Trastorno depresivo mayor
El trastorno depresivo mayor ( MDD ), también conocido simplemente como depresión, es un trastorno mental caracterizado por al menos dos semanas de mal humor que está presente en la mayoría de las situaciones. A menudo se acompaña de baja autoestima, pérdida de interés en actividades normalmente agradables, poca energía y dolor sin una causa clara.
Los afectados también pueden ocasionalmente tener creencias falsas o ver o escuchar cosas que otros no pueden. Algunas personas tienen períodos de depresiónseparados por años en los que son normales, mientras que otros casi siempre tienen síntomas presentes. El trastorno depresivo mayor puede afectar negativamente la vida personal, la vida laboral o la educación de una persona, así como el sueño, los hábitos alimenticios y la salud en general.
Aproximadamente del 2 al 8% de los adultos con depresión mayor mueren por suicidio, y aproximadamente el 50% de las personas que mueren por suicidio tenían depresión u otro trastorno del estado de ánimo.
Se cree que la causa es una combinación de factores genéticos, ambientales y psicológicos. Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares de la afección, cambios importantes en la vida, ciertos medicamentos, problemas de salud crónicos y abuso de sustancias. Alrededor del 40% del riesgo parece estar relacionado con la genética.
El diagnóstico del trastorno depresivo mayor se basa en las experiencias reportadas de la persona y un examen del estado mental. No hay pruebas de laboratorio para el trastorno.Sin embargo, se pueden realizar pruebas para descartar afecciones físicas que pueden causar síntomas similares. La depresión mayor es más severa y dura más que la tristeza, que es una parte normal de la vida.
Desde 2016, el Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) ha recomendado la detección de depresión entre los mayores de 12 años, mientras que una revisión Cochrane de 2005 encontró que el uso rutinario de cuestionarios de detección tiene poco efecto en detección o tratamiento.
Las personas con trastorno depresivo mayor generalmente son tratadas con asesoramiento y medicamentos antidepresivos. La medicación parece ser efectiva, pero el efecto solo puede ser significativo en las personas con depresión más severa. No está claro si los medicamentos afectan el riesgo de suicidio.
Los tipos de asesoramiento utilizados incluyen la terapia cognitiva conductual (TCC) y la terapia interpersonal. Si otras medidas no son efectivas, se puede considerar la terapia electroconvulsiva (TEC).La hospitalización puede ser necesaria en casos con riesgo de daño a sí mismo y ocasionalmente puede ocurrir en contra de los deseos de una persona.
El trastorno depresivo mayor afectó a aproximadamente 163 millones de personas (el 2% de la población mundial) en 2017. El porcentaje de personas afectadas en un momento de su vida varía del 7% en Japón al 21% en Francia. Las tasas de por vida son más altas en el mundo desarrollado (15%) en comparación con el mundo en desarrollo (11%).
El trastorno causa el segundo mayor número de años vividos con discapacidad, