Trastorno de ansiedad generalizada
El trastorno de ansiedad generalizada ( TAG ) es un trastorno de ansiedad caracterizado por una preocupación excesiva, incontrolable y a menudo irracional por eventos o actividades. Esta preocupación excesiva a menudo interfiere con el funcionamiento diario, y los pacientes están demasiado preocupados por asuntos cotidianos como problemas de salud, dinero, muerte, problemas familiares, problemas de amistad, problemas de relaciones interpersonales o dificultades laborales.
Los síntomas pueden incluir preocupación excesiva, inquietud, problemas para dormir, sentirse cansado, irritabilidad, sudoración y temblor.
Estos síntomas deben ser consistentes y continuos, persistiendo al menos seis meses, para un diagnóstico formal de TAG. El TAG también es común en personas con antecedentes de abuso de sustancias y antecedentes familiares del trastorno. Las escalas de calificación estandarizadas como GAD- se pueden usar para evaluar la gravedad de los síntomas de GAD.
Los medicamentos que se han encontrado útiles incluyen duloxetina, pregabalina, venlafaxina y escitalopram.
En un año determinado, aproximadamente el dos por ciento de los adultos estadounidenses y los adultos europeos experimentan TAG. A nivel mundial, alrededor del 4% se ven afectados en algún momento de su vida. El TAG se observa en mujeres con el doble de frecuencia que los hombres.
Factores de riesgo
Genética
Los genes se atribuyen a aproximadamente un tercio de la variación del trastorno de ansiedad general. Las personas con una predisposición genética a TAG tienen más probabilidades de desarrollar TAG, especialmente en respuesta a un factor estresante de la vida.
Inducida por sustancias
El uso a largo plazo de las benzodiacepinas puede empeorar la ansiedad subyacente, con evidencia de que la reducción de las benzodiacepinas puede conducir a una disminución de los síntomas de ansiedad. Del mismo modo, los efectos a largo plazo del consumo de alcohol se asocian con trastornos de ansiedad, con evidencia de que la abstinencia prolongada puede provocar la desaparición de los síntomas de ansiedad.
Sin embargo, puede tomar hasta dos años para que los síntomas de ansiedad vuelvan a la línea de base en aproximadamente una cuarta parte de las personas que se recuperan del alcoholismo.
En un estudio en 1988-1990, se determinó que la enfermedad en aproximadamente la mitad de los pacientes que asistían a servicios de salud mental en clínicas psiquiátricas de hospitales británicos, por afecciones como el trastorno de pánico o la fobia social, era el resultado de la dependencia del alcohol o las benzodiacepinas.
En estos pacientes, los síntomas de ansiedad, aunque empeoraron inicialmente durante la fase de abstinencia, desaparecieron con la abstinencia de las benzodiacepinas o el alcohol. A veces, la ansiedad preexistió al alcoholo dependencia de benzodiacepinas, pero la dependencia estaba actuando para mantener los trastornos de ansiedad y podría empeorarlos progresivamente.
La recuperación de las benzodiacepinas tiende a tomar mucho más tiempo que la recuperación del alcohol, pero las personas pueden recuperar su buena salud anterior.
El consumo de tabaco se ha establecido como un factor de riesgo para desarrollar trastornos de ansiedad. Los sistemas de neurotransmisores, la inflamación, el estrés oxidativo, la disfunción de las mitocondrias y la neurogénesis se ven afectados por la exposición al humo del cigarrillo, que son vías relacionadas con el TAG.
El uso excesivo de cafeína también se ha relacionado con agravar y mantener la ansiedad. Esto se debe a la hiperactivación del sistema nervioso simpático.
Otro
Las poblaciones con una tasa más alta de diagnóstico de TAG incluyen individuos con un estatus socioeconómico bajo y medio y aquellos que están separados, divorciados, desempleados, viudos o tienen bajos niveles de educación.
Los afroamericanos tienen mayores probabilidades de tener TAG y el trastorno a menudo se manifiesta en diferentes patrones.
El TAG también es común en la población de edad avanzada.
La baja autoestima, los entornos familiares interrumpidos y el abuso sexual también aumentan el riesgo de TAG.
Fisiopatología
El trastorno de ansiedad generalizada se ha relacionado con la conectividad funcional interrumpida de la amígdala y su procesamiento del miedo y la ansiedad. La información sensorial ingresa a la amígdala a través de los núcleos del complejo basolateral (que consiste en núcleos basales laterales, basales y accesorios).
