Amnesia postraumática
La amnesia postraumática ( PTA ) es un estado de confusión que ocurre inmediatamente después de una lesión cerebral traumática (TBI) en la cual la persona lesionada está desorientada e incapaz de recordar los eventos que ocurren después de la lesión. La persona puede ser incapaz de decir su nombre, dónde está y qué hora es.
Cuando vuelve la memoria continua, se considera que la PTA se ha resuelto. Mientras dura la PTA, los nuevos eventos no pueden almacenarse en la memoria. Alrededor de un tercio de los pacientes con lesión leve en la cabezase informa que tienen «islas de memoria», en las cuales el paciente solo puede recordar algunos eventos.
Durante la PTA, la conciencia del paciente está «nublada». Debido a que la PTA implica confusión además de la pérdida de memoria típica de la amnesia, el término «estado de confusión postraumático» se ha propuesto como alternativa.
Hay dos tipos de amnesia : amnesia retrógrada (pérdida de recuerdos que se formaron poco antes de la lesión) y amnesia anterógrada (problemas para crear nuevos recuerdos después de que la lesión ha tenido lugar). La PTA puede referirse solo a formas anterógradas, o a formas retrógradas y anterógradas.
Un ejemplo común en la conmoción cerebral deportiva es el mariscal de campo que fue capaz de realizar las complicadas tareas mentales de liderar un equipo de fútbol después de una conmoción cerebral, pero no recuerda el día siguiente de la parte del juego que tuvo lugar después de la lesión. Los enfermos de amnesia retrógrada pueden recuperar parcialmente la memoria más tarde, pero los recuerdos no se recuperan con la amnesia anterógrada porque no se codificaron correctamente.
El término «amnesia postraumática» se utilizó por primera vez en 1940 en un artículo de Symonds para referirse al período entre la lesión y el regreso de la memoria completa y continua, incluido cualquier momento durante el cual el paciente estaba inconsciente.
Síntomas
El síntoma más destacado de la amnesia postraumática (PTA) es una pérdida de memoria de la actualidad. Como resultado, los pacientes a menudo desconocen su condición y pueden comportarse como si estuvieran haciendo sus vidas habituales. Esto puede causar complicaciones si los pacientes están confinados en un hospital y puede provocar agitación, angustia y ansiedad.
Muchos pacientes informan que sienten como si estuvieran «prisioneros» y se les impidiera continuar con su vida cotidiana. Otros síntomas incluyen agitación, confusión, desorientación e inquietud.
Los pacientes también suelen mostrar alteraciones del comportamiento. Los pacientes pueden gritar, maldecir y comportarse de manera desinhibida. Ha habido casos en los que los pacientes que no reconocen a nadie pedirán familiares o conocidos que no hayan visto en años. Algunos pacientes exhiben un comportamiento infantil.
Otros pacientes muestran un comportamiento inusualmente tranquilo, amigable y amoroso. Aunque este comportamiento puede parecer menos amenazante debido a su falta de agresividad, puede ser igualmente preocupante.
Los pacientes de la PTA a menudo desconocen su entorno y harán preguntas repetidamente. Los pacientes también pueden tener tendencia a alejarse, lo que puede ser una preocupación importante en aquellos que han sufrido lesiones adicionales en el momento del trauma, como las extremidades lesionadas, ya que puede empeorar estas lesiones secundarias.
Atención
La atención es un recurso cognitivo que contribuye a muchas funciones mentales. La capacidad de atraer la atención requiere un cierto nivel de conciencia consciente, excitación y concentración, todos los mecanismos que generalmente se ven afectados por una lesión cerebral traumática. La participación de la atención en una gama tan amplia de procesos cognitivos ha llevado a sugerir que el déficit de atención puede actuar como un factor subyacente en el rango de déficits cognitivos observados en pacientes que experimentan amnesia postraumática (PTA).
La atención ha sido considerada como un factor importante en el funcionamiento saludable de la codificación, la comprensión verbal y el nuevo aprendizaje. Los procesos de atención automática (como contar hacia adelante) se recuperan antes de las habilidades simples de memoria (como una prueba de reconocimiento de material verbal) en individuos con lesión cerebral leve a moderada.
Esto implica que la recuperación de la capacidad de atención precede a la progresión de la recuperación de la memoria después de una lesión, lo que ayuda a allanar el camino para recuperar la capacidad de un nuevo aprendizaje. En términos de lesiones cerebrales más graves, esta tarea de atención automática se recupera antes de que la desorientación se resuelva por completo.
Una de las debilidades del método más utilizado en la evaluación de la PTA, la Prueba de Orientación y Amnesia de Galveston (GOAT), es que no incluye ninguna evaluación de la atención, lo que podría ayudar a dar una mejor indicación del potencial de recuperación. Al omitir la atención, la prueba omite algunos aspectos cruciales de las capacidades cognitivas de una persona.
