Delirio
El delirio, también conocido como estado de confusión agudo, es una disminución causada orgánicamente de un funcionamiento mental basal previo que se desarrolla en un corto período de tiempo, generalmente de horas a días. El delirio es un síndrome que abarca trastornos en la atención, la conciencia y la cognición.
También puede implicar otros déficits neurológicos, como trastornos psicomotores (p. Ej., Hiperactivos, hipoactivos o mixtos), alteraciones del ciclo sueño-vigilia, trastornos emocionales y trastornos perceptivos (p. Ej., Alucinaciones y delirios), aunque estas características no son necesarias para el diagnóstico.
El delirio es causado por un proceso orgánico agudo, que es un problema estructural, funcional o químico físicamente identificable en el cerebro que puede surgir de un proceso de enfermedad fuera del cerebro que, sin embargo, afecta al cerebro. Puede ser el resultado de un proceso subyacente de la enfermedad (p.
Ej., Infección, hipoxia ), efecto secundario de un medicamento, abstinencia de drogas, consumo excesivo de alcohol, uso de deliriantes alucinógenos o cualquier número de factores que afecten la salud general (p. Ej., Desnutrición, dolor, etc.). Por el contrario, las fluctuaciones en el estado / función mental debido a cambios en procesos o enfermedades principalmente psiquiátricas (por ejemplo, esquizofrenia, trastorno bipolar) no cumplen, por definición, los criterios de «delirio».
El delirio puede ser difícil de diagnosticar sin el establecimiento adecuado de la función mental habitual de una persona. Sin una evaluación e historial cuidadosos, el delirio puede confundirse fácilmente con una serie de trastornos psiquiátricos o síndromes cerebrales orgánicos crónicos debido a muchos signos y síntomas superpuestos en común con demencia, depresión, psicosis, etc.
El delirio puede manifestarse a partir de una línea base de enfermedad mental existente, discapacidad intelectual inicial o demencia, sin que se deba a ninguno de estos problemas.
El tratamiento del delirio requiere identificar y controlar las causas subyacentes, controlar los síntomas del delirio y reducir el riesgo de complicaciones. En algunos casos, los tratamientos temporales o sintomáticos se utilizan para consolar a la persona o para facilitar otros cuidados (por ejemplo, evitar que las personas saquen un tubo de respiración).
Los antipsicóticos no son compatibles con el tratamiento o la prevención del delirio entre quienes están en el hospital. Cuando el delirio es causado por el alcohol o la abstinencia hipnótica sedante, generalmente se usan benzodiacepinas.Existe evidencia de que el riesgo de delirio en las personas hospitalizadas puede reducirse mediante una buena atención general sistemática.
El delirio afecta al 14-24% de todas las personas hospitalizadas. La prevalencia general para la población general es del 1 al 2%, pero esto aumenta con la edad, alcanzando el 14% de los adultos mayores de 85 años. Entre los adultos mayores, el delirio se produce en el 15-53% de los postoperatorios, el 70-87% de los adultos.
En la UCI, hasta el 60% de los que se encuentran en hogares de ancianos o en centros de atención post-aguda. Entre los que requieren cuidados críticos, el delirio es un riesgo de muerte dentro del próximo año.
Definición
De uso común, el delirio a menudo se usa para referirse a la somnolencia, la desorientación y la alucinación. En la terminología médica, sin embargo, la alteración aguda en la conciencia / atención y una serie de síntomas cognitivos diferentes son las características centrales del delirio. Existen varias definiciones médicas de delirio (incluidas las del DSM y la CIE- ), pero las características principales siguen siendo las mismas.
En 2013, la Asociación Americana de Psiquiatría lanzó la quinta edición del DSM ( DSM- ) con los siguientes criterios para el diagnóstico:
A. Perturbación en la atención y la conciencia. Este es un síntoma requerido e implica distracción fácil, incapacidad para mantener el enfoque de atención y niveles variables de alerta.
B. El inicio es agudo (de horas a días), lo que representa un cambio de la mentalidad basal con fluctuaciones a lo largo del día.
C. Al menos una alteración cognitiva adicional (en memoria, orientación, lenguaje, capacidad visoespacial o percepción)
D. Los trastornos (criterios A y C) no se explican mejor por otro trastorno neurocognitivo
E. Existe evidencia de que las alteraciones anteriores son una «consecuencia fisiológica directa» de otra afección médica, intoxicación o abstinencia de sustancias, toxina o varias combinaciones de causas.
