Trastorno de identidad disociativo
El trastorno de identidad disociativo ( DID ), anteriormente conocido como trastorno de personalidad múltiple ( MPD ), es un trastorno mental caracterizado por el mantenimiento de al menos dos estados de personalidad distintos y relativamente duraderos. La enfermedad se acompaña de lagunas de memoria más allá de lo que se explicaría por el olvido ordinario.
Los estados de personalidad se muestran alternativamente en el comportamiento de una persona; las presentaciones, sin embargo, son variables. Otras condiciones que a menudo ocurren en personas con TID incluyentrastorno de estrés postraumático (TEPT), trastornos de la personalidad (especialmente límite y evitativo ), depresión, trastornos por uso de sustancias, trastorno de conversión, trastorno de síntomas somáticos, trastornos alimentarios, TOC y trastornos del sueño.
Las autolesiones, las convulsiones no epilépticas, los flashbacks con amnesia por el contenido de los flashbacks y los trastornos de ansiedad y las tendencias suicidas también son comunes.
DID está asociado con traumas abrumadores o abuso durante la infancia. : 294 En aproximadamente el 90% de los casos, hay antecedentes de abuso en la infancia, mientras que otros casos están relacionados con experiencias de guerra o procedimientos médicos durante la infancia. También se cree que los factores biológicos desempeñan un papel.
El diagnóstico no debe hacerse si la condición de la persona se explica mejor por abuso de sustancias, convulsiones, otros problemas de salud mental, juegos imaginativos en niños o prácticas religiosas.
El tratamiento generalmente implica atención de apoyo y psicoterapia. La afección generalmente persiste sin tratamiento. Se cree que afecta aproximadamente al 1.5% de la población general (según una pequeña muestra de la comunidad de los EE. UU.) Y al 3% de los ingresados en hospitales con problemas de salud mental en Europa y América del Norte.
DID se diagnostica aproximadamente seis veces más a menudo en mujeres que en hombres. El número de casos registrados aumentó significativamente en la segunda mitad del siglo XX, junto con el número de identidades reclamadas por los afectados.
DID es controvertido tanto en psiquiatría como en el sistema legal. En los casos judiciales, se ha utilizado como una forma raramente exitosa de defensa contra la locura. No está claro si el aumento de las tasas del trastorno se debe a un mejor reconocimiento o factores socioculturales como las representaciones de los medios.
Los síntomas de presentación típicos en diferentes regiones del mundo también pueden variar dependiendo de la cultura, por ejemplo, síntomas neurológicos médicamente inexplicables o identidades fragmentadas que toman la forma de poseer espíritus, deidades o figuras míticas en culturas donde los estados de posesión normativa son comunes.
295,801 La forma de posesión del trastorno de identidad disociativo es involuntario, angustiante y ocurre de una manera que viola las normas culturales o religiosas. : 295
Contenido
Definiciones
Disociación, el término que subyace a los trastornos disociativos, incluido el TID, carece de una definición precisa, empírica y generalmente acordada.
Una gran cantidad de experiencias diversas se han denominado disociativas, que van desde fallas normales en la atención hasta las fallas en los procesos de memoria caracterizados por los trastornos disociativos. Por lo tanto, se desconoce si existe una raíz común subyacente a todas las experiencias disociativas, o si el rango de síntomas leves a severos es el resultado de diferentes etiologías y estructuras biológicas.
Otros términos utilizados en la literatura, incluyendo personalidad, estado de personalidad, identidad, estado del ego y amnesia, tampoco tienen definiciones acordadas. Existen modelos competitivos múltiples que incorporan algunos síntomas no disociativos y excluyen los disociativos.
Se han propuesto algunos términos con respecto a la disociación. Uno es el estado del ego (comportamientos y experiencias que poseen límites permeables con otros estados similares pero unidos por un sentido común de sí mismo), mientras que el otro es el término altera (cada uno de los cuales puede tener una memoria autobiográfica separada, iniciativa independiente y un sentido de propiedad sobre el comportamiento individual).
Ellert Nijenhuis y sus colegas sugieren una distinción entre las personalidades responsables del funcionamiento diario (asociadas con respuestas fisiológicas reducidas y una reactividad emocional reducida, denominada «parte aparentemente normal de la personalidad» o ANP) y aquellas que emergen en situaciones de supervivencia que implica respuestas de lucha o huida, recuerdos traumáticos vívidos y emociones fuertes y dolorosas, la «parte emocional de la personalidad» o EP).Otto van der Hart y sus colegas utilizan la «disociación estructural de la personalidad» para distinguir la disociación que atribuyen a causas traumáticas o patológicas, que a su vez se divide en disociación primaria, secundaria y terciaria.
Según esta hipótesis, la disociación primaria implica un ANP y un EP, mientras que la disociación secundaria implica un ANP y al menos dos EP y la disociación terciaria, que es exclusiva de DID, se describe como que tiene al menos dos ANP y al menos dos EP. Otros han sugerido que la disociación se puede separar en dos formas distintas, desprendimiento y compartimentación, la última de las cuales, que implica un fracaso para controlar procesos o acciones normalmente controlables, es más evidente en DID.
Esfuerzos paraSe ha hecho una distinción psicométrica entre disociación normal y patológica.
Signos y síntomas
Según el quinto Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM- ), los síntomas de DID incluyen «la presencia de dos o más estados de personalidad distintos» acompañados por la incapacidad de recordar información personal, más allá de lo que se espera a través del olvido normal. Otros síntomas del DSM- incluyen una pérdida de identidad relacionada con estados de personalidad distintos e individuales, y una pérdida que se refiere al tiempo, el sentido de sí mismo y la conciencia.
En cada individuo, la presentación clínica varía y el nivel de funcionamiento puede cambiar de deterioro grave a deterioro mínimo. Los síntomas de la amnesia disociativaestán subsumidos bajo el diagnóstico DID, por lo que no deben diagnosticarse por separado si se cumplen los criterios DID. Las personas con DID pueden experimentar angustia tanto por los síntomas de DID (pensamientos o emociones intrusivos) como por las consecuencias de los síntomas que los acompañan (disociación que les impide recordar información específica).
La mayoría de los pacientes con TID informan abuso sexual o físico en la infancia, aunque la precisión de estos informes es controvertida. La amnesia entre identidades puede ser asimétrica; Las identidades pueden o no ser conscientes de lo que otro conoce.Las personas con TID pueden ser reacias a discutir los síntomas debido a asociaciones con abuso, vergüenza y miedo.
Los pacientes con TID también pueden experimentar frecuentes e intensas alteraciones del tiempo.
Alrededor de la mitad de las personas con TID tienen menos de 10 identidades y la mayoría tiene menos de 100; se han reportado hasta 4.500. : 503 El número promedio de identidades ha aumentado en las últimas décadas, de dos o tres a ahora un promedio de aproximadamente 16. Sin embargo, no está claro si esto se debe a un aumento real en las identidades, o simplemente que el La comunidad psiquiátrica se ha vuelto más receptiva a una gran cantidad de componentes de memoria compartimentada.
Trastornos comórbidos
La historia psiquiátrica con frecuencia contiene múltiples diagnósticos previos de diversos trastornos y fracasos del tratamiento. La queja de presentación más común del TID es la depresión, y los dolores de cabeza son un síntoma neurológico común. Trastornos comórbidos pueden incluir el abuso de sustancias, trastornos de la alimentación, trastornos de ansiedad, trastorno de estrés postraumático (TEPT), y trastornos de la personalidad.
Un porcentaje significativo de las personas diagnosticadas con TID tienen antecedentes de trastorno límite de la personalidad y trastorno bipolar.. Además, los datos respaldan un alto nivel de síntomas psicóticos en individuos con TID, y que tanto los individuos diagnosticados con esquizofrenia como aquellos diagnosticados con TID tienen antecedentes de trauma.
Otros trastornos que se ha encontrado que son comórbidos con DID son los trastornos de somatización, el trastorno depresivo mayor, así como los antecedentes de un intento de suicidio en el pasado, en comparación con aquellos sin un diagnóstico de DID. Las personas diagnosticadas con DID demuestran la mayor capacidad de hipnotización de cualquier población clínica.El gran número de síntomas presentados por individuos diagnosticados con TID ha llevado a algunos médicos a sugerir que, en lugar de ser un trastorno separado, el diagnóstico de TID es en realidad una indicación de la gravedad de los otros trastornos diagnosticados en el paciente.
