Demencia frontotemporal
Las demencias frontotemporales ( FTD ) abarcan seis tipos de demencia que involucran los lóbulos frontales o temporales. Ellos son: variante conductual de FTD, variante semántica, afasia progresiva primaria, variante agramática no fluida, afasia progresiva primaria, síndrome corticobasal, parálisis supranuclear progresiva y FTD asociada con enfermedad de la neurona motora.
Una variante es la presentación clínica de la degeneración lobular frontotemporal, que se caracteriza por una pérdida neuronal progresiva que afecta predominantemente los lóbulos frontales o temporales, y la pérdida típica de más del 70% de las neuronas del huso, mientras que otros tipos de neuronas permanecen intactos.
Fue descrito por primera vez por Arnold Pick en 1892 y originalmente se llamó «enfermedad de Pick«, un término ahora reservado para la enfermedad de Pick, un tipo específico de demencia frontotemporal. En segundo lugar solamente a la enfermedad de Alzheimer (AD) en la prevalencia, FTD representa el 20% de los casos de demencia de aparición temprana.
Los signos y síntomas generalmente se manifiestan en la edad adulta tardía, más comúnmente entre las edades de 45 y 65 años, afectando aproximadamente por igual a hombres y mujeres.
Los signos y síntomas comunes incluyen cambios significativos en el comportamiento social y personal, apatía, embotamiento de las emociones y déficits tanto en el lenguaje expresivo como receptivo. Actualmente, no existe una cura para FTD, pero hay tratamientos que ayudan a aliviar los síntomas.
Signos y síntomas
La demencia frontotemporal (FTD) afecta clásicamente a los adultos en su quinta a sexta década de la vida. Estos pacientes generalmente describen un inicio gradual y una progresión de cambios en el comportamiento o déficit de lenguaje durante varios años antes de la presentación a un neurólogo.
FTD es tradicionalmente difícil de diagnosticar debido a la heterogeneidad de los síntomas asociados. Los signos y síntomas se clasifican en tres grupos según las funciones de los lóbulos frontal y temporal:
La demencia frontotemporal variante conductual (BvFTD) se caracteriza por cambios en el comportamiento y conducta social, con pérdida de conciencia social y control deficiente de los impulsos.
La demencia semántica (SD) se caracteriza por la pérdida de la comprensión semántica, lo que resulta en una comprensión limitada de las palabras, aunque el habla sigue siendo fluida y gramaticalmente impecable.
La afasia progresiva no fluida (PNFA) se caracteriza por dificultades progresivas en la producción del habla.
Sin embargo, se conservan las siguientes habilidades en la persona con FTD:
Habilidades espaciales
Praxis (planificación motora para realizar tareas o movimientos)
En etapas posteriores de FTD, los fenotipos clínicos pueden superponerse. Los pacientes con FTD tienden a luchar con los atracones y los comportamientos compulsivos. Estos hábitos de comer compulsivamente a menudo se asocian con un comportamiento anormal de comer, como comer en exceso, llenarse de comida, cambios en las preferencias alimentarias (antojos de más dulces, carbohidratos), comer objetos no comestibles y arrebatar comida de otros.
Hallazgos recientes de la investigación de resonancia magnética estructural han indicado que los cambios alimenticios en FTD están asociados con atrofia (emaciación) en la ínsula ventral derecha, el cuerpo estriado y la corteza orbitofrontal.
Los pacientes con FTD muestran deficiencias marcadas en el funcionamiento ejecutivo y la memoria de trabajo. La mayoría de los pacientes con FTD se vuelven incapaces de realizar habilidades que requieren una planificación o secuencia compleja. Además de la disfunción cognitiva característica, a menudo se pueden provocar una serie de reflejos primitivos conocidos como signos de liberación frontal.
Por lo general, el primero de estos signos de liberación frontal en aparecer es el reflejo palmomental, que aparece relativamente temprano en el curso de la enfermedad, mientras que el reflejo de agarre palmar y el reflejo de enraizamiento aparecen tarde en el curso de la enfermedad.
En casos raros, FTD puede ocurrir en pacientes con enfermedad de la neurona motora (MND) (típicamente esclerosis lateral amiotrófica ). El pronóstico para las personas con MND es peor cuando se combina con FTD, acortando la supervivencia en aproximadamente un año.
