Síndrome de Wernicke-Korsakoff
El síndrome de Wernicke-Korsakoff ( WKS ) es la presencia combinada de la encefalopatía de Wernicke (WE) y el síndrome de Korsakoff alcohólico. Debido a la estrecha relación entre estos dos trastornos, las personas con cualquiera de los dos generalmente son diagnosticadas con WKS como un síndrome único.
Causa principalmente cambios en la visión, ataxia y problemas de memoria.
La causa del trastorno es la deficiencia de tiamina (vitamina B 1 ). Esto puede ocurrir debido a beriberi, encefalopatía de Wernicke y síndrome de Korsakoff alcohólico. Estos trastornos pueden manifestarse juntos o por separado. WKS suele ser secundario al abuso de alcohol.
La encefalopatía de Wernicke y la WKS se observan con mayor frecuencia en personas con un trastorno por consumo de alcohol. El fracaso en el diagnóstico de WE y, por lo tanto, el tratamiento de la enfermedad conduce a la muerte en aproximadamente el 20% de los casos, mientras que el 75% queda con daño cerebral permanente asociado con WKS.
De los afectados, el 25% requiere una institucionalización a largo plazo para recibir una atención efectiva.
Contenido
Signos y síntomas
El síndrome es una manifestación combinada de dos trastornos del mismo nombre, la encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff alcohólico. Implica una fase aguda de encefalopatía de Wernicke, seguida del desarrollo de una fase crónica de síndrome de Korsakoff alcohólico.
Encefalopatía de Wernicke
WE se caracteriza por la presencia de una tríada de síntomas:
Trastornos oculares ( oftalmoplejia )
Cambios en el estado mental ( confusión )
Postura inestable y marcha ( ataxia )
Esta tríada de síntomas resulta de una deficiencia de vitamina B 1, que es una coenzima esencial. Los cambios antes mencionados en el estado mental ocurren en aproximadamente el 82% de los síntomas de los pacientes, que varían desde confusión, apatía, incapacidad para concentrarse y una disminución de la conciencia de la situación inmediata en la que se encuentran.
Si no se trata, NOSOTROS podemos llevar al coma o muerte. En aproximadamente el 29% de los pacientes, las alteraciones oculares consisten en nistagmo y parálisis de los músculos rectos laterales u otros músculos del ojo. Un porcentaje menor de pacientes experimenta una disminución en el tiempo de reacción de las pupilas a los estímulos de luz y la hinchazón del disco óptico que puede estar acompañado dehemorragia retiniana.
Finalmente, los síntomas relacionados con la postura y la marcha ocurren en aproximadamente el 23% de los pacientes y son el resultado de una disfunción en el cerebelo y el sistema vestibular. Otros síntomas que han estado presentes en los casos de WE son estupor, presión arterial baja ( hipotensión ), frecuencia cardíaca elevada ( taquicardia ), así como hipotermia, convulsiones epilépticas y una pérdida progresiva de la audición.
Alrededor del 19% de los pacientes no tienen ninguno de los síntomas en la tríada clásica al primer diagnóstico de WE; sin embargo, generalmente uno o más de los síntomas se desarrollan más tarde a medida que la enfermedad progresa.
Síndrome de Korsakoff alcohólico
El DSM-V clasifica el síndrome de Korsakoff en Trastornos neurocognitivos mayores o leves inducidos por sustancias / medicamentos, específicamente confabulatorio amnésico inducido por alcohol. Los criterios de diagnóstico definidos como necesarios para el diagnóstico incluyen amnesia prominente, olvido rápido y dificultad para aprender.
La presencia de encefalopatía deficiente en tiamina puede ocurrir junto con estos síntomas.
A pesar de la afirmación de que el síndrome de Korsakoff alcohólico debe ser causado por el uso de alcohol, ha habido varios casos en los que se ha desarrollado a partir de otros casos de deficiencia de tiamina como resultado de la desnutrición grave debido a condiciones tales como; cáncer de estómago, anorexia nerviosa y gastrectomía.
Efectos cognitivos
Se han documentado varios casos en los que se ha visto el síndrome de Wernicke-Korsakoff a gran escala. En 1947, se documentaron 52 casos de WKS en un hospital de prisioneros de guerra en Singapur, donde las dietas de los prisioneros incluían menos de 1 mg de tiamina por día. Tales casos brindan la oportunidad de comprender qué efectos tiene este síndrome en la cognición.
En este caso particular, los síntomas cognitivos incluyeron insomnio, ansiedad, dificultades de concentración, pérdida de memoria para el pasado inmediato y degeneración gradual del estado mental; consistente en confusión, confabulación y alucinaciones.En otros casos de WKS, se han documentado los efectos cognitivos, como el habla gravemente interrumpida, el vértigo y el mareo.