Trastorno límite de la personalidad
El DSM-IV-TR establece que los actos de automutilación, impulsividad y cambios rápidos en las relaciones interpersonales «pueden justificar un diagnóstico concurrente del trastorno límite de la personalidad «. Steven Lynn y sus colegas han sugerido que la superposición significativa entre TLP y TID puede ser un factor contribuyente al desarrollo de TID inducida por la terapia, ya que la sugerencia de alteraciones ocultas por parte de terapeutas que proponen un diagnóstico de TID proporciona una explicación a los pacientes.
Por la inestabilidad conductual, automutilación, cambios de humor impredecibles y acciones que experimentan. En 1993, un grupo de investigadores revisó el TID y el trastorno límite de la personalidad.(DBP), concluyendo que DID fue un epifenómeno de DBP, sin pruebas o descripción clínica capaz de distinguir entre los dos.
Sus conclusiones sobre la prueba empírica de DID se hicieron eco de un segundo grupo, que todavía creía que el diagnóstico existía, pero aunque el conocimiento hasta la fecha no justificaba el DID como un diagnóstico separado, tampoco refutaba su existencia. Las revisiones de los registros médicos y las pruebas psicológicas indicaron que la mayoría de los pacientes con TID podrían ser diagnosticados con TLP, aunque alrededor de un tercio no, lo que sugiere que el TID existe pero puede ser diagnosticado en exceso.Entre el 50 y el 66% de los pacientes también cumplen con los criterios para TLP, y casi el 75% de los pacientes con TLP también cumplen con los criterios para TID, con una superposición considerable entre las dos condiciones en términos de rasgos de personalidad, cognitivos y funcionamiento diario.
Y calificaciones de los médicos. Ambos grupos también informan tasas más altas de abuso físico y sexual que la población general, y los pacientes con TLP también obtienen puntajes altos en las medidas de disociación. Incluso utilizando criterios de diagnóstico estrictos, puede ser difícil distinguir entre los trastornos disociativos y el TLP (así como el trastorno bipolar y la esquizofrenia ), aunque la presencia de trastornos de ansiedad comórbidos puede ayudar.
Causas
General
El DID es etiológicamente complejo. Şar y col. «El trastorno de identidad disociativo (DID) es multifactorial en su etiología. Mientras que las etiologías psicosociales de DID incluyen traumatización del desarrollo y secuelas sociocognitivas, los factores biológicos incluyen respuestas neurobiológicas generadas por trauma.
También es probable que actúen rasgos derivados biológicamente y mecanismos epigenéticos. En este punto, no se ha realizado un examen directo de la genética en DID. Sin embargo, es probable que exista, dado el vínculo genético con la disociación en general y en relación con la adversidad infantil en particular «.Al afirmar que existe «una falta de comprensión con respecto a la etiopatología del TID», Blihar agrega que «muchos investigadores y psiquiatras consideran que el TID es la forma más grave de trastorno de estrés postraumático (TEPT) de inicio en la infancia porque es prácticamente imposible de encontrar un paciente con TID sin antecedentes de trastorno de estrés postraumático.
Actualmente hay dos teorías en competencia sobre la relación entre trauma y disociación: el modelo relacionado con el trauma y el modelo propenso a la fantasía «.
El manual de diagnóstico DSM- establece que DID está «asociado con experiencias abrumadoras, eventos traumáticos y / o abuso durante la infancia». : 294 Otros factores de riesgo informados incluyen negligencia infantil, procedimientos médicos infantiles, guerra, terrorismo y prostitución infantil. :
295 Los trastornos disociativos ocurren con frecuencia después del trauma, y el DSM los ubica después del trauma y los trastornos relacionados con el estrés para reflejar esta estrecha relación. : 291 Sueño alterado y alteradoTambién se ha sugerido que tiene un papel en los trastornos disociativos en general y específicamente en el TID, las alteraciones en los entornos también afectan en gran medida al paciente con TID.
Trauma del desarrollo
Las personas diagnosticadas con TID a menudo informan que han experimentado abuso físico o sexual durante la infancia (aunque la precisión de estos informes ha sido cuestionada ), otros informan de un estrés abrumador, enfermedades médicas graves u otros eventos traumáticos durante la infancia. También informan más trauma psicológico histórico que los diagnosticados con cualquier otra enfermedad mental.Se ha propuesto un trauma sexual, físico o psicológico severo en la infancia como explicación para su desarrollo;
La conciencia, los recuerdos y las emociones de acciones o eventos dañinos causados por el trauma se eliminan de la conciencia, y se forman personalidades o subpersonalidades alternativas con diferentes recuerdos, emociones y comportamientos. DID se atribuye a extremos de estrés o trastornos del apego.
Lo que se puede expresar como trastorno de estrés postraumático (TEPT) en adultos puede convertirse en TID cuando ocurre en niños, posiblemente debido a su mayor uso de la imaginación como forma de afrontamiento.Posiblemente debido a cambios en el desarrollo y a un sentido más coherente de sí mismo después de los seis años, la experiencia de un trauma extremo puede provocar síntomas disociativos y trastornos de identidad diferentes, aunque también complejos.
Se cree que una relación específica entre el abuso infantil, el apego desorganizado y la falta de apoyo social es un componente necesario de DID. Aunque el papel que desempeña la capacidad biológica de un niño para disociarse a un nivel extremo sigue sin estar claro, alguna evidencia indica un impacto neurobiológico del estrés del desarrollo.
Desvincular el trauma temprano de la etiología de la disociación ha sido rechazado explícitamente por quienes apoyan el modelo de trauma temprano. Sin embargo, un artículo de revisión de 2012 respalda la hipótesis de que el trauma actual o reciente puede afectar la evaluación de un individuo del pasado más distante, cambiando la experiencia del pasado y dando como resultado estados disociativos.
Giesbrecht y col. han sugerido que no hay evidencia empírica real que vincule el trauma temprano con la disociación, y en cambio sugieren que los problemas con el funcionamiento neuropsicológico, como una mayor distracción en respuesta a ciertas emociones y contextos, explican las características disociativas.Una posición intermedia plantea la hipótesis de que el trauma, en algunas situaciones, altera los mecanismos neuronales relacionados con la memoria.
Cada vez hay más pruebas de que los trastornos disociativos están relacionados tanto con un historial de trauma como con «mecanismos neurales específicos». También se ha sugerido que puede haber un vínculo genuino pero más modesto entre el trauma y el TID, con un trauma temprano que aumenta la propensión a la fantasía, lo que a su vez puede hacer que las personas sean más vulnerables a las influencias sociocognitivas que rodean el desarrollo del TID.Otra sugerencia hecha por Hart indica que hay desencadenantes en el cerebro que pueden ser el catalizador de diferentes estados del self, y que las víctimas de trauma son más susceptibles a estos desencadenantes que las no víctimas de trauma;
Se dice que estos desencadenantes están relacionados con DID.
Paris afirma que el modelo de trauma del TID aumentó el atractivo del diagnóstico entre los proveedores de atención médica, los pacientes y el público, ya que validó la idea de que el abuso infantil tuvo efectos graves y duraderos. Hay muy poca evidencia experimental que respalde la hipótesis de la disociación del trauma, y ninguna investigación muestra que la disociación se vincule constantemente con la interrupción de la memoria a largo plazo.
Inducida por el terapeuta
El modelo postraumático predominante de disociación y trastornos disociativos es cuestionado. Se ha planteado la hipótesis de que los terapeutas pueden crear síntomas de TID utilizando técnicas para «recuperar» recuerdos (como el uso de la hipnosis para «acceder» a identidades alteradas, facilitar la regresión de la edad o recuperar recuerdos) en individuos sugestionables.
Conocido como el «modelo sociocognitivo» (SCM), propone que el DID se debe a que una persona se comporta consciente o inconscientemente de ciertas maneras promovidas por estereotipos culturales,con terapeutas involuntarios que proporcionan señales a través de técnicas terapéuticas inadecuadas. Este modelo plantea que el comportamiento se ve reforzado por las representaciones de DID en los medios.
Los defensores de la SCM señalan que los extraños síntomas disociativos rara vez están presentes antes de la terapia intensiva por parte de especialistas en el tratamiento de DID que, a través del proceso de provocar, conversar e identificar alteraciones, moldean o posiblemente crean el diagnóstico.
Si bien los proponentes señalan que el TID está acompañado por un sufrimiento genuino y los síntomas angustiantes, y puede diagnosticarse de manera confiable utilizando los criterios del DSM, son escépticos de la etiología traumática sugerida por los proponentes. Las características de las personas diagnosticadas con DID (hipnotizabilidad, sugestión, fantasías frecuentes y absorción mental) contribuyeron a estas preocupaciones y a las relacionadas con la validez de los recuerdos recuperados de trauma.Los escépticos señalan que un pequeño subconjunto de médicos es responsable del diagnóstico de la mayoría de las personas con TID.
