Distimia
La distimia, también conocida como trastorno depresivo persistente ( PDD ), es un trastorno del estado de ánimo que consta de los mismos problemas cognitivos y físicos que la depresión, pero con síntomas más duraderos. El concepto fue acuñado por Robert Spitzer como reemplazo del término «personalidad depresiva» a fines de la década de 1970.
En el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales ( DSM-IV ), la distimia es un estado grave de depresión crónica, que persiste durante al menos dos años (un año para niños y adolescentes). La distimia es menos aguda y grave que el trastorno depresivo mayor. Como la distimia es un trastorno crónico, los pacientes pueden experimentar síntomas durante muchos años antes de que se diagnostique, si es que el diagnóstico ocurre.
Como resultado, pueden creer que la depresión es parte de su carácter, por lo que es posible que ni siquiera discutan sus síntomas con médicos, familiares o amigos. En el DSM-, la distimia se reemplaza por un trastorno depresivo persistente.Esta nueva condición incluye tanto el trastorno depresivo mayor crónico como el trastorno distímico previo.
La razón de este cambio es que no hubo evidencia de diferencias significativas entre estas dos condiciones.
Signos y síntomas
Las características de la distimia incluyen un período prolongado de depresión, combinado con al menos otros dos síntomas que pueden incluir insomnio o hipersomnia, fatiga o poca energía, cambios en la alimentación (más o menos), baja autoestima o sentimientos de desesperanza. La mala concentración o la dificultad para tomar decisiones se tratan como otro síntoma posible.
Los grados leves de distimia pueden hacer que las personas se retiren del estrés y eviten las oportunidades de fracaso. En casos más graves de distimia, las personas pueden incluso retirarse de las actividades diarias. Por lo general, encontrarán poco placer en las actividades y pasatiempos habituales.
El diagnóstico de distimia puede ser difícil debido a la naturaleza sutil de los síntomas y los pacientes a menudo pueden ocultarlos en situaciones sociales, lo que dificulta que otros detecten los síntomas. Además, la distimia a menudo ocurre al mismo tiempo que otros trastornos psicológicos, lo que agrega un nivel de complejidad para determinar la presencia de distimia, particularmente porque a menudo hay una superposición en los síntomas de los trastornos.
Hay una alta incidencia de enfermedad comórbida en las personas con distimia. El comportamiento suicida también es un problema particular con personas con distimia. Es vital buscar signos de depresión mayor, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada., abuso de alcohol y sustancias y trastorno de la personalidad.
Causas
No hay causas biológicas conocidas que se apliquen de manera consistente a todos los casos de distimia, lo que sugiere un origen diverso del trastorno. Sin embargo, hay algunos indicios de que existe una predisposición genética a la distimia: «La tasa de depresión en las familias de personas con distimia es tan alta como el cincuenta por ciento para la forma de inicio temprano del trastorno».
Otros factores relacionados con la distimia incluyen el estrés, el aislamiento social y la falta de apoyo social.
En un estudio que utilizó gemelos idénticos y fraternos, los resultados indicaron que existe una mayor probabilidad de que los gemelos idénticos tengan depresión tanto que los gemelos fraternos. Esto respalda la idea de que la distimia es en parte causada por la herencia.
Condiciones concurrentes
La distimia a menudo ocurre conjuntamente con otros trastornos mentales. Una «depresión doble» es la aparición de episodios de depresión mayor además de la distimia. Cambiar entre períodos de estados de ánimo distímicos y períodos de estados de ánimo hipomaníacos es indicativo de ciclotimia, que es una variante leve del trastorno bipolar.
Al menos las tres cuartas partes de los pacientes con distimia también tienen una enfermedad física crónica u otro trastorno psiquiátrico, como uno de los trastornos de ansiedad, ciclotimia, drogadicción o alcoholismo«. Las afecciones concurrentes comunes incluyen depresión mayor (hasta 75%), trastornos de ansiedad (hasta 50%), trastornos de personalidad (hasta 40%), trastornos somatomorfos (hasta 45%) y abuso de sustancias (hasta 50%).
Las personas con distimia tienen una probabilidad mayor que el promedio de desarrollar depresión mayor. Un estudio de seguimiento de 10 años encontró que el 95% de los pacientes con distimia tuvieron un episodio de depresión mayor. Cuando ocurre un episodio intenso de depresión además de la distimia, el estado se llama «depresión doble».