Signos y síntomas
El delirio existe como una etapa de conciencia en algún lugar del espectro entre la vigilia / estado de alerta normal y el coma. Si bien requiere una alteración aguda en la conciencia / atención y cognición, el delirio es un síndrome que abarca una serie de síntomas neuropsiquiátricos.
El rango de características clínicas incluye: poca atención / vigilancia (100%), deterioro de la memoria (64–100%), nubosidad de la conciencia (45–100%), desorientación (43–100%), inicio agudo (93%), trastorno de pensamiento / pensamiento desorganizado (59-95%), deterioro cognitivo difuso (77%), trastorno del lenguaje (41-93%), trastornos del sueño (25-96%), labilidad del estado de ánimo (43-63%), cambios psicomotores ( p.
Ej., hiperactivo, hipoactivo, mixto) (38–55%), delirios (18–68%) y cambio / alucinaciones perceptuales (17–55%). Estas diversas características del delirio se describen con más detalle a continuación:
Falta de atención : como un síntoma requerido para diagnosticar el delirio, se caracteriza por la distracción y la incapacidad de cambiar y / o mantener la atención.
Deterioro de la memoria : el deterioro de la memoria está relacionado con la falta de atención, especialmente la reducción de la formación de nueva memoria a largo plazo, donde se necesitan más grados de atención que para la memoria a corto plazo. Dado que los recuerdos más antiguos se retienen sin necesidad de concentración, los recuerdos a largo plazo previamente formados (es decir, aquellos formados antes del inicio del delirio) generalmente se conservan en todos los casos de delirio, excepto en los más graves.
Desorientación: como otro síntoma de confusión, y generalmente uno más severo, esto describe la pérdida de conciencia del entorno, el entorno y el contexto en el que existe la persona. Uno puede estar desorientado hacia el tiempo, el lugar o el yo.
Pensamiento desorganizado : el pensamiento desorganizado generalmente se nota con el habla que tiene un sentido limitado con aparentes irrelevancias, y puede implicar pobreza del habla, asociaciones sueltas, perseveración, tangencialidad y otros signos de un trastorno del pensamiento formal.
Trastornos del lenguaje : la afasia anómica, la parafase, la comprensión deficiente, la agrafia y las dificultades para encontrar palabras implican un deterioro del procesamiento de la información lingüística.
Cambios en el sueño : las alteraciones del sueño en el delirio reflejan una regulación alterada del ritmo circadiano, que generalmente implica sueño fragmentado o incluso la inversión del ciclo de sueño-vigilia (es decir, activo por la noche, durmiendo durante el día) y a menudo precediendo el inicio de un episodio de delirio.
Síntomas psicóticos: los síntomas de psicosis incluyen sospecha, ideación sobrevalorada y delirios francos. Los delirios suelen estar mal formados y menos estereotipados que en la esquizofrenia o la enfermedad de Alzheimer. Por lo general, se relacionan con temas persecutorios de peligro inminente o amenaza en el entorno inmediato (por ejemplo, ser envenenados por enfermeras).
Labilidad del estado de ánimo : las distorsiones en los estados emocionales percibidos o comunicados, así como los estados emocionales fluctuantes pueden manifestarse en una persona delirante (por ejemplo, cambios rápidos entre terror, tristeza y bromas).
Cambios en la actividad motora: el delirio se ha clasificado comúnmente en subtipos psicomotores de hipoactivo, hiperactivo y mixto, aunque los estudios son inconsistentes en cuanto a la prevalencia de estos subtipos. Los casos hipoactivos son propensos a la no detección o diagnóstico erróneo como depresión.
Una variedad de estudios sugiere que los subtipos motores difieren con respecto a la fisiopatología subyacente, las necesidades de tratamiento y el pronóstico de la función y la mortalidad, aunque las definiciones de subtipos inconsistentes y la detección deficiente de los subtipos hipoactivos impactan la interpretación de estos hallazgos.
Liptzin y Levkoff describieron por primera vez estos subtipos en 1992 de la siguiente manera:
Los síntomas hiperactivos incluyen hipervigilancia, inquietud, habla rápida o ruidosa, irritabilidad, combatividad, impaciencia, palabrotas, cantos, risas, falta de cooperación, euforia, ira, vagabundeo, sobresaltos fáciles, respuestas motoras rápidas, distracción, tangencialidad, pesadillas y pensamientos persistentes.
El subtipo hiperactivo se define con al menos tres de los anteriores).
Los síntomas hipoactivos incluyen no darse cuenta, disminución del estado de alerta, habla escasa o lenta, letargo, movimientos lentos, mirada fija y apatía (el subtipo hipoactivo se define con al menos cuatro de los anteriores).
