, despersonalización / desrealización y experiencias de revivir (ya sea en forma de síntomas intrusivos de TEPT o en la preocupación rumiativa).
Cambios en la autopercepción, como una sensación de impotencia o parálisis de la iniciativa, vergüenza, culpa y autoculpa, una sensación de contaminación o estigma y una sensación de ser completamente diferente de otros seres humanos (puede incluir una sensación de especialidad, absoluta soledad, una creencia que ninguna otra persona puede entender, o un sentimiento de identidad no humana).
Cambios variados en la percepción de los perpetradores, como una preocupación por la relación con un perpetrador (incluida una preocupación por la venganza), una atribución poco realista del poder total a un perpetrador (aunque la evaluación del individuo puede ser más realista que la del clínico), idealización o gratitud paradójica, un sentido de una relación especial o sobrenatural con un perpetrador, y la aceptación del sistema de creencias o racionalizaciones de un perpetrador.
Alteraciones en las relaciones con los demás, como el aislamiento y la retirada, la interrupción de las relaciones íntimas, la búsqueda repetida de un rescatador (puede alternar con el aislamiento y la retirada), la desconfianza persistente y los fracasos repetidos de autoprotección.
Cambios en los sistemas de significado, como la pérdida de la fe y la sensación de desesperanza y desesperación.
Diagnóstico
El C-PTSD se consideró para su inclusión en el DSM-IV, pero no se incluyó cuando el DSM-IV se publicó en 1994. Tampoco se incluyó en el DSM-. El trastorno de estrés postraumático continúa figurando como un trastorno.
Diagnóstico diferencial
Trastorno de estrés postraumático
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) se incluyó en el DSM-III (1980), principalmente debido al número relativamente grande de veteranos de combate estadounidenses de la Guerra de Vietnam que buscaban tratamiento para los efectos persistentes del estrés de combate. En la década de 1980, varios investigadores y médicos sugirieron que el TEPT también podría describir con precisión las secuelas de traumas como el abuso sexual infantil y el abuso doméstico.
Sin embargo, pronto se sugirió que el TEPT no tuvo en cuenta el conjunto de síntomas que se observan a menudo en los casos de abuso prolongado, sobre todo la que se perpetró contra los niños por los cuidadores durante múltiples infancia yetapas de desarrollo del adolescente. Tales pacientes a menudo eran extremadamente difíciles de tratar con métodos establecidos.
Las descripciones de TEPT no logran capturar algunas de las características centrales del TEPT-C. Estos elementos incluyen el cautiverio, la fragmentación psicológica, la pérdida de un sentido de seguridad, confianza y autoestima, así como la tendencia a ser revictimizados. Lo que es más importante, hay una pérdida de un sentido coherente de uno mismo:
Esta pérdida, y el perfil de síntomas resultante, diferencia de manera más significativa el TEPT-C del TEPT. : 199-122
El TEPT-C también se caracteriza por un trastorno del apego, particularmente la inseguridad generalizada o el apego de tipo desorganizado. Los trastornos disociativos DSM-IV (1994) y el TEPT no incluyen el apego inseguro en sus criterios. Como consecuencia de este aspecto del C-PTSD, cuando algunos adultos con C-PTSD se convierten en padres y confrontan las necesidades de apego de sus propios hijos, pueden tener dificultades particulares para responder con sensibilidad, especialmente a la angustia de rutina de sus bebés y niños pequeños, como durante separaciones de rutina, a pesar de las mejores intenciones y esfuerzos de estos padres.Aunque la gran mayoría de los sobrevivientes no abusa de los demás, esta dificultad en la crianza puede tener repercusiones negativas para el desarrollo social y emocional de sus hijos si los padres con esta afección y sus hijos no reciben el tratamiento adecuado.
Por lo tanto, se ha sugerido una diferenciación entre la categoría de diagnóstico de TEPT-C y la de TEPT. El TEPT describe mejor el impacto negativo generalizado del trauma crónico repetitivo que el TEPT solo. El TEPT puede existir junto con el TEPT-C, sin embargo, un único diagnóstico de TEPT a menudo no encapsula suficientemente la amplitud de los síntomas experimentados por aquellos que han experimentado una experiencia traumática prolongada y, por lo tanto, el TEPT-C se extiende más allá de los parámetros del TEPT.
