Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer ( EA ), también conocida simplemente como Alzheimer, es una enfermedad neurodegenerativa crónica que generalmente comienza lentamente y empeora gradualmente con el tiempo. Es la causa del 60-70% de los casos de demencia. El síntoma temprano más común es la dificultad para recordar eventos recientes.
A medida que avanza la enfermedad, los síntomas pueden incluir problemas con el lenguaje, desorientación (incluso perderse fácilmente), cambios de humor, pérdida de motivación, no controlar el autocuidadoy problemas de comportamiento. A medida que disminuye la condición de una persona, a menudo se retiran de la familia y la sociedad.
Gradualmente, las funciones corporales se pierden, lo que finalmente conduce a la muerte. Aunque la velocidad de progresión puede variar, la esperanza de vida típica después del diagnóstico es de tres a nueve años.
La causa de la enfermedad de Alzheimer es poco conocida. Se cree que aproximadamente el 70% del riesgo se hereda de los padres de una persona, con muchos genes generalmente involucrados. Otros factores de riesgo incluyen antecedentes de lesiones en la cabeza, depresión e hipertensión. El proceso de la enfermedad está asociado con placas y ovillos neurofibrilares en el cerebro.
Un diagnóstico probable se basa en el historial de la enfermedad y las pruebas cognitivas con imágenes médicas y análisis de sangre.para descartar otras posibles causas. Los síntomas iniciales a menudo se confunden con el envejecimiento normal. El examen del tejido cerebral es necesario para un diagnóstico definitivo.
El ejercicio mental y físico, y evitar la obesidad pueden disminuir el riesgo de EA; Sin embargo, la evidencia para apoyar estas recomendaciones es débil. No hay medicamentos o suplementos que hayan demostrado disminuir el riesgo.
Ningún tratamiento detiene o revierte su progresión, aunque algunos pueden mejorar temporalmente los síntomas. Las personas afectadas dependen cada vez más de otros para recibir asistencia, a menudo imponiendo una carga al cuidador. Las presiones pueden incluir elementos sociales, psicológicos, físicos y económicos.
Los programas de ejercicio pueden ser beneficiosos con respecto a las actividades de la vida diaria y pueden potencialmente mejorar los resultados. Los problemas de comportamiento o la psicosis debido a la demencia a menudo se tratan con antipsicóticos, pero esto no suele recomendarse, ya que hay pocos beneficios y un mayor riesgo de muerte prematura.
En 2015, había aproximadamente 29.8 millones de personas en todo el mundo con AD. Con mayor frecuencia comienza en personas mayores de 65 años, aunque del 4 al 5% de los casos son de Alzheimer de inicio temprano. Afecta aproximadamente al 6% de las personas mayores de 65 años. En 2015, la demencia resultó en aproximadamente 1.9 millones de muertes.
Fue descrita por primera vez, y luego llamada así por el psiquiatra y patólogo alemán Alois Alzheimer en 1906. En los países desarrollados, AD es una de las enfermedades más costosas financieramente.
Signos y síntomas
Etapas de la enfermedad de Alzheimer
Efectos del envejecimiento en la memoria pero no en la EA
Olvidando cosas ocasionalmente
Extraviando artículos a veces
Menor pérdida de memoria a corto plazo
No recuerdo detalles exactos
Alzheimer temprano
No recordar episodios de olvido
Olvida los nombres de familiares o amigos.
Los cambios solo pueden ser notados por amigos cercanos o parientes
Alguna confusión en situaciones fuera de lo familiar
Etapa media del Alzheimer
Mayor dificultad para recordar información recientemente aprendida
Profundizar la confusión en muchas circunstancias.
Problemas con el sueño
Problemas para determinar su ubicación
Alzheimer en etapa tardía
Poca habilidad para pensar
Problemas para hablar
Repite las mismas conversaciones
Más abusivo, ansioso o paranoico.
El curso de la enfermedad se divide en cuatro etapas, con un patrón progresivo de la cognitiva y funcional deterioro.
Pre-demencia
Los primeros síntomas a menudo se atribuyen erróneamente al envejecimiento o al estrés. Las pruebas neuropsicológicas detalladas pueden revelar dificultades cognitivas leves hasta ocho años antes de que una persona cumpla con los criterios clínicos para el diagnóstico de EA. Estos síntomas tempranos pueden afectar las actividades más complejas de la vida diaria.
El déficit más notable es la pérdida de memoria a corto plazo, que se presenta como una dificultad para recordar hechos recientemente aprendidos y la incapacidad para adquirir nueva información.
Los problemas sutiles con las funciones ejecutivas de atención, planificación, flexibilidad y pensamiento abstracto, o deficiencias en la memoria semántica (memoria de significados y relaciones conceptuales) también pueden ser sintomáticos de las primeras etapas de la EA. La apatía se puede observar en esta etapa, y sigue siendo el síntoma neuropsiquiátrico más persistente durante el curso de la enfermedad.
Los síntomas depresivos, la irritabilidad y la conciencia reducida de las dificultades sutiles de la memoria también son comunes. La etapa preclínica de la enfermedad también se ha denominado deterioro cognitivo leve(MCI) Esto a menudo se encuentra como una etapa de transición entre el envejecimiento normal y la demencia.
El DCL puede presentarse con una variedad de síntomas, y cuando la pérdida de memoria es el síntoma predominante, se denomina «DCL amnésico» y se ve con frecuencia como una etapa prodrómica de la enfermedad de Alzheimer.
Temprano
En personas con EA, el deterioro creciente del aprendizaje y la memoria eventualmente conduce a un diagnóstico definitivo. En un pequeño porcentaje, las dificultades con el lenguaje, las funciones ejecutivas, la percepción ( agnosia ) o la ejecución de movimientos ( apraxia ) son más importantes que los problemas de memoria.
AD no afecta a todas las capacidades de memoria por igual. Los recuerdos más antiguos de la vida de la persona ( memoria episódica ), los hechos aprendidos ( memoria semántica ) y la memoria implícita (la memoria del cuerpo sobre cómo hacer las cosas, como usar un tenedor para comer o cómo beber de un vaso) en menor grado que los nuevos hechos o recuerdos.
Los problemas del lenguaje se caracterizan principalmente por una disminución del vocabulario y una disminución de la fluidez de las palabras, lo que lleva a un empobrecimiento general del lenguaje oral y escrito. En esta etapa, la persona con Alzheimer generalmente es capaz de comunicar ideas básicas de manera adecuada.
Al realizar tareas motoras finas como escribir, dibujar o vestirse, pueden presentarse ciertas dificultades de coordinación y planificación del movimiento (apraxia), pero por lo general pasan desapercibidas.A medida que la enfermedad progresa, las personas con AD a menudo pueden continuar realizando muchas tareas de forma independiente, pero pueden necesitar asistencia o supervisión con las actividades más exigentes cognitivamente.
Moderar
El deterioro progresivo eventualmente dificulta la independencia, ya que los sujetos no pueden realizar las actividades más comunes de la vida diaria. Las dificultades del habla se hacen evidentes debido a la incapacidad de recordar vocabulario, lo que lleva a frecuentes sustituciones incorrectas de palabras ( parafasias ).
Las habilidades de lectura y escritura también se pierden progresivamente. Las secuencias motoras complejas se vuelven menos coordinadas a medida que pasa el tiempo y avanza la EA, por lo que aumenta el riesgo de caída. Durante esta fase, los problemas de memoria empeoran y la persona puede no reconocer a sus parientes cercanos.