El psicólogo Nicholas Spanos y otros han sugerido que, además de los casos causados por la terapia, el TID puede ser el resultado del juego de roles en lugar de identidades alternativas, aunque otros no están de acuerdo, señalando la falta de incentivos para fabricar o mantener identidades separadas y señalar las historias de abuso reclamadas.
Otros argumentos de que la terapia puede causar TID, incluyen la falta de niños diagnosticados con TID, el aumento repentino en las tasas de diagnósticodespués de 1980 (aunque el TID no era un diagnóstico hasta el DSM-IV, publicado en 1994), la ausencia de evidencia de un aumento en las tasas de abuso infantil, la aparición del trastorno casi exclusivamente en individuos sometidos a psicoterapia, particularmente con hipnosis, la presencia de extrañas identidades alternativas (como las que afirman ser animales o criaturas mitológicas) y un aumento en el número de identidades alternativas a lo largo del tiempo (así como un aumento inicial en su número a medida que la psicoterapia comienza en la terapia orientada a DID ).
Estas diversas causas culturales y terapéuticas ocurren dentro de un contexto de psicopatología preexistente, especialmente el trastorno límite de la personalidad, que comúnmente es comórbido con DID. Además, las presentaciones pueden variar de una cultura a otra, como los pacientes indios que solo cambian las alteraciones después de un período de sueño, que es comúnmente la forma en que los medios de comunicación presentan el TID en ese país.
Los defensores de la psicoterapia como causa de DID afirman que DID está fuertemente relacionado con la psicoterapia (posiblemente sugestiva), que a menudo involucra recuerdos recuperados (recuerdos de los que la persona tenía amnesia anteriormente) o recuerdos falsos, y que dicha terapia podría causar identidades adicionales.
Tales recuerdos podrían usarse para hacer una denuncia de abuso sexual infantil. Hay poco acuerdo entre aquellos que ven la terapia como una causa y el trauma como una causa. Los partidarios de la terapia como causa de TID sugieren que un pequeño número de médicos que diagnostican un número desproporcionado de casos proporcionarían evidencia de su posiciónaunque también se ha afirmado que las tasas más altas de diagnóstico en países específicos como Estados Unidos pueden deberse a una mayor conciencia del TID.
Las tasas más bajas en otros países pueden deberse al reconocimiento artificialmente bajo del diagnóstico. Sin embargo, el síndrome de falsa memoria per se no es considerado por los expertos en salud mental como un diagnóstico válido, y ha sido descrito como «un término no psicológico originado por una fundación privada cuyo propósito declarado es apoyar a los padres acusados, » y los críticos argumentan que el concepto no tiene respaldo empírico, y describen la Fundación del Síndrome de la Falsa Memoria como un grupo de defensa que ha distorsionado y tergiversado la investigación de la memoria.
Niños
Debido a que el TID rara vez se diagnostica en niños, se cita como una razón para dudar de la validez del TID, y los defensores de ambas etiologías creen que el descubrimiento de TID en un niño que nunca se sometió a tratamiento socavaría críticamente SCM. Por el contrario, si se descubre que los niños solo desarrollan DID después de someterse a un tratamiento, desafiaría el modelo traumatológico.
A partir de 2011, se han identificado aproximadamente 250 casos de TID en niños, aunque los datos no ofrecen un apoyo inequívoco para ninguna de las teorías. Si bien los niños han sido diagnosticados con DID antes de la terapia, varios fueron presentados a los médicos por padres que fueron diagnosticados con DID;
Otros fueron influenciados por la aparición de DID en la cultura popular o debido a un diagnóstico de psicosis debido a las voces auditivas, un síntoma encontrado de manera similar en DID. Ningún estudio ha buscado niños con DID en la población general, y el único estudio que intentó buscar niños con DID que aún no estaban en terapia lo hizo al examinar a los hermanos de aquellos que ya estaban en terapia para DID.
Un análisis de diagnóstico de niños reportado en publicaciones científicas, 44 estudios de casos de pacientes individuales se encontraron distribuidos de manera uniforme (es decir,
La descripción teórica inicial de DID fue que los síntomas disociativos eran un medio de hacer frente al estrés extremo (particularmente el abuso sexual y físico infantil), pero esta creencia ha sido cuestionada por los datos de múltiples estudios de investigación. Los defensores de la hipótesis traumatológica afirman que la alta correlación del abuso sexual y físico infantil reportado por adultos con TID corrobora el vínculo entre el trauma y el TID.
Sin embargo, el vínculo DID-maltrato ha sido cuestionado por varias razones. Los estudios que informan los enlaces a menudo dependen del autoinforme en lugar de corroboraciones independientes, y estos resultados pueden empeorar por el sesgo de selección y derivación. La mayoría de los estudios de trauma y disociación son transversales en lugar de longitudinales, lo que significa que los investigadores no pueden atribuir la causalidad, y los estudios que evitan el sesgo de memoria no han podido corroborar ese vínculo causal.
Además, los estudios rara vez controlan los muchos trastornos comórbidos con DID o desajuste familiar (que en sí mismo está altamente correlacionado con DID). La asociación popular de DID con abuso infantil es relativamente reciente, y ocurre solo después de la publicación de Sybilen 1973. La mayoría de los ejemplos anteriores de «múltiples», como Chris Costner Sizemore, cuya vida fue representada en el libro y la película Las tres caras de Eva, no revelaron antecedentes de abuso infantil.
Fisiopatología
A pesar de la investigación sobre DID que incluye imágenes de resonancia magnética estructural y funcional, tomografía por emisión de positrones, tomografía computarizada por emisión de fotón único, potencial relacionado con eventos y electroencefalografía, no se han identificado hallazgos de neuroimagen convergentes con respecto a DID, lo que dificulta la hipótesis de una base biológica para HIZO.
Además, muchos de los estudios que existen se realizaron desde una posición explícitamente basada en el trauma, y no consideraron la posibilidad de la terapia como una causa de DID. No hay ninguna investigación hasta la fecha con respecto a la neuroimagen y la introducción de recuerdos falsos en pacientes con TID,aunque hay evidencia de cambios en los parámetros visuales y el apoyo a la amnesia entre los demás.
Los pacientes con TID también parecen mostrar deficiencias en las pruebas de control consciente de la atención y la memorización (que también mostraron signos de compartimentación para la memoria implícita entre los alteradores, pero ninguna compartimentación para la memoria verbal ) y una vigilancia aumentada y persistente y respuestas de sobresalto a sonar.
Los pacientes con TID también pueden mostrar neuroanatomía alterada.Las pruebas experimentales de memoria sugieren que los pacientes con DID pueden haber mejorado la memoria para ciertas tareas, lo que se ha utilizado para criticar la hipótesis de que DID es un medio para olvidar o suprimir la memoria.
Los pacientes también muestran evidencia experimental de ser más propensos a la fantasía, lo que a su vez está relacionado con una tendencia a informar en exceso los recuerdos falsos de eventos dolorosos.
Diagnóstico
General
La quinta edición revisada de la Asociación Americana de Psiquiatría ‘s Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-) diagnósticos hizo conforme a los criterios diagnósticos encuentra bajo código 300.14 (trastornos disociativos). El DID a menudo se diagnostica inicialmente de manera errónea porque los médicos reciben poca capacitación sobre los trastornos disociativos o DID, y a menudo usan entrevistas de diagnóstico estándar que no incluyen preguntas sobre trauma, disociación o síntomas postraumáticos.
118 Esto contribuye a las dificultades para diagnosticar el trastorno y el sesgo clínico.
El TID rara vez se diagnostica en niños, a pesar de que la edad promedio de aparición del primer alter tiene tres años. Los criterios requieren que un adulto sea controlado de forma recurrente por dos o más identidades discretas o estados de personalidad, acompañado de lapsos de memoria para obtener información importante que no es causada por alcohol, drogas o medicamentos y otras afecciones médicas, como convulsiones parciales complejas.
Si bien es similar, el criterio de diagnóstico para niños también especifica que los síntomas no deben confundirse con el juego imaginativo. El diagnóstico normalmente lo realiza un profesional de la salud mental clínicamente capacitado, como unpsiquiatra o psicólogo a través de evaluación clínica, entrevistas con familiares y amigos, y la consideración de otro material auxiliar.