El TEPT también difiere del trastorno por estrés traumático continuo (TEPT), que fue introducido en la literatura sobre traumatismos por Gill Straker (1987). Fue utilizado originalmente por los médicos sudafricanos para describir los efectos de la exposición a altos y frecuentes niveles de violencia generalmente asociados con conflictos civiles y represión política.
El término también es aplicable a los efectos de la exposición a contextos en los que la violencia y el crimen de pandillas son endémicos, así como a los efectos de la exposición continua a amenazas de vida en ocupaciones de alto riesgo como la policía, los bomberos y los servicios de emergencia.
Duelo traumático
Duelo traumático o duelo complicado son condiciones donde coinciden tanto el trauma como el duelo. Existen vínculos conceptuales entre el trauma y el duelo, ya que la pérdida de un ser querido es inherentemente traumática. Si un evento traumático fue potencialmente mortal, pero no resultó en una muerte, entonces es más probable que el sobreviviente experimente síntomas de estrés postraumático.
Si una persona muere, y el sobreviviente estaba cerca de la persona que murió, entonces es más probable que los síntomas de dolorTambién se desarrollará. Cuando la muerte es de un ser querido, y fue repentina o violenta, ambos síntomas a menudo coinciden. Esto es probable en niños expuestos a la violencia comunitaria.
Para que el C-PTSD manifieste dolor traumático, la violencia ocurriría bajo condiciones de cautiverio, pérdida de control y pérdida de poder, coincidiendo con la muerte de un amigo o ser querido en circunstancias que amenazan la vida. Esto nuevamente es muy probable para los niños y hijastros que experimentan violencia doméstica crónica o doméstica prolongada que finalmente resulta en la muerte de amigos y seres queridos.
El fenómeno del mayor riesgo de violencia y muerte de los hijastros se conoce como el efecto Cenicienta.
Similitudes y diferenciación del trastorno límite de la personalidad
C-PTSD puede compartir algunos síntomas con PTSD y trastorno límite de la personalidad. Sin embargo, existe evidencia suficiente para diferenciar también el TEPT-C del trastorno límite de la personalidad.
Puede ser útil comprender la intersección de la teoría del apego con el TEPT-C y el TLP si uno lee la siguiente opinión de Bessel A. van der Kolk junto con una comprensión extraída de una descripción del TLP:
Las interrupciones o distorsiones incontrolables de los enlaces de apego preceden al desarrollo de síndromes de estrés postraumático. Las personas buscan un mayor apego ante el peligro. Los adultos, al igual que los niños, pueden desarrollar fuertes lazos emocionales con personas que los hostigan, golpean y amenazan de manera intermitente.
La persistencia de estos vínculos de apego conduce a la confusión del dolor y el amor. El trauma puede repetirse en niveles conductuales, emocionales, fisiológicos y neuroendocrinológicos. La repetición en estos diferentes niveles causa una gran variedad de sufrimiento individual y social.
Sin embargo, los investigadores han descubierto que el C-PTSD y el BPD son trastornos completamente distintivos con diferentes características. En particular, el C-PTSD no es un trastorno de personalidad. Aquellos con TEPT-C no temen el abandono o tienen patrones inestables de relaciones; más bien, se retiran.
No luchan con la falta de empatía. Existen diferencias notables y notablemente grandes entre Borderline y C-PTSD y, aunque existen algunas similitudes, predominantemente en términos de problemas con el apego (aunque esto se desarrolla de formas completamente diferentes) y problemas para regular un fuerte efecto emocional (a menudo siente dolor vívidamente), los trastornos son de naturaleza completamente diferente, especialmente teniendo en cuenta que el C-PTSD es siempre una respuesta al trauma en lugar de un trastorno de la personalidad.