La memoria a largo plazo, que anteriormente estaba intacta, se deteriora.
Los cambios conductuales y neuropsiquiátricos se vuelven más frecuentes. Las manifestaciones comunes son vagabundeo, irritabilidad y afecto lábil, que provocan llanto, arrebatos de agresión no premeditada o resistencia al cuidado. El ocaso también puede aparecer. Aproximadamente el 30% de las personas con EA desarrollan identificaciones erróneas ilusorias y otros síntomas delirantes.
Los sujetos también pierden la comprensión del proceso de su enfermedad y sus limitaciones ( anosognosia ). Se puede desarrollar incontinencia urinaria.Estos síntomas crean estrés para los familiares y cuidadores, lo que puede reducirse al trasladar a la persona de la atención domiciliaria a otros centros de atención a largo plazo.
Avanzado
Durante las etapas finales, el paciente depende completamente de los cuidadores. El lenguaje se reduce a frases simples o incluso palabras sueltas, lo que eventualmente conduce a la pérdida completa del habla. A pesar de la pérdida de las habilidades del lenguaje verbal, las personas a menudo pueden entender y devolver señales emocionales.
Aunque la agresividad todavía puede estar presente, la apatía extrema y el agotamiento son síntomas mucho más comunes. Las personas con enfermedad de Alzheimer en última instancia no podrán realizar ni siquiera las tareas más simples de forma independiente; La masa muscular y la movilidad se deterioran hasta el punto en que están postrados en cama y no pueden alimentarse.
La causa de la muerte suele ser un factor externo, como la infección deúlceras por presión o neumonía, no la enfermedad en sí.
Causas
La causa de la mayoría de los casos de Alzheimer aún se desconoce en su mayoría, excepto del 1% al 5% de los casos en los que se han identificado diferencias genéticas. Existen varias hipótesis en competencia que intentan explicar la causa de la enfermedad.
Genético
La heredabilidad genética de la enfermedad de Alzheimer (y sus componentes de memoria), basada en revisiones de estudios de gemelos y familiares, varía de 49% a 79%. Alrededor del 0.1% de los casos son formas familiares de herencia dominante autosómica (no ligada al sexo ), que tienen un inicio antes de los 65 años.
Esta forma de la enfermedad se conoce como enfermedad de Alzheimer familiar de inicio temprano. La mayor parte de la AD familiar autosómica dominante se puede atribuir a mutaciones en uno de los tres genes: los que codifican la proteína precursora amiloide (APP) y las presenilinas 1 y 2.La mayoría de las mutaciones en los genes APP y presenilina aumentan la producción de una pequeña proteína llamada Aβ 42, que es el componente principal de las placas seniles.
Algunas de las mutaciones simplemente alteran la relación entre Aβ y las otras formas principales, particularmente Aβ, sin aumentar los niveles de Aβ. Otros dos genes asociados con la enfermedad de Alzheimer autosómica dominante son ABCA y SORL.
La mayoría de los casos de enfermedad de Alzheimer no exhiben herencia autosómica dominante y se denominan EA esporádica, en la cual las diferencias ambientales y genéticas pueden actuar como factores de riesgo. El factor de riesgo genético más conocido es la herencia del alelo ε4 de la apolipoproteína E (APOE).
Entre el 40 y el 80% de las personas con EA poseen al menos un alelo APOEε. El alelo APOEε aumenta el riesgo de la enfermedad en tres veces en heterocigotos y en 15 veces en homocigotos. Como muchas enfermedades humanas, los efectos ambientales y los modificadores genéticos resultan en una penetrancia incompleta.
Por ejemplo, ciertas poblaciones nigerianas no muestran la relación entre la dosis de APOEε y la incidencia o edad de inicio de la enfermedad de Alzheimer observada en otras poblaciones humanas. Los intentos tempranos de seleccionar hasta 400 genes candidatos para asociarlos con AD esporádica de inicio tardío (LOAD) dieron como resultado un bajo rendimiento.
Estudios de asociación de genoma más recientes (GWAS) han encontrado 19 áreas en genes que parecen afectar el riesgo. Estos genes incluyen: CASS, CELF, FERMT, HLA-DRB, INPPD, MEFC, NME, PTKB, SORL, ZCWPW, SLCA4, CLU, PICALM, CR, BIN, MSA, ABCA, EPHA y CDAP.
Los alelos en el gen TREM se han asociado con un riesgo 3 a 5 veces mayor de desarrollar la enfermedad de Alzheimer. Un mecanismo de acción sugerido es que en algunas variantes de TREM, los glóbulos blancos en el cerebro ya no pueden controlar la cantidad de beta amiloide presente. Muchos polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) están asociados con la enfermedad de Alzheimer, con un estudio de 2018 que agrega 30 SNP al diferenciar AD en 6 categorías, que incluyen memoria, lenguaje, funcionamiento visoespacial y ejecutivo.
Hipótesis colinérgica
La hipótesis más antigua, en la que se basan la mayoría de las terapias farmacológicas disponibles actualmente, es la hipótesis colinérgica, que propone que la EA es causada por la síntesis reducida del neurotransmisor acetilcolina. La hipótesis colinérgica no ha mantenido un apoyo generalizado, en gran parte porque los medicamentos destinados a tratar la deficiencia de acetilcolina no han sido muy efectivos.
Hipótesis amiloidea
En 1991, la hipótesis amiloide postulaba que los depósitos beta amiloides extracelulares (A β ) son la causa fundamental de la enfermedad. El apoyo a este postulado proviene de la ubicación del gen para la proteína precursora amiloide (APP) en el cromosoma 21, junto con el hecho de que las personas con trisomía 21 ( Síndrome de Down ) que tienen una copia adicional del gen casi universalmente exhiben al menos los primeros síntomas de AD a los 40 años de edad.
Además, una isoforma específica de apolipoproteína, APOE, es un importante factor de riesgo genético para la EA. Si bien las apolipoproteínas mejoran la descomposición de la beta amiloide, algunas isoformas no son muy efectivas en esta tarea (como APOE), lo que lleva a una acumulación excesiva de amiloide en el cerebro.
Evidencia adicional proviene del hallazgo de que los ratones transgénicos que expresan una forma mutante del gen APP humano desarrollan placas amiloides fibrilares y una patología cerebral similar a la de Alzheimer con déficit de aprendizaje espacial.
Se encontró una vacuna experimental para eliminar las placas amiloides en los primeros ensayos en humanos, pero no tuvo ningún efecto significativo sobre la demencia. Los investigadores han sido inducidos a sospechar oligómeros A β no en placa (agregados de muchos monómeros) como la forma patogénica primaria de A β.
Estos oligómeros tóxicos, también conocidos como ligandos difusibles derivados de amiloide (ADDL), se unen a un receptor de superficie en las neuronas y cambian la estructura de la sinapsis, interrumpiendo así la comunicación neuronal. Un receptor para los oligómeros A β puede ser la proteína priónica, la misma proteína que se ha relacionado con la enfermedad de las vacas locas y la condición humana relacionada,Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, lo que potencialmente vincula el mecanismo subyacente de estos trastornos neurodegenerativos con el de la enfermedad de Alzheimer.