Además de esto, se ha observado que algunos pacientes mostraron una incapacidad para concentrarse y la incapacidad de otros para captar la atención de los pacientes.
En un estudio realizado en 2003 por Brand et al. Sobre los efectos cognitivos de WKS, los investigadores utilizaron una batería de pruebas neuropsicológicas que incluía pruebas de inteligencia, velocidad de procesamiento de información, memoria, función ejecutiva y estimación cognitiva. Descubrieron que los pacientes que padecían WKS mostraban deficiencias en todos los aspectos de esta batería de pruebas, pero más notablemente, en las tareas de estimación cognitiva.
Esta tarea requería que los sujetos estimaran una calidad física como el tamaño, el peso, la cantidad o el tiempo (es decir, ¿cuál es la duración promedio de una ducha?) De un artículo en particular. Los pacientes con WKS se desempeñaron peor que los participantes de control normales en todas las tareas en esta categoría.
Los pacientes encontraron que las estimaciones relacionadas con el tiempo eran las más difíciles, mientras que la cantidad era la estimación más fácil de hacer. Además, el estudio incluyó una categoría para clasificar las respuestas «extrañas», que incluía cualquier respuesta que estuviera muy fuera del rango normal de respuestas esperadas.
Déficits de memoria
Como se mencionó anteriormente, los síntomas amnésicos de WKS incluyen amnesia retrógrada y anterógrada. El déficit retrógrado se ha demostrado a través de la incapacidad de los pacientes de WKS para recordar o reconocer información de eventos públicos recientes. La pérdida de memoria anterógrada se demuestra a través de déficits en tareas que implican codificar y luego recordar listas de palabras y caras, así como tareas de aprendizaje semántico.
Los pacientes con WKS también han demostrado dificultades en la perseverancia, como lo demuestra un déficit en el rendimiento en la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin.La amnesia retrógrada que acompaña a WKS puede extenderse hasta veinte o treinta años, y generalmente se observa un gradiente temporal, donde los recuerdos anteriores se recuerdan mejor que los recuerdos más recientes.
Se ha aceptado ampliamente que las estructuras críticas que conducen al deterioro de la memoria en WKS son los cuerpos mamilares y las regiones talámicas. A pesar de los déficits de memoria mencionados anteriormente, las funciones de memoria no declarativas parecen estar intactas en pacientes con WKS.
Esto se ha demostrado a través de medidas que evalúan el cebado perceptivo.
Otros estudios han demostrado déficits en la memoria de reconocimiento y funciones asociativas estímulo-recompensa en pacientes con WKS. El déficit en las funciones de estímulo-recompensa fue demostrado por Oscar-Berman y Pulaski, quienes presentaron a los pacientes refuerzos para ciertos estímulos pero no otros, y luego requirieron que los pacientes distinguieran los estímulos recompensados de los estímulos no recompensados.
Los pacientes con WKS mostraron déficits significativos en esta tarea. Los investigadores también tuvieron éxito al mostrar un déficit en la memoria de reconocimiento al hacer que los pacientes tomaran una decisión de sí / no en cuanto a si un estímulo era familiar (visto anteriormente) o novedoso (no visto previamente).
Los pacientes en este estudio también mostraron un déficit significativo en su capacidad para realizar esta tarea.
Confabulación
Las personas con WKS a menudo muestran confabulación, la confabulación espontánea se ve con más frecuencia que la confabulación provocada.Las confabulaciones espontáneas se refieren a recuerdos incorrectos que el paciente considera verdaderos y que pueden actuar, surgiendo espontáneamente sin ninguna provocación.
Las confabulaciones provocadas pueden ocurrir cuando se indica a un paciente que responda, esto puede ocurrir en entornos de prueba. Se cree que las confabulaciones espontáneas vistas en WKS se deben a un deterioro en la memoria de origen, donde no pueden recordar la información espacial y contextual de un evento, y por lo tanto pueden usar rastros de memoria irrelevantes o antiguos para completar la información que No puede acceder.
También se ha sugerido que este comportamiento puede deberse a una disfunción ejecutiva en la que no pueden inhibir los recuerdos incorrectos o porque no pueden desviar su atención de una respuesta incorrecta.
Causas
WKS generalmente se encuentra en personas que han consumido alcohol de manera crónica. El síndrome de Wernicke-Korsakoff es el resultado de la deficiencia de tiamina. En general, se acepta que la encefalopatía de Wernicke es el resultado de una deficiencia aguda grave de tiamina ( vitamina B 1 ), mientras que la psicosis de Korsakoff es una secuela neurológica crónica de la encefalopatía de Wernicke.