Si bien los individuos en el TLP informaron muchos de los síntomas del TEPT y el TEPT, la clase de TLP fue claramente distinta en su respaldo a los síntomas únicos de TLP. Las relaciones RR presentadas en la Tabla 5 revelaron que los siguientes síntomas eran altamente indicativos de colocación en el TLP en lugar de la clase de CPTSD:
1) esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginario, (2) relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizadas por alternar entre extremos de idealización y devaluación, (3) marcada y persistentemente inestable autoimagen o sentido de sí mismo, y (4) impulsividad. Dada la gravedad de los comportamientos suicidas y autolesivos, Es importante tener en cuenta que también hubo marcadas diferencias en la presencia de comportamientos suicidas y autolesivos, con aproximadamente el 50% de los individuos en la clase de TLP que informaron este síntoma, pero mucho menos y un número equivalente en las clases de CPSD y TEPT ( 14.3 y 16.7%, respectivamente).
El único síntoma de TLP que los individuos en la clase de TLP no diferían de la clase de CPTSD eran sentimientos crónicos de vacío, lo que sugiere que en esta muestra, este síntoma no es específico de BPD o CPTSD y no discrimina entre ellos.
En general, los resultados indican que hay varias formas en las que el TEPT complejo y el TLP difieren, de acuerdo con la formulación diagnóstica propuesta de TEPT. El TLP se caracteriza por el miedo al abandono, el sentido inestable de uno mismo, las relaciones inestables con los demás y los comportamientos impulsivos y autolesivos.
Por el contrario, en el TEPT como en el TEPT, hubo poca aprobación de los elementos relacionados con la inestabilidad en la autorrepresentación o las relaciones. El autoconcepto es probable que sea consistentemente negativo y las dificultades relacionales se refieren principalmente a evitar las relaciones y el sentido de alienación.
Además, el 25% de los diagnosticados con TLP no tienen antecedentes conocidos de negligencia o abuso infantil y las personas tienen seis veces más probabilidades de desarrollar TLP si tienen un pariente que fue diagnosticado de esa manera en comparación con aquellos que no lo tienen. Una conclusión es que existe una predisposición genética a la DBP no relacionada con el trauma.
Los investigadores que realizaron una investigación longitudinal de gemelos idénticos descubrieron que «los factores genéticos juegan un papel importante en las diferencias individuales de las características límite del trastorno de personalidad en la sociedad occidental».Un estudio de 2014 publicado en European Journal of Psychotraumatology fue capaz de comparar y contrastar el trastorno por estrés postraumático C-PTSD, PTSD y descubrió que podía distinguir entre casos individuales de cada uno y cuándo era comórbido, argumentando un caso de diagnósticos separados para cada.
BPD puede ser confundido con C-PTSD por algunos sin el conocimiento adecuado de las dos condiciones porque las personas con BPD también tienden a sufrir de TEPT o tener antecedentes de trauma.
En Trauma and Recovery, Herman expresa la preocupación adicional de que los pacientes que sufren de TEPT-C con frecuencia corren el riesgo de ser malinterpretados como inherentemente ‘ dependientes ‘, ‘ masoquistas ‘ o ‘ autodestructivos ‘, comparando esta actitud con el diagnóstico erróneo histórico de la histeria femenina.
Sin embargo, aquellos que desarrollan C-PTSD lo hacen como resultado de la intensidad del vínculo traumático- en el que alguien se une fuertemente biológicamente a alguien que abusa de ellos y las respuestas que aprendieron a sobrevivir, navegar y lidiar con el abuso que sufrieron se convierten en respuestas automáticas, incrustadas en su personalidad a lo largo de los años de trauma, una reacción normal a Una situación anormal.
Tratamiento
Si bien los tratamientos estándar basados en la evidencia pueden ser efectivos para tratar el trastorno de estrés postraumático, el tratamiento del TEPT complejo a menudo implica abordar las dificultades relacionales interpersonales y un conjunto diferente de síntomas que hacen que sea más difícil de tratar.
Según el Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos :
El diagnóstico actual de TEPT a menudo no captura completamente el daño psicológico severo que ocurre con el trauma prolongado y repetido. Las personas que experimentan un trauma crónico a menudo informan síntomas adicionales junto con síntomas formales de TEPT, como cambios en su autoconcepto y la forma en que se adaptan a los eventos estresantes.