En 2009, esta hipótesis se actualizó, lo que sugiere que un pariente cercano de la proteína beta-amiloide, y no necesariamente el beta-amiloide en sí, puede ser el principal culpable de la enfermedad. La hipótesis sostiene que un mecanismo relacionado con el amiloide que elimina las conexiones neuronales en el cerebro en la fase de crecimiento rápido de la vida temprana puede ser desencadenado por procesos relacionados con el envejecimiento en la edad adulta para causar el debilitamiento neuronal de la enfermedad de Alzheimer.
N-APP, un fragmento de APP del extremo N del péptido, es adyacente al beta-amiloide y es escindido de la APP por una de las mismas enzimas. N-APP desencadena la vía de autodestrucción al unirse a un receptor neuronal llamado receptor de muerte 6 (DR, también conocido como TNFRSF ).DR está altamente expresado en las regiones del cerebro humano más afectadas por el Alzheimer, por lo que es posible que la vía N-APP / DR pueda ser secuestrada en el cerebro envejecido para causar daño.
En este modelo, el beta-amiloide juega un papel complementario, al deprimir la función sináptica.
Mutación de Osaka
Se descubrió que un pedigrí japonés de la enfermedad de Alzheimer familiar estaba asociado con una mutación por deleción del codón 693 de APP. Esta mutación y su asociación con la enfermedad de Alzheimer se informó por primera vez en 2008. Esta mutación se conoce como la mutación de Osaka. Solo los homocigotos con esta mutación desarrollan la enfermedad de Alzheimer.
Esta mutación acelera la oligomerización de Aβ pero las proteínas no forman fibrillas amiloides, lo que sugiere que es la oligomerización de Aβ en lugar de las fibrillas la que puede ser la causa de esta enfermedad. Los ratones que expresan esta mutación tienen todas las patologías habituales de la enfermedad de Alzheimer.
Hipótesis de Tau
La hipótesis tau propone que las anormalidades de la proteína tau inician la cascada de la enfermedad. En este modelo, la tau hiperfosforilada comienza a emparejarse con otros hilos de tau. Finalmente, forman enredos neurofibrilares dentro de los cuerpos de las células nerviosas. Cuando esto ocurre, los microtúbulos se desintegran, destruyendo la estructura del citoesqueleto de la célula que colapsa el sistema de transporte de la neurona.
Esto puede provocar primero un mal funcionamiento en la comunicación bioquímica entre las neuronas y más tarde la muerte de las células.
Otras hipótesis
Una hipótesis inflamatoria es que la EA se debe a una inflamación progresiva que se autoperpetúa en el cerebro y que culmina en neurodegeneración. Se ha sugerido un posible papel de la infección periodontal crónica y la microbiota intestinal.
Se ha propuesto una hipótesis neurovascular que establece que el mal funcionamiento de la barrera hematoencefálica puede estar involucrado. Las infecciones por espiroquetas también se han relacionado con la demencia.
La homeostasis celular de los biometales como el cobre iónico, el hierro y el zinc se altera en la EA, aunque aún no está claro si esto se produce o causa los cambios en las proteínas. Estos iones afectan y son afectados por tau, APP y APOE, y su desregulación puede causar estrés oxidativo que puede contribuir a la patología.
La calidad de algunos de estos estudios ha sido criticada, y el vínculo sigue siendo controvertido. La mayoría de los investigadores no apoyan una conexión causal con el aluminio.
Fumar es un importante factor de riesgo de EA. Los marcadores sistémicos del sistema inmune innato son factores de riesgo para la EA de inicio tardío.
Existe evidencia tentativa de que la exposición a la contaminación del aire puede ser un factor que contribuye al desarrollo de la enfermedad de Alzheimer.
Una hipótesis plantea que la disfunción de los oligodendrocitos y su mielina asociada durante el envejecimiento contribuye al daño del axón, que luego causa la producción de amiloide y la hiperfosforilación de tau como un efecto secundario.
La retrogénesis es una hipótesis médica sobre el desarrollo y el progreso de la enfermedad de Alzheimer propuesta por Barry Reisberg en la década de 1980. La hipótesis es que al igual que el feto atraviesa un proceso de desarrollo neurológico que comienza con neurulación y termina con mielinización, los cerebros de las personas con EA pasan por un proceso de neurodegeneración inversa que comienza con la desmielinización y la muerte de los axones (materia blanca) y termina con la muerte de la materia gris.
Asimismo, la hipótesis es que, a medida que los bebés pasan por estados de desarrollo cognitivo, las personas con EA pasan por el proceso inverso de progresivodeterioro cognitivo. Reisberg desarrolló la herramienta de evaluación de cuidados conocida como «FAST» (Functional Assessment Staging Tool) que, según él, permite a las personas que atienden a personas con EA identificar las etapas de progresión de la enfermedad y proporciona consejos sobre el tipo de atención necesaria en cada etapa.
La asociación con la enfermedad celíaca no está clara, con un estudio de 2019 que no encontró un aumento general de la demencia en aquellos con EC, mientras que una revisión de 2018 encontró una asociación con varios tipos de demencia, incluida la EA.
Fisiopatología
Neuropatología
La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por la pérdida de neuronas y sinapsis en la corteza cerebral y ciertas regiones subcorticales. Esta pérdida produce atrofia macroscópica de las regiones afectadas, incluida la degeneración en el lóbulo temporal y el lóbulo parietal, y partes de la corteza frontal y la circunvolución cingulada.
La degeneración también está presente en los núcleos del tronco encefálico como el locus coeruleus. Estudios con resonancia magnética y PEThan documentado reducciones en el tamaño de regiones cerebrales específicas en personas con EA a medida que progresaron desde un deterioro cognitivo leve hasta la enfermedad de Alzheimer, y en comparación con imágenes similares de adultos mayores sanos.
Tanto las placas amiloides como los ovillos neurofibrilares son claramente visibles por microscopía en los cerebros de los afectados por AD. Las placas son depósitos densos, en su mayoría insolubles de péptido beta-amiloide y material celular fuera y alrededor de las neuronas. Los ovillos (ovillos neurofibrilares) son agregados de la proteína tau asociada a los microtúbulos que se ha hiperfosforilado y se acumula dentro de las propias células.
Aunque muchas personas mayores desarrollan algunas placas y enredos como consecuencia del envejecimiento, los cerebros de las personas con EA tienen un mayor número de ellos en regiones específicas del cerebro, como el lóbulo temporal. Los cuerpos de Lewy no son raros en el cerebro de las personas con AD.
Bioquímica
La enfermedad de Alzheimer se ha identificado como una enfermedad de plegamiento de proteínas ( proteopatía ), causada por la acumulación de placa de proteína beta amiloide y proteína tau anormalmente plegada en el cerebro. Las placas están formadas por pequeños péptidos, de 39 a 43 aminoácidos de longitud, llamados beta amiloide (A β ).
Un β es un fragmento de la proteína precursora amiloide (APP) más grande. La APP es una proteína transmembrana que penetra a través de la membrana de la neurona. La aplicación es crítica para el crecimiento neuronal, la supervivencia y la reparación posterior a la lesión. En la enfermedad de Alzheimer, la gamma secretasa y la beta secretasa actúan juntas en unproceso proteolítico que hace que la APP se divida en fragmentos más pequeños.
Uno de estos fragmentos da lugar a fibrillas de beta amiloide, que luego forman grupos que se depositan fuera de las neuronas en formaciones densas conocidas como placas seniles.
AD también se considera una tauopatía debido a la agregación anormal de la proteína tau. Cada neurona tiene un citoesqueleto, una estructura de soporte interna compuesta en parte por estructuras llamadas microtúbulos. Estos microtúbulos actúan como pistas, guiando nutrientes y moléculas desde el cuerpo de la célula hasta los extremos del axón y viceversa.