Doble depresión
La depresión doble ocurre cuando una persona experimenta un episodio depresivo mayor además de la condición ya existente de distimia. Es difícil de tratar, ya que los pacientes aceptan estos síntomas depresivos mayores como parte natural de su personalidad o como parte de su vida que está fuera de su control.
El hecho de que las personas con distimia puedan aceptar estos síntomas de empeoramiento como inevitables puede retrasar el tratamiento. Cuando esas personas buscan tratamiento, el tratamiento puede no ser muy efectivo si solo se abordan los síntomas de la depresión mayor, pero no los síntomas distímicos.Los pacientes con depresión doble tienden a informar niveles significativamente más altos de desesperanza de lo normal.
Este puede ser un síntoma útil para que los proveedores de servicios de salud mental se concentren cuando trabajan con pacientes para tratar la afección. Además, las terapias cognitivas pueden ser efectivas para trabajar con personas con depresión doble a fin de ayudar a cambiar los patrones de pensamiento negativos y brindar a los individuos una nueva forma de verse a sí mismos y a su entorno.
Se ha sugerido que la mejor manera de prevenir la depresión doble es tratar la distimia. Una combinación de antidepresivos y terapias cognitivas puede ser útil para prevenir la aparición de síntomas depresivos mayores. Además, se cree que el ejercicio y la buena higiene del sueño (p. Ej., Mejorar los patrones de sueño) tienen un efecto aditivo en el tratamiento de los síntomas distímicos y evitan que empeoren.
Fisiopatología
Hay evidencia de que puede haber indicadores neurológicos de distimia de inicio temprano. Existen varias estructuras cerebrales ( cuerpo calloso y lóbulo frontal ) que son diferentes en mujeres con distimia que en aquellas sin distimia. Esto puede indicar que hay una diferencia de desarrollo entre estos dos grupos.
Otro estudio, que utilizó técnicas de resonancia magnética funcional para evaluar las diferencias entre las personas con distimia y otras personas, encontró apoyo adicional para los indicadores neurológicos del trastorno. Este estudio encontró varias áreas del cerebro que funcionan de manera diferente.
La amígdala (asociada con el procesamiento de emociones negativas como el miedo) se activó más en pacientes con distimia. El estudio también observó una mayor actividad en la ínsula (que se asocia con emociones tristes). Finalmente, hubo una mayor actividad en el giro cingulado (que sirve como puente entre la atención y la emoción).
Un estudio que compara individuos sanos con personas con distimia indica que existen otros indicadores biológicos del trastorno. Un resultado anticipado apareció cuando las personas sanas esperaban que se les aplicaran menos adjetivos negativos, mientras que las personas con distimia esperaban que se les aplicaran menos adjetivos positivos en el futuro.
Biológicamente, estos grupos también se diferencian en que los individuos sanos mostraron una mayor anticipación neurológica para todo tipo de eventos (positivos, neutros o negativos) que aquellos con distimia. Esto proporciona evidencia neurológica del embotamiento de la emoción que las personas con distimia han aprendido a usar para protegerse de sentimientos negativos demasiado fuertes, en comparación con las personas sanas.
Existe alguna evidencia de una base genética para todos los tipos de depresión, incluida la distimia. Un estudio que usó gemelos idénticos y fraternos indicó que hay una mayor probabilidad de que gemelos idénticos tengan depresión que los gemelos fraternos. Esto respalda la idea de que la distimia es causada en parte por la herencia.
Recientemente ha aparecido un nuevo modelo en la literatura sobre el eje HPA (estructuras en el cerebro que se activan en respuesta al estrés) y su implicación con la distimia (por ejemplo, variaciones fenotípicas de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y la arginina vasopresina (AVP). ), y la baja regulación del funcionamiento suprarrenal), así como los mecanismos serotoninérgicos del prosencéfalo.
Dado que este modelo es altamente provisional, aún se necesita más investigación.
Diagnóstico
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV (DSM-IV), publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría, caracteriza el trastorno distímico. El síntoma esencial implica que el individuo se siente deprimido durante la mayoría de los días, y partes del día, durante al menos dos años.
La baja energía, las alteraciones del sueño o del apetito, y la baja autoestima también suelen contribuir al cuadro clínico. Las víctimas a menudo han experimentado distimia durante muchos años antes de ser diagnosticada. Las personas a su alrededor a menudo describen a la víctima en palabras similares a «solo una persona de mal humor».