Causas
El delirio surge a través de la interacción de varios factores predisponentes y precipitantes.
Las personas con factores predisponentes múltiples y / o significativos tienen un alto riesgo de sufrir un episodio de delirio con un factor desencadenante simple o leve. Por el contrario, el delirio solo puede dar como resultado individuos sanos si sufren factores precipitantes graves o múltiples. Es importante tener en cuenta que los factores que afectan a los de un individuo pueden cambiar con el tiempo, por lo que el riesgo de delirio de un individuo es dinámico.
Factores predisponentes
Los factores predisponentes más importantes son:
Edad mayor (> 65 años)
Sexo masculino
Deterioro cognitivo / demencia
Comorbilidad física ( insuficiencia biventricular, cáncer, enfermedad cerebrovascular )
Comorbilidad psiquiátrica (p. Ej., Depresión )
Deterioro sensorial (visión, audición)
Dependencia funcional (p. Ej., Que requiere asistencia para autocuidado o movilidad)
Deshidratación / desnutrición
Drogas y drogodependencia
Factores precipitantes
Cualquier factor agudo que afecte las vías neurotransmisoras, neuroendocrinas o neuroinflamatorias puede precipitar un episodio de delirio en un cerebro vulnerable. Los entornos clínicos también pueden precipitar el delirio. Algunos de los factores precipitantes más comunes se enumeran a continuación:
Privación prolongada del sueño
Estrés ambiental, físico / psicológico.
Dolor controlado de manera inadecuada
Admisión a una unidad de cuidados intensivos
Inmovilización, uso de restricciones físicas.
Retención urinaria, uso de sonda vesical,
Estrés emocional
Estreñimiento severo / impactación fecal
Medicamentos
Sedantes ( benzodiacepinas, opioides ), anticolinérgicos, dopaminérgicos, corticosteroides, polifarmacia
Anestesia general
Intoxicación o abstinencia de sustancias
Enfermedades neurológicas primarias.
Caída severa de la presión arterial, en relación con la presión arterial normal del paciente ( hipotensión ortostática ) que resulta en un flujo sanguíneo inadecuado al cerebro ( hipoperfusión cerebral )
Accidente cerebrovascular / ataque isquémico transitorio (AIT)
Sangrado intracraneal
Meningitis, encefalitis
Enfermedad concurrente
Infecciones, especialmente infecciones respiratorias (por ejemplo, neumonía ) y del tracto urinario.
Complicaciones iatrogénicas
Hipoxia, hipercapnea, anemia.
Mal estado nutricional, deshidratación, desequilibrios electrolíticos, hipoglucemia.
Choque, ataques al corazón, insuficiencia cardíaca
Trastornos metabólicos (p. Ej., SIADH, enfermedad de Addison, hipertiroidismo )
Enfermedad crónica / terminal (p. Ej. Cáncer)
Evento postraumático (p. Ej., Caída, fractura)
Cirugía
Cirugía cardíaca, ortopédica, bypass cardiopulmonar prolongado, cirugías torácicas
Fisiopatología
La fisiopatología del delirio aún no se comprende bien, a pesar de la extensa investigación.
Modelos animales
La falta de modelos animales que son relevantes para el delirio ha dejado muchas preguntas clave en la fisiopatología del delirio sin respuesta. Los modelos de roedores más antiguos del delirio utilizaron atropina (un bloqueador del receptor de acetilcolina muscarínico ) para inducir cambios cognitivos y de electroencefalografía (EEG) similares al delirio, y otros fármacos anticolinérgicos, como biperiden e hioscina, han producido efectos similares.
Junto con los estudios clínicos que utilizan diversos fármacos con actividad anticolinérgica, estos modelos han contribuido a una «hipótesis de deficiencia colinérgica» del delirio.
También se sabe que la inflamación sistémica profunda que ocurre durante la sepsis causa delirio (a menudo denominado encefalopatía asociada a sepsis). Los modelos animales utilizados para estudiar las interacciones entre la enfermedad degenerativa previa y la inflamación sistémica subyacente han demostrado que incluso la inflamación sistémica leve causa déficits agudos y transitorios en la memoria de trabajo entre los animales enfermos.
La demencia previa o el deterioro cognitivo asociado con la edad es el principal factor predisponente para el delirio clínico y la «patología previa» según la definición de estos nuevos modelos animales puede consistir en pérdida sináptica, conectividad de red anormal y » microglia cebada»»macrófagos cerebrales estimulados por enfermedad neurodegenerativa previa y envejecimiento para amplificar las respuestas inflamatorias posteriores en el sistema nervioso central (SNC).