Una proteína llamada tau estabiliza los microtúbulos cuando se fosforila y, por lo tanto, se llama proteína asociada a los microtúbulos. En AD, la tau sufre cambios químicos y se hiperfosforila; luego comienza a emparejarse con otros hilos, creando enredos neurofibrilaresy desintegrando el sistema de transporte de la neurona.
La tau patógena también puede causar la muerte neuronal a través de la desregulación de elementos transponibles.
Mecanismo de la enfermedad
Se desconoce exactamente cómo las alteraciones de la producción y la agregación del péptido beta-amiloide dan lugar a la patología de la EA. La hipótesis amiloidea tradicionalmente apunta a la acumulación de péptidos beta-amiloides como el evento central que desencadena la degeneración neuronal. La acumulación de fibrillas amiloides agregadas, que se cree que son la forma tóxica de la proteína responsable de alterar la homeostasis de iones de calcio de la célula, induce la muerte celular programada ( apoptosis ).
También se sabe que A β se acumula selectivamente en las mitocondrias en las células de los cerebros afectados por el Alzheimer, y también inhibe ciertas funciones enzimáticas y la utilización de glucosa por las neuronas.
Varios procesos inflamatorios y citocinas también pueden tener un papel en la patología de la enfermedad de Alzheimer. La inflamación es un marcador general de daño tisular en cualquier enfermedad y puede ser secundario al daño tisular en la EA o un marcador de una respuesta inmunológica. Cada vez hay más evidencia de una fuerte interacción entre las neuronas y los mecanismos inmunológicos en el cerebro.
La obesidad y la inflamación sistémica pueden interferir con los procesos inmunológicos que promueven la progresión de la enfermedad.
Las alteraciones en la distribución de diferentes factores neurotróficos y en la expresión de sus receptores como el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) se han descrito en AD.
Diagnóstico
La enfermedad de Alzheimer generalmente se diagnostica con base en el historial médico de la persona, el historial de familiares y las observaciones de comportamiento. La presencia de características neurológicas y neuropsicológicas características y la ausencia de condiciones alternativas es de apoyo.
Las imágenes médicas avanzadas con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (MRI), y con tomografía computarizada de emisión de fotón único (SPECT) o tomografía por emisión de positrones (PET) pueden usarse para ayudar a excluir otras patologías cerebrales o subtipos de demencia.Además, puede predecir la conversión de etapas prodrómicas (deterioro cognitivo leve) a la enfermedad de Alzheimer.
La evaluación del funcionamiento intelectual, incluidas las pruebas de memoria, puede caracterizar aún más el estado de la enfermedad. Las organizaciones médicas han creado criterios de diagnóstico para facilitar y estandarizar el proceso de diagnóstico para los médicos en ejercicio. El diagnóstico puede confirmarse con una precisión muy alta post-mortem cuando hay material cerebral disponible y puede examinarse histológicamente.
Criterios
El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Comunicativos y Accidentes Cerebrovasculares (NINCDS) y la Asociación de Enfermedades de Alzheimer y Trastornos Relacionados (ADRDA, ahora conocida como la Asociación de Alzheimer ) establecieron los Criterios de Alzheimer de NINCDS-ADRDA más comúnmente utilizados para el diagnóstico en 1984, ampliamente actualizado en 2007.
Estos criterios requieren que la presencia de deterioro cognitivo y un posible síndrome de demencia se confirmen mediante pruebas neuropsicológicas para un diagnóstico clínico de EA posible o probable. Una confirmación histopatológica que incluye un examen microscópico.Se requiere un examen del tejido cerebral para un diagnóstico definitivo.
Se ha demostrado una buena fiabilidad estadística y validez entre los criterios de diagnóstico y la confirmación histopatológica definitiva. Ocho dominios intelectuales se ven comúnmente afectados en la EA: memoria, lenguaje, habilidades perceptivas, atención, habilidades motoras, orientación, resolución de problemas y habilidades funcionales ejecutivas.
Estos dominios son equivalentes a los Criterios de Alzheimer NINCDS-ADRDA que se enumeran en elManual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría.
Tecnicas
Las pruebas neuropsicológicas como el mini examen del estado mental (MMSE) se utilizan ampliamente para evaluar las deficiencias cognitivas necesarias para el diagnóstico. Se necesitan conjuntos de pruebas más completos para lograr una alta confiabilidad de los resultados, particularmente en las primeras etapas de la enfermedad.
El examen neurológico en la EA temprana generalmente proporcionará resultados normales, a excepción del deterioro cognitivo obvio, que puede no diferir del resultado de otros procesos de enfermedades, incluidas otras causas de demencia.
Otros exámenes neurológicos son cruciales en el diagnóstico diferencial de la EA y otras enfermedades. Las entrevistas con miembros de la familia también se utilizan en la evaluación de la enfermedad. Los cuidadores pueden proporcionar información importante sobre las habilidades de la vida diaria, así como sobre la disminución, con el tiempo, de la función mental de la persona.
El punto de vista de un cuidador es particularmente importante, ya que una persona con AD comúnmente no es consciente de sus propios déficits. Muchas veces, las familias también tienen dificultades para detectar los síntomas iniciales de la demencia y pueden no comunicar información precisa a un médico.
Las pruebas complementarias proporcionan información adicional sobre algunas características de la enfermedad o se utilizan para descartar otros diagnósticos. Los análisis de sangre pueden identificar otras causas de demencia además de AD, causas que, en casos excepcionales, pueden ser reversibles. Es común realizar pruebas de función tiroidea, evaluar B12, descartar sífilis, descartar problemas metabólicos (incluyendo pruebas de función renal, niveles de electrolitos y diabetes), evaluar niveles de metales pesados (p.
Ej., Plomo, mercurio) y anemia. (También es necesario descartar el delirio ).
Se emplean pruebas psicológicas para la depresión, ya que la depresión puede ser concurrente con AD (ver Depresión de la enfermedad de Alzheimer ), un signo temprano de deterioro cognitivo, o incluso la causa.
Debido a la baja precisión, no se recomienda utilizar la exploración PET con C-PIB como herramienta de diagnóstico precoz o para predecir el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer cuando las personas muestran signos de deterioro cognitivo leve (DCL). El uso de escáneres PET con ¹⁸F-FDG, como una sola prueba, para identificar a las personas que pueden desarrollar la enfermedad de Alzheimer tampoco está respaldado por la evidencia.
Prevención
No hay evidencia definitiva para apoyar que alguna medida en particular sea efectiva para prevenir la EA. Los estudios globales de medidas para prevenir o retrasar la aparición de AD a menudo han producido resultados inconsistentes. Los estudios epidemiológicos han propuesto relaciones entre ciertos factores modificables, como la dieta, el riesgo cardiovascular, los productos farmacéuticos o las actividades intelectuales, entre otros, y la probabilidad de una población de desarrollar EA.
Solo investigaciones adicionales, incluidos ensayos clínicos, revelarán si estos factores pueden ayudar a prevenir la EA.
Medicamento
Los factores de riesgo cardiovascular, como la hipercolesterolemia, la hipertensión, la diabetes y el tabaquismo, se asocian con un mayor riesgo de aparición y empeoramiento del curso de la EA. Los medicamentos para la presión arterial pueden disminuir el riesgo. Sin embargo, las estatinas, que reducen el colesterol, no han sido efectivas para prevenir o mejorar el curso de la enfermedad.