Las entrevistas especialmente diseñadas (como el SCID-D ) y las herramientas de evaluación de la personalidad también se pueden utilizar en la evaluación. Dado que la mayoría de los síntomas dependen del autoinforme y no son concretos ni observables, existe un grado de subjetividad en el diagnóstico.
Las personas a menudo no están dispuestas a buscar tratamiento, especialmente porque sus síntomas pueden no tomarse en serio; por lo tanto, los trastornos disociativos se han denominado «enfermedades de ocultamiento».
El diagnóstico ha sido criticado por los partidarios de la terapia como una causa o la hipótesis sociocognitiva, ya que creen que es una condición ligada a la cultura y a menudo inducida por la atención médica. Las señales sociales involucradas en el diagnóstico pueden ser instrumentales en la configuración del comportamiento o la atribución del paciente, de modo que los síntomas dentro de un contexto pueden estar relacionados con el TID, mientras que en otro momento o lugar el diagnóstico podría haber sido algo diferente que lo hizo.
Otros investigadores no están de acuerdo y argumentan que la existencia de la afección y su inclusión en el DSM está respaldada por múltiples líneas de evidencia confiable, con criterios de diagnóstico que permiten discriminarla claramente de las afecciones que a menudo se confunden (esquizofrenia, trastorno límite de la personalidad y trastorno convulsivo).
Que una gran proporción de los casos son diagnosticados por proveedores de atención médica específicos, y que los síntomas se han creado en sujetos de investigación no clínicos, dado que se han sugerido indicaciones adecuadas como evidencia de que un pequeño número de médicos especializados en TID son responsables de la creación.
De alteraciones a través de la terapia.La condición puede estar subdiagnosticada debido al escepticismo y la falta de conciencia de los profesionales de la salud mental, dificultada debido a la falta de criterios específicos y confiables para diagnosticar TID, así como a la falta de tasas de prevalencia debido a la falta de examen sistemáticamente seleccionado y poblaciones representativas.
Diagnósticos diferenciales
A las personas con TID se les diagnostica de cinco a siete trastornos comórbidos en promedio, mucho más que otras enfermedades mentales.
Debido a la superposición de síntomas, el diagnóstico diferencial incluye esquizofrenia, trastorno bipolar normal y de ciclo rápido, epilepsia, trastorno límite de la personalidad y trastorno del espectro autista. Delirios o alucinaciones auditivas pueden confundirse con el habla de otras personalidades.
La persistencia y la coherencia de las identidades y el comportamiento, la amnesia, las medidas de disociación o hipnotizabilidad y los informes de miembros de la familia u otros asociados que indiquen un historial de tales cambios pueden ayudar a distinguir el TID de otras condiciones. Un diagnóstico de DID tiene prioridad sobre cualquier otro trastorno disociativo.
Distinguir DID de simulaciónes una preocupación cuando las ganancias financieras o legales son un problema, y también se puede considerar un desorden facticio si la persona tiene un historial de ayuda o búsqueda de atención. A las personas que afirman que sus síntomas se deben a espíritus externos o entidades que ingresan a sus cuerpos generalmente se les diagnostica un trastorno disociativo que no se especifica de otra manera en lugar de TID debido a la falta de identidades o estados de personalidad.
La mayoría de las personas que ingresan a un departamento de emergencias y desconocen sus nombres generalmente se encuentran en un estado psicótico. Aunque las alucinaciones auditivas son comunes en DID, también pueden ocurrir alucinaciones visuales complejas. Aquellos con TID generalmente tienen pruebas de realidad adecuadas;
Pueden tener positivoSíntomas schneiderianos de esquizofrenia pero carecen de los síntomas negativos. Perciben que las voces que se escuchan provienen del interior de sus cabezas (los pacientes con esquizofrenia las experimentan como externas). Además, los individuos con psicosis son mucho menos susceptibles a la hipnosis que aquellos con TID.
Las dificultades en el diagnóstico diferencial aumentan en los niños.
DID debe distinguirse o determinarse si es comórbido con una variedad de trastornos que incluyen trastornos del estado de ánimo, psicosis, trastornos de ansiedad, trastorno de estrés postraumático, trastornos de la personalidad, trastornos cognitivos, trastornos neurológicos, epilepsia, trastorno somatomorfo, trastorno facticio, simulación, otros trastornos disociativos, y estados de trance.Un aspecto adicional de la controversia del diagnóstico es que hay muchas formas de disociación y lapsos de memoria, que pueden ser comunes en situaciones estresantes y no estresantes y pueden atribuirse a diagnósticos mucho menos controvertidos.
Las personas que fingen o imitan el TID debido a un trastorno facticio típicamente exagerarán los síntomas (particularmente cuando se observan), mentirán, culparán a los síntomas por el mal comportamiento y, a menudo, mostrarán poca angustia con respecto a su diagnóstico aparente. En contraste, las personas genuinas con TID típicamente exhiben confusión, angustia y vergüenza con respecto a sus síntomas e historia.
Se ha postulado una relación entre el TID y el trastorno límite de la personalidad, con varios médicos que señalan la superposición entre los síntomas y los comportamientos y se ha sugerido que algunos casos de TID pueden surgir «de un sustrato de rasgos límite». Las revisiones de los pacientes con TID y sus registros médicos concluyeron que la mayoría de los diagnosticados con TID también cumplirían los criterios para el trastorno límite de la personalidad o, en general, la personalidad límite.
El DSM- desarrolla los antecedentes culturales como una influencia para algunas presentaciones de DID. : 295
Muchas características del trastorno de identidad disociativo pueden verse influenciadas por los antecedentes culturales del individuo. Las personas con este trastorno pueden presentar síntomas neurológicos prominentes médicamente inexplicables, como convulsiones no epilépticas, parálisis o pérdida sensorial, en entornos culturales donde tales síntomas son comunes.
Del mismo modo, en entornos donde la posesión normativa es común (por ejemplo, áreas rurales en el mundo en desarrollo, entre ciertos grupos religiosos en los Estados Unidos y Europa), las identidades fragmentadas pueden tomar la forma de poseer espíritus, deidades, demonios, animales o mitos. cifras.
La aculturación o el contacto intercultural prolongado pueden dar forma a las características de otras identidades (por ejemplo, las identidades en la India pueden hablar inglés exclusivamente y usar ropa occidental). El trastorno de identidad disociativo en forma de posesión puede distinguirse de los estados de posesión culturalmente aceptados en que el primero es involuntario, angustiante, incontrolable y, a menudo, recurrente o persistente;
Implica conflicto entre el individuo y el entorno familiar, social o laboral que lo rodea; y se manifiesta a veces y en lugares que violan las normas de la cultura o la religión.
Controversia
DID se encuentra entre los trastornos disociativos más controvertidos y entre los trastornos más controvertidos encontrados en el DSM-. La principal disputa es entre aquellos que creen que DID es causado por tensiones traumáticas que obligan a la mente a dividirse en múltiples identidades, cada una con un conjunto separado de recuerdos, y la creencia de que los síntomas de DID son producidos artificialmente por ciertas prácticas psicoterapéuticas o pacientes que juegan un papel que consideran apropiado para una persona con DID.El debate entre las dos posiciones se caracteriza por un intenso desacuerdo.
La investigación de esta hipótesis se ha caracterizado por una metodología deficiente. El psiquiatra Joel Paris señala que la idea de que una personalidad es capaz de dividirse en alteraciones independientes es una afirmación no probada que está en desacuerdo con la investigación en psicología cognitiva.
Algunos creen que el DID es causado por la atención médica, es decir, los síntomas de DID son creados por los propios terapeutas a través de la hipnosis. Esta creencia también implica que aquellos con TID son más susceptibles a la manipulación por hipnosis y sugestión que otros. El modelo iatrogénico también a veces establece que el tratamiento para DID es dañino.
Según Brand, Loewenstein y Spiegel, » afirma que el tratamiento DID es perjudicial se basan en casos anecdóticos, artículos de opinión, informes de daños que no están justificados en la literatura científica, tergiversaciones de los datos y malentendidos sobre el tratamiento DID y la fenomenología del TID «.
Su afirmación se evidencia por el hecho de que solo del 5% al 10% de las personas que reciben tratamiento empeoran sus síntomas.
Los psiquiatras August Piper y Harold Merskey han desafiado la hipótesis del trauma, argumentando que la correlación no implica causalidad, el hecho de que las personas con TID informan que el trauma infantil no significa trauma causa DID, y señalan la rareza del diagnóstico antes de 1980, así como un fracaso para encontrar DID como resultado en estudios longitudinalesde niños traumatizados.