Líquido cefalorraquídeo
Los estudios del líquido cefalorraquídeo (LCR) en el delirio son difíciles de realizar. Además de la dificultad general de reclutar participantes que a menudo no pueden dar su consentimiento, la naturaleza intrínsecamente invasiva del muestreo de LCR hace que dicha investigación sea particularmente desafiante.
Sin embargo, algunos estudios han aprovechado la oportunidad de tomar muestras de LCR de personas sometidas a anestesia espinal para cirugía electiva o de emergencia.
Una revisión sistemática de 2018 mostró que, en términos generales, el delirio puede estar asociado con un desequilibrio de neurotransmisores (es decir, señalización de serotonina y dopamina), caída reversible de somatostatina y aumento de cortisol. Se ha descrito la principal «hipótesis neuroinflamatoria» (donde la enfermedad neurodegenerativa y el envejecimiento llevan al cerebro a responder a la inflamación periférica con una respuesta inflamatoria exagerada del SNC), pero la evidencia actual sigue siendo conflictiva y no respalda concretamente esta hipótesis.
Neuroimagen
La neuroimagen proporciona una vía importante para explorar los mecanismos responsables del delirio. A pesar del progreso en el desarrollo de la resonancia magnética (MRI), la gran variedad de hallazgos basados en imágenes ha limitado nuestra comprensión de los cambios en el cerebro que pueden estar relacionados con el delirio.
Algunos desafíos asociados con las imágenes de personas diagnosticadas con delirio incluyen el reclutamiento de participantes y la consideración inadecuada de factores de confusión importantes, como antecedentes de demencia y / o depresión, que se sabe que están asociados con cambios superpuestos en el cerebro que también se observan en la resonancia magnética.
La evidencia de cambios en los marcadores estructurales y funcionales incluye: cambios en la integridad de la sustancia blanca (lesiones de la sustancia blanca), disminución del volumen cerebral (probablemente como resultado de la atrofia del tejido ), conectividad funcional anormal de las regiones cerebrales responsables del procesamiento normal de la función ejecutiva, procesamiento sensorial, atención, regulación emocional, memoria y orientación, diferencias en la autorregulación de los vasos vasculares en el cerebro, reducción en el flujo sanguíneo cerebral y posibles cambios en el metabolismo cerebral (incluida la oxigenación del tejido cerebral y el hipometabolismo de la glucosa).
En total, estos cambios en la resonancia magnéticaLas mediciones basadas en la investigación invitan a una mayor investigación de los mecanismos que pueden ser la base del delirio, como una posible vía para mejorar el manejo clínico de las personas que padecen esta afección.
Neurofisiología
La electroencefalografía (EEG) permite la captura continua de la función cerebral global y la conectividad cerebral, y es útil para comprender los cambios fisiológicos en tiempo real durante el delirio. Desde la década de 1950, se sabe que el delirio está asociado con la desaceleración de los ritmos de EEG en estado de reposo, con una potencia alfa de fondo anormalmente disminuida y una mayor actividad de frecuencia theta y delta.
A partir de dicha evidencia, una revisión sistemática de 2018 propuso un modelo conceptual que resulta del delirio cuando los insultos / estresores desencadenan un colapso de la dinámica de la red cerebral en individuos con baja resistencia cerebral (es decir, personas que ya tienen problemas subyacentes de baja conectividad neural y / o baja neuroplasticidad como aquellos con enfermedad de Alzheimer).
Neuropatología
Solo existen unos pocos estudios en los que se ha intentado correlacionar el delirio con los hallazgos patológicos en la autopsia. Se informó un estudio de investigación sobre 7 pacientes que murieron durante la admisión a la UCI. Cada caso fue admitido con una variedad de patologías primarias, pero todos tenían síndrome de dificultad respiratoria aguda y / o shock séptico que contribuyeron al delirio, 6 mostraron evidencia de baja perfusión cerebral y lesión vascular difusa, y 5 mostraron afectación del hipocampo.
Un estudio de casos y controles mostró que 9 casos de delirio mostraron una mayor expresión de HLA-DR y CD(marcadores de activación microglial), IL- (actividades citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias) y GFAP (marcador de actividad de astrocitos ) que los controles de la misma edad; Esto respalda una causa neuroinflamatoria del delirio, pero las conclusiones están limitadas por cuestiones metodológicas.