La utilidad de las psicoterapias derivadas del TEPT para ayudar a los niños con TEPT-C es incierta. Esta área de diagnóstico y tratamiento requiere precaución en el uso de la categoría C-PTSD. El Dr. Julian Ford y el Dr. Bessel van der Kolk han sugerido que el TEPT-C puede no ser una categoría tan útil para el diagnóstico y el tratamiento de niños como una categoría propuesta de trastorno de trauma del desarrollo (DTD).
60 Según Courtois y Ford, para que se diagnostique DTD se requiere un
Antecedentes de exposición a traumas interpersonales adversos para el desarrollo en la vida temprana, tales como abuso sexual, abuso físico, violencia, pérdidas traumáticas de otra interrupción significativa o traición de las relaciones del niño con los cuidadores primarios, que se ha postulado como una base etiológica para trastornos de estrés traumático complejos.
El diagnóstico, la planificación del tratamiento y el resultado son siempre relacionales.
Dado que el C-PTSD o DTD en los niños a menudo es causado por maltrato crónico, negligencia o abuso en una relación de cuidado, el primer elemento del sistema biopsicosocial para abordar es esa relación. Esto implica invariablemente algún tipo de agencia de protección infantil. Esto amplía el rango de apoyo que se le puede dar al niño, pero también la complejidad de la situación, ya que las obligaciones legales legales de la agencia pueden necesitar ser aplicadas.
Se han desarrollado y explorado varios principios prácticos, terapéuticos y éticos para la evaluación e intervención en el campo: : 67
Identificar y abordar las amenazas a la seguridad y estabilidad del niño o la familia son la primera prioridad.
Se debe desarrollar un puente relacional para involucrar, retener y maximizar el beneficio para el niño y el cuidador.
El diagnóstico, la planificación del tratamiento y el monitoreo de resultados siempre se basan en las fortalezas relacionales (y).
Todas las fases del tratamiento deben apuntar a mejorar las competencias de autorregulación.
Determinar con quién, cuándo y cómo abordar los recuerdos traumáticos.
Prevención y gestión de discontinuidades relacionales y crisis psicosociales.
Adultos
Modelo de recuperación de trauma – Judith Herman
La Dra. Judith Lewis Herman, en su libro, Trauma and Recovery, propuso un modelo complejo de recuperación de trauma que ocurre en tres etapas:
Establecer seguridad,
Recuerdo y luto por lo perdido,
Reconectando con la comunidad y, más ampliamente, con la sociedad.
Herman cree que la recuperación solo puede ocurrir dentro de una relación de curación y solo si el sobreviviente se fortalece con esa relación. Sin embargo, esta relación de curación no necesita ser romántica o sexual en el sentido coloquial de «relación», y también puede incluir relaciones con amigos, compañeros de trabajo, familiares o hijos, y la relación terapéutica.
El trauma complejo significa reacciones complejas y esto lleva a tratamientos complejos. Por lo tanto, el tratamiento para el TEPT-C requiere un enfoque multimodal.
Se ha sugerido que el tratamiento para el trastorno de estrés postraumático complejo debe diferir del tratamiento para el trastorno de estrés postraumático al enfocarse en los problemas que causan más deterioro funcional que los síntomas del trastorno de estrés postraumático. Estos problemas incluyen desregulación emocional, disociación y problemas interpersonales.
Seis componentes centrales sugeridos del tratamiento de trauma complejo incluyen:
La seguridad
Autorregulación
Procesamiento de información autorreflexiva
Integración de experiencias traumáticas
Compromiso relacional
Mejora del afecto positivo
Los componentes anteriores se pueden conceptualizar como un modelo con tres fases. No todos los casos serán iguales, pero se puede esperar que la primera fase consista en enseñar estrategias de afrontamiento adecuadas y abordar problemas de seguridad. La siguiente fase se centraría en disminuir la evitación de estímulos traumáticos y aplicar las habilidades de afrontamiento aprendidas en la fase uno.
El proveedor de atención también puede comenzar con suposiciones desafiantes sobre el trauma e introducir narrativas alternativas sobre el trauma. La fase final consistiría en solidificar lo aprendido previamente y transferir estas estrategias a futuros eventos estresantes.