Afirman que el DID no se puede diagnosticar con precisión debido a criterios de diagnóstico vagos y poco claros en el DSM y conceptos indefinidos como «estado de personalidad» e «identidades», y cuestionan la evidencia del abuso infantil más allá de los autoinformes, la falta de definición de qué indicaría un umbral de abuso suficiente para inducir DID y el número extremadamente pequeño de casos de niños diagnosticados con DID a pesar de una edad promedio de aparición del primer alter de tres años.
El psiquiatra Colin Ross no está de acuerdo con la conclusión de Piper y Merskey de que el TID no se puede diagnosticar con precisión, señalando la consistencia interna entre diferentes entrevistas de trastorno disociativo estructurado (incluida la Escala de Experiencias Disociativas, Programa de entrevistas para trastornos disociativos y Entrevista clínica estructurada para trastornos disociativos) que se encuentran en el rango de validez interna de enfermedades mentales ampliamente aceptadas como la esquizofrenia y el trastorno depresivo mayor.
En su opinión, Piper y Merskey están estableciendo el estándar de prueba más alto que para otros diagnósticos. También afirma que Piper y Merskey tienen datos seleccionados y no incorporaron toda la literatura científica relevante disponible, como evidencia corroborante independiente de trauma.
Proyección
Quizás debido a su rareza percibida, los trastornos disociativos (incluido DID) no se incluyeron inicialmente en la Entrevista clínica estructurada para DSM-IV (SCID), que está diseñada para hacer que los diagnósticos psiquiátricos sean más rigurosos y confiables. En cambio, poco después de la publicación de la SCID inicial, se publicó un protocolo independiente para trastornos disociativos (SCID-D).
Esta entrevista toma alrededor de 30 a 90 minutos dependiendo de las experiencias del sujeto. También existe un instrumento de diagnóstico alternativo, el Programa de entrevistas de trastornos disociativos, pero el SCID-D generalmente se considera superior.El Programa de entrevistas de trastornos disociativos (DDIS) es una entrevista altamente estructurada que discrimina entre varios diagnósticos DSM-IV.
El DDIS generalmente se puede administrar en 30 a 45 minutos.
Otros cuestionarios incluyen la Escala de Experiencias Disociativas (DES), la Escala de Alteraciones Perceptuales, el Cuestionario sobre Experiencias de Disociación, el Cuestionario de Disociación y el Mini-SCIDD. Todos están fuertemente interrelacionados y, excepto el Mini-SCIDD, todos incorporan absorción, una parte normal de la personalidad que implica reducir o ampliar la atención.
El DES es simple, rápido y validadocuestionario que se ha utilizado ampliamente para detectar síntomas disociativos, con variaciones para niños y adolescentes. Las pruebas como el DES proporcionan un método rápido de detección de sujetos para que la entrevista clínica estructurada que requiere más tiempo se pueda utilizar en el grupo con puntajes altos de DES.
Dependiendo de dónde se establezca el límite, se puede pasar por alto a las personas que posteriormente serían diagnosticadas. Un punto de corte recomendado temprano fue de 15-20. La fiabilidad del DES en muestras no clínicas ha sido cuestionada.
Tratamiento
El tratamiento tiene como objetivo aumentar el funcionamiento integrado. La Sociedad Internacional para el Estudio de Trauma y Disociación ha publicado pautas para el tratamiento orientado a la fase en adultos, así como a niños y adolescentes, que se utilizan ampliamente en el campo del tratamiento DID.
Las directrices establecen que «un resultado de tratamiento deseable es una forma viable de integración o armonía entre identidades alternativas». Algunos expertos en el tratamiento de personas con TID utilizan las técnicas recomendadas en las pautas de tratamiento de 2011. La investigación empíricaincluye el estudio de tratamiento longitudinal TOP DD, que encontró que los pacientes mostraron «reducciones estadísticamente significativas en disociación, trastorno de estrés postraumático, angustia, depresión, hospitalizaciones, intentos de suicidio, autolesiones, conductas peligrosas, uso de drogas y dolor físico» y mejoró el funcionamiento general.
Los efectos del tratamiento se han estudiado durante más de treinta años, y algunos estudios tienen un seguimiento de diez años. Existen pautas de tratamiento para adultos y niños que sugieren un enfoque en tres fases, y se basan en el consenso de expertos. Los terapeutas altamente experimentados tienen pocos pacientes que logran una identidad unificada.
Los métodos de tratamiento comunes incluyen una mezcla ecléctica de psicoterapiatécnicas, incluida la terapia cognitiva conductual (TCC), terapia orientada a la comprensión, terapia dialéctica conductual (DBT), hipnoterapia y desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR). Los medicamentos pueden usarse para los trastornos comórbidos o el alivio de los síntomas específicos, por ejemplo, antidepresivos o tratamientos para mejorar el sueño.
Algunos terapeutas conductuales inicialmente usan tratamientos conductuales como solo responder a una identidad única, y luego usan una terapia más tradicional una vez que se establece una respuesta consistente.
El tratamiento breve debido a la atención administrada puede ser difícil, ya que las personas diagnosticadas con TID pueden tener dificultades inusuales para confiar en un terapeuta y tomar un período prolongado para formar una alianza terapéutica cómoda. Se recomienda el contacto regular (al menos una vez a la semana), y el tratamiento generalmente dura años, no semanas o meses.
La higiene del sueño se ha sugerido como una opción de tratamiento, pero no se ha probado. En general, hay muy pocos ensayos clínicos sobre el tratamiento de DID, ninguno de los cuales fueron ensayos controlados aleatorios.
La terapia para DID generalmente está orientada a la fase. Pueden aparecer diferentes alteraciones en función de su mayor capacidad para lidiar con tensiones o amenazas situacionales específicas. Si bien algunos pacientes pueden presentar inicialmente un gran número de alteraciones, este número puede reducirse durante el tratamiento, aunque se considera importante que el terapeuta se familiarice con al menos los estados de personalidad más prominentes, ya que la personalidad «huésped» puede no ser la » verdadera «identidad del paciente.
Los alters específicos pueden reaccionar negativamente a la terapia, temiendo que el objetivo del terapeuta sea eliminar el alter (particularmente aquellos asociados con actividades ilegales o violentas). Un objetivo más realista y apropiado del tratamiento es integrar respuestas adaptativas al abuso, lesiones u otras amenazas en la estructura general de la personalidad.Existe un debate sobre cuestiones tales como si la terapia de exposición (revivir recuerdos traumáticos, también conocidos como abreacción), el compromiso con las alteraciones y el contacto físico durante la terapia son apropiados y hay opiniones clínicas a favor y en contra de cada opción con poca evidencia de alta calidad para cualquier posición.
Brandt et al., Comentando la falta de estudios empíricos sobre la efectividad del tratamiento, realizaron una encuesta a 36 médicos expertos en el tratamiento del trastorno disociativo (DD) que recomendaron un tratamiento en tres etapas. Acordaron que el desarrollo de habilidades en la primera etapa es importante para que el paciente pueda aprender a manejar comportamientos de alto riesgo y potencialmente peligrosos, así como la regulación emocional, la eficacia interpersonal y otros comportamientos prácticos.
Además, recomendaron la «terapia cognitiva basada en el trauma» para reducir las distorsiones cognitivas relacionadas con el trauma; También recomendaron que el terapeuta lidiara con las identidades disociadas temprano en el tratamiento. En la etapa intermedia, recomendaron técnicas de exposición gradual, junto con intervenciones apropiadas según sea necesario.
El tratamiento en la última etapa fue más individualizado; pocos con DD se integró en una identidad.
La primera fase de la terapia se centra en los síntomas y alivia los aspectos angustiantes de la afección, garantizando la seguridad del individuo, mejorando la capacidad del paciente para formar y mantener relaciones saludables y mejorando el funcionamiento general de la vida diaria. Los trastornos comórbidos como el abuso de sustancias y los trastornos alimentarios se abordan en esta fase del tratamiento.
La segunda fase se centra en la exposición gradual a recuerdos traumáticos y la prevención de la re-disociación. La fase final se centra en volver a conectar las identidades de los alterados dispares en una identidad funcional única con todos sus recuerdos y experiencias intactos.
Se realizó un estudio para desarrollar un «modelo de pronóstico basado en la experiencia para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático complejo (TEPT) y el trastorno de identidad disociativo (TID)». Los investigadores construyeron una encuesta en dos etapas y los análisis de factores realizados en los elementos de la encuesta encontraron 51 factores comunes a los TEPT y DID complejos.
Los autores concluyeron a partir de sus hallazgos: «El modelo respalda el modelo de tratamiento orientado a la fase actual, enfatizando el fortalecimiento de la relación terapéutica y los recursos del paciente en la fase de estabilización inicial. Se necesita más investigación para probar la validez estadística y clínica del modelo.