Un estudio retrospectivo de 2017 que correlaciona los datos de la autopsia con los puntajes MMSE de 987 donantes de cerebro encontró que el delirio combinado con un proceso patológico de demencia aceleró el puntaje MMSE disminuido más que cualquiera de los procesos individuales.
Diagnóstico
Usando los criterios DSM- para el delirio como marco, el reconocimiento temprano de signos / síntomas y una historia cuidadosa, junto con cualquiera de los múltiples instrumentos clínicos, pueden ayudar a hacer un diagnóstico de delirio. No se puede hacer un diagnóstico de delirio sin una evaluación previa del nivel basal de función cognitiva del paciente.
En otras palabras, una persona con discapacidad mental o demente puede parecer delirante, pero en realidad puede estar operando según su capacidad mental de referencia.
Configuración general
Múltiples pautas recomiendan que el delirio se diagnostique cuando se presenta a los servicios de atención médica. Mucha evidencia revela, sin embargo, que el delirio está muy poco diagnosticado. Las tasas más altas de detección de delirio en entornos generales pueden ser asistidas mediante el uso de herramientas de detección de delirio validadas.
Muchas de estas herramientas han sido publicadas. Difieren en duración, complejidad, necesidad de capacitación, etc.
Ejemplos de herramientas en uso en la práctica clínica son:
Escala de agitación y sedación de Richmond (RASS): altamente sensible y específica para diagnosticar delirio en pacientes mayores
Escala de observación del nivel de excitación (OSLA): altamente sensible y específico para diagnosticar delirio en pacientes de edad avanzada
Método de evaluación de confusión (CAM)
Escala de detección de observación del delirio (DOS)
Escala de cribado del delirio de enfermería (Nu-DESC)
Reconociendo el delirio agudo como parte de su rutina (RADAR)
4AT ( Prueba de 4 A)
Unidad de cuidados intensivos
En la UCI, las pautas internacionales recomiendan que cada paciente sea revisado para detectar delirio todos los días (generalmente dos veces o más al día) utilizando una herramienta clínica validada. La definición de delirio que los profesionales de la salud usan al lado de la cama es si un paciente puede prestar atención y seguir órdenes simples.
Los dos más utilizados son el Método de evaluación de confusión para la UCI (CAM-ICU) y la Lista de verificación de detección de delirio en cuidados intensivos (ICDSC). Las traducciones de estas herramientas existen en más de 20 idiomas y se usan en UCI a nivel mundial con videos instructivos y consejos de implementación disponibles.
Se pone más énfasis en la evaluación periódica sobre la elección de la herramienta utilizada. Esto, junto con la documentación adecuada y el conocimiento informado por parte del equipo de atención médica, puede afectar los resultados clínicos. Sin usar una de estas herramientas, el equipo de atención médica puede pasar por alto el 75% del delirio de la UCI, dejando al paciente sin ninguna intervención probable para ayudar a reducir la duración del delirio.
Diagnóstico diferencial
Hay condiciones que pueden tener presentaciones clínicas similares a las observadas en el delirio. Estos incluyen demencia, depresión, psicosis, y otras afecciones que afectan la función cognitiva.
Demencia : este grupo de trastornos se adquiere (no congénito) con un deterioro funcional cognitivo y psicosocial generalmente irreversible. La demencia generalmente es el resultado de una enfermedad cerebral degenerativa identificable (p. Ej., Enfermedad de Alzheimer o enfermedad de Huntington ), requiere deterioro crónico (versus inicio agudo en el delirio) y, por lo general, no se asocia con cambios en el nivel de conciencia.
Depresión : existen síntomas similares entre la depresión y el delirio (especialmente el subtipo hipoactivo). Recopilar un historial de otros cuidadores puede aclarar la mentalidad de referencia.
Otras enfermedades mentales : algunas enfermedades mentales, como un episodio maníaco de trastorno bipolar, trastorno de despersonalización o algunos tipos de psicosis aguda pueden causar un deterioro fluctuante de la función cognitiva y la capacidad de concentración. Sin embargo, estos no son técnicamente causas de delirio según el criterio D del DSM- (es decir, los síntomas cognitivos fluctuantes que ocurren como parte de un trastorno mental primario son el resultado de dicho trastorno mental en sí), mientras que los trastornos físicos (por ejemplo, infecciones, hipoxia, etc.
Puede precipitar el delirio como un efecto secundario / síntoma mental.
Psicosis : la conciencia y la cognición pueden no verse afectadas (sin embargo, puede haber superposición, ya que algunas psicosis agudas, especialmente con manía, son capaces de producir estados similares al delirio).