Además, evaluar la atención durante el período de PTA puede ayudar a determinar si el paciente aún se encuentra en un estado de PTA o si padece una forma más permanente de déficit de memoria. En pacientes con LCT leve, el daño consiste principalmente en una lesión axonal difusa (daño generalizado a la sustancia blanca) sin ningún daño focal (daño a áreas específicas).
A veces, también se observó lesión del tronco encefálico. En estos casos, es probable que exista un déficit de atención sin un verdadero estado amnésico. En individuos con daños cerebrales más graves, el daño a los lóbulos temporales y los lóbulos frontales sirve como una buena indicación de que se producirá amnesia.Los pacientes que sufren de formas más crónicas de deterioro de la memoria mostraron un bajo rendimiento cuando se les realizó una prueba con escalas de PTA, lo que dificulta la diferenciación entre los dos tipos de deterioro de la memoria.
Los pacientes con PTA exhiben un tiempo de reacción simple pobre, velocidad de procesamiento de información reducida y fluidez verbal reducida, que son todos déficits atencionales que podrían usarse para distinguir a estos pacientes de aquellos que sufren problemas de memoria más severos y permanentes.
Habilidades de comunicación
Los efectos de la PTA en las habilidades de comunicación se estudiaron utilizando el Perfil Revisado de Comunicación Funcional de Edimburgo (REFCP), que mide tanto los elementos lingüísticos (relacionados con el habla) como los elementos pragmáticos (relacionados con el lenguaje corporal y otras habilidades de comunicación no verbal).
La PTA tiene efectos sobre la memoria, la percepción y la atención, que son importantes para la comunicación. Los pacientes mostraron déficits leves en las habilidades de comunicación verbal y déficits moderados a severos en las habilidades de comunicación no verbal, como mantener el contacto visual, iniciar saludos y responder de manera adecuada.Además, se encontró una correlación negativa entre la duración del episodio de PTA de un paciente y su puntaje REFCP;
Cuanto más largo es el episodio de la PTA, más grave es el déficit en las habilidades pragmáticas no lingüísticas. Sin embargo, el pequeño tamaño de la muestra de este estudio (solo 10 hombres) significa que los resultados deben interpretarse con precaución, ya que pueden no generalizarse a muestras más grandes o a la población en general.
Fisiopatología
La fisiopatología es el estudio de los cambios en las funciones físicas, biológicas y mentales normales de un individuo como resultado de una enfermedad, lesión u otro daño. Actualmente, los mecanismos fisiopatológicos que producen amnesia postraumática no se conocen por completo. La estrategia de investigación más común para aclarar estos mecanismos es el examen de las capacidades funcionales deterioradas de las personas con amnesia postraumática (PTA) después de una lesión cerebral traumática.
Mecanismos neurológicos
La investigación sobre el efecto del trauma emocional en la retención de la memoria y los síntomas amnésicos ha demostrado que la exposición a niveles prolongados de estrés extremo tiene un efecto directo sobre el hipocampo. Los niveles elevados de estrés pueden conducir a un aumento en la producción de encefalinas y corticosteroides, lo que puede producir una actividad neuronal anormal e interrumpir la potenciación a largo plazo (un mecanismo neural asociado con el aprendizaje) en el hipocampo.
Las personas que han sido sometidas a repetidos abusos sexuales durante la infancia o que han experimentado combates muestran un deterioro significativo y atrofia de la región del hipocampo del cerebro. La amígdala, un área del cerebro involucrada en la regulación emocional, puede estar involucrada en producir el recuerdo de algunos aspectos del trauma.
A pesar de que el rastro de una memoria para un trauma puede perderse del hipocampo, puede permanecer parcialmente codificado en forma de memoria emocional en la amígdala, donde posteriormente puede recuperarse en forma de memoria flash o memoria parcialmente recuperada.
Diasquisis
La diásquisis se refiere a la disfunción repentina de porciones del cerebro debido a lesiones en neuronas distantes pero conectadas. La diásquisis está implicada como un papel importante en la PTA, más particularmente en las alteraciones declarativas de la memoria observadas en pacientes que experimentan un episodio de PTA.
Se pensó que la pérdida de la función observada después de las lesiones cerebrales traumáticas, así como la pérdida de conciencia resultante, estaba mediada por el «shock neural» asociado con la diásquisis.
Originalmente se creía que la diásquisis era el resultado de la interrupción del tejido neural, pero la evidencia más reciente implica un aumento en los niveles de actividad de la colina acetiltransferasa, la enzima responsable de la producción de acetilcolina, como una causa importante. En base a estos hallazgos, la diasquisis podría ser ayudada mediante el uso de medicamentos que reducirían la actividad colinérgica (acetilcolina) y reducirían los niveles de acetilcolina en el cerebro.
Esta idea está respaldada por el hecho de que hay un aumento en las concentraciones de acetilcolina en el cerebro después de una lesión en la cabeza. Los estudios en animales han demostrado que las lesiones por conmoción cerebral en ratas conducen a cambios en el sistema nervioso centralEl sistema colinérgico.