La forma metabólicamente activa de la tiamina es el pirofosfato de tiamina, que desempeña un papel importante como cofactor o coenzima en el metabolismo de la glucosa. Las enzimas que dependen del pirofosfato de tiamina están asociadas con el ciclo del ácido cítrico (también conocido como el ciclo de Krebs ) y catalizan eloxidación de piruvato, α-cetoglutarato y aminoácidos de cadena ramificada.
Por lo tanto, cualquier cosa que estimula el metabolismo de la glucosa va a exacerbar un clínico o existente sub-clínica deficiencia de tiamina.
Como se indicó anteriormente, el síndrome de Wernicke-Korsakoff en los Estados Unidos generalmente se encuentra en alcohólicos crónicos desnutridos, aunque también se encuentra en pacientes que reciben terapia intravenosa (IV) prolongada sin suplementos de vitamina B 1, grapado gástrico, unidad de cuidados intensivos (UCI) estancias, huelgas de hambre o personas con trastornos alimentarios.
En algunas regiones, los médicos han observado deficiencia de tiamina provocada por la desnutrición severa, particularmente en las dietas que consisten principalmente en arroz pulido, que es deficiente en tiamina. La enfermedad del sistema nervioso resultante se llama beriberi. En individuos con deficiencia subclínica de tiamina, una gran dosis de glucosa (ya sea como alimento dulce, etc.
O infusión de glucosa) puede precipitar la aparición de encefalopatía manifiesta.
El síndrome de Wernicke-Korsakoff en personas con consumo crónico de alcohol se asocia particularmente con atrofia / infarto de regiones específicas del cerebro, especialmente los cuerpos mamilares. Otras regiones incluyen la región anterior de la tálamo (que representan síntomas amnésicos), la medial dorsal tálamo, el cerebro anterior basal, la mediana y dorsal del rafe núcleos, y el cerebelo.
Un estudio aún no replicado ha asociado la susceptibilidad a este síndrome con una deficiencia hereditaria de transcetolasa, una enzima que requiere tiamina como coenzima.
Post-gastrectomía
El hecho de que la cirugía gastrointestinal puede conducir al desarrollo de WKS se demostró en un estudio que se completó en tres pacientes que recientemente se sometieron a una gastrectomía. Estos pacientes habían desarrollado WKS pero no eran alcohólicos y nunca habían sufrido privación dietética.
WKS se desarrolló entre 2 y 20 años después de la cirugía. Hubo pequeños cambios en la dieta que contribuyeron al desarrollo de WKS, pero en general la falta de absorción de tiamina en el tracto gastrointestinal fue la causa. Por lo tanto, debe garantizarse que los pacientes que se han sometido a una gastrectomía tengan una educación adecuada sobre los hábitos alimenticios y controlen cuidadosamente su consumo de tiamina.
Además, un diagnóstico temprano de WKS, si se desarrolla, es muy importante.
Interacciones alcohol-tiamina
Fuerte evidencia sugiere que el etanol interfiere directamente con la absorción de tiamina en el tracto gastrointestinal. El etanol también interrumpe el almacenamiento de tiamina en el hígado y la transformación de la tiamina en su forma activa. El papel del consumo de alcohol en el desarrollo de WKS se ha confirmado experimentalmente a través de estudios en los que las ratas fueron expuestas al alcohol y a niveles más bajos de tiamina a través de una dieta baja en tiamina.
En particular, los estudios han demostrado que los signos clínicos de los problemas neurológicos que resultan de la deficiencia de tiamina se desarrollan más rápido en las ratas que han recibido alcohol y también eran deficientes en tiamina que las ratas que no recibieron alcohol.En otro estudio, se descubrió que las ratas que se alimentaron crónicamente con alcohol tenían reservas de tiamina hepáticas significativamente más bajas que las ratas de control.
Esto proporciona una explicación de por qué los alcohólicos con cirrosis hepática tienen una mayor incidencia de deficiencia de tiamina y WKS.
Fisiopatología
La vitamina tiamina, también conocida como vitamina B1, es requerida por tres enzimas diferentes para permitir la conversión de nutrientes ingeridos en energía. La tiamina no puede producirse en el cuerpo y debe obtenerse a través de una dieta y suplementos. El duodeno es responsable de absorber la tiamina.
El hígado puede almacenar tiamina durante 18 días. El consumo prolongado y frecuente de alcohol provoca una disminución de la capacidad de absorber tiamina en el duodeno. La deficiencia de tiamina también está relacionada con la desnutrición debido a una dieta pobre, el uso deteriorado de tiamina por las células y el almacenamiento deteriorado en el hígado.