Prevención
El uso de un enfoque multifacético a medida como se describe anteriormente puede disminuir las tasas de delirio en un 27% entre los ancianos. Al menos el 30-40% de todos los casos de delirio podrían prevenirse, y las altas tasas de delirio se reflejan negativamente en la calidad de la atención. Los episodios de delirio pueden prevenirse identificando a las personas hospitalizadas en riesgo de la afección:
Las personas mayores de 65 años, las personas con un deterioro cognitivo conocido, las personas con fractura de cadera, las personas con enfermedad grave. Se recomienda una observación cuidadosa de los primeros signos en tales poblaciones.
El delirio puede prevenirse y tratarse mediante enfoques no farmacológicos centrados en factores de riesgo, como estreñimiento, deshidratación, niveles bajos de oxígeno, inmovilidad, discapacidad visual o auditiva, privación del sueño, deterioro funcional y eliminación o minimización de medicamentos problemáticos.
Asegurar un entorno terapéutico (por ejemplo, atención individualizada; comunicación clara; reorientación e iluminación adecuadas durante el día; promover la higiene ininterrumpida del sueño con un mínimo de ruido y luz por la noche; minimizar la reubicación de la cama; tener objetos familiares como fotos familiares;
Proporcionar tapones para los oídos; y proporcionar una nutrición adecuada, control del dolor y asistencia para la movilización temprana) también puede generar beneficios para prevenir el delirio. La investigación sobre prevención y tratamiento farmacológicos es débil e insuficiente para hacer las recomendaciones adecuadas.
La melatonina y otros agentes farmacológicos se han estudiado para la prevención del delirio postoperatorio, pero la evidencia no es clara. Se ha recomendado evitar o usar con precaución las benzodiacepinas para reducir el riesgo de delirio en individuos críticos. No está claro si el medicamento donepezilo, un inhibidor de la colinesterasa, reduce el delirio después de la cirugía.
Tampoco hay evidencia clara que sugiera que la citicolina, la metilprednisolona o los medicamentos antipsicóticos previenen el delirio. Una revisión del mantenimiento intravenoso versus inhalatorio de la anestesia para los resultados cognitivos postoperatorios en personas mayores sometidas a cirugía no cardíaca mostró poca o ninguna diferencia en el delirio postoperatorio según el tipo de agentes de mantenimiento anestésico en cinco estudios (321 participantes).
Los autores de esta revisión no estaban seguros de si el mantenimiento de la anestesia con anestesia intravenosa total basada en propofol (TIVA) o con agentes inhalantes puede afectar la incidencia del delirio postoperatorio.
Tratamiento
El tratamiento del delirio implica dos estrategias principales: 1. identificar y tratar el trastorno o la causa médica subyacente, y 2. manejar las alteraciones del comportamiento. Esto implica optimizar la oxigenación, la hidratación, la nutrición, los electrolitos / metabolitos, la comodidad, la movilización, el control del dolor, el estrés mental, los niveles de medicamentos terapéuticos y abordar cualquier otro posible factor predisponente y precipitante que pueda estar alterando la función cerebral.
Intervenciones no farmacológicas
Estas intervenciones son los primeros pasos en el manejo del delirio agudo y hay muchas superposiciones con las estrategias preventivas del delirio. Además de tratar las causas inmediatas de delirio que ponen en peligro la vida (p. Ej., Bajo nivel de O 2, presión arterial baja, glucosa baja, deshidratación), las intervenciones incluyen la optimización del entorno hospitalario al reducir el ruido ambiental, proporcionar iluminación adecuada, aliviar el dolor, promover ciclos saludables de sueño-vigilia, y minimizando los cambios de habitación.
Aunque la atención multicomponente y la atención geriátrica integral son más especializadas para una persona que experimenta delirio, varios estudios no han podido encontrar evidencia que demuestre que reducen la duración del delirio.
La familia, los amigos y otros cuidadores pueden ofrecer tranquilidad frecuente, orientación táctil y verbal, estimulación cognitiva (por ejemplo, visitas regulares, objetos familiares, relojes, calendarios, etc.) y medios para mantenerse comprometidos (por ejemplo, hacer que los audífonos y los anteojos estén disponibles).