El complejo basolateral procesa los recuerdos de miedo relacionados con los sentidos y comunica su importancia de amenaza para la memoria y el procesamiento sensorial en otras partes del cerebro, como la corteza prefrontal medial y las cortezas sensoriales.
Otra área, el núcleo central adyacente de la amígdala, controla las respuestas de miedo específicas de la especie en sus conexiones con el tronco encefálico, el hipotálamo y las áreas del cerebelo. En aquellos con trastorno de ansiedad generalizada, estas conexiones parecen menos funcionalmente distintas y hay una mayor materia gris en el núcleo central.
Otra diferencia es que las áreas de la amígdala tienen una conectividad disminuida con la ínsula y las áreas cinguladas que controlan la relevancia del estímulo general, mientras que tienen una mayor conectividad con la corteza parietal y los circuitos de la corteza prefrontal que subyacen a las funciones ejecutivas.
Este último sugiere una estrategia de compensación para el procesamiento disfuncional de la amígdala de la ansiedad. Esto es consistente con las teorías cognitivas que sugieren el uso en este trastorno de intentos de reducir la participación de las emociones con estrategias cognitivas compensatorias.
Diagnóstico
Criterios del DSM-
Los criterios de diagnóstico para el TAG tal como se definen en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM- (2013), publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría, se parafrasean de la siguiente manera:
Demasiada ansiedad o preocupación durante más de seis meses. Esto está presente la mayor parte del tiempo en lo que respecta a muchas actividades.
Incapacidad para manejar estos síntomas.
Ocurren al menos tres de los siguientes:
Nota: solo se requiere un elemento en los niños.
Inquietud
Se cansa fácilmente
Problemas para concentrarse
Irritabilidad
Tension muscular
Problemas con el sueño
Los síntomas provocan problemas de funcionamiento.
Los síntomas no se deben a medicamentos, drogas u otros problemas de salud física.
Los síntomas no encajan mejor con otro problema psiquiátrico como el trastorno de pánico.
No se han producido cambios importantes en el TAG desde la publicación del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (2004); Los cambios menores incluyen la redacción de los criterios de diagnóstico.
Criterios de la CIE-
ICD- Trastorno de ansiedad generalizada «F.1» Nota: Para los niños se pueden aplicar diferentes criterios (ver F93.80).
Un período de al menos seis meses con tensión, preocupación y sentimientos de aprensión prominentes, sobre los eventos y problemas cotidianos.
Deben estar presentes al menos cuatro síntomas de la siguiente lista de elementos, de los cuales al menos uno de los elementos (1) a (4).
Síntomas de excitación autónoma
1) Palpitaciones o latidos cardíacos, o frecuencia cardíaca acelerada.
2) sudoración.
3) Temblores o temblores.
4) Boca seca (no debido a medicamentos o deshidratación).
Síntomas relacionados con el tórax y el abdomen.
5) Dificultad para respirar.
6) Sensación de asfixia.
7) Dolor o molestias en el pecho.
8) Náuseas o malestar abdominal (p. Ej., Agitación en el estómago).
Síntomas relacionados con el cerebro y la mente.
9) Sentirse mareado, inestable, débil o aturdido.
10) Sentimientos de que los objetos son irreales ( desrealización ), o que uno mismo está distante o «realmente no está aquí» ( despersonalización ).
11) Miedo a perder el control, volverse loco o desmayarse.
12) Miedo a morir.
Síntomas generales
13) Sofocos o escalofríos.
14) Entumecimiento u hormigueo.
Síntomas de tensión
15) Tensión muscular o dolores y molestias.
16) Inquietud e incapacidad para relajarse.
17) Sentirse nervioso, nervioso o tenso mental.
18) Sensación de un nudo en la garganta o dificultad para tragar.
Otros síntomas no específicos
19) Respuesta exagerada a sorpresas menores o sobresaltos.
20) Dificultad para concentrarse o mente en blanco, debido a la preocupación o la ansiedad.
21) Irritabilidad persistente.
22) Dificultad para conciliar el sueño debido a la preocupación.
El trastorno no cumple los criterios de trastorno de pánico (F.0), trastornos de ansiedad fóbica (F.-), trastorno obsesivo-compulsivo (F.-) o trastorno hipocondríaco (F.2).
Criterios de exclusión más comúnmente utilizados: no sostenido por un trastorno físico, como el hipertiroidismo, un trastorno mental orgánico (F) o un trastorno relacionado con sustancias psicoactivas (F), como el consumo excesivo de sustancias similares a las anfetaminas, o la abstinencia de benzodiacepinas.