Se pensó que el uso a largo plazo de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en 2007 estaba asociado con una menor probabilidad de desarrollar EA. La evidencia también sugirió la noción de que los AINE podrían reducir la inflamación relacionada con las placas amiloides, pero los ensayos se suspendieron debido a los eventos adversos altos.
No se ha completado ningún ensayo de prevención. No parecen ser útiles como tratamiento, pero a partir de 2011 se pensó que eran candidatos como preventivos presintomáticos. La terapia de reemplazo hormonal en la menopausia, aunque se haya usado previamente, puede aumentar el riesgo de demencia.
Estilo de vida
Las personas que participan en actividades intelectuales como leer, jugar juegos de mesa, completar crucigramas, tocar instrumentos musicales o la interacción social regular muestran un menor riesgo de enfermedad de Alzheimer. Esto es compatible con la teoría de la reserva cognitiva, que establece que algunas experiencias de la vida resultan en un funcionamiento neuronal más eficiente que proporciona al individuo una reserva cognitiva que retrasa la aparición de manifestaciones de demencia.
La educación retrasa la aparición del síndrome de EA sin cambiar la duración de la enfermedad. Aprendiendo un segundo idiomaincluso más tarde en la vida parece retrasar la aparición de la enfermedad de Alzheimer. La actividad física también se asocia con un riesgo reducido de EA. El ejercicio físico se asocia con una disminución de la tasa de demencia.
El ejercicio físico también es efectivo para reducir la gravedad de los síntomas en las personas con enfermedad de Alzheimer.
Dieta
Las personas que mantienen una dieta saludable, japonesa o mediterránea tienen un riesgo reducido de AD. Una dieta mediterránea puede mejorar los resultados en las personas con la enfermedad. Aquellos que comen una dieta alta en grasas saturadas y carbohidratos simples ( mono y disacárido ) tienen un mayor riesgo.
El efecto cardiovascular beneficioso de la dieta mediterránea se ha propuesto como mecanismo de acción.
Las conclusiones sobre los componentes de la dieta a veces han sido difíciles de determinar ya que los resultados han diferido entre los estudios basados en la población y los ensayos controlados aleatorios. Existe evidencia limitada de que el uso de alcohol de leve a moderado, particularmente el vino tinto, se asocia con un menor riesgo de EA.
Existe evidencia tentativa de que la cafeína puede ser protectora. Varios alimentos ricos en flavonoides como el cacao, el vino tinto y el té pueden disminuir el riesgo de EA.
Las revisiones sobre el uso de vitaminas y minerales no han encontrado suficiente evidencia consistente para recomendarlas. Esto incluye vitamina A, C, la forma alfa-tocoferol de vitamina E, selenio, zinc, y ácido fólico con o sin vitamina B 12. La evidencia de un ensayo controlado aleatorio indicó que la forma de alfa-tocoferol de la vitamina E puede retrasar el deterioro cognitivo, esta evidencia se consideró de calidad «moderada».
Ensayos que examinan el ácido fólico(B) y otras vitaminas del grupo B no mostraron ninguna asociación significativa con el deterioro cognitivo. Los suplementos de ácidos grasos omega- de plantas y peces, y el ácido docosahexaenoico (DHA) en la dieta, no parecen beneficiar a las personas con enfermedad de Alzheimer leve a moderada.
La curcumina a partir de 2010 no había mostrado beneficio en las personas, aunque existe evidencia tentativa en los animales. Hubo evidencia inconsistente y poco convincente de que el ginkgo tiene algún efecto positivo sobre el deterioro cognitivo y la demencia. A partir de 2008 no había evidencia concreta de que los cannabinoides sean efectivos para mejorar los síntomas de la EA o la demencia;
Sin embargo, algunas investigaciones sobre endocannabinoides parecían prometedoras.
Administración
No hay cura para la enfermedad de Alzheimer; Los tratamientos disponibles ofrecen un beneficio sintomático relativamente pequeño, pero siguen siendo de naturaleza paliativa. Los tratamientos actuales se pueden dividir en farmacéuticos, psicosociales y cuidados.
Medicamentos
Actualmente se usan cinco medicamentos para tratar los problemas cognitivos de la EA: cuatro son inhibidores de la acetilcolinesterasa ( tacrina, rivastigmina, galantamina y donepezil ) y el otro ( memantina ) es un antagonista del receptor de NMDA. El beneficio de su uso es pequeño. No se ha demostrado claramente que ningún medicamento retrase o detenga la progresión de la enfermedad.
La reducción de la actividad de las neuronas colinérgicas es una característica bien conocida de la enfermedad de Alzheimer. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa se emplean para reducir la velocidad a la que se descompone la acetilcolina (ACh), lo que aumenta la concentración de ACh en el cerebro y combate la pérdida de ACh causada por la muerte de las neuronas colinérgicas.
Hay evidencia de la eficacia de estos medicamentos en la enfermedad de Alzheimer leve a moderada, y alguna evidencia de su uso en la etapa avanzada. El uso de estos medicamentos en el deterioro cognitivo leve no ha mostrado ningún efecto en un retraso del inicio de la EA. Los efectos secundarios más comunesson náuseas y vómitos, los cuales están relacionados con el exceso colinérgico.
Estos efectos secundarios surgen en aproximadamente el 10-20% de los usuarios, son de gravedad leve a moderada y se pueden controlar ajustando lentamente las dosis de medicamentos. Los efectos secundarios menos comunes incluyen calambres musculares, disminución de la frecuencia cardíaca ( bradicardia ), disminución del apetito y el peso, y aumento de la producción de ácido gástrico.
El glutamato es un neurotransmisor excitador del sistema nervioso, aunque cantidades excesivas en el cerebro pueden conducir a la muerte celular a través de un proceso llamado excitotoxicidad que consiste en la sobreestimulación de los receptores de glutamato. La excitotoxicidad ocurre no solo en la enfermedad de Alzheimer, sino también en otras enfermedades neurológicas como la enfermedad de Parkinson y la esclerosis múltiple.
La memantina es un antagonista no competitivo del receptor de NMDA que se utilizó por primera vez como agente antigripal. Actúa sobre el sistema glutamatérgicobloqueando los receptores NMDA e inhibiendo su sobreestimulación por glutamato. Se ha demostrado que la memantina tiene un pequeño beneficio en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer de moderada a grave.
Los eventos adversos informados con memantina son poco frecuentes y leves, incluidas alucinaciones, confusión, mareos, dolor de cabeza y fatiga. La combinación de memantina y donepezilo ha demostrado ser «de efectividad estadísticamente significativa pero clínicamente marginal».
Los antipsicóticos atípicos son modestamente útiles para reducir la agresión y la psicosis en personas con enfermedad de Alzheimer, pero sus ventajas se compensan con efectos adversos graves, como accidente cerebrovascular, dificultades de movimiento o deterioro cognitivo. Cuando se usan a largo plazo, se ha demostrado que se asocian con una mayor mortalidad.
Dejar de usar antipsicóticos en este grupo de personas parece ser seguro.
La Huperzina A, aunque es prometedora, requiere evidencia adicional antes de que se pueda recomendar su uso.
Intervención psicosocial
Las intervenciones psicosociales se utilizan como complemento del tratamiento farmacéutico y se pueden clasificar en enfoques orientados a la conducta, la emoción, la cognición o la estimulación. La investigación sobre la eficacia no está disponible y rara vez es específica para la EA, y se centra en la demencia en general.