Intervenciones informadas neurocientíficas y traumáticas
En la práctica, las formas de tratamiento e intervención varían de un individuo a otro, ya que existe un amplio espectro de experiencias infantiles de trauma y sintomatología del desarrollo y no todos los sobrevivientes responden de manera positiva y uniforme al mismo tratamiento. Por lo tanto, el tratamiento generalmente se adapta al individuo.Investigaciones neurocientíficas recientes han arrojado algo de luz sobre el impacto que el abuso y la negligencia (trauma) en la infancia tienen en el cerebro en desarrollo de un niño, específicamente en lo que se refiere al desarrollo de las estructuras cerebrales, la función y la conectividad entre niños desde la infancia hasta la edad adulta.
Esta comprensión de la base neurofisiológica de los fenómenos traumáticos complejos es lo que actualmente se conoce en el campo de la traumatología como ‘trauma informado’, que se ha convertido en la razón que ha influido en el desarrollo de nuevos tratamientos dirigidos específicamente a las personas con trauma del desarrollo infantil.
El Dr. Martin Teicher, psiquiatra e investigador de Harvard, ha sugerido que el desarrollo de una sintomatología específica relacionada con el trauma complejo (y, de hecho, el desarrollo de muchas psicopatologías de inicio en adultos) puede estar relacionado con las diferencias de género y en qué etapa del trauma de desarrollo infantil, abuso o se produjo negligencia.
Por ejemplo, está bien establecido que el desarrollo del trastorno de identidad disociativo entre las mujeres a menudo se asocia con el abuso sexual en la primera infancia.
Uso del tratamiento basado en la evidencia y sus limitaciones
Uno de los desafíos actuales que enfrentan muchos sobrevivientes de trauma complejo (o trastorno del trauma del desarrollo) es el apoyo al tratamiento, ya que muchas de las terapias actuales son relativamente caras y no todas las formas de terapia o intervención son reembolsadas por las compañías de seguros que utilizan la práctica basada en evidencia como Un criterio para el reembolso.
La terapia cognitiva conductual, la terapia de exposición prolongada y la terapia dialéctica conductual son formas bien establecidas de intervención basada en evidencia. Estos tratamientos están aprobados y respaldados por la Asociación Americana de Psiquiatría, la Asociación Americana de Psicología y la Administración de Veteranos.
Si bien los tratamientos estándar basados en la evidencia pueden ser efectivos para tratar el trastorno de estrés postraumático estándar, el tratamiento del trastorno de estrés postraumático complejo a menudo implica abordar las dificultades relacionales interpersonales y un conjunto diferente de síntomas que hacen que sea más difícil de tratar.
El Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos reconoce:
El diagnóstico actual de TEPT a menudo no captura completamente el daño psicológico severo que ocurre con el trauma prolongado y repetido. Las personas que experimentan un trauma crónico a menudo informan síntomas adicionales junto con síntomas formales de TEPT, como cambios en su autoconcepto y la forma en que se adaptan a los eventos estresantes.
Por ejemplo, «la evidencia limitada sugiere que la terapia conductual predominantemente cognitiva (un tratamiento basado en evidencia) efectiva, es suficiente para lograr estados finales satisfactorios, especialmente en poblaciones con trastorno de estrés postraumático complejo».
Desafíos del tratamiento
Los que trabajan en el campo de los traumatismos reconocen ampliamente que no existe un tratamiento único, estándar y de «talla única» para el TEPT complejo. Tampoco existe un consenso claro con respecto al mejor tratamiento entre la comunidad profesional de la salud mental que incluye psicólogos clínicos, trabajadores sociales, terapeutas con licencia (MFT) y psiquiatras.
Aunque la mayoría de los practicantes de trauma con información neurocientífica entienden la importancia de utilizar una combinación de intervenciones tanto de arriba hacia abajo como de abajo hacia arriba, así como incluir intervenciones somáticas (psicoterapia sensoriomotora o experiencia somática o yoga) con el propósito de procesar e integrar recuerdos traumáticos.