Prevención
El aumento de la temperatura central puede ayudar a relajar los músculos.
Los alimentos ricos en ácidos grasos omega-, incluido el pescado azul como el salmón y la caballa, reducen la respuesta inflamatoria y, por lo tanto, aumentan la disponibilidad de serotonina.
Muchas personas han encontrado facilidad a través de ejercicios de relajación, práctica de respiración profunda y meditación.
Además, evitar la cafeína puede prevenir el TAG.
Evitar la nicotina también puede disminuir el riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad, incluido el trastorno de ansiedad generalizada.
Tratamiento
Una vez que se desarrolla el TAG, es posible que se vuelva crónico, pero se puede controlar o eliminar con el tratamiento adecuado.
Se ha demostrado que tanto la terapia cognitivo conductual (TCC) como los medicamentos (como los ISRS ) son efectivos para reducir la ansiedad. Una comparación de los resultados generales de la TCC y la medicación sobre la ansiedad no mostró diferencias estadísticamente significativas (es decir, fueron igualmente efectivos en el tratamiento de la ansiedad).
Sin embargo, la TCC es significativamente más efectiva para reducir la gravedad de la depresión, y es más probable que sus efectos se mantengan a largo plazo, mientras que la efectividad del tratamiento farmacológico tiende a disminuir si se suspende la medicación. Una combinación de TCC y medicamentos generalmente se considera el enfoque más deseable para el tratamiento.
El uso de medicamentos para reducir los niveles de ansiedad extrema puede ser importante para permitir que los pacientes participen efectivamente en la TCC.
Estilo de vida
Los factores de estilo de vida que incluyen: manejo del estrés, reducción del estrés, relajación, ejercicio, higiene del sueño y reducción de cafeína y alcohol pueden influir en los niveles de ansiedad. La actividad física ha demostrado tener un impacto positivo, mientras que la baja actividad física puede ser un factor de riesgo para los trastornos de ansiedad.
Terapia
El trastorno de ansiedad generalizada se basa en componentes psicológicos que incluyen evitación cognitiva, creencias de preocupación positiva, resolución de problemas ineficaz y procesamiento emocional, problemas interpersonales, trauma previo, intolerancia a la incertidumbre, orientación negativa del problema, afrontamiento ineficaz, hiperactivación emocional, poca comprensión de las emociones, reacciones cognitivas negativas a las emociones, manejo y regulación de las emociones desadaptativas, evitación experiencial y restricción de comportamiento.Para combatir los aspectos cognitivos y emocionales previos del TAG, los psicólogos a menudo incluyen algunos de los siguientes componentes clave del tratamiento en su plan de intervención;
Autocontrol, técnicas de relajación, desensibilización de autocontrol, control gradual de estímulos, reestructuración cognitiva, monitoreo de resultados de preocupación, enfoque en el momento presente, vida libre de expectativas, técnicas de resolución de problemas, procesamiento de miedos centrales, socialización, discusión y reformulación de la preocupación creencias, entrenamiento de habilidades emocionales, exposición experiencial, psicoeducación, atención plena y ejercicios de aceptación.
Existen comportamientos, cognitivos y una combinación de ambos tratamientos para el TAG que se centran en algunos de esos componentes clave.
Entre las psicoterapias cognitivo-conductuales orientadas, los dos tratamientos principales son la terapia cognitiva conductual y la terapia de aceptación y compromiso (ACT). La intolerancia a la terapia de incertidumbre y las entrevistas motivacionales son dos nuevos tratamientos para el TAG que se utilizan como tratamientos independientes o estrategias adicionales que pueden mejorar la TCC.
Terapia cognitiva conductual
La terapia cognitiva conductual (TCC) parece ser útil en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Sin embargo, todavía hay margen de mejora porque solo alrededor del 50% de los que completan tratamientos logran un mayor funcionamiento o recuperación después del tratamiento. Por lo tanto, existe la necesidad de mejorar los componentes actuales de la TCC.
La TCC generalmente ayuda sustancialmente a un tercio de los pacientes, mientras que otro tercio no responde en absoluto al tratamiento.
La TCC es un método psicológico de tratamiento que involucra a un terapeuta que trabaja con la persona para comprender cómo los pensamientos y sentimientos influyen en el comportamiento. Los elementos de la terapia incluyen estrategias de exposición para permitir que el paciente confronte sus ansiedades gradualmente y se sienta más cómodo en situaciones que provocan ansiedad, así como para practicar las habilidades que ha aprendido.