Pronóstico
Poco se sabe sobre el pronóstico del TID no tratado. Raramente, si alguna vez, desaparece sin tratamiento, pero los síntomas pueden desaparecer de vez en cuando o aumentar y disminuir espontáneamente. Los pacientes con síntomas principalmente disociativos y postraumáticos enfrentan un mejor pronóstico que aquellos con trastornos comórbidos o aquellos que todavía están en contacto con los abusadores, y los últimos grupos a menudo enfrentan un tratamiento más largo y más difícil.
También se producen ideas suicidas, intentos fallidos de suicidio y autolesiones. La duración del tratamiento puede variar según los objetivos del paciente, que puede variar desde simplemente mejorar la comunicación y la cooperación entre los alternos, hasta reducir la amnesia entre los alter, hasta la integración de todos los otros, pero generalmente lleva años.
Epidemiología
General
Hay pocos datos sistemáticos sobre la prevalencia de DID. La mayoría de los médicos piensan, o se les enseña a creer, que el TID y la disociación en general es un trastorno raro que es el resultado de eventos y experiencias horribles o traumáticas. También pueden verlo como una «presentación florida y dramática».
Beidel y col. declare, «Las estimaciones de prevalencia de la población varían ampliamente, desde extremadamente raras a tasas que se aproximan a las de la esquizofrenia Las estimaciones de los entornos de pacientes hospitalizados con TID varían de 1-9.6%». Las tasas reportadas en la comunidad varían de 1% a 3% con tasas más altas entre los pacientes psiquiátricos.Etar et al.
Los estudios realizados en varios países condujeron a un consenso sobre las prevalencias de TID: 3–5% entre pacientes psiquiátricos, 2–3% entre pacientes ambulatorios y 1% en la población general. Las prevalencias parecen aumentar entre los pacientes psiquiátricos ambulatorios adolescentes y unidad de emergencia psiquiátrica «.
DID es de 5 a 9 veces más común en mujeres que en hombres durante la edad adulta, aunque esto puede deberse a un sesgo de selección, ya que los hombres que podrían ser diagnosticados con DID pueden terminar en el sistema de justicia penal en lugar de los hospitales.
En niños, las tasas entre mujeres y hombres son aproximadamente las mismas (5: 4). Los diagnósticos DID son extremadamente raros en los niños; Gran parte de la investigación sobre el TID infantil se produjo en las décadas de 1980 y 1990 y no aborda las controversias en curso en torno al diagnóstico.
El TID ocurre con mayor frecuencia en adultos jóvenes y disminuye con la edad.
Aunque la condición ha sido descrita en países que no hablan inglés y en culturas no occidentales, todos estos informes ocurren en revistas en inglés redactadas por investigadores internacionales que citan literatura científica occidental y, por lo tanto, no están aisladas de las influencias occidentales.
Cambio de prevalencia
Las tasas de TID diagnosticados aumentaron, alcanzando un pico de aproximadamente 40,000 casos a fines del siglo XX, en comparación con menos de 200 antes de 1970. Inicialmente, el TID junto con el resto de los trastornos disociativos se consideraban los más raros. de afecciones psicológicas, que suman menos de 100 en 1944, con solo un caso adicional agregado en las próximas dos décadas.
A finales de los años setenta y ochenta, el número de diagnósticos aumentó considerablemente. Una estimación de la década de 1980 coloca la incidencia en 0.01%.Acompañando a este aumento hubo un aumento en el número de alteraciones, pasando de solo la personalidad primaria y una alternativa en la mayoría de los casos, a un promedio de 13 a mediados de la década de 1980 (el aumento tanto en el número de casos como en el número de alteraciones dentro de cada caso son ambos factores en el escepticismo profesional con respecto al diagnóstico).
Otros explican que el aumento se debe al uso de técnicas terapéuticas inapropiadas en individuos altamente sugestionables, aunque esto es en sí mismo controvertido, mientras que los defensores de DID afirman que el aumento en la incidencia se debe a un mayor reconocimiento y capacidad reconocer el desorden.
Las cifras de las poblaciones psiquiátricas (pacientes hospitalizados y ambulatorios) muestran una amplia diversidad de diferentes países.
Norteamérica
El DSM- estima la prevalencia de DID en 1.5% basado en un «estudio de pequeña comunidad». Los trastornos disociativos fueron excluidos del Proyecto del Área de Captación Epidemiológica.
El TID es un diagnóstico y una condición controvertida, con gran parte de la literatura sobre TID aún generada y publicada en América del Norte, en la medida en que alguna vez fue considerada como un fenómeno limitado a ese continente aunque la investigación ha aparecido discutiendo La aparición de DID en otros países y culturas.
Un ensayo de 1996 ofreció tres posibles causas para el aumento repentino de personas diagnosticadas con TID:
El resultado de las sugerencias del terapeuta a personas sugestionables, de la misma manera que la histeria de Charcot actuó de acuerdo con sus expectativas.
El fracaso pasado de los psiquiatras en reconocer que la disociación se repara con nueva capacitación y conocimiento.
Los fenómenos disociativos en realidad están aumentando, pero este aumento solo representa una nueva forma de una entidad antigua y proteica: «histeria».
Paris cree que la primera causa posible es la más probable. Etzel Cardena y David Gleaves creen que la sobrerrepresentación de DID en América del Norte es el resultado de una mayor conciencia y capacitación sobre la condición que anteriormente faltaba.
Historia
Primeras referencias
Se pensaba que el primer caso de DID fue descrito por Paracelso en 1646. En el siglo XIX, el «doblete» o doble conciencia, el precursor histórico de DID, se describía con frecuencia como un estado de sonambulismo, con estudiosos que plantean la hipótesis de que los pacientes estaban cambiando entre una conciencia normal y un «estado sonámbulo».
Un intenso interés en el espiritismo, la parapsicología y la hipnosis continuó durante los siglos XIX y principios del XX, en paralelo con las opiniones de John Locke de que había una asociación de ideas que requería la coexistencia de sentimientos con la conciencia de los sentimientos. La hipnosis, que fue pionera a fines del siglo XVIII por Franz Mesmer y Armand-Marie Jacques de Chastenet, Marques de Puységur, desafió la asociación de ideas de Locke.
Los hipnotizadores informaron sobre lo que pensaban que eran las segundas personalidades que surgían durante la hipnosis y se preguntaron cómo podían coexistir dos mentes.
En el siglo XIX, hubo una serie de casos reportados de múltiples personalidades que Rieber estimó que serían cerca de 100. La epilepsia fue vista como un factor en algunos casos, y la discusión de esta conexión continúa en la era actual..
A fines del siglo XIX, había una aceptación general de que las experiencias emocionalmente traumáticas podrían causar trastornos a largo plazo que podrían presentar una variedad de síntomas. Se descubrió que estos trastornos de conversión ocurren incluso en las personas más resistentes, pero con un efecto profundo en alguien con inestabilidad emocional como Louis Vivet (1863–?), Quien sufrió una experiencia traumática cuando tenía 17 años cuando se encontró con una víbora Vivet fue objeto de innumerables documentos médicos y se convirtió en el caso de disociación más estudiado en el siglo XIX.
Entre 1880 y 1920, varias conferencias médicas internacionales dedicaron tiempo a sesiones sobre disociación. Fue en este clima que Jean-Martin Charcot presentó sus ideas sobre el impacto de las crisis nerviosas como causa de una variedad de afecciones neurológicas. Uno de los estudiantes de Charcot, Pierre Janet, tomó estas ideas y desarrolló sus propias teorías de disociación.
Una de las primeras personas diagnosticadas con múltiples personalidades para ser estudiadas científicamente fue Clara Norton Fowler, bajo el seudónimo de Christine Beauchamp; El neurólogo estadounidense Morton Prince estudió a Fowler entre 1898 y 1904, describiendo su estudio de casoen su monografía de 1906, Disociación de una personalidad.
Siglo XX
A principios del siglo XX, el interés por la disociación y las múltiples personalidades disminuyó por varias razones. Después de la muerte de Charcot en 1893, muchos de sus llamados pacientes histéricos fueron expuestos como fraudes, y la asociación de Janet con Charcot empañó sus teorías de disociación.
Sigmund Freud se retractó de su énfasis anterior en la disociación y el trauma infantil.