Las intervenciones conductuales intentan identificar y reducir los antecedentes y las consecuencias de los comportamientos problemáticos. Este enfoque no ha demostrado tener éxito en mejorar el funcionamiento general, pero puede ayudar a reducir algunos comportamientos problemáticos específicos, como la incontinencia.
Hay una falta de datos de alta calidad sobre la efectividad de estas técnicas en otros problemas de comportamiento como el deambular. La musicoterapia es efectiva para reducir los síntomas conductuales y psicológicos.
Las intervenciones orientadas a la emoción incluyen terapia de recuerdo, terapia de validación, psicoterapia de apoyo, integración sensorial, también llamada snoezelen, y terapia de presencia simulada. Una revisión Cochrane no ha encontrado evidencia de que esto sea efectivo. La psicoterapia de apoyo ha recibido poco o ningún estudio científico formal, pero algunos médicos lo encuentran útil para ayudar a las personas con discapacidad leve a adaptarse a su enfermedad.La terapia de reminiscencia (RT) implica la discusión de experiencias pasadas individualmente o en grupo, muchas veces con la ayuda de fotografías, artículos para el hogar, música y grabaciones de sonido u otros artículos familiares del pasado.
Una revisión de 2018 de la efectividad de la RT encontró que los efectos fueron inconsistentes, pequeños en tamaño y de importancia clínica dudosa, y variaron según el entorno. La terapia de presencia simulada (SPT) se basa en teorías de apego e implica reproducir una grabación con voces de los parientes más cercanos de la persona con enfermedad de Alzheimer.
Hay evidencia parcial que indica que SPT puede reducir comportamientos desafiantes. Finalmente, la terapia de validación se basa en la aceptación de la realidad y la verdad personal de la experiencia ajena, mientras que la integración sensorial se basa en ejercicios destinados a estimular los sentidos.
No hay evidencia que respalde la utilidad de estas terapias.
El objetivo de los tratamientos orientados a la cognición, que incluyen la orientación a la realidad y el reciclaje cognitivo, es la reducción de los déficits cognitivos. La orientación de la realidad consiste en la presentación de información sobre el tiempo, el lugar o la persona para facilitar la comprensión de la persona acerca de su entorno y su lugar en ellos.
Por otro lado, el reentrenamiento cognitivo intenta mejorar las capacidades deterioradas mediante el ejercicio de las habilidades mentales. Ambos han mostrado cierta eficacia mejorando las capacidades cognitivas, aunque en algunos estudios estos efectos fueron transitorios y también se han informado efectos negativos, como la frustración.
Los tratamientos orientados a la estimulación incluyen arte, música y terapias para mascotas, ejercicio y cualquier otro tipo de actividades recreativas. La estimulación tiene un apoyo modesto para mejorar el comportamiento, el estado de ánimo y, en menor medida, la función. Sin embargo, tan importantes como estos efectos son, el principal apoyo para el uso de terapias de estimulación es el cambio en la rutina de la persona.
Cuidando
Dado que el Alzheimer no tiene cura y gradualmente hace que las personas sean incapaces de atender sus propias necesidades, el cuidado es esencialmente el tratamiento y debe manejarse con cuidado durante el curso de la enfermedad.
Durante las etapas tempranas y moderadas, las modificaciones en el entorno de vida y el estilo de vida pueden aumentar la seguridad del paciente y reducir la carga del cuidador. Ejemplos de tales modificaciones son el cumplimiento de rutinas simplificadas, la colocación de cerraduras de seguridad, el etiquetado de artículos para el hogar para indicar a la persona con la enfermedad o el uso de objetos de la vida diaria modificados.
Si comer se vuelve problemático, la comida deberá prepararse en trozos más pequeños o incluso en puré. Cuando surgen dificultades para tragar, el uso de sondas de alimentaciónpuede ser requerido. En tales casos, la eficacia médica y la ética de la alimentación continua es una consideración importante de los cuidadores y los miembros de la familia.
El uso de restricciones físicas rara vez se indica en cualquier etapa de la enfermedad, aunque hay situaciones en las que son necesarias para evitar daños a la persona con EA o sus cuidadores.
A medida que la enfermedad progresa, pueden aparecer diferentes problemas médicos, como enfermedades orales y dentales, úlceras por presión, desnutrición, problemas de higiene o infecciones respiratorias, de la piel o de los ojos. Un manejo cuidadoso puede prevenirlos, mientras que se necesita un tratamiento profesional cuando surgen.
Durante las etapas finales de la enfermedad, el tratamiento se centra en aliviar las molestias hasta la muerte, a menudo con la ayuda de un hospicio.
Pronóstico
Las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer son difíciles de diagnosticar. Por lo general, se hace un diagnóstico definitivo una vez que el deterioro cognitivo compromete las actividades de la vida diaria, aunque la persona aún puede estar viviendo de manera independiente. Los síntomas progresarán de problemas cognitivos leves, como la pérdida de memoria a través de etapas crecientes de trastornos cognitivos y no cognitivos, eliminando cualquier posibilidad de vida independiente, especialmente en las etapas tardías de la enfermedad.
La esperanza de vida de las personas con EA se reduce. Después del diagnóstico, generalmente varía de tres a diez años.
Menos del 3% de las personas viven más de catorce años. Las características de la enfermedad significativamente asociadas con una supervivencia reducida son una mayor gravedad del deterioro cognitivo, un nivel funcional disminuido, antecedentes de caídas y trastornos en el examen neurológico. Otras enfermedades coincidentes como problemas cardíacos, diabetes o antecedentes de abuso de alcohol también están relacionadas con la supervivencia acortada.
Mientras más temprana es la edad de inicio, mayores son los años de supervivencia total, la esperanza de vida se reduce particularmente en comparación con la población sana entre los más jóvenes. Los hombres tienen un pronóstico de supervivencia menos favorable que las mujeres.
La neumonía y la deshidratación son las causas inmediatas de muerte más frecuentes provocadas por la EA, mientras que el cáncer es una causa de muerte menos frecuente que en la población general.
Epidemiología
Se utilizan dos medidas principales en estudios epidemiológicos : incidencia y prevalencia. La incidencia es el número de casos nuevos por unidad de persona-tiempo en riesgo (generalmente número de casos nuevos por mil personas-años); mientras que la prevalencia es el número total de casos de la enfermedad en la población en un momento dado.
Con respecto a la incidencia, los estudios longitudinales de cohorte (estudios en los que se realiza un seguimiento de una población libre de enfermedad a lo largo de los años) proporcionan tasas entre 10 y 15 por mil personas-años para todas las demencias y 5-8 para la EA, lo que significa que la mitad de los nuevos casos de demencia cada año son AD.
La edad avanzada es un factor de riesgo primario para la enfermedad y las tasas de incidencia no son iguales para todas las edades: cada cinco años después de los 65 años, el riesgo de contraer la enfermedad se duplica aproximadamente, aumentando de 3 a 69 por cada mil años.. También hay diferencias de sexo en las tasas de incidencia, las mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar EA, especialmente en la población mayor de 85 años.