La TCC se puede usar sola o junto con medicamentos.
Albert Ellis es uno de esos notables teóricos cognitivos y practicante que acuñó el término «supuestos desadaptativos». Estas suposiciones desadaptativas, incorporadas negativamente en los patrones de pensamiento de un cliente, pueden servir para interrumpir la capacidad de participar en interacciones saludables.
El uso frecuente de suposiciones desadaptativas tales como: «Es horrible y catastrófico cuando las cosas no son como uno quisiera que fueran» puede provocar más ansiedad en el transcurso de los acontecimientos. Por lo tanto, la terapia racional-emotiva, una forma de terapia cognitiva conductual, puede implementarse para contrarrestar los supuestos de mala adaptación de los clientes,
Los componentes de la TCC para el TAG incluyen psicoeducación, autocontrol, técnicas de control de estímulo, relajación, desensibilización de autocontrol, reestructuración cognitiva, exposición a preocupaciones, modificación del comportamiento de preocupación y resolución de problemas. El primer paso en el tratamiento del TAG es informar al paciente sobre los problemas y el plan de la solución.
El propósito de la psicoeducación es proporcionar cierto alivio, desestigmatización del trastorno, motivar y lograr la participación al hacer que el paciente entienda el programa de tratamiento. El propósito de este componente es identificar las señales que provocan la ansiedad. La intervención de control de estímulo se refiere a minimizar las condiciones de estímulo bajo las cuales ocurre la preocupación.
Las técnicas de relajación reducen el estrés de los pacientes y, por lo tanto, aumentan la atención a las alternativas en situaciones temidas (además de preocuparse).
La desensibilización de autocontrol implica que los pacientes están profundamente relajados antes de imaginarse vívidamente en situaciones que generalmente los ponen ansiosos y preocupados hasta que se desencadenan señales de ansiedad internas. Luego, los pacientes se imaginan lidiando con la situación y disminuyendo su respuesta ansiosa.
Si la ansiedad disminuye, entran en un estado de relajación más profundo y apagan la escena. El propósito de la reestructuración cognitiva es pasar de una perspectiva preocupante a una percepción más funcional y adaptativa del mundo, el futuro y el yo. Implica preguntas socráticas que llevan a los pacientes a pensar en sus preocupaciones y ansiedades para que puedan darse cuenta de que las interpretaciones y sentimientos alternativos son más precisos.
También implica experimentos de comportamiento que realmente prueban la validez de los pensamientos negativos y alternativos en situaciones de la vida real. En la TCC para TAG, los pacientes también realizan ejercicios de exposición a preocupaciones durante los cuales se les pide que se imaginen expuestos a imágenes de los resultados más temidos.
Luego se involucran en la instrucción de prevención de respuesta que les impide evitar la imagen y motiva resultados alternativos al estímulo temido. Los objetivos de la exposición a la preocupación son la habituación y la reinterpretación del significado del estímulo temido. La prevención del comportamiento preocupante requiere que los pacientes controlen los comportamientos que les causaron preocupación y luego se les pide que eviten involucrarse en ellos.
En cambio, se los alienta a usar otros mecanismos de afrontamiento aprendidos anteriormente en el tratamiento. Finalmente,
Terapia de aceptación y compromiso
La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es un tratamiento conductual basado en modelos basados en la aceptación. ACT está diseñado con el objetivo de alcanzar tres objetivos terapéuticos: (1) reducir el uso de estrategias de evitación destinadas a evitar sentimientos, pensamientos, recuerdos y sensaciones;
2) disminuir la respuesta literal de una persona a sus pensamientos (por ejemplo, entender que pensar «no tengo esperanza» no significa que la vida de la persona sea verdaderamente desesperada), y (3) aumentar la capacidad de la persona de cumplir sus compromisos para cambiar sus comportamientos. Estas metas se logran cambiando el intento de la persona de controlar los eventos para trabajar hacia el cambio de su comportamiento y enfocándose en direcciones y metas valiosas en sus vidas, así como también comprometiéndose a comportamientos que ayuden al individuo a lograr esas metas personales.Esta terapia psicológica enseña habilidades de atención plena (prestar atención a propósito, en el presente y sin prejuicios) y habilidades de aceptación (apertura y disposición para mantener el contacto) para responder a eventos incontrolables y, por lo tanto, manifestar comportamientos que expresan valores personales.