A veces se pueden requerir técnicas de desescalación verbal y no verbal para ofrecer garantías y calmar a la persona que experimenta delirio. Las restricciones rara vez deben usarse como una intervención para el delirio. El uso de restricciones ha sido reconocido como un factor de riesgo de lesiones y síntomas agravantes, especialmente en personas mayores hospitalizadas con delirio.Los únicos casos en los que las restricciones deben usarse con moderación durante el delirio son en la protección de las intervenciones que sostienen la vida, como los tubos endotraqueales.
Otro enfoque llamado «método TA-DA ( tolerar, anticipar, no agitar )» puede ser una técnica de manejo eficaz para las personas mayores con delirio, donde los comportamientos anormales del paciente (incluidas las alucinaciones y los delirios) son tolerados y no son cuestionados, siempre que La seguridad del cuidador y del paciente no está amenazada.
La implementación de este modelo puede requerir un área designada en el hospital. Se eliminan todos los archivos adjuntos innecesarios para anticipar una mayor movilidad, y se evita la agitación evitando una reorientación / cuestionamiento excesivo.
Medicamentos
La evidencia de la efectividad de los medicamentos (incluidos los antipsicóticos y las benzodiacepinas ) en el tratamiento del delirio no es concluyente.
La dosis baja de haloperidol cuando se usa a corto plazo (una semana o menos) es el medicamento más estudiado y estándar para el delirio. Está surgiendo evidencia de la eficacia de los antipsicóticos atípicos (es decir, risperidona, olanzapina, ziprasidona y quetiapina ), con el beneficio de menos efectos secundarios Use medicamentos antipsicóticos con precaución o nada en absoluto para las personas con afecciones como la enfermedad de Parkinson o la demencia con cuerpos de Lewy.
Las benzodiacepinas en sí mismas pueden desencadenar o empeorar el delirio, y no hay evidencia confiable para su uso en el delirio no relacionado con el alcohol. Si el delirio implica abstinencia de alcohol, abstinencia de benzodiacepinas o contraindicaciones para los antipsicóticos (p. Ej., En la enfermedad de Parkinson o el síndrome neuroléptico maligno ), se recomiendan las benzodiacepinas.
Del mismo modo, las personas con demencia con cuerpos de Lewy pueden tener efectos secundarios significativos a los antipsicóticos, y deben tratarse con una dosis pequeña o ninguna de benzodiacepinas.
El antidepresivo trazodona se usa ocasionalmente en el tratamiento del delirio, pero conlleva un riesgo de sobre-sedación, y su uso no ha sido bien estudiado.
Pronóstico
Hay pruebas sustanciales de que el delirio produce malos resultados a largo plazo en las personas mayores ingresadas en el hospital. Esta revisión sistemática solo incluyó estudios que buscaron un efecto independiente del delirio (es decir, después de considerar otras asociaciones con malos resultados, por ejemplo, comorbilidad o gravedad de la enfermedad).
En las personas mayores ingresadas en el hospital, las personas que experimentan delirio tienen el doble de probabilidades de morir que las que no lo hacen (metaanálisis de 12 estudios). En el único estudio prospectivo realizado en la población general, las personas mayores que informaron delirio también mostraron una mayor mortalidad (60% de aumento).
La institucionalización también fue dos veces más probable después de un ingreso con delirio (metanálisis de 7 estudios). En una población basada en la comunidad que examina a individuos después de un episodio de infección grave (aunque no específicamente del delirio), estas personas adquirieron más limitaciones funcionales (es decir, requirieron más asistencia con sus necesidades de atención) que aquellas que no experimentaron infección.
Después de un episodio de delirio en la población general, la dependencia funcional aumentó tres veces.
La asociación entre el delirio y la demencia es compleja. La revisión sistemática estimó un aumento de 13 veces en la demencia después del delirio (metanálisis de 2 estudios). Sin embargo, es difícil estar seguro de que esto sea exacto porque la población ingresada en el hospital incluye personas con demencia no diagnosticada (es decir, la demencia estaba presente antes del delirio, en lugar de ser causada por él).
En estudios prospectivos, las personas hospitalizadas por cualquier causa parecen tener un mayor riesgo de demencia y trayectorias más rápidas de deterioro cognitivo, pero estos estudios no analizaron específicamente el delirio. En el único estudio prospectivo del delirio basado en la población, las personas mayores tuvieron un aumento de ocho veces en la demencia y un deterioro cognitivo más rápido.
La misma asociación también es evidente en personas ya diagnosticadas con demencia de Alzheimer.
Estudios recientes a largo plazo mostraron que muchos pacientes aún cumplen con los criterios para el delirio durante un período prolongado después del alta hospitalaria, con hasta el 21% de los pacientes que muestran delirio persistente a los 6 meses después del alta.