Este aumento en los niveles de acetilcolina también se ha relacionado con la supresión del comportamiento y la pérdida del conocimiento, ambos síntomas de la PTA. En la recuperación a largo plazo, los niveles de acetilcolina asociados con la diasquisis pueden continuar desempeñando un papel en el mantenimiento de los déficits de memoria.
Estudios de imágenes cerebrales
Las técnicas de imágenes cerebrales son útiles para examinar los cambios en el cerebro que ocurren como resultado del daño. Metting y col. (2001) utilizaron tomografías computarizadas para examinar el daño fisiopatológico en pacientes que actualmente experimentan un episodio de PTA, pacientes con PTA resuelta y un grupo de control que no había experimentado PTA.
El flujo sanguíneo al lóbulo occipital, el núcleo caudado y la materia gris del lóbulo frontal se redujo significativamente en los pacientes que fueron escaneados durante el episodio de PTA. No se observaron diferencias entre los pacientes con PTA resuelta y el grupo control.Este alentador hallazgo apunta al pronóstico positivo a largo plazo de la PTA;
La mayoría de los pacientes vuelven a los niveles normales de funcionamiento. Los lóbulos frontales están asociados con la recuperación explícita de la memoria, y a menudo se encuentran déficits en las tareas de memoria explícita en pacientes que experimentan PTA.
Los déficits de memoria de trabajo son un síntoma común en pacientes con PTA. La duración de un episodio de PTA se correlacionó con un flujo sanguíneo reducido al hemisferio derecho, un hallazgo que fue consistente con los estudios de resonancia magnética funcional que vinculan la memoria de trabajo con la actividad frontal derecha.
La corteza prefrontal, que desempeña un papel importante en la recuperación de la memoria explícita, también fue encontrado para tener disminución de la activación neural en pacientes escaneados durante el episodio de PTA. Los investigadores observaron que el daño estaba relacionado con la vascularización y la funcionalidad neural, pero no con la lesión estructural, lo que sugiere que la resolución de la PTA depende de los cambios funcionales.
La memoria y el nuevo aprendizaje involucran la corteza cerebral, las proyecciones subcorticales, el hipocampo, el diencéfalo y el tálamo, áreas que a menudo sufren daños como resultado de una lesión cerebral traumática. Las lesiones del lóbulo frontal también pueden desempeñar un papel en la PTA, ya que el daño a estas áreas se asocia con cambios en el comportamiento, que incluyen irritabilidad, agresividad, desinhibición y pérdida de juicio.
El daño a esta área puede explicar el comportamiento inusual que a menudo se exhibe en pacientes con PTA.
Olvidando aceleradamente
Los investigadores también han descubierto que las personas que experimentan PTA muestran un olvido acelerado. Esto contrasta con el olvido normal observado por pacientes con amnesia normal relacionada con daño cerebral. Los lóbulos temporales son a menudo los más vulnerables a los efectos difusos (ampliamente distribuidos) y focales (más específicamente localizados) de la LCT y es posible que las lesiones del lóbulo temporal puedan explicar el olvido acelerado observado en pacientes con PTA.
Estas predicciones fueron apoyadas por el hallazgo de que la mayoría de los pacientes que mostraron olvido rápido también tenían lesiones en el lóbulo temporal.El daño bilateral a los lóbulos temporales también causa amnesia anterógrada severa, por lo que es probable que las lesiones en esta área estén involucradas en la PTA.
Los pacientes exhiben un gradiente temporal con pérdida de memoria, lo que significa que los recuerdos más antiguos se conservan a expensas de los más nuevos. El daño del lóbulo temporal se ha relacionado con un gradiente temporal de este tipo, porque los recuerdos más antiguos son menos dependientes del hipocampo y, por lo tanto, están menos influenciados por su daño.
Existe un vínculo significativo entre las personas que actualmente padecen PTA y su desempeño en la Escala de inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS). Los puntajes de aquellos que actualmente experimentan un episodio de PTA se compararon con las personas que previamente habían sufrido una lesión cerebral traumática que resultó en PTA.
Aquellos que todavía sufren de PTA tuvieron un rendimiento significativamente peor tanto en el rendimiento como en las subescalas verbales del WAIS. Además, las personas en las primeras etapas de la PTA tienen un deterioro sustancial de la función de memoria anterógrada. Por ejemplo, en el informe del caso de un paciente denominado «JL», Demery et al.
Observó que sus problemas de memoria eran tan severos después de su lesión que había olvidado que había asistido a una Major League Baseballjuego menos de 30 minutos después de regresar al centro donde lo estaban tratando.
La mayoría de los estudios neuropsicológicos disponibles han sugerido que los lóbulos temporales mediales son el sistema más importante en la fisiopatología de la PTA. Sin embargo, se realiza poca investigación sobre este tema y, a medida que se realiza una nueva investigación, debe surgir más información sobre la funcionalidad en estas áreas en pacientes con PTA.