Los sobrevivientes con traumas complejos a menudo luchan por encontrar un profesional de salud mental que esté capacitado adecuadamente en prácticas informadas sobre traumas. También pueden ser un desafío recibir un tratamiento y servicios adecuados para tratar una afección de salud mental que los médicos generales no reconocen universalmente o no comprenden bien.
El Dr. Allistair y el Dr. Hull se hacen eco del sentimiento de muchos otros investigadores de neurociencia del trauma (incluidos el Dr. Bessel van der Kolk y el Dr. Bruce D. Perry ) que argumentan:
Las presentaciones complejas a menudo se excluyen de los estudios porque no encajan perfectamente en las simples categorizaciones nosológicas requeridas para el poder de investigación. Esto significa que los trastornos más graves no se estudian adecuadamente y los servicios a los pacientes más afectados por un trauma temprano a menudo no los reconocen.
Tanto histórica como actualmente, tanto a nivel individual como social, «la disociación del reconocimiento del grave impacto del abuso infantil en el cerebro en desarrollo conduce a una provisión inadecuada de servicios. Asimilación en modelos de tratamiento de la neurociencia afectiva emergente de la experiencia adversa podría ayudar a corregir el equilibrio cambiando el enfoque de la regulación de arriba hacia abajo al procesamiento de abajo hacia arriba basado en el cuerpo «.
El trastorno de estrés postraumático complejo es una afección de salud mental a largo plazo que a menudo es difícil y relativamente costosa de tratar y a menudo requiere varios años de psicoterapia, modos de intervención y tratamiento por parte de profesionales de la salud mental altamente calificados que se especializan en modalidades informadas para el trauma diseñadas para procesar e integrar recuerdos de trauma infantil con el fin de mitigar los síntomas y mejorar la calidad de vida del sobreviviente.
Retrasar la terapia para personas con TEPT complejo, ya sea intencionalmente o no, puede exacerbar la afección.
Modalidades de tratamiento e intervenciones recomendadas
No existe un tratamiento que haya sido diseñado específicamente para su uso con la población de adultos con TEPT complejo (con la excepción de la psicoterapia basada en componentes ), hay muchas intervenciones terapéuticas utilizadas por profesionales de la salud mental para tratar el trastorno de estrés postraumático.
A partir de febrero de 2017, el Panel de Desarrollo de Directrices (PIB) del TEPT de la Asociación Americana de Psicología recomienda enfáticamente lo siguiente para el tratamiento del TEPT:
Terapia cognitiva conductual (TCC) y TCC centrada en el trauma
Terapia de procesamiento cognitivo (CPT)
Terapia cognitiva (CT)
Terapia de exposición prolongada (EP)
La Asociación Americana de Psicología también recomienda condicionalmente
Breve psicoterapia ecléctica (BEP)
Desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR)
Terapia de exposición narrativa (NET)
Si bien se han recomendado estos tratamientos, todavía hay un debate en curso sobre el mejor y más eficaz tratamiento para el TEPT complejo. Muchos tratamientos comúnmente utilizados se consideran complementarios o alternativos, ya que todavía hay una falta de investigación para clasificar estos enfoques según la evidencia.
Algunas de estas intervenciones y modalidades adicionales incluyen:
Recursos diádicos (utilizados con EMDR)
Terapia enfocada emocionalmente
Técnica de libertad emocional (EFT) o tapping
Terapia con asistencia equina
Terapia de artes expresivas
Terapia de sistemas familiares internos
Terapia dialéctica conductual (DBT)
Terapia de sistemas familiares
Terapia de grupo
Terapia psicodinámica
Psicoterapia sensoriomotora
Experiencia somática
Yoga, específicamente yoga sensible al trauma
Argumentos contra el diagnóstico complejo de TEPT
Aunque la aceptación de la idea de TEPT complejo ha aumentado con los profesionales de la salud mental, la investigación fundamental requerida para la validación adecuada de un nuevo trastorno es actualmente insuficiente. El trastorno se propuso bajo el nombre de DES-NOS para su inclusión en el DSM-IV, pero fue rechazado por los miembros del comité del Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría por falta de suficiente investigación de validez diagnóstica.