Como muchas otras terapias psicológicas, ACT funciona mejor en combinación con tratamientos farmacológicos.
Intolerancia a la terapia de incertidumbre
La terapia de intolerancia a la incertidumbre (IUT) se refiere a una reacción negativa constante a eventos inciertos y ambiguos, independientemente de su probabilidad de ocurrencia. IUT se utiliza como un tratamiento independiente para pacientes con TAG. Por lo tanto, IUT se centra en ayudar a los pacientes a desarrollar la capacidad de tolerar, hacer frente y aceptar la incertidumbre en su vida para reducir la ansiedad.
IUT se basa en los componentes psicológicos de la psicoeducación, la conciencia de la preocupación, el entrenamiento para la resolución de problemas, la reevaluación de la utilidad de la preocupación, la imaginación de la exposición virtual, el reconocimiento de la incertidumbre y la exposición conductual.
Los estudios han demostrado su apoyo a la eficacia de esta terapia con pacientes con TAG con mejoras continuas en los períodos de seguimiento.
Entrevistas motivacionales
Un enfoque innovador prometedor para mejorar las tasas de recuperación para el tratamiento del TAG es combinar la TCC con entrevistas motivadoras(MI). La entrevista motivacional es una estrategia centrada en el paciente que tiene como objetivo aumentar la motivación intrínseca y disminuir la ambivalencia sobre el cambio debido al tratamiento.
MI contiene cuatro elementos clave: (1) expresar empatía, (2) aumentar la disonancia entre comportamientos que no se desean y valores que no son consistentes con esos comportamientos, (3) moverse con resistencia en lugar de confrontación directa, y (4) alentarse a sí mismo -eficacia. Se basa en hacer preguntas abiertas y escuchar cuidadosamente y reflexivamente las respuestas de los pacientes, provocando «hablar de cambio» y hablando con los pacientes sobre los pros y los contras del cambio.
Algunos estudios han demostrado que la combinación de TCC con IM es más efectiva que la TCC sola.
Medicamentos
Una revisión internacional del manejo de los psiquiatras de pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) informó que los tratamientos farmacológicos de primera línea preferidos para el TAG fueron los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (80%), seguidos de los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) (43%) y pregabalina (35%).
Los tratamientos preferidos de segunda línea fueron IRSN (41%) y pregabalina (36%).
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Los tratamientos farmacéuticos para el TAG incluyen inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Estas son la primera línea de tratamiento preferida. Estos aumentan los niveles de serotonina a través de la inhibición de los receptores de recaptación de serotonina.
Los ISRS aprobados por la FDA utilizados para este propósito incluyen escitalopram y paroxetina. Sin embargo, las guías sugieren usar primero la sertralina debido a su rentabilidad en comparación con otros ISRS utilizados para el trastorno de ansiedad generalizada y un menor riesgo de abstinencia en comparación con los IRSN.
Si se descubre que la sertralina es ineficaz, se recomienda probar con otro ISRS o IRSN.
Los efectos secundarios comunes incluyen náuseas, disfunción sexual, dolor de cabeza, diarrea, estreñimiento, inquietud, mayor riesgo de suicidio en adultos jóvenes y adolescentes, entre otros. Los efectos secundarios sexuales, el aumento de peso y el mayor riesgo de abstinencia son más comunes en paroxetina que escitalopram y sertralina.
En poblaciones mayores o en aquellas que toman medicamentos concomitantes que aumentan el riesgo de sangrado, los ISRS pueden aumentar aún más el riesgo de sangrado. La sobredosis de un ISRS o el uso concomitante con otro agente que causa niveles elevados de serotonina puede provocarsíndrome de serotonina, que puede ser mortal.
Inhibidores de la recaptación de serotonina norepinefrina
Los tratamientos farmacéuticos de primera línea para el TAG también incluyen inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN). Estos inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina para aumentar sus niveles en el SNC.
Los SNRI aprobados por la FDA utilizados para este propósito incluyen duloxetina (Cymbalta) y venlafaxina (Effexor). Si bien los IRSN tienen una eficacia similar a los ISRS, muchos psiquiatras prefieren utilizar los ISRS primero en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. La preferencia ligeramente mayor por los ISRS sobre los IRSN como primera opción para el tratamiento de los trastornos de ansiedad puede haber sido influenciada por la observación de una peor tolerabilidad de los IRSN en comparación con los ISRS en las revisiones sistemáticas de Estudios de pacientes deprimidos.La duloxetina también está indicada para el tratamiento del dolor musculoesquelético crónico y el dolor neuropático asociado con la diabetes mellitus, y puede ser una buena opción para las personas con ambas afecciones.