Un estudio de resonancia magnética mostró que una larga duración de la ATP se correlacionó con el daño en las áreas hemisférica y central, independientemente de si la duración del coma fue relativamente corta. En pacientes que tuvieron una duración de coma más larga, se observaron lesiones más profundas en el área central sin daño extenso al área hemisférica.
Diagnóstico
Medida de la gravedad de la lesión cerebral traumática
Se ha propuesto que la PTA es la mejor medida de la gravedad del trauma en la cabeza, pero puede que no sea un indicador confiable del resultado. Sin embargo, la duración de la PTA puede estar relacionada con la probabilidad de que ocurran problemas psiquiátricos y de comportamiento como consecuencia de una lesión cerebral traumática.
Los sistemas de clasificación para determinar la gravedad de la LCT pueden usar la duración de la PTA sola o con otros factores, como la puntuación de la Escala de coma de Glasgow (GCS) y la duración de la pérdida de conciencia (LOC) para dividir la LCT en categorías de leve, moderada y grave. Un sistema común que usa los tres factores y uno que usa PTA solo se muestran en las tablas a la derecha.
La duración de la PTA generalmente se correlaciona bien con GCS y generalmente dura aproximadamente cuatro veces más que la inconsciencia.
La PTA se considera un sello distintivo de la conmoción cerebral, y se utiliza como una medida para predecir su gravedad, por ejemplo, en las escalas de clasificación de la conmoción cerebral. Puede ser más confiable para determinar la gravedad de la conmoción cerebral que GCS porque este último puede no ser lo suficientemente sensible;
Los que sufren conmociones cerebrales a menudo recuperan rápidamente una puntuación GCS de 15.
Los períodos más largos de amnesia o pérdida de conciencia inmediatamente después de la lesión pueden indicar tiempos de recuperación más largos de los síntomas residuales de una conmoción cerebral. El aumento de la duración de la PTA se asocia con un mayor riesgo de complicaciones de TBI, como la epilepsia postraumática.
Evaluación
La duración de la PTA puede ser difícil de medir con precisión; puede sobreestimarse (por ejemplo, si el paciente está dormido o bajo la influencia de drogas o alcohol durante parte del tiempo) o subestimarse (por ejemplo, si algunos recuerdos regresan antes de recuperar la memoria continua). La Prueba de Galveston de Orientación y Amnesia (CABRA) existe para determinar qué tan orientado está un paciente y cuánto material puede recordar.
El GOAT es la escala estandarizada más utilizada para la evaluación prospectiva de la PTA en los Estados Unidos y Canadá. La prueba consta de 10 ítems que evalúan la orientación y el recuerdo de los eventos antes y después de la lesión. Se puede usar para evaluar la duración de la PTA; Se ha encontrado que esta evaluación particular de GOAT predice fuertemente el resultado funcional medido por la Escala de Resultados de Glasgow, el retorno a la productividad, la función psicosocial y la angustia.
Una alternativa a la CABRA es la Escala de Amnesia Post-Traumática Westmead (WPTAS) que examina no solo la orientación hacia la persona, el lugar y el tiempo, sino también de manera crucial la capacidad de recordar constantemente nueva información de un día para otro.. Consiste en doce preguntas (siete preguntas de orientación y cinco ítems de memoria) y se administra una vez al día, todos los días, hasta que el paciente obtenga un puntaje perfecto de 12/12 en tres días consecutivos.
Es adecuado para pacientes con lesión cerebral traumática moderada a severa. El WPTAS es la escala de amnesia postraumática más común utilizada en Australia y Nueva Zelanda.Se ha desarrollado una versión abreviada para evaluar a los pacientes con lesión cerebral traumática leve, la escala abreviada de Westmead PTA (AWPTAS).
Prueba
Antes del desarrollo de las pruebas actuales para la evaluación de la amnesia postraumática (PTA), se utilizó un método retrospectivo para determinar la condición del paciente, que consistía en una o más entrevistas con el paciente después de que se juzgó que el episodio de PTA había terminado. Sin embargo, el método retrospectivo no tiene en cuenta la aparente lucidez de los pacientes que todavía experimentan una desorientación sustancial, o el hallazgo de que la recuperación de la amnesia postraumática a menudo se caracteriza por la presencia de «islas de memoria» (cortos períodos de claridad ) El hecho de no tener en cuenta estos hechos puede haber sesgado los métodos retrospectivos para subestimar la duración y la gravedad de un episodio de PTA.
Además, el método retrospectivo se basa enmemoria retrospectiva, la memoria de uno para eventos pasados, que no es muy confiable en individuos sanos, y menos aún en pacientes que recientemente han experimentado una lesión cerebral traumática (LCT). Los pacientes también pueden sesgar inconsciente o conscientemente sus respuestas porque quieren parecer más sanos o más enfermos de lo que realmente estaban, o debido a una mala percepción.