En los Estados Unidos, el riesgo de morir por la enfermedad de Alzheimer es un 26% más alto entre la población blanca no hispana que entre la población negra no hispana, mientras que la población hispana tiene un riesgo 30% menor que la población no hispana población blanca
La prevalencia de EA en las poblaciones depende de diferentes factores, como la incidencia y la supervivencia. Dado que la incidencia de AD aumenta con la edad, es particularmente importante incluir la edad media de la población de interés. En los Estados Unidos, se estimó que la prevalencia de Alzheimer era del 1,6% en 2000, tanto en general como en el grupo de edad de 65 a 74 años, y la tasa aumentó al 19% en el grupo de 75 a 84 y al 42% en el grupo mayor de 84.
Las tasas de prevalencia en las regiones menos desarrolladas son más bajas. La Organización Mundial de la Salud estimó que en 2005, 0.379% de las personas en todo el mundo tenían demencia, y que la prevalencia aumentaría a 0.441% en 2015 y a 0.556% en 2030. Otros estudios han llegado a conclusiones similares.
Otro estudio estimó que en 2006, 0.40% de la población mundial (rango 0.17–0.89%; número absoluto 26.6 millones, rango 11.4–59.4 millones ) estaban afectados por AD, y que la tasa de prevalencia se triplicaría y el número absoluto se cuadruplicaría para 2050.
Historia
Los antiguos filósofos y médicos griegos y romanos asociaron la vejez con el aumento de la demencia. No fue hasta 1901 que el alemán psiquiatra Alois Alzheimer identificó el primer caso de lo que se conoce como la enfermedad de Alzheimer, que lleva su nombre, en una mujer de cincuenta años de edad, que llamó Auguste D.
Él siguió su caso hasta que ella murió en 1906, cuando informó por primera vez públicamente. Durante los siguientes cinco años, se informaron once casos similares en la literatura médica, algunos de los cuales ya utilizan el término enfermedad de Alzheimer.La enfermedad fue descrita por primera vez como una enfermedad distintiva por Emil Kraepelin después de suprimir algunas de las características clínicas (delirios y alucinaciones) y patológicas (cambios arterioscleróticos) contenidas en el informe original de Auguste D.
Incluyó la enfermedad de Alzheimer, también llamada presenil demencia por Kraepelin, como un subtipo de demencia senil en la octava edición de su Libro de texto de psiquiatría, publicado el 15 de julio de 1910.
Durante la mayor parte del siglo XX, el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer se reservó para personas entre las edades de 45 y 65 años que desarrollaron síntomas de demencia. La terminología cambió después de 1977 cuando una conferencia sobre EA concluyó que las manifestaciones clínicas y patológicas de la demencia presil y senil eran casi idénticas, aunque los autores también agregaron que esto no descartaba la posibilidad de que tuvieran causas diferentes.
Esto eventualmente condujo al diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer independientemente de la edad. El término demencia senil del tipo Alzheimer(SDAT) se usó durante un tiempo para describir la afección en los mayores de 65 años, y la enfermedad de Alzheimer clásica se usó para describir a los más jóvenes.
Finalmente, el término enfermedad de Alzheimer se adoptó formalmente en la nomenclatura médica para describir a personas de todas las edades con un patrón característico de síntomas comunes, curso de la enfermedad y neuropatología.
Sociedad y Cultura
Costos sociales
La demencia, y específicamente la enfermedad de Alzheimer, puede estar entre las enfermedades más costosas para la sociedad en Europa y los Estados Unidos, mientras que sus costos en otros países como Argentina, y Corea del Sur, son También alto y en aumento. Estos costos probablemente aumentarán con el envejecimiento de la sociedad, convirtiéndose en un problema social importante.
Los costos asociados con AD incluyen costos médicos directos, como la atención en un hogar de ancianos, costos directos no médicos, como la atención diurna en el hogar, y costos indirectos, como la pérdida de productividad.tanto del paciente como del cuidador. Los números varían entre los estudios, pero los costos de la demencia en todo el mundo se han calculado alrededor de $ 160 mil millones, mientras que los costos de la enfermedad de Alzheimer en los Estados Unidos pueden ser de $ 100 mil millones cada año.
El mayor origen de los costos para la sociedad es la atención a largo plazo por parte de los profesionales de la salud y particularmente la institucionalización, que corresponde a 2/3 de los costos totales para la sociedad. El costo de vida en el hogar también es muy alto, especialmente cuando se toman en cuenta los costos informales para la familia, como el tiempo de cuidado y la pérdida de ingresos del cuidador.
Los costos aumentan con la severidad de la demencia y la presencia de trastornos del comportamiento, y están relacionados con el mayor tiempo de cuidado requerido para la provisión de cuidado físico. Por lo tanto, cualquier tratamiento que frene el deterioro cognitivo, retrase la institucionalización o reduzca las horas de los cuidadores tendrá beneficios económicos.
Las evaluaciones económicas de los tratamientos actuales han mostrado resultados positivos.
Carga de cuidado
El papel del cuidador principal a menudo lo toma el cónyuge o un pariente cercano. La enfermedad de Alzheimer es conocida por imponer una gran carga a los cuidadores que incluye aspectos sociales, psicológicos, físicos o económicos. La atención domiciliaria generalmente es preferida por las personas con AD y sus familias.
Esta opción también retrasa o elimina la necesidad de niveles de atención más profesionales y costosos. Sin embargo, dos tercios de los residentes de hogares de ancianos tienen demencias.
Los cuidadores de demencia están sujetos a altas tasas de trastornos físicos y mentales. Los factores asociados con mayores problemas psicosociales de los cuidadores primarios incluyen tener a una persona afectada en el hogar, el cuidador es un cónyuge, comportamientos exigentes de la persona atendida, como depresión, trastornos del comportamiento, alucinaciones, problemas para dormir o interrupciones para caminar y aislamiento social..Con respecto a los problemas económicos, los cuidadores familiares a menudo dejan el tiempo del trabajo para pasar 47 horas por semana en promedio con la persona con AD, mientras que los costos de cuidarlos son altos.
Los costos directos e indirectos de cuidar a un paciente con Alzheimer tienen un promedio de entre $ 18,000 y $ 77,500 por año en los Estados Unidos, según el estudio.
La terapia cognitiva conductual y la enseñanza de estrategias de afrontamiento, individualmente o en grupo, han demostrado su eficacia para mejorar la salud psicológica de los cuidadores.
Medios de comunicación
AD ha sido retratado en películas como: Iris (2001), basada en las memorias de John Bayley de su esposa Iris Murdoch; The Notebook (2004), basada en la novela homónima de 1996 de Nicholas Sparks; Un momento para recordar (2004); Thanmathra (2005); Memorias del mañana (Ashita no Kioku) (2006), basada en la novela del mismo nombre de Hiroshi Ogiwara;
Lejos de ella (2006), basado en Alice Munro ‘s cuento ‘ El oso venía sobre la montaña ‘; Todavía Alice (2014), sobre una profesora de la Universidad de Columbia que tiene la enfermedad de Alzheimer de aparición temprana, basada en la novela de Lisa Genova de 2007 del mismo nombre y con Julianne Moore en el papel principal.
Los documentales sobre la enfermedad de Alzheimer incluyen Malcolm y Barbara: A Love Story (1999) y Malcolm y Barbara: Love’s Farewell (2007), ambos con Malcolm Pointon.
Direcciones de investigación
Medicamento
En la década 2002-2012, se evaluaron 244 compuestos en ensayos de Fase I, Fase II o Fase III, y solo uno de estos ( memantina ) recibió la aprobación de la FDA (aunque otros todavía estaban en proceso). Solanezumab y aducanumab no lograron mostrar efectividad en personas que ya tenían síntomas de Alzheimer.