Los efectos secundarios comunes a ambos IRSN incluyen ansiedad, inquietud, náuseas, pérdida de peso, insomnio, mareos, somnolencia, sudoración, boca seca, disfunción sexual y debilidad. En comparación con los ISRS, los IRSN tienen una mayor prevalencia de los efectos secundarios del insomnio, boca seca, náuseas y presión arterial alta.
Ambos IRSN tienen el potencial de síndrome de discontinuación después de una interrupción abrupta, lo que puede precipitar síntomas que incluyen alteraciones motoras y ansiedad y puede requerir una disminución gradual.Al igual que otros agentes serotoninérgicos, los IRSN tienen el potencial de causar síndrome serotoninérgico, una respuesta sistémica potencialmente fatal al exceso serotoninérgico que causa síntomas que incluyen agitación, inquietud, confusión, taquicardia, hipertensión, midriasis, ataxia, mioclono, rigidez muscular, diaforesis, diarrea, dolor de cabeza., escalofríos, piel de gallina, fiebre alta, convulsiones, arritmia e inconsciencia.
Los IRSN como los ISRS llevan una advertencia de recuadro negro para la ideación suicida, pero generalmente se considera que el riesgo de suicidio en la depresión no tratada es mucho mayor que el riesgo de suicidio cuando la depresión se trata adecuadamente.
Benzodiazepinas
Las benzodiacepinas se prescriben con mayor frecuencia a personas con trastorno de ansiedad generalizada. La investigación sugiere que estos medicamentos brindan cierto alivio, al menos a corto plazo. Sin embargo, conllevan algunos riesgos, principalmente el deterioro del funcionamiento cognitivo y motor y la dependencia psicológica y física que dificulta que los pacientes dejen de tomarlos.
Se ha observado que las personas que toman benzodiacepinas no están tan alertas en su trabajo o en la escuela. Además, estos medicamentos pueden afectar la conducción y a menudo se asocian con caídas en los ancianos, lo que resulta en fracturas de cadera. Estas deficiencias hacen que el uso de benzodiacepinas sea óptimo solo para el alivio a corto plazo de la ansiedad.La TCC y la medicación tienen una eficacia comparable a corto plazo, pero la TCC tiene ventajas sobre la medicación a largo plazo.
Las benzodiacepinas (o «benzos») son sedantes hipnóticos de acción rápida que también se usan para tratar el TAG y otros trastornos de ansiedad. Las benzodiacepinas se recetan para el trastorno de ansiedad generalizada y muestran efectos beneficiosos a corto plazo. Las benzodiacepinas populares para el TAG incluyen alprazolam, lorazepam y clonazepam.
El Consejo Mundial de Ansiedad no recomienda el uso a largo plazo de las benzodiacepinas porque están asociadas con el desarrollo de tolerancia, deterioro psicomotor, deterioro cognitivo y de memoria, dependencia física y un síndrome de abstinencia. Los efectos secundarios incluyen somnolencia, reducción de la coordinación motora y problemas de equilibriocepción.
Pregabalina y gabapentina
La pregabalina (Lyrica) actúa sobre el canal de calcio dependiente de voltaje para disminuir la liberación de neurotransmisores tales como el glutamato, noradrenalina y sustancia P. Su efecto terapéutico aparece después de 1 semana de uso y es similar en efectividad al lorazepam, alprazolam y venlafaxina, pero la pregabalina ha demostrado superioridad al producir efectos terapéuticos más consistentes para los síntomas de ansiedad psíquica y somática.
Los ensayos a largo plazo han demostrado una eficacia continua sin el desarrollo de tolerancia y, además, a diferencia de las benzodiacepinas, no interrumpe la arquitectura del sueño.y produce un deterioro cognitivo y psicomotor menos grave. También tiene un bajo potencial de abuso y dependencia y puede preferirse a las benzodiacepinas por estos motivos.
Los efectos ansiolíticos de la pregabalina parecen persistir durante al menos seis meses de uso continuo, lo que sugiere que la tolerancia es menos preocupante; Esto le da a la pregabalina una ventaja sobre ciertos medicamentos ansiolíticos como las benzodiacepinas.