El método retrospectivo también es defectuoso porque no existe un procedimiento de medición estándar. Aunque el método retrospectivo puede proporcionar datos subjetivos útiles, no es una herramienta útil para la medición o categorización.
CABRA
La Prueba de Galveston de Orientación y Amnesia (CABRA) es la prueba más utilizada para evaluar la PTA en los Estados Unidos y Canadá. La prueba consta de 10 ítems que involucran el recuerdo de eventos que ocurrieron justo antes y después de la lesión, así como preguntas sobre desorientación. Los puntajes de 75 o más en esta escala (de un puntaje total posible de 100) corresponden a la terminación del episodio de PTA.
La CABRA típicamente clasifica la orientación en tres categorías: orientación hacia la persona, orientación hacia el lugar y orientación hacia el tiempo. La idea detrás de estas preguntas es que cada una de estas clasificaciones impone una gran demanda en la memoria y las habilidades de aprendizaje del paciente.
WPTAS y AWPTAS
La escala de amnesia postraumática de Westmead (WPTAS) se usa comúnmente en Australia y Nueva Zelanda. Cuestiona doce preguntas que examinan la orientación a la persona, el lugar y el tiempo, además de la capacidad de recordar constantemente nueva información de un día para otro. La escala se administra una vez al día, hasta que el paciente obtenga un puntaje de 12/12 en tres días consecutivos.
El WPTAS es adecuado para pacientes con lesión cerebral traumática de moderada a grave. Una versión abreviada del WPTAS, la escala abreviada de Westmead PTA (AWPTAS) evalúa a pacientes con lesión cerebral traumática leve.
Inconvenientes
Aunque la CABRA ha demostrado ser útil en la atención aguda, la investigación reciente ha llamado la atención sobre algunos de sus inconvenientes. La evaluación de orientación de la CABRA puede poner demasiado énfasis en la memoria como el mecanismo principal detrás de la orientación. El rango de síntomas cognitivos y conductuales asociados con la PTA parece indicar que la desorientación del paciente es más que un simple déficit de memoria.
En consecuencia, puede ser beneficioso incorporar pruebas de otras funciones cognitivas, como la atención, que se relacionan tanto con la memoria como con la orientación.
Otro estudio reciente comparó el éxito del GOAT y el Registro de Orientación (O-Log) en la predicción de los resultados de rehabilitación, y descubrió que, mientras que el O-Log y el GOAT funcionan de manera similar como medidas de severidad y duración de la PTA, el O-Log proporciona Una imagen más precisa de la rehabilitación.
Si bien el GOAT es una herramienta útil, estos resultados sugieren que el uso de métodos alternativos para evaluar la PTA puede aumentar la cantidad de información disponible para los médicos y puede ayudar a predecir el éxito de la rehabilitación. El panel internacional de expertos cognitivos (INCOG) recomendó el uso de una escala validada de PTA como GOAT o WPTAS para evaluar la duración de la PTA en pacientes con lesión cerebral traumática moderada a severa a diario.
Gravedad
La gravedad de la amnesia postraumática (PTA) está directamente relacionada con su duración, aunque una mayor duración no necesariamente indica síntomas más graves. La duración de la PTA en pacientes con lesiones cerebrales es un predictor útil de los efectos a largo plazo esperados de la lesión, junto con la duración de la pérdida de conciencia (LOC) y las puntuaciones en la Escala de coma de Glasgow ( GCS), que mide los grados de conciencia, con puntuaciones más altas que indican niveles más altos de funcionamiento.
Una puntuación de tres indica inconsciencia completa, y una puntuación de 15 indica un funcionamiento normal.
En pacientes que experimentan ATP por la duración de:
Hasta una hora: la lesión es de gravedad muy leve y se espera una recuperación completa. El paciente puede experimentar algunos síntomas menores de conmoción cerebral (por ejemplo, dolores de cabeza, mareos).
1–24 horas: la lesión es de gravedad moderada y se espera una recuperación completa. El paciente puede experimentar algunos síntomas menores de conmoción cerebral (por ejemplo, dolores de cabeza, mareos).
1–7 días: la lesión es grave y la recuperación puede llevar de semanas a meses. El paciente puede regresar al trabajo, pero puede ser menos capaz que antes de la lesión.
1-2 semanas: la lesión es muy grave y es probable que la recuperación tarde muchos meses. Es probable que el paciente experimente efectos cognitivos duraderos, como una disminución de la inteligencia verbal y no verbal, así como una disminución del rendimiento en las pruebas visuales. Sin embargo, los pacientes aún deben poder regresar al trabajo.
2 a 12 semanas: la lesión es muy grave y es probable que la recuperación tarde un año o más. Es probable que el paciente presente déficits permanentes en la memoria y la función cognitiva, y es improbable que pueda regresar al trabajo.