Tenga en cuenta los siguientes criterios de diagnóstico:
Durante la mayoría de los días durante dos años o más, el paciente adulto informa un estado de ánimo deprimido o parece deprimido a otros durante la mayor parte del día.
Cuando está deprimido, el paciente tiene dos o más de:
Disminución o aumento del apetito
Disminución o aumento del sueño ( insomnio o hipersomnia )
Fatiga o poca energía.
Autoestima reducida
Disminución de la concentración o problemas para tomar decisiones.
Sentimientos de desesperanza o pesimismo.
Durante este período de dos años, los síntomas anteriores nunca faltan más de dos meses consecutivos.
Durante el período de dos años, el paciente puede haber tenido un episodio depresivo mayor perpetuo.
El paciente no ha tenido episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos.
El paciente nunca ha cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
La depresión no existe solo como parte de una psicosis crónica (como la esquizofrenia o el trastorno delirante ).
Los síntomas a menudo no son causados directamente por una enfermedad médica o por sustancias, incluido el abuso de drogas u otros medicamentos.
Los síntomas pueden causar problemas importantes o angustia en el funcionamiento social, laboral, académico u otras áreas importantes de la vida.
En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos un año, en contraste con los dos años necesarios para el diagnóstico en adultos.
El inicio temprano (diagnóstico antes de los 21 años) se asocia con recaídas más frecuentes, hospitalizaciones psiquiátricas y más afecciones concurrentes. Para los adultos más jóvenes con distimia, hay una mayor coincidencia en las anormalidades de la personalidad y los síntomas son probablemente crónicos.
Sin embargo, en los adultos mayores que sufren de distimia, los síntomas psicológicos están asociados con afecciones médicas y / o eventos y pérdidas estresantes de la vida.
La distimia puede contrastarse con el trastorno depresivo mayor al evaluar la naturaleza aguda de los síntomas. La distimia es mucho más crónica (de larga duración) que el trastorno depresivo mayor, en el cual los síntomas pueden estar presentes por tan solo 2 semanas. Además, la distimia a menudo se presenta a una edad más temprana que el trastorno depresivo mayor.
Prevención
Aunque no existe una forma clara de prevenir la distimia, se han hecho algunas sugerencias. Dado que la distimia a menudo ocurre por primera vez en la infancia, es importante identificar a los niños que pueden estar en riesgo. Puede ser beneficioso trabajar con niños para ayudarlos a controlar su estrés, aumentar su capacidad de recuperación, aumentar su autoestima y proporcionar redes sólidas de apoyo social.
Estas tácticas pueden ser útiles para prevenir o retrasar los síntomas distímicos.
Tratamientos
A menudo, las personas con distimia buscarán tratamiento no necesariamente debido al estado de ánimo deprimido, sino más bien debido al aumento de los niveles de estrés o debido a dificultades personales que pueden estar relacionadas con la situación. Se supone que esto se debe a la naturaleza crónica del trastorno y a la forma en que a menudo se piensa que el estado de ánimo deprimido es un patrón caracterológico para el individuo con la afección.
Por lo tanto, es solo cuando la persona experimenta un estrés creciente que piensa acudir a algún tipo de profesional capacitado para el alivio de los síntomas. Por lo general, es a través de la administración de la Entrevista Clínica Estructurada para DSM-IV que se diagnostica por primera vez la distimia.En este punto, con la ayuda de un profesional capacitado, a menudo se discute y se selecciona una determinada línea de tratamiento.
Es importante considerar todos los factores en la vida de la persona que pueden verse afectados al decidir un curso particular de tratamiento. Además, si un método de tratamiento no funciona particularmente para un determinado individuo, puede ser útil intentar otra cosa.
Terapia
La psicoterapia a menudo es efectiva en el tratamiento de la distimia. Se ha demostrado que diferentes modalidades son beneficiosas. Se han investigado tratamientos empíricos, como la terapia cognitivo-conductual, para demostrar que a través del curso adecuado del tratamiento, los síntomas pueden disiparse con el tiempo.
También se ha dicho que otras formas de terapia de conversación (por ejemplo, psicoterapia psicodinámica, psicoterapia interpersonal ) son efectivas para tratar el trastorno. Puede ser útil para las personas diagnosticadas con distimia desarrollar mejores habilidades de afrontamiento, buscar la causa raíz de los síntomas y trabajar para cambiar las creencias erróneas (como cuando los pacientes creen que no valen nada).