Genética
Una mayor proporción de casos de FTD parece tener un componente familiar que las enfermedades neurodegenerativas más comunes como la enfermedad de Alzheimer. Cada vez se identifican más mutaciones y variantes genéticas, por lo que las listas de influencias genéticas requieren una actualización constante.
La demencia frontotemporal tau positiva con parkinsonismo (FTDP-) es causada por mutaciones en el gen MAPT en el cromosoma 17 que codifica la proteína Tau. Se ha determinado que existe una relación directa entre el tipo de mutación tau y la neuropatología. de mutaciones genéticas. Las mutaciones en la unión de empalme del exón 10 de tau conducen a la deposición selectiva de la tau repetitiva en neuronas y glía.
El fenotipo patológico asociado con mutaciones en otras partes de la tau es menos predecible, ya que se han descrito ambos ovillos neurofibrilares típicos (que constan de 3 tau repetidas y 4 repetidas) y cuerpos Pick (que constan de 3 tau repetidas).. La presencia de depósitos de tau dentro de la glía también es variable en familias con mutaciones fuera del exón 10.
Esta enfermedad ahora se denomina informalmente FTDP-T. FTD muestra un vínculo con la región del locus tau en el cromosoma 17, pero se cree que hay dos loci que conducen a FTD dentro de megabases entre sí en el cromosoma 17.
FTD causado por FTLD-TDP tiene numerosas causas genéticas. Algunos casos se deben a mutaciones en el gen GRN, también ubicado en el cromosoma 17. Otros son causados por mutaciones VCP, aunque estos pacientes presentan un cuadro complejo de proteinopatía multisistémica que puede incluir esclerosis lateral amiotrófica, miopatía por cuerpos de inclusión, enfermedad ósea de Paget y FTD.
La adición más reciente a la lista es una expansión repetida de hexanucleótidos en el intrón 1 de C9ORF. Solo se han informado uno o dos casos que describen TARDBP (el TDP-gen) mutaciones en un FTD clínicamente puro (FTD sin MND ).
Varios otros genes se han relacionado con esta condición. Estos incluyen CYLD, OPTN, SQSTM y TBK. Estos genes han sido implicados en la vía de la autofagia.
Aún no se han informado causas genéticas de la patología FUS en FTD.
Patología
Hay tres subtipos histológicos principales encontrados en la autopsia: FTLD-tau, FTLD-TDP y FTLD-FUS. La demencia que carece de histología distintiva (DLDH) es una entidad rara y controvertida. Un nuevo análisis ha permitido que muchos casos descritos previamente como DLDH se reclasifiquen en uno de los subgrupos definidos positivamente.
En casos raros, se encontró que los pacientes con FTD clínica tenían cambios consistentes con la enfermedad de Alzheimer en la autopsia. La atrofia cerebral más grave parece estar asociada con la enfermedad de Pick, la degeneración corticobasal y la patología de TDP asociada con la FTD con variante conductual.
Con respecto a los defectos genéticos que se han encontrado, la expansión repetida en el gen C9orf se considera una contribución importante a la degeneración lobular frontotemporal, aunque los defectos en los genes GRN y MAPT también están asociados con él.
Diagnóstico
Las imágenes de resonancia magnética estructural a menudo revelan atrofia del lóbulo frontal y / o del lóbulo temporal anterior, pero en casos tempranos la exploración puede parecer normal. La atrofia puede ser bilateral o asimétrica. El registro de imágenes en diferentes puntos de tiempo (p. Ej., Con un año de diferencia) puede mostrar evidencia de atrofia que, de lo contrario (en puntos de tiempo individuales) puede informarse como normal.
Muchos grupos de investigación han comenzado a utilizar técnicas como la espectroscopía de resonancia magnética, imágenes funcionales y mediciones de grosor cortical en un intento de ofrecer un diagnóstico más temprano al paciente con FTD. Las exploraciones de tomografía por emisión de positrones con flúor–fluorodeoxiglucosa (FDG-PET) muestran clásicamente el hipometabolismo temporal frontal y / o anterior, que ayuda a diferenciar la enfermedad de la enfermedad de Alzheimer.