Más de 12 semanas: la lesión es muy grave y se acompaña de discapacidades importantes que requerirán rehabilitación y manejo a largo plazo. Es improbable que el paciente pueda volver a trabajar.
Nota: el regreso al trabajo está destinado a indicar un retorno a un nivel razonable de funcionalidad, tanto en el ámbito profesional como en el personal.
El pronóstico a largo plazo de la PTA es generalmente positivo. Muchos pacientes recuperan una gran parte de la función cognitiva, aunque es posible que no vuelvan a su estado previo a la lesión.
Tratamiento
Vasopresina
Investigación animal
Investigaciones tempranas señalaron que la vasopresina es un tratamiento potencial para mejorar la memoria de los pacientes que viven con amnesia postraumática (PTA). La lisina vasopresina, una forma modificada de la molécula de vasopresina, tuvo efectos positivos en la memoria cuando se administró por inyección a pacientes con amnesia como resultado de una lesión cerebral traumática y el síndrome de Korsakoff.
Estudios posteriores en animales con ratas encontraron resultados similares, particularmente en tareas de aprendizaje de aversión y evitación. Las ratas que carecen de vasopresina adecuada, ya sea debido a un defecto genético o hipofisectomía (extirpación quirúrgica de la glándula pituitaria), mostraron mejoras significativas en la memoria y las funciones de aprendizaje cuando eran exógenasSe administró vasopresina.
Particularmente alentador fue el hallazgo de que un período de tratamiento corto produjo mejoras duraderas, tanto en humanos como en ratas. Sin embargo, los modelos animales de PTA son muy limitados, ya que la dimensión de autoconciencia y orientación es casi imposible de modelar adecuadamente. La PTA en animales, especialmente en ratas, a menudo se observa después del trauma (comúnmente después de la cirugía), pero a menudo solo se mide en términos de problemas de aprendizaje o comportamiento inusual.
Estudios humanos
Un estudio posterior en humanos no encontró efectos de la vasopresina en la memoria. Los resultados no significativos se atribuyeron a los muchos defectos potenciales del estudio, particularmente su pequeño tamaño de muestra, la incapacidad de la vasopresina para penetrar la barrera hematoencefálica cuando se administra como un aerosol nasal, dosificación inadecuada y diferencias en la gravedad de la lesión en la cabeza entre las muestras..
Sin embargo, Eames et al. (1999) encontraron mejoras estadísticamente significativas en varias pruebas de memoria con el uso de un aerosol nasal de vasopresina, sin efectos adversos reportados.Aunque el grado de mejora fue leve, y podría atribuirse a muchos otros factores del programa de rehabilitación, la falta de efectos nocivos sugiere que la vasopresina es, al menos, una posible mejora para un régimen de tratamiento.
Agonistas de norepinefrina
La diásquisis, como se mencionó anteriormente, se ha relacionado con el mecanismo de la PTA. Los sistemas noradrenérgicos pueden desempeñar un papel en la diásquisis. La norepinefrina, también conocida como noradrenalina, es un neurotransmisor de catecolaminas. La administración de un agonista del receptor de noradrenalina (una sustancia que inicia una respuesta celular cuando se une con un receptor) a los pacientes promovió la recuperación de la memoria y muchas otras funciones cognitivas después de una lesión cerebral traumática.
Por el contrario, la administración de antagonistas de norpinefrinaRetraso en la recuperación y podría conducir a la restitución de los déficits cuando se administra después de la recuperación. No se prescribieron antagonistas noradrenérgicos con el fin de retrasar la recuperación de la memoria. Más bien, estos hallazgos se basan en los efectos de otros medicamentos comúnmente recetados que bloquean los receptores noradrenérgicos.
El receptor adrenérgico alfa- está específicamente implicado. Aunque aún no se ha investigado a fondo, existe la posibilidad de que los estimulantes, que promueven la liberación de catecolaminas, sean un tratamiento efectivo en las primeras etapas de recuperación del trauma cerebral, y estos efectos positivos podrían reducir los síntomas de la PTA.
Investigación
El Proyecto Estrella del Norte
El Proyecto North Star fue desarrollado por investigadores de la Universidad McGill. Los investigadores desarrollaron una «orientación a la realidad», que implicaba discutir hechos generales (por ejemplo, fecha, hora, nombres de miembros de la familia, etc.) con pacientes amnésicos dos veces al día en un intento por disminuir su confusión durante las primeras etapas de su recuperación.
Los pacientes más jóvenes a menudo tuvieron episodios amnésicos más cortos que los pacientes mayores, especialmente aquellos en el grupo de North Star. Aunque se observaron más mejoras en el grupo de North Star que en el grupo de control, los investigadores no encontraron un efecto estadísticamente significativo de su intervención.