La gabapentina (Neurontin), un medicamento estrechamente relacionado con la pregabalina con el mismo mecanismo de acción, también ha demostrado su eficacia en el tratamiento del TAG, aunque a diferencia de la pregabalina, no se ha aprobado específicamente para esta indicación. No obstante, es probable que tenga una utilidad similar en el manejo de esta afección, y en virtud de estar fuera de patente, tiene la ventaja de ser significativamente menos costosa en comparación.
De acuerdo, la gabapentina se prescribe con frecuencia fuera de etiqueta para tratar el TAG.
Otros medicamentos psiquiátricos
Agonistas parciales del receptor 5-HT 1A, como la buspirona. La buspirona es un agente de primera línea aprobado por la FDA, que se usa si los ISRS / IRSN están contraindicados o fallan como tratamiento. Al igual que los ISRS / IRSN, la buspirona tiene un inicio de acción retardado de 2 a 4 semanas y un beneficio máximo observado a las 4–6 semanas.
Los efectos secundarios comunes incluyen mareos, náuseas y dolor de cabeza. Este es un medicamento bien tolerado sin sedación o efectos secundarios sexuales, que comúnmente se observa con los ISRS / IRSN. Sin embargo, la buspirona no es tan efectiva en pacientes que han sido tratados previamente con benzodiacepinas.
Antidepresivos serotoninérgicos atípicos más nuevos, como la vilazodona y la agomelatina.
Antidepresivos tricíclicos (ATC), como la imipramina y la clomipramina.
Ciertos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), como la moclobemida y la fenelzina.
Otros medicamentos
Hidroxicina : antihistamínico, antagonista del receptor 5-HT 2A.
Propranolol : simpaticolítico, betabloqueante.
Clonidina : agonista del receptor adrenérgico α 2 simpaticolítico.
Guanfacina : agonista del receptor adrenérgico α 2 simpaticolítico.
Prazosin – Simpaticolítico, alfabloqueante.
Comorbilidad
Depresión
En la Encuesta Nacional de Comorbilidad (2005), se encontró que el 58 por ciento de los pacientes diagnosticados con depresión mayor tenían un trastorno de ansiedad; entre estos pacientes, la tasa de comorbilidad con TAG fue de 17.2 por ciento, y con trastorno de pánico, 9.9 por ciento. Los pacientes con un trastorno de ansiedad diagnosticado también tenían altas tasas de depresión comórbida, incluido el 22.4 por ciento de los pacientes con fobia social, el 9.4 por ciento con agorafobia y el 2.3 por ciento con trastorno de pánico.
Un estudio de cohorte longitudinal encontró que el 12% de los 972 participantes tenían TAG comórbido con MDD.La evidencia acumulada indica que los pacientes con depresión y ansiedad comórbidas tienden a tener una mayor gravedad de la enfermedad y una respuesta al tratamiento más baja que aquellos con cualquiera de los trastornos por sí solos.
Además, la función social y la calidad de vida están más deterioradas.
Para muchos, los síntomas de depresión y ansiedad no son lo suficientemente graves (es decir, son subsindrómicos) para justificar un diagnóstico primario de trastorno depresivo mayor (MDD) o un trastorno de ansiedad. Sin embargo, la distimia es el diagnóstico comórbido más frecuente de los clientes con TAG.
Los pacientes también pueden clasificarse como que tienen un trastorno mixto de ansiedad y depresión, y tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar depresión o ansiedad en toda regla.
Se han sugerido varias explicaciones para la alta comorbilidad entre el TAG y los trastornos depresivos, incluida la pleiotropía genética, lo que significa que el TAG y la depresión no bipolar pueden representar diferentes expresiones fenotípicas de una etiología común.
Trastornos por uso de sustancias
Las personas con TAG tienen una prevalencia de comorbilidad de por vida de 30% a 35% con trastorno por consumo de alcohol y de 25% a 30% por otro trastorno por uso de sustancias. Las personas con TAG y un trastorno por uso de sustancias también tienen una mayor prevalencia de por vida para otras comorbilidades.
Un estudio encontró que el TAG era el trastorno primario en algo más de la mitad de los 18 participantes que tenían comorbilidad con el trastorno por consumo de alcohol.
Otras comorbilidades
El TAG a menudo coexiste con afecciones asociadas con el estrés, como la tensión muscular y el síndrome del intestino irritable.
Los pacientes con TAG a veces pueden presentar síntomas como insomnio o dolores de cabeza, así como dolor y problemas interpersonales.