Sin tiamina, el ciclo de KrebLas enzimas complejo de piruvato deshidrogenasa (PDH) y alfa-cetoglutarato deshidrogenasa (alfa-KGDH) están deterioradas. El funcionamiento deteriorado del ciclo de Kreb resulta en la producción inadecuada de trifosfato de adenosina (ATP) o energía para el funcionamiento de las células.
El cerebro necesita energía para el correcto funcionamiento y uso de sus neurotransmisores. La lesión cerebral se produce cuando las neuronas que requieren grandes cantidades de energía de las enzimas dependientes de tiamina no reciben suficiente energía y mueren.
La atrofia cerebral asociada con WKS ocurre en las siguientes regiones del cerebro: los cuerpos mamilares, el tálamo, el gris periacueductal, las paredes del tercer ventrículo, el piso del cuarto ventrículo, el cerebelo y el lóbulo frontal. Además del daño observado en estas áreas, ha habido informes de daños en la corteza, aunque se observó que esto puede deberse a los efectos tóxicos directos del alcohol en comparación con la deficiencia de tiamina que se ha atribuido como la causa subyacente de Wernicke- Síndrome de Korsakoff.
La amnesia asociada con este síndrome es el resultado de la atrofia en las estructuras del diencéfalo (el tálamo, el hipotálamo y los cuerpos mamilares), y es similar a la amnesia que se presenta como resultado de otros casos de daño a la medial temporal temporal. lóbulo. Se ha argumentado que las alteraciones de la memoria pueden ocurrir como resultado del daño a lo largo de cualquier parte del tracto mammillo-talámico, lo que explica cómo WKS puede desarrollarse en pacientes con daños exclusivamente en el tálamo o los cuerpos mamilares.
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome de Wernicke-Korsakoff es por impresión clínica y a veces puede confirmarse mediante una evaluación neuropsicológica formal. La encefalopatía de Wernicke generalmente se presenta con ataxia y nistagmo, y la psicosis de Korsakoff con amnesia anterógrada y retrógrada y confabulación sobre líneas relevantes de interrogatorio.
Con frecuencia, secundaria a deficiencia de tiamina y edema citotóxico posterior en la encefalopatía de Wernicke, los pacientes tendrán una degeneración marcada de los cuerpos mamilares. Tiamina (vitamina B 1) es una coenzima esencial en el metabolismo de los carbohidratos y también es un regulador del gradiente osmótico.
Su deficiencia puede causar inflamación del espacio intracelular e interrupción local de la barrera hematoencefálica. El tejido cerebral es muy sensible a los cambios en los electrolitos y la presión y el edema puede ser citotóxico. En Wernicke esto ocurre específicamente en los cuerpos mamilares, el tálamo medial, la placa tectal y las áreas periacueductales.
Las víctimas también pueden mostrar una aversión a la luz solar y, por lo tanto, pueden querer permanecer en el interior con las luces apagadas. Se desconoce el mecanismo de esta degeneración, pero respalda la teoría neurológica actual de que los cuerpos mamilares juegan un papel en varios «circuitos de memoria» dentro del cerebro.
Un ejemplo de circuito de memoria es el circuito de Papez.
Imagen axial de MRI FLAIR que muestra una señal hiperintensa en el thalami dorsal mesial, un hallazgo común en la encefalopatía de Wernicke. Este paciente estaba casi en coma cuando se inició la tiamina IV, respondió moderadamente bien pero se quedó con algunos déficits de tipo Korsakoff.
Imagen de MRI axial B = 1000 DWI que muestra señal hiperintensa indicativa de difusión restringida en el tálamo dorsal mesial.
Imagen axial MRI FLAIR que muestra una señal hiperintensa en la materia gris periacueductal y el tectum del mesencéfalo dorsal.
Prevención
Como se describió, el síndrome de Korsakoff alcohólico generalmente sigue o acompaña a la encefalopatía de Wernicke. Si se trata rápidamente, puede ser posible prevenir el desarrollo de AKS con tratamientos de tiamina. No se garantiza que este tratamiento sea efectivo y la tiamina debe administrarse adecuadamente tanto en dosis como en duración.
Un estudio sobre el síndrome de Wernicke-Korsakoff mostró que con el tratamiento consistente con tiamina hubo mejoras notables en el estado mental después de solo 2 a 3 semanas de tratamiento. Por lo tanto, existe la esperanza de que con el tratamiento la encefalopatía de Wernicke no progresará necesariamente a WKS.