El PETLa exploración en la enfermedad de Alzheimer muestra clásicamente el hipometabolismo biparietal. Los metanálisis basados en métodos de imagen han demostrado que la demencia frontotemporal afecta principalmente a una red frontomedial discutida en el contexto de la cognición social o » teoría de la mente «.
Esto está totalmente de acuerdo con la noción de que, sobre la base de la evidencia neuropsicológica cognitiva, la corteza prefrontal ventromedial es un importante lugar de disfunción temprano en el curso de la variante conductual de la degeneración frontotemporal. Los subtipos de lenguaje de la degeneración lobular frontotemporal (demencia semántica y afasia progresiva no fluida) pueden disociarse regionalmente mediante enfoques de imágenes in vivo.
La confusión entre el Alzheimer y el FTD es justificable debido a las similitudes entre sus síntomas iniciales. Los pacientes no tienen dificultad con el movimiento y otras tareas motoras. A medida que aparecen los síntomas de FTD, es difícil diferenciar entre un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer y FTD.
Existen diferencias claras en los síntomas conductuales y emocionales de las dos demencias, en particular, la disminución de las emociones observadas en pacientes con FTD. En las primeras etapas de FTD, la ansiedad y la depresión son comunes, lo que puede resultar en un diagnóstico ambiguo. Sin embargo, con el tiempo, estas ambigüedades se desvanecen a medida que esta demencia progresa y comienzan a aparecer síntomas definitorios de apatía, exclusivos de FTD.
Estudios recientes durante varios años han desarrollado nuevos criterios para el diagnóstico de la variante conductual de la demencia frontotemporal (bvFTD). Seis características clínicas distintas se han identificado como síntomas de bvFTD.
Apatía / Inercia
Pérdida de simpatía / empatía
Conductas perseverantes / compulsivas
Hiperoralidad
Perfil neuropsicológico disejecutivo
De las seis características, tres deben estar presentes en un paciente para diagnosticar una con posible bvFTD. Similar al FTD estándar, el diagnóstico primario proviene de ensayos clínicos que identifican los síntomas asociados, en lugar de los estudios de imágenes. Los criterios anteriores se utilizan para distinguir bvFTD de trastornos como el Alzheimer y otras causas de demencia.
Además, los nuevos criterios permiten una jerarquía de diagnóstico distinguida posible, probable y definitiva de bvFTD en función del número de síntomas presentes.
Pruebas neuropsicológicas
La progresión de la degeneración causada por bvFTD puede seguir un curso predecible. La degeneración comienza en la corteza orbitofrontal y aspectos mediales como la corteza ventromedial. En etapas posteriores, expande gradualmente su área hacia la corteza dorsolateral y el lóbulo temporal. Por lo tanto, la detección de la disfunción de la corteza orbitofrontal y la corteza ventromedial es importante en la detección de la etapa temprana de bvFTD.
Como se indicó anteriormente, puede ocurrir un cambio de comportamiento antes de la aparición de cualquier atrofia en el cerebro en el curso de la enfermedad. Debido a eso, el escaneo de imágenes como la resonancia magnética puede ser insensible a la degeneración temprana y es difícil detectar bvFTD en etapa temprana.
En neuropsicología, existe un creciente interés en el uso de pruebas neuropsicológicas como la tarea de juego de Iowa o la prueba de reconocimiento de Faux Pas como una alternativa a las imágenes para el diagnóstico de bvFTD. Se sabe que tanto la tarea de juego de Iowa como la prueba de Faux Pas son sensibles a la disfunción de la corteza orbitofrontal.
La prueba de reconocimiento de Faux Pas está destinada a medir la capacidad de uno para detectar tipos de errores sociales de faux pas (accidentalmente hacer una declaración o una acción que ofende a otros). Se sugiere que las personas con disfunción de la corteza orbitofrontal muestren una tendencia a cometer errores sociales debido a un déficit en el autocontrol.El autocontrol es la capacidad de las personas para evaluar su comportamiento para asegurarse de que su comportamiento sea apropiado en situaciones particulares.