La investigación adicional sugiere que alrededor del 20 al 40 por ciento de las personas con trastorno por déficit de atención con hiperactividad tienen trastornos de ansiedad comórbidos, siendo el TAG el más frecuente.
Comorbilidad y tratamiento
Se ha demostrado que la terapia tiene la misma eficacia en patentes con TAG y pacientes con TAG y trastornos comórbidos. Los pacientes con trastornos comórbidos tienen síntomas más graves al comenzar la terapia, pero demostraron una mejoría mayor que los pacientes con TAG simple.
Los enfoques farmacológicos, es decir, el uso de antidepresivos deben adaptarse a las diferentes comorbilidades. Por ejemplo, los inhibidores de la recaptación de serotonina y las benzodiacepinas de acción corta (BZD) se usan para la depresión y la ansiedad. Sin embargo, para los pacientes con ansiedad y abuso de sustancias, los BZD deben evitarse debido a su responsabilidad por abuso.
Se ha encontrado que la TCC es un tratamiento efectivo ya que mejora los síntomas del TAG y el abuso de sustancias.
En comparación con la población general, los pacientes con trastornos internalizantes como la depresión, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) tienen tasas de mortalidad más altas, pero mueren de las mismas enfermedades relacionadas con la edad que la población, como el corazón.
Enfermedad, enfermedad cerebrovascular y cáncer.
Historia
La American Psychiatric Association introdujo el TAG como diagnóstico en el DSM-III en 1980, cuando la neurosis de ansiedad se dividió en TAG y trastorno de pánico. La definición en el DSM-III requería ansiedad o preocupación incontrolable y difusa que es excesiva y poco realista y persiste durante 1 mes o más.
Las altas tasas de comorbilidad del TAG y la depresión mayor llevaron a muchos comentaristas a sugerir que el TAG estaría mejor conceptualizado como un aspecto de la depresión mayor en lugar de un trastorno independiente. Muchos críticos declararon que las características de diagnóstico de este trastorno no estaban bien establecidas hasta el DSM-III-R.Como la comorbilidad del TAG y otros trastornos disminuyó con el tiempo, el DSM-III-R cambió el requisito de tiempo para un diagnóstico de TAG a 6 meses o más.
El DSM-IV cambió la definición de preocupación excesiva y la cantidad de síntomas psicofisiológicos asociados necesarios para un diagnóstico. Otro aspecto del diagnóstico que el DSM-IV aclaró fue lo que constituye un síntoma que ocurre «a menudo». El DSM-IV también requirió dificultad para controlar la preocupación de ser diagnosticado con TAG.
El DSM- enfatizó que las preocupaciones excesivas debían ocurrir más días que no y en varios temas diferentes.Se ha afirmado que los cambios constantes en las características de diagnóstico del trastorno han dificultado la evaluación de estadísticas epidemiológicas como la prevalencia y la incidencia, además de aumentar la dificultad de los investigadores para identificar los fundamentos biológicos y psicológicos del trastorno.
En consecuencia, hacer medicamentos especializados para el trastorno también es más difícil. Esto ha llevado a que GAD continúe siendo medicado en gran medida con ISRS.
Epidemiología
4% se ven afectados en algún momento de su vida. El TAG se ve en mujeres el doble que en los hombres. Se ha sugerido que esto se debe principalmente a que las mujeres son más propensas que los hombres a vivir en la pobreza, ser objeto de discriminación y sufrir abusos sexuales y físicos.
Estados Unidos
El TAG es la causa más común de discapacidad en el lugar de trabajo en los Estados Unidos.
Estados Unidos: aproximadamente el 3,1 por ciento de las personas mayores de 18 años en un año determinado (9,5 millones).
Reino Unido
El 5,9 por ciento de los adultos se vieron afectados por el TAG en 2019.
Otro
Australia: 3 por ciento de los adultos
Canadá: 2.5 por ciento
Italia: 2.9 por ciento
Taiwán: 0.4 por ciento
La edad de inicio habitual es variable, desde la infancia hasta la edad adulta tardía, con una edad media de inicio de aproximadamente 31 y una edad media de inicio de 32,7. La mayoría de los estudios encuentran que el TAG está asociado con un inicio más temprano y gradual que los otros trastornos de ansiedad.
La prevalencia de TAG en niños es aproximadamente del 3%; La prevalencia en adolescentes se reporta tan alta como 10.8%. Cuando el TAG aparece en niños y adolescentes, generalmente comienza alrededor de los 8 a 9 años de edad.
Referencias
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