Para reducir el riesgo de desarrollar WKS, es importante limitar la ingesta de alcohol para garantizar que se satisfagan las necesidades nutricionales adecuadas. Una dieta saludable es imprescindible para una nutrición adecuada que, en combinación con los suplementos de tiamina, puede reducir la posibilidad de desarrollar WKS.
Este método de prevención puede ayudar específicamente a los grandes bebedores que se niegan o no pueden dejar de fumar.
Se han presentado una serie de propuestas para fortificar las bebidas alcohólicas con tiamina para reducir la incidencia de WKS entre aquellos que abusan mucho del alcohol. Hasta la fecha, no se han promulgado tales propuestas.
Las recomendaciones diarias de los requerimientos de tiamina son 0.66 mg / 2,000kcal diariamente o 1.2 mg para hombres adultos y 1.1 mg para mujeres adultas por día.
Tratamiento
El inicio de la encefalopatía de Wernicke se considera una emergencia médica y, por lo tanto, la administración de tiamina debe iniciarse inmediatamente cuando se sospecha la enfermedad. La administración inmediata de tiamina a pacientes con encefalopatía de Wernicke puede evitar que el trastorno se convierta en síndrome de Wernicke-Korsakoff o reducir su gravedad.
El tratamiento también puede reducir la progresión de los déficits causados por WKS, pero no revertirá completamente los déficits existentes. WKS continuará presente, al menos parcialmente, en el 80% de los pacientes. Los pacientes que padecen WE deben recibir una dosis mínima de 500 mg de clorhidrato de tiamina, administrada por infusióndurante un período de 30 minutos durante dos o tres días.
Si no se observa respuesta, se debe suspender el tratamiento, pero para aquellos pacientes que sí responden, se debe continuar con una dosis de 250 mg administrada por vía intravenosa o intramuscular durante tres a cinco días, a menos que el paciente deje de mejorar. Dicha pronta administración de tiamina puede ser una medida que salva vidas.
Las bolsas de plátano, una bolsa de líquidos intravenosos que contiene vitaminas y minerales, es un medio de tratamiento.
Epidemiología
WKS ocurre con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y tiene la mayor prevalencia en las edades de 55 a 65 años, aproximadamente el 71% no está casado.
A nivel internacional, las tasas de prevalencia de WKS son relativamente estándar, oscilando entre cero y dos por ciento. A pesar de esto, las subpoblaciones específicas parecen tener tasas de prevalencia más altas, incluidas las personas sin hogar, las personas mayores (especialmente las que viven solas o aisladas) y los pacientes hospitalizados psiquiátricos.
Además, los estudios muestran que la prevalencia no está relacionada con el consumo de alcohol per cápita. Por ejemplo, en Francia, un país que es conocido por su consumo y producción de vino, la prevalencia fue solo del 0,4% en 1994, mientras que Australia tuvo una prevalencia del 2,8%.
Historia
Encefalopatía de Wernicke
Carl Wernicke descubrió la encefalopatía de Wernicke en 1881. Su primer diagnóstico observó síntomas que incluían movimientos oculares paralizados, ataxia y confusión mental. También se notaron hemorragias en la materia gris alrededor del tercer y cuarto ventrículos y el acueducto cerebral. La atrofia cerebral solo se encontró en la autopsia post-mortem.
Wernicke creía que estas hemorragias se debían a la inflamación y, por lo tanto, la enfermedad se denominó polioencefalitis hemorrágica superior. Más tarde, se descubrió que la encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff alcohólico son productos de la misma causa.
Síndrome de Korsakoff alcohólico
Sergei Korsakoff fue un médico ruso que recibió el nombre de la enfermedad «Síndrome de Korsakoff». A finales de 1800, Korsakoff estaba estudiando pacientes alcohólicos a largo plazo y comenzó a notar una disminución en su función de memoria. En el 13º Congreso Médico Internacional en Moscú en 1897, Korsakoff presentó un informe llamado:
Sobre una forma especial de enfermedad mental combinada con polineuritis degenerativa». Después de la presentación de este informe, se acuñó el término «síndrome de Korsakoff».
Aunque WE y AKS se descubrieron por separado, estos dos síndromes generalmente se denominan bajo un solo nombre, síndrome de Wernicke-Korsakoff, debido a que son parte de la misma causa y porque el inicio de AKS generalmente sigue a WE si no se trata.
Sociedad y cultura
El neurólogo británico Oliver Sacks describe historias de casos de algunos de sus pacientes con el síndrome en el libro El hombre que confundió a su esposa con un sombrero (1985).
Referencias
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Fuentes
- Fuente: medlineplus.gov
- Fuente: doi.org
- Fuente: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Fuente: www.worldcat.org
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