Además de la psicoterapia individual, tanto la psicoterapia grupal como la autoayuda, o grupos de apoyo, también pueden ser una línea efectiva de tratamiento para la distimia. A través de estas modalidades de tratamiento, cuestiones tales como la autoestima, la autoconfianza, los problemas / patrones de relación, las habilidades de asertividad, la reestructuración cognitiva, etc., se pueden resolver y fortalecer.
Medicamentos
La primera línea de farmacoterapia suele ser los ISRS debido a su supuesta naturaleza más tolerable y a la reducción de los efectos secundarios en comparación con los inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa o los antidepresivos tricíclicos. Los estudios han encontrado que la respuesta media a los medicamentos antidepresivos para las personas con distimia es del 55%, en comparación con una tasa de respuesta del 31% a un placebo.
Los antidepresivos / ISRS más recetados para la distimia son escitalopram, citalopram, sertralina, fluoxetina, paroxetina y fluvoxamina.. A menudo toma un promedio de 6 a 8 semanas antes de que el paciente comience a sentir los efectos terapéuticos de estos medicamentos. Además, STAR * D, un estudio gubernamental multiclínico, descubrió que las personas con depresión general generalmente necesitarán probar diferentes marcas de medicamentos antes de encontrar uno que funcione específicamente para ellos.
La investigación muestra que 1 de cada 4 de los que cambian de medicamentos obtienen mejores resultados independientemente de si el segundo medicamento es un ISRS o algún otro tipo de antidepresivo.
En un estudio metaanalítico de 2005, se descubrió que los ISRS y los ATC son igualmente efectivos en el tratamiento de la distimia. También descubrieron que los IMAO tienen una ligera ventaja sobre el uso de otros medicamentos para tratar este trastorno. Sin embargo, el autor de este estudio advierte que los IMAO no deben ser necesariamente la primera línea de defensa en el tratamiento de la distimia, ya que a menudo son menos tolerables que sus contrapartes, como los ISRS.
La evidencia provisional respalda el uso de amisulprida para tratar la distimia, pero con mayores efectos secundarios.
Tratamiento combinado
Una combinación de medicamentos antidepresivos y psicoterapia ha demostrado consistentemente ser la línea de tratamiento más efectiva para las personas diagnosticadas con distimia. Trabajar con un psicoterapeuta para abordar las causas y los efectos del trastorno, además de tomar antidepresivos para ayudar a eliminar los síntomas, puede ser extremadamente beneficioso.
Esta combinación es a menudo el método preferido de tratamiento para quienes tienen distimia. Al observar varios estudios que involucran el tratamiento de la distimia, el 75% de las personas respondieron positivamente a una combinación de terapia cognitivo-conductual (TCC) y farmacoterapia, mientras que solo el 48% de las personas respondieron positivamente a solo TCC o medicamentos solo.
En un estudio metaanalítico de 2010, la psicoterapia tuvo un efecto pequeño pero significativo en comparación con los grupos de control. La psicoterapia fue significativamente menos efectiva que la farmacoterapia en las comparaciones directas. Sin embargo, el beneficio de la farmacoterapia se limitó a los inhibidores selectivos de la liberación de serotonina (ISRS) en lugar de los antidepresivos tricíclicos (ATC).
Cuando la farmacoterapia sola se comparó con el tratamiento combinado con farmacoterapia más psicoterapia, hubo una fuerte tendencia a favor del tratamiento combinado.
Resistencia
Debido a la naturaleza crónica de la distimia, la resistencia al tratamiento es algo común. En tal caso, a menudo se recomienda el aumento. Tales aumentos de tratamiento pueden incluir farmacología de litio, aumento de la hormona tiroidea, amisulprida, buspirona, bupropión, estimulantes y mirtazapina.
Además, si la persona también sufre un trastorno afectivo estacional, la terapia de luz puede ser útil para ayudar a aumentar los efectos terapéuticos.
Epidemiología
A nivel mundial, la distimia se produce en alrededor de 105 millones de personas al año (1,5% de la población). Es un 38% más común en mujeres (1,8% de mujeres) que en hombres (1,3% de hombres). La tasa de prevalencia de la distimia a lo largo de la vida en entornos comunitarios parece oscilar entre el 3 y el 6% en los Estados Unidos.
Sin embargo, en entornos de atención primaria, la tasa es más alta, con un rango de 5 a 15 por ciento. Las tasas de prevalencia en los Estados Unidos tienden a ser algo más altas que las tasas en otros países.
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