La principal de las limitaciones declaradas fue un estudio que mostró que el 95% de las personas que podían ser diagnosticadas con el DES-NOS propuesto también eran diagnosticables con TEPT, lo que plantea dudas sobre la utilidad adicional de un trastorno adicional. Tras el fracaso de DES-NOS para obtener el reconocimiento formal en el DSM-IV, el concepto se volvió a empaquetar para niños y adolescentes y se le dio un nuevo nombre, trastorno de trauma del desarrollo.
Los partidarios de DTD hicieron un llamamiento a los desarrolladores del DSM- para que reconocieran la DTD como un nuevo trastorno. Así como los desarrolladores de DSM-IV se negaron a incluir DES-NOS, los desarrolladores de DSM- se negaron a incluir DTD debido a la percepción de falta de investigación suficiente.
Una de las principales justificaciones ofrecidas para este trastorno propuesto ha sido que el sistema actual de diagnóstico de TEPT más trastornos comórbidos no captura la amplia gama de síntomas en un diagnóstico. Debido a que las personas que sufrieron traumas repetidos y prolongados a menudo muestran TEPT más otros trastornos psiquiátricos concurrentes, algunos investigadores han argumentado que un solo trastorno amplio como el TEPT-C proporciona un diagnóstico mejor y más parsimonioso que el sistema actual de TEPT más trastornos concurrentes.
Por el contrario, un artículo publicado en BioMed Central ha postulado que no hay evidencia de que ser etiquetado con un solo trastorno conduzca a un mejor tratamiento que ser etiquetado con TEPT más trastornos concurrentes.
El trastorno de estrés postraumático complejo abarca una gama más amplia de síntomas en relación con el trastorno de estrés postraumático, enfatizando específicamente problemas de regulación emocional, autoconcepto negativo y problemas interpersonales. El diagnóstico de trastorno de estrés postraumático complejo puede implicar que este rango más amplio de síntomas es causado por experiencias traumáticas, en lugar de reconocer cualquier experiencia preexistente de trauma que podría conducir a un mayor riesgo de experimentar traumas futuros.
También se afirma que este rango más amplio de síntomas y el mayor riesgo de traumatización están relacionados por variables de confusión ocultas y no existe una relación causal entre los síntomas y las experiencias de trauma. En el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático, la definición del evento estresante se limita estrechamente a los eventos que amenazan la vida, con la implicación de que estos son típicamente eventos repentinos e inesperados.
El trastorno de estrés postraumático complejo amplió enormemente la definición de eventos estresantes potenciales al llamarlos eventos adversos y deliberadamente dejar caer la referencia a la amenaza de vida, para que se puedan incluir experiencias como negligencia, abuso emocional o vivir en una zona de guerra sin haber experimentado específicamente la vida.
Eventos amenazantes Al ampliar el criterio del factor estresante, un artículo publicado por el Child and Youth Care Forum afirma que esto ha llevado a diferencias confusas entre las definiciones competitivas de TEPT complejo, socavando la clara operacionalización de los síntomas vistos como uno de los éxitos del DSM.
Uno de los principales argumentos para un nuevo trastorno ha sido la afirmación de que las personas que experimentan una compleja sintomatología de estrés postraumático a menudo se diagnostican erróneamente y, como consecuencia, se les puede dar intervenciones de tratamiento inadecuadas o inadecuadas.
El movimiento para reconocer el TEPT complejo ha sido criticado por abordar el proceso de validación de diagnóstico hacia atrás. El proceso típico para la validación de nuevos trastornos es publicar primero estudios de casos de pacientes individuales que manifiesten todos estos problemas y demuestren claramente cómo son diferentes de los pacientes que experimentaron diferentes tipos de traumas.
No hay informes de casos conocidos con posibles evaluaciones repetidas para demostrar claramente que los supuestos síntomas siguieron a los eventos adversos. Luego, el siguiente paso sería realizar estudios grupales bien diseñados. En cambio, los partidarios del TEPT complejo han presionado para que se reconozca un trastorno antes de realizar cualquiera de las evaluaciones repetidas prospectivas que se necesitan.
Referencias
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Fuentes
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