Demencia en los sobrevivientes de la UCI
Se supone que la demencia es una entidad que continúa disminuyendo, como la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, otra forma de ver la demencia no se basa estrictamente en el componente de disminución, sino en el grado de memoria y problemas de la función ejecutiva. Ahora se sabe, por ejemplo, que entre el 50% y el 70% de los pacientes de la UCI tienen problemas tremendos con disfunción cerebral continua similar a los que experimentan los pacientes con Alzheimer o TBI (lesión cerebral traumática), dejando a muchos sobrevivientes de la UCI discapacitados permanentemente.
Este es un problema de salud pública y personal angustiante y está recibiendo una creciente cantidad de escrutinio en las investigaciones en curso.
Las implicaciones de una «enfermedad similar a la demencia adquirida» pueden debilitar profundamente el nivel de vida de una persona, a menudo desmantelando su vida de manera práctica, como perjudicar la capacidad de encontrar un automóvil en un estacionamiento, completar listas de compras o realizar trabajos.
Tareas relacionadas realizadas previamente por años. Las implicaciones sociales pueden ser enormes cuando se consideran los problemas de la fuerza laboral relacionados con la incapacidad de los asalariados para trabajar debido a su propia estadía en la UCI o la de otra persona a la que deben cuidar.
Epidemiología
Las tasas más altas de delirio (a menudo del 50% al 75% de las personas) se observan entre aquellos que están gravemente enfermos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) Como resultado, esto se denominó «psicosis en la UCI» o «UCI síndrome «, términos en gran parte abandonados para el término más ampliamente aceptado UCI delirio.
Desde el advenimiento de instrumentos de delirio validados y fáciles de implementar para pacientes de la UCI, como el Método de evaluación de confusión para la UCI (CAM-UCI) y la Lista de control de detección de delirio de cuidados intensivos (IC-DSC)., De los cientos de miles de pacientes de la UCI que desarrollan delirio en las UCI cada año, se ha reconocido que la mayoría de ellos pertenecen a la variedad hipoactiva, que es fácil pasar por alto e invisible para los equipos de gestión a menos que se controle activamente el uso de dichos instrumentos.
Las causas del delirio en tales pacientes dependen de las enfermedades subyacentes, nuevos problemas como la sepsis y los bajos niveles de oxígeno, y los medicamentos sedantes y analgésicos que se administran casi universalmente a todos los pacientes de la UCI. Fuera de la UCI, en las salas de los hospitales y en hogares de ancianos, el problema del delirio también es un problema médico muy importante, especialmente para los pacientes mayores.
El área más reciente del hospital en el que el delirio está comenzando a ser monitoreado rutinariamente en muchos centros es el Departamento de Emergencia, donde la prevalencia del delirio entre los adultos mayores es de aproximadamente 10%. Una revisión sistemática del delirio en pacientes hospitalizados en general mostró que las estimaciones de la prevalencia del delirio al ingreso oscilaban entre el 10 y el 31%.
Alrededor del 5% al 10% de los adultos mayores que ingresan en el hospital desarrollan un nuevo episodio de delirio mientras están en el hospital. Las tasas de delirio varían ampliamente entre las salas de hospitales generales. Las estimaciones de la prevalencia del delirio en hogares de ancianos son entre 10% a 45%.
Sociedad y cultura
El delirio es una de las formas más antiguas de trastorno mental conocido en la historia médica. El autor romano Aulus Cornelius Celsus usó el término para describir el trastorno mental por traumatismo craneal o fiebre en su trabajo De Medicina.
El escritor médico inglés Philip Barrow señaló en 1583 que si el delirio (o «frenesí») se resuelve, puede ser seguido por una pérdida de memoria y poder de razonamiento.
Sims (1995, p. 31) señala una «excelente descripción detallada y larga» del delirio en el cuento del cochecito de Charles Dickens ‘ The Pickwick Papers.
La American Delirium Society es una comunidad de profesionales dedicados a mejorar la atención del delirio «. El Centro de Enfermedades Críticas, Disfunción Cerebral y Sobrevivencia (CIBS) es un centro académico dedicado a estudiar y tratar el delirio en poblaciones de pacientes críticos. ]
Costos
En los EE. UU., El costo de la admisión de un paciente con delirio se estima entre $ 16k y $ 64k, lo que sugiere que la carga nacional del delirio puede variar de $ 38 mil millones a $ 150 mil millones por año (estimación de 2008). En el Reino Unido, el costo se estima en £ 13k por admisión.
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