Resultados
Un análisis exhaustivo de la literatura basado en los efectos de la rehabilitación temprana de la lesión cerebral traumática concluyó que no hay pruebas sólidas que vinculen ninguna práctica particular de atención posterior a la lesión con una gravedad reducida de los síntomas. Sin embargo, incluso en ausencia de una correlación concreta entre un programa de rehabilitación específico y mejores resultados, la evidencia y la investigación disponibles pueden proporcionar muchas buenas sugerencias sobre cómo proceder con el tratamiento.
Todas las estrategias de rehabilitación revisadas tuvieron efectos positivos en la recuperación, pero ninguna más que las demás.
La medida más precisa para determinar la duración de la amnesia sigue siendo una medida conductual, la duración del episodio de amnesia postraumática, en lugar de una técnica de neuroimagen o una técnica electrofisiológica o bioquímica. La duración de la amnesia también es uno de los predictores más precisos para determinar problemas cognitivos posteriores, incluso más que la duración del coma o el período de pérdida de conciencia.
La duración de la amnesia después de una lesión cerebral traumática, por lo tanto, puede ser muy útil en la planificación de la duración e intensidad de los programas de rehabilitación para las personas afectadas por la PTA.
Historia
CP Symonds
Aunque Franklin describió la PTA, fue el médico británico CP Symonds quien primero discutió los síntomas amnésicos específicos que a menudo siguen a una contusión cerebral, que es un tipo específico de lesión cerebral traumática. Symonds observó que el paciente permanece «estupefacto, inquieto e irritable» después de recuperar la conciencia.
También identificó un período de recuperación de días a semanas para este estado posterior a la conmoción cerebral. Presumiblemente, las duraciones más cortas de PTA, que ahora se incluyen en la definición, no se consideraron lo suficientemente serias para la documentación. Lo más importante, identificó la amnesia que experimenta el paciente durante este período de recuperación, y recomendó el uso de «pruebas formales de memoria y retención» para evaluar la recuperación.
En la Primera Guerra Mundial soldados
Aunque hubo una falta general de conocimiento sobre sus mecanismos, una revisión de pacientes atendidos durante el combate de la Primera Guerra Mundial revela los síntomas de la amnesia postraumática (PTA) en muchos soldados. El término shock de concha se usó para referirse al estado psicológico agudo que acompañaba a la exposición a conchas explosivas y, en general, a la exposición a condiciones de combate.
Hay varios casos documentados de víctimas de concha. Estos soldados comúnmente mostraban mareos, diversos grados de conciencia, una pérdida de información personal no traumática y una falta de autoconciencia normal que dura de horas a días. Muchos de los síntomas del shock de concha son muy similares a los de la PTA.
El siguiente extracto de un informe de caso ilustra la pérdida de información personal observada en un paciente:
Un soldado fue evaluado tres días después de haber sido ingresado en una ambulancia de campaña. No pudo dar su nombre, regimiento o número, y no pudo ser identificado. Podía recordar haber sido encontrado en las afueras de una aldea, pero su historia militar y todos los eventos de su pasado, incluida su infancia, estaban completamente en blanco.
Los investigadores encontraron que los médicos habían documentado informes de combatientes donde » otros detalles centrales y periféricos de la experiencia traumática se perdieron». Los pacientes mostraron lagunas en el recuerdo de la memoria durante el período posterior al trauma, a veces hasta el momento de la hospitalización, que podría ser semanas más tarde.
Una evaluación inicial apoyó el papel de las conmociones cerebrales en causar estos síntomas. Las conmociones cerebrales podrían explicar la amnesia anterógrada y la amnesia retrógrada observada en los pacientes, así como los períodos de conciencia fluctuante o delirio que a veces siguieron. Sin embargo, muchos soldados que mostraron estos efectos amnésicos no sufrieron lesiones que hubieran provocado conmociones cerebrales.
Como resultado, hubo controversia sobre las posibles causas de la PTA en estos soldados no conmocionados, con una separación entre los defensores de la represión freudiana y aquellos que apoyaban una visión disociativa de la condición. Esta visión disociativa fue finalmente apoyada, y explicaba elestado de fuga visto en soldados que se creía que se habían disociado de la conciencia normal.
Otros trastornos psicológicos
Los investigadores han investigado la relación entre la amnesia postraumática (PTA) resultante de una lesión cerebral traumática (TBI) y el desarrollo de síntomas de trastorno de estrés postraumático (PTSD) y trastorno de estrés agudo (ASD). 282 pacientes ambulatorios, que tuvieron un promedio de 53 días después de una LCT en su recuperación, se dividieron en cuatro grupos:
Episodio de PTA que duró menos de una hora; Episodio de PTA que dura entre una hora y 24 horas; Episodio de PTA que dura entre 24 horas y una semana; y episodio de PTA que dura más de una semana. Los datos personales de los pacientes se utilizaron como variables clasificadas por edad, sexo, estado civil, tiempo transcurrido entre la lesión y la evaluación, y el tipo de lesión (accidente automovilístico, peatón, asalto y otros).