Un área de investigación clínica se centra en el tratamiento de la patología subyacente de la enfermedad. La reducción de los niveles de beta-amiloide es un objetivo común de los compuestos (como la apomorfina ) bajo investigación. La inmunoterapia o vacunación para la proteína amiloide es una modalidad de tratamiento en estudio.
A diferencia de la vacunación preventiva, la terapia putativa se usaría para tratar a las personas ya diagnosticadas. Se basa en el concepto de entrenamiento del sistema inmune para reconocer, atacar y revertir la deposición de amiloide, alterando así el curso de la enfermedad.Un ejemplo de dicha vacuna bajo investigación fue ACC-, aunque los ensayos se suspendieron en 2008.
Otro agente similar es el bapineuzumab, un anticuerpo diseñado como idéntico al anticuerpo anti-amiloide inducido naturalmente. Sin embargo, se ha encontrado que los agentes inmunoterapéuticos causan algunas reacciones adversas a los medicamentos, como las anormalidades de imagen relacionadas con amiloide.
Otros enfoques son agentes neuroprotectores, como AL-, y agentes de atenuación de interacción metal-proteína, como PBT. ALa proteína de fusión de bloqueo del receptor TNFα, etanercept ha mostrado resultados alentadores.
En 2008, dos ensayos clínicos separados mostraron resultados positivos en la modificación del curso de la enfermedad en la EA leve a moderada con cloruro de metiltioninio, un medicamento que inhibe la agregación de tau, y dimebon, un antihistamínico. La prueba consecutiva de fase III de dimebon no pudo mostrar efectos positivos en los puntos finales primarios y secundarios.
El trabajo con cloruro de metiltioninio demostró que la biodisponibilidad del metiltioninio del intestino se vio afectada por la alimentación y la acidez estomacal, lo que condujo a una dosificación inesperadamente variable. Una nueva formulación estabilizada, como el profármaco LMTX, está en ensayos de fase III (en 2014).
A principios de 2017, se suspendió un ensayo de verubecestat, que inhibe la proteína beta-secretasa responsable de crear la proteína beta-amiloide, ya que un panel independiente encontró «prácticamente ninguna posibilidad de encontrar un efecto clínico positivo». En 2018 y 2019, más ensayos, incluido aducanumab que redujeron las concentraciones de beta amiloide, fallaron, lo que llevó a algunos a cuestionar la validez de la hipótesis amiloide.
Sin embargo, en octubre de 2019, un análisis de otro conjunto de datos encontró que aducanumab puede reducir el deterioro clínico en personas con enfermedad de Alzheimer temprana y la compañía Biogen puede buscar la aprobación regulatoria nuevamente.
El ratón acelerado de senescencia (SAMP) es un modelo animal de la enfermedad de Alzheimer (EA) en el que se sobreproduce la proteína precursora amiloide (APP). Los ratones desarrollan alteraciones tempranas de la memoria y alteran la barrera hematoencefálica, lo que provoca una disminución de la expulsión de la proteína β-amiloide del cerebro.
Tiene un marcado aumento en el estrés oxidativo en el cerebro. Se ha demostrado que los medicamentos que reducen el estrés oxidativo mejoran la memoria. Los tratamientos que reducen el amiloide-β (antisentido para la APP y los anticuerpos contra el amiloide-β) no solo mejoran la memoria sino que también reducen el estrés oxidativo.
Se ha demostrado que las desviaciones iniciales en el daño peroxidativo lipídico favorecen la disfunción mitocondrial como un desencadenante de la sobreproducción de amiloide-β en esta cepa de ratón AD. Este proceso genera un aumento de beta amiloide, que daña aún más las mitocondrias.
Prevención conductual
La investigación sobre los efectos de la meditación para preservar la memoria y las funciones cognitivas se encuentra en una etapa temprana. Una revisión de 2015 sugiere que las intervenciones basadas en la atención plena pueden prevenir o retrasar la aparición de un deterioro cognitivo leve y la enfermedad de Alzheimer.
Posible transmisión
Se están estudiando casos raros de posible transmisión entre personas, por ejemplo, a pacientes con hormona del crecimiento.
Infecciones
El virus del herpes simple HSV- se ha encontrado en las mismas áreas que las placas amiloides. Esto sugirió la posibilidad de que la EA pueda tratarse o prevenirse con medicamentos antivirales. Los estudios de antivirales en cultivos celulares han mostrado resultados prometedores.
La infección fúngica del cerebro con AD también se ha descrito. Esta hipótesis fue propuesta por el microbiólogo L. Carrasco cuando su grupo encontró correlación estadística entre micosis diseminadas y EA. El trabajo adicional reveló que la infección por hongos está presente en diferentes regiones del cerebro de pacientes con EA, pero no en los individuos de control.
Una infección micótica explica los síntomas observados en pacientes con EA. La lenta progresión de la EA se ajusta a la naturaleza crónica de algunas infecciones fúngicas sistémicas, que pueden ser asintomáticas y, por lo tanto, pasar desapercibidas y no tratarse. Las hipótesis fúngicas también son compatibles con algunas otras hipótesis establecidas de EA, como la hipótesis amiloide, que puede explicarse como una respuesta del sistema inmune a una infección en el SNC, según lo encontrado por R.
Moir y R. Tanzi en modelos de ratón y gusanos de AD.
Imagen
De las muchas técnicas de imagen médica disponibles, la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) parece ser superior en la diferenciación de la enfermedad de Alzheimer de otros tipos de demencia, y se ha demostrado que proporciona un mayor nivel de precisión en comparación con las pruebas mentales y el análisis del historial médico..
Los avances han llevado a la propuesta de nuevos criterios de diagnóstico.
PiB PET sigue en investigación, pero un radiofármaco similar de escaneo PET llamado florbetapir, que contiene el radionúclido flúor- de mayor duración, es una herramienta de diagnóstico en la enfermedad de Alzheimer.
Es probable que las imágenes de amiloide se usen junto con otros marcadores y no como una alternativa. La resonancia magnética volumétrica puede detectar cambios en el tamaño de las regiones del cerebro. La medición de aquellas regiones que se atrofian durante el progreso de la enfermedad de Alzheimer es prometedora como un indicador de diagnóstico.
Puede resultar menos costoso que otros métodos de imagen actualmente en estudio.
En 2011, un panel de la FDA votó por unanimidad para recomendar la aprobación de florbetapir. El agente de imagen puede ayudar a detectar las placas cerebrales de Alzheimer. Una exploración negativa indica placas escasas o nulas, lo que no es consistente con un diagnóstico de EA.
Diagnóstico
Se ha puesto énfasis en la investigación de la enfermedad de Alzheimer en el diagnóstico de la afección antes de que comiencen los síntomas. Se han desarrollado varias pruebas bioquímicas para permitir una detección más temprana. Algunas de estas pruebas implican el análisis del líquido cefalorraquídeo para determinar la concentración de proteína beta-amiloide, proteína tau total y proteína tau 181P fosforilada.
Debido a que dibujar CSF puede ser doloroso, se evitan los sorteos repetidos. Un análisis de sangre para miRNA circulatorio y biomarcadores inflamatorios es un posible indicador alternativo.
Una serie de estudios sugiere que la ruptura de la barrera hematoencefálica relacionada con el envejecimiento puede ser causante de AD, y concluye que los marcadores de ese daño pueden ser un pronosticador temprano de la enfermedad.
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