En 1908, Eugen Bleuler introdujo el término «esquizofrenia» para representar un concepto de enfermedad revisado para la demencia precoz de Emil Kraepelin. Mientras que la entidad de la enfermedad natural de Kraepelin estaba anclada en la metáfora del deterioro progresivo y la debilidad y defecto mental, Bleuler ofreció una reinterpretación basada en la disociación o «división» ( Spaltung ) y amplió ampliamente los criterios de inclusión para el diagnóstico.
Index medicus desde 1903 hasta 1978 mostró una disminución dramática en el número de informes de personalidad múltiple después de que el diagnóstico de esquizofrenia se hizo popular, especialmente en los Estados Unidos.El aumento de la amplia categoría diagnóstica de demencia precoz también se ha postulado en la desaparición de la «histeria» (la designación diagnóstica habitual para casos de personalidades múltiples) en 1910.
Varios factores ayudaron a crear un gran clima de escepticismo y incredulidad; Paralelamente a la creciente sospecha de DID fue la disminución del interés en la disociación como un fenómeno clínico y de laboratorio.
A partir de aproximadamente 1927, hubo un gran aumento en el número de casos reportados de esquizofrenia, que fue acompañado por una disminución igualmente grande en el número de informes de personalidad múltiple. Con el surgimiento de un nuevo encuadre estadounidense de la demencia praecox / esquizofrenia como un trastorno funcional o «reacción» a los estresores psicobiológicos, una teoría presentada por primera vez por Adolf Meyer en 1906, muchas afecciones inducidas por trauma asociadas con la disociación, que incluyen » El shock de concha «o» neurosis de guerra «durante la Primera Guerra Mundial, fueron subsumidos bajo estos diagnósticos.
Se argumentó en la década de 1980 que los pacientes con TID a menudo se diagnosticaban erróneamente como pacientes con esquizofrenia.
Sin embargo, el público estaba expuesto a ideas psicológicas que les interesaban. Mary Shelley ‘s Frankenstein, Robert Louis Stevenson ‘ s extraño caso del Dr. Jekyll y Mr. Hyde, y muchos cuentos de Edgar Allan Poe, tuvo un impacto formidable.
Las tres caras de Eva
En 1957, con la publicación del exitoso libro Las tres caras de Eva por los psiquiatras Corbett H. Thigpen y Hervey M. Cleckley, basado en un estudio de caso de su paciente Chris Costner Sizemore, y la posterior película popular del mismo nombre, The Se revivió el interés del público estadounidense en la personalidad múltiple.
Se diagnosticaron más casos de trastorno de identidad disociativo en los años siguientes.La causa del aumento repentino de los casos es indefinida, pero puede atribuirse a la mayor conciencia, que reveló casos previamente no diagnosticados o nuevos casos pueden haber sido inducidos por la influencia de los medios de comunicación en el comportamiento de las personas y el juicio de los terapeutas.
Durante la década de 1970, inicialmente un pequeño número de médicos hizo campaña para que se considerara un diagnóstico legítimo.
Historia en el DSM
El DSM-II usó el término Neurosis histérica, tipo disociativo. Describió la posible aparición de alteraciones en el estado de conciencia o identidad del paciente e incluyó los síntomas de «amnesia, sonambulismo, fuga y personalidad múltiple». El DSM-III agrupó el diagnóstico con los otros cuatro trastornos disociativos principales utilizando el término «trastorno de personalidad múltiple».
El DSM-IV realizó más cambios en DID que cualquier otro trastorno disociativo, y lo renombró DID. El nombre fue cambiado por dos razones. Primero, el cambio enfatiza que el problema principal no es una multitud de personalidades, sino la falta de una identidad única y unificaday un énfasis en «las identidades como centros de procesamiento de información».
En segundo lugar, el término «personalidad» se utiliza para referirse a «patrones característicos de pensamientos, sentimientos, estados de ánimo y comportamientos de todo el individuo», mientras que para un paciente con TID, el cambio entre identidades y patrones de comportamiento es la personalidad.
Es por esta razón que el DSM-IV-TR se refirió a «identidades distintas o estados de personalidad» en lugar de personalidades. Los criterios de diagnóstico también cambiaron para indicar que, si bien el paciente puede nombrar y personalizar los modificadores, carecen de una existencia independiente y objetiva.
Los cambios también incluyeron la adición de amnesia como síntoma, que no se incluyó en el DSM-III-R porque a pesar de ser un síntoma central de la afección, los pacientes pueden experimentar «amnesia para la amnesia» y no informarlo. La amnesia fue reemplazada cuando se hizo evidente que el riesgo de falsos diagnósticos negativos era bajo porque la amnesia era fundamental para el TID.
La CIE- coloca el diagnóstico en la categoría de «trastornos disociativos», dentro de la subcategoría de «otros trastornos disociativos (de conversión)», pero continúa enumerando la condición como trastorno de personalidad múltiple.
Los criterios DSM-IV-TR para DID han sido criticados por no capturar la complejidad clínica de DID, careciendo de utilidad en el diagnóstico de individuos con DID (por ejemplo, al enfocarse en los dos síntomas menos frecuentes y más sutiles de DID) produciendo un alto tasa de falsos negativos y un número excesivo de diagnósticos DDNOS, por excluir la posesión (visto como una forma intercultural de DID), y por incluir solo dos síntomas «centrales» de DID (amnesia y autoalteración) mientras no se discuten las alucinaciones, estados de trance, somatomorfo, despersonalización y desrealizaciónsíntomas Se han hecho argumentos para permitir el diagnóstico a través de la presencia de algunas, pero no todas, las características de DID en lugar del enfoque exclusivo actual en las dos características menos comunes y notables.
Los criterios DSM-IV-TR también han sido criticados por ser tautológicos, usar un lenguaje impreciso e indefinido y por el uso de instrumentos que dan un falso sentido de validez y certeza empírica al diagnóstico.
El DSM- actualizó la definición de DID en 2013, resumiendo los cambios como:
Se han realizado varios cambios en los criterios para el trastorno de identidad disociativo en el DSM-. Primero, el Criterio A se ha ampliado para incluir ciertos fenómenos de forma de posesión y síntomas neurológicos funcionales para dar cuenta de presentaciones más diversas del trastorno. En segundo lugar, el Criterio A ahora establece específicamente que las transiciones de identidad pueden ser observables por otros o autoinformadas.
Tercero, según el Criterio B, las personas con trastorno de identidad disociativo pueden tener brechas recurrentes en el recuerdo de los eventos cotidianos, no solo por las experiencias traumáticas. Otras modificaciones de texto aclaran la naturaleza y el curso de las interrupciones de identidad.
Entre 1968 y 1980, el término que se usó para el trastorno de identidad disociativo fue «neurosis histérica, tipo disociativo». La APA escribió en la segunda edición del DSM: «En el tipo disociativo, pueden producirse alteraciones en el estado de conciencia del paciente o en su identidad, para producir síntomas tales como amnesia, sonambulismo, fuga y personalidad múltiple».
El número de casos aumentó bruscamente a fines de los años setenta y durante los años 80, y las primeras monografías académicas sobre el tema aparecieron en 1986.
Sybil
En 1974, se publicó el libro altamente influyente Sybil, y luego se convirtió en una miniserie en 1976 y nuevamente en 2007. Al describir lo que Robert Rieber llamó «el tercero más famoso de los casos de personalidad múltiple», presentó una discusión detallada de los problemas de tratamiento de «Sybil Isabel Dorsett», un seudónimo de Shirley Ardell Mason.
Aunque el libro y las películas posteriores ayudaron a popularizar el diagnóstico y desencadenar una epidemia del diagnóstico, el análisis posterior del caso sugirió diferentes interpretaciones, que van desde los problemas de Mason causados por los métodos terapéuticos utilizados por su psiquiatra,Cornelia B.
Wilbur, o un engaño inadvertido debido en parte a los derechos de publicación lucrativos, aunque esta conclusión ha sido cuestionada. El Dr. David Spiegel, un psiquiatra de Stanford cuyo padre trató a Shirley Ardell Mason en ocasiones, dice que su padre describió a Mason como «una histérica brillante.
Sintió que el Dr. Wilbur tendía a presionarla para exagerar sobre la disociación que ella ya había tenido. «. A medida que aumentaba la atención de los medios sobre el TID, también aumentaba la controversia en torno al diagnóstico.
Reclasificaciones
Con la publicación del DSM-III, que omitió los términos «histeria» y «neurosis» (y, por lo tanto, las categorías anteriores para los trastornos disociativos), los diagnósticos disociativos se convirtieron en «huérfanos» con sus propias categorías con el trastorno de identidad disociativo que aparece como «desorden de personalidad múltiple.» En opinión del psiquiatra de la Universidad McGill, Joel Paris, esto los legitimó inadvertidamente al obligar a los libros de texto, que imitaban la estructura del DSM, a incluir un capítulo separado sobre ellos y resultó en un aumento en el diagnóstico de afecciones disociativas.