Los pacientes recibieron dosinventarios de autoinforme : la escala de impacto de eventos (IES) y el cuestionario general de salud (GHQ). El IES mide los síntomas del trastorno de estrés postraumático y contiene preguntas sobre la intrusión del evento traumático (por ejemplo, pesadillas) y las conductas de evitación relacionadas con el evento traumático (por ejemplo, evitar una determinada ubicación).
El GHQ se utilizó como indicador de la salud psicológica general. La mayoría de los sujetos estaban en el Grupo 1 (episodio de PTA que duró menos de una hora), heridos en accidentes automovilísticos y hombres.
No se encontraron diferencias estadísticas con respecto a la edad, el sexo, el estado civil y el tipo de lesión. Hubo un aumento en la severidad de todos los indicadores de daño cerebral para las duraciones más largas de PTA; específicamente, las puntuaciones de GCS para este grupo disminuyeron y el número de pacientes con una tomografía computarizada anormal aumentó.
Hubo diferencias significativas en las puntuaciones de IES al comparar el grupo con el episodio menos grave de PTA, que duró menos de una hora, con todos los demás grupos, con la duración del episodio de PTA que duró más de una hora. El grupo con un episodio de PTA que duró menos de una hora tuvo puntajes IES más altos y síntomas más intrusivos y evitantes.El hecho de que las puntuaciones de GHQ fueran constantes en todos los grupos, aunque hubo diferencias en las puntuaciones de IES, sugiere que las dos puntuaciones miden fenómenos diferentes.
Envejecimiento
La materia gris y blanca se encuentran en muchas áreas del cerebro, así como en todo el sistema nervioso central. La materia gris está más involucrada en la función nerviosa, y la materia blanca está más involucrada en el mantenimiento del nervio, así como en la regulación de las funciones inconscientes.
Sin embargo, ambos son importantes para la memoria y el aprendizaje. El volumen de materia gris y blanca en los cerebros de las personas mayores se ha correlacionado con la memoria de trabajo y la retención de la función cognitiva.Los investigadores plantearon la hipótesis de que las lesiones de la materia gris y blanca serían mayores en las personas mayores y en aquellos con lesiones cerebrales traumáticas más graves, y episodios más largos de PTA, y el volumen de la materia gris y blanca sería menor en las personas mayores años.
Un grupo de 98 participantes, predominantemente hombres, fueron examinados mediante fMRI. Los resultados respaldaron estas hipótesis, lo que llevó a los investigadores a sugerir que el impacto de la lesión cerebral traumática se vuelve más grave a medida que avanza la edad.
Aunque el volumen de materia gris y blanca se redujo en todo el cerebro, los investigadores notaron que la materia gris de las regiones del cerebro neocortical se vio particularmente afectada. Esto es consistente con el hecho de que las personas mayores que habían experimentado PTA mostraron mayores deficiencias cognitivas que un grupo de control de individuos de la misma edad que no habían experimentado PTA.
La duración del episodio de PTA se relacionó con el tamaño de la lesión de materia gris; episodios más largos de PTA correlacionados con lesiones más grandes de materia gris. La edad avanzada también se correlacionó con una actividad glial reducida. Con menos materia gris, el paciente es menos capaz de recuperar recuerdos de manera efectiva, ya que la función neuronal se ve afectada.
Controversias
Sobre el tema del trauma y la memoria, Richard McNally (2005) escribió que los recuerdos no son videos de nuestras experiencias, lo que significa que no son registros inmutables. El mecanismo que recupera una memoria implica la activación de varias áreas del cerebro. Del mismo modo, el mecanismo que codifica una memoria requiere el uso de diferentes partes del cerebro.
Cualquier falla en el sistema de codificación-recuperación degradará la memoria, y hay muchas fallas potenciales, como la distorsión por la emoción, o enfocarse en los detalles periféricos a expensas de los detalles centrales. Un ejemplo de esto último es el conocido fenómeno en el que una persona que es robada a punta de pistola está tan distraída por el arma que no tiene tiempo para codificar la cara del ladrón.
El error de recuperación erróneo como la amnesia traumática no es el mismo fenómeno que la amnesia postraumática, que describe la amnesia para el tiempo transcurrido actual después del trauma, no la amnesia para el trauma del pasado. Típicamente, » memoria reprimida » es el término utilizado para explicar este tipo de amnesia traumática;
La experiencia fue tan horrible que el adulto no puede procesar lo que ocurrió años antes. El tema de la memoria reprimida es controvertido dentro de la psicología; muchos clínicos discuten su importancia, mientras que los investigadores se muestran escépticos sobre su existencia. Una explicación más viable para este olvido es la amnesia infantil., un fenómeno que describe el hecho de que la mayoría de los niños no recuerdan eventos en sus vidas antes de los tres años, en parte debido a la falta de desarrollo de elementos cognitivos como el lenguaje.
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