El deterioro en el autocontrol conduce a la falta de señales de emoción social. Las emociones sociales, como la vergüenza, son importantes en la forma en que indican al individuo que adapte el comportamiento social de manera adecuada para mantener relaciones con los demás. Aunque los pacientes con daños a la OFC conservan el conocimiento intacto de las normas sociales, no pueden aplicarlo al comportamiento real porque no generan emociones sociales que promuevan el comportamiento social adaptativo.
La otra prueba, la tarea de juego de Iowa, es una prueba psicológica destinada a simular la toma de decisiones en la vida real. El concepto subyacente de esta prueba es la hipótesis del marcador somático. Esta hipótesis argumenta que cuando las personas tienen que tomar decisiones complejas e inciertas, emplean procesos cognitivos y emocionales para evaluar los valores de las opciones disponibles para ellos.
Cada vez que una persona toma una decisión, tanto las señales fisiológicas como la emoción evocada (marcador somático) se asocian con sus resultados y se acumulan como experiencia. Las personas tienden a elegir la opción que podría producir el resultado reforzado con estímulos positivos, por lo que sesga la toma de decisiones hacia ciertos comportamientos mientras evita otros.
Se cree que el marcador somático se procesa en la corteza orbitofrontal.
Los síntomas observados en bvFTD son causados por la disfunción de la corteza orbitofrontal, por lo que estas dos pruebas neuropsicológicas pueden ser útiles para detectar la etapa temprana de bvFTD. Sin embargo, como el autocontrol y los procesos de marcadores somáticos son tan complejos, es probable que involucre otras regiones del cerebro.
Por lo tanto, las pruebas neuropsicológicas son sensibles a la disfunción de la corteza orbitofrontal, pero no son específicas. La debilidad de estas pruebas es que no necesariamente muestran disfunción de la corteza orbitofrontal.
Para resolver este problema, algunos investigadores combinaron pruebas neuropsicológicas que detectan la disfunción de la corteza orbitofrontal en una, de modo que aumenta su especificidad a la degeneración del lóbulo frontal para detectar el bvFTD en etapa temprana. Inventaron la Batería de Cognición Ejecutiva y Social que comprende cinco pruebas neuropsicológicas.
Tarea de juego de Iowa
Prueba de Faux Pas
Tarea del hotel
Mente en los ojos
Tarea de mandados múltiples
El resultado ha demostrado que esta prueba combinada es más sensible para detectar los déficits en la fase inicial de bvFTD.
Gestión
Actualmente, no hay cura para FTD. Los tratamientos están disponibles para controlar los síntomas conductuales. La desinhibición y los comportamientos compulsivos pueden controlarse mediante inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Aunque el Alzheimer y la FTD comparten ciertos síntomas, no pueden tratarse con los mismos agentes farmacológicos porque los sistemas colinérgicos no se ven afectados en la FTD.
Debido a que el FTD a menudo ocurre en personas más jóvenes (es decir, en sus 40 o 50 años), puede afectar severamente a las familias. Los pacientes a menudo todavía tienen hijos que viven en el hogar. Financieramente, puede ser devastador ya que la enfermedad ataca en el momento de la vida, que a menudo incluye los años de mayor salario.
Pronóstico
Los síntomas de la demencia frontotemporal progresan a un ritmo rápido y constante. Los pacientes que padecen la enfermedad pueden sobrevivir de 2 a 20 años. Finalmente, los pacientes necesitarán atención las 24 horas para la función diaria.
Las fugas de LCR son una causa conocida de demencia frontotemporal reversible.
Historia
Pick describió por primera vez la demencia frontotemporal en 1892. En 1989, Snowden sugirió el término «demencia semántica» para describir al paciente con atrofia y afasia temporal izquierda predominante que Pick describió. Los primeros criterios de investigación para FTD «Criterios clínicos y neuropatológicos para la demencia frontotemporal.
Los Grupos Lund y Manchester «se desarrollaron en 1994. Los criterios de diagnóstico clínico se revisaron a fines de la década de 1990, cuando el espectro FTD se dividió en una variante conductual, una variante de afasia no fluida y una variante de demencia semántica. La revisión más reciente de los criterios de investigación clínica fue realizada por International Behavioral Variant FTD Criteria Consortium (FTDC) en 2011.
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