Una vez que un fenómeno espontáneo que ocurre raramente (la investigación en 1944 mostró solo 76 casos),se convirtió en «un artefacto de la psicoterapia mala (o ingenua)», ya que los terapeutas «demasiado fascinados» alentaron accidentalmente a los pacientes capaces de disociarse a expresar sus síntomas.
En un capítulo del libro de 1986 (reimpreso en otro volumen), el filósofo de la ciencia Ian Hacking se centró en el trastorno de personalidad múltiple como un ejemplo de «inventar personas» a través de los efectos adversos en los individuos del «nominalismo dinámico» en medicina y psiquiatría. Con la invención de nuevos términos, se supone que se crean categorías enteras nuevas de «tipos naturales» de personas, y los diagnosticados responden recreando su identidad a la luz de las nuevas expectativas culturales, médicas, científicas, políticas y morales.
La piratería argumenta que el proceso de «inventar personas» es históricamente contingente, por lo tanto, no es sorprendente encontrar el ascenso, la caída y la resurrección de tales categorías a lo largo del tiempo.La piratería revisó su concepto de «inventar personas» en un artículo publicado en la London Review of Books el 17 de agosto de 2006.
La «amnesia interpersonal» se eliminó como una característica de diagnóstico del DSM III en 1987, lo que puede haber contribuido a la frecuencia cada vez mayor del diagnóstico. Hubo 200 casos reportados de TID a partir de 1980, y 20,000 de 1980 a 1990. Joan Acocella informa que 40,000 casos fueron diagnosticados de 1985 a 1995.
Las publicaciones científicas sobre TID alcanzaron su punto máximo a mediados de la década de 1990 luego disminuyó rápidamente.
Hubo varios factores que contribuyeron a la rápida disminución de los informes de trastorno de personalidad múltiple / trastorno de identidad disociativo. Uno fue la interrupción en diciembre de 1997 de Dissociation: Progress in the Dissociative Disorders, la revista de la International Society for the Study of Multiple Personal and Dissociation.
La sociedad y su diario fueron percibidos como fuentes acríticas de legitimidad para las afirmaciones extraordinarias de la existencia de cultos satánicos intergeneracionales responsables de un «holocausto oculto» de abuso ritual satánicoeso estaba relacionado con el aumento de los informes MPD. En un esfuerzo por distanciarse del creciente escepticismo con respecto a la validez clínica de MPD, la organización retiró la «personalidad múltiple» de su nombre oficial en 1993, y luego en 1997 cambió su nombre nuevamente a la Sociedad Internacional para el Estudio de Trauma y Disociación.
En 1994, la cuarta edición del DSM reemplazó los criterios nuevamente y cambió el nombre de la condición de «trastorno de personalidad múltiple» al «trastorno de identidad disociativo» actual para enfatizar la importancia de los cambios en la conciencia y la identidad en lugar de la personalidad. La inclusión de la amnesia interpersonal ayudó a distinguir el TID del trastorno disociativo no especificado (DDNOS), pero la condición conserva una subjetividad inherente debido a la dificultad para definir términos como personalidad, identidad, estado del ego e incluso amnesia.
La CIE- clasificó el DID como un «trastorno disociativo» y usó el nombre de «trastorno de personalidad múltiple» con el número de clasificación de F44.81.En la CIE-, la Organización Mundial de la Salud ha clasificado DID bajo el nombre de «trastorno de identidad disociativo» (codificado como 6B64), y la mayoría de los casos diagnosticados anteriormente como DDNOS se clasifican como «trastorno de identidad disociativo parcial» (codificado como 6B65).
Siglo XXI
Un estudio de 2006 comparó la investigación académica y las publicaciones sobre DID y amnesia disociativa con otras afecciones de salud mental, como la anorexia nerviosa, el abuso de alcohol y la esquizofrenia de 1984 a 2003. Se encontró que los resultados se distribuían de manera inusual, con un nivel muy bajo de publicaciones en la década de 1980 seguido de un aumento significativo que alcanzó su punto máximo a mediados de la década de 1990 y posteriormente disminuyó rápidamente en la década siguiente.
En comparación con otros 25 diagnósticos, la «burbuja» de publicaciones de mediados de la década de 1990 con respecto al DID fue única. En opinión de los autores de la revisión, los resultados de la publicación sugieren un período de «moda» que disminuyó, y que los dos diagnósticos » tuvieron una aceptación científica generalizada».
Sociedad y cultura
A pesar de su rareza, DID es retratado con frecuencia en la cultura popular, apareciendo en numerosos libros, películas y programas de televisión. Ejemplos de películas incluyen Psycho (1960), Fight Club (1999), Sybil (2007; nueva versión de la película de 1976 ), Shutter Island (2010) y Split (2016).
Un ejemplo de videojuego popular es Final Fantasy VII (1997), donde el protagonista Cloud Strife tiene una forma de trastorno de identidad disociativo.
El psiquiatra Colin A. Ross ha declarado que, basándose en documentos obtenidos a través de la legislación sobre libertad de información, los psiquiatras vinculados al Proyecto MKULTRA afirmaron ser capaces de inducir deliberadamente un trastorno de identidad disociativo utilizando una variedad de técnicas aversivas.
Las encuestas sobre las actitudes de los psiquiatras canadienses y estadounidenses hacia los trastornos disociativos completadas en 1999 y 2001 encontraron un considerable escepticismo y desacuerdo con respecto a la base de investigación de los trastornos disociativos en general y DID en particular, así como si la inclusión de DID en el DSM fue apropiado.
El jugador de la NFL Herschel Walker publicó una autobiografía en 2008 discutiendo su vida y diagnóstico de TID.
Asuntos legales
Las personas con trastorno de identidad disociativo pueden estar involucradas en casos legales como testigos, acusados o como la víctima / parte lesionada. En los Estados Unidos, se descubrió que el trastorno de identidad disociativo cumple con la prueba de Frye como una afección médica generalmente aceptada y con el estándar más nuevo de Daubert.
Dentro de los círculos legales, DID ha sido descrito como uno de los diagnósticos psiquiátricos más disputados y se necesitan evaluaciones forenses. Para los acusados cuya defensa declara que tienen un diagnóstico de DID, los tribunales deben distinguir entre aquellos que realmente tienen DID y aquellos que están simulando para evitar responsabilidad, como se muestra en el libro ficticio y la película Primal Fear.
Los testigos expertos se utilizan generalmente para evaluar a los acusados en tales casos, aunque algunas de las evaluaciones estándar como el MMPI- no se desarrollaron para personas con antecedentes de trauma y las escalas de validez pueden sugerir incorrectamente simulación. El Inventario de disociación multiescala (Briere, 2002) es muy adecuado para evaluar los trastornos simuladores y de simulación, a diferencia de la Escala de experiencias disociativas de autoinforme.
En DID, la evidencia sobre los estados alterados de conciencia, las acciones de alterar identidades y los episodios de amnesia pueden excluirse de un tribunal si no se consideran relevantes, aunque diferentes países y regiones tienen leyes diferentes.Se puede usar un diagnóstico de DID para reclamar una defensa de no culpable por razón de locura, pero esto rara vez tiene éxito o tiene una capacidad disminuida, lo que puede reducir la duración de una oración.
DID también puede afectar la competencia para ser juzgado. Una declaración de inocencia por motivo de locura se utilizó por primera vez con éxito en un tribunal estadounidense en 1978, en el caso del Estado de Ohio v. Milligan. Sin embargo, un diagnóstico DID no se considera automáticamente una justificación para un veredicto de locura, y desde Milligan, los pocos casos que afirman locura no han tenido éxito.
DID puede estar presente en testigos o víctimas de delitos. En Australia, en 2019, una mujer con TID testificó contra su padre abusivo, y varios de sus estados de personalidad testificaron por separado sobre el abuso de ella en la infancia, lo cual admitió.
Movimiento de derechos
En el contexto de la neurodiversidad, la experiencia de los trastornos de identidad disociativos se ha denominado » pluralidad » y conduce a la promoción, como el reconocimiento de la pluralidad positiva y el uso de pronombres plurales. En particular, los defensores han cuestionado la necesidad de la integración.
Timothy Baynes sugiere que obligar a las personas a integrarse es inmoral, argumentando que los demás tienen un estatus moral completo, al igual que su anfitrión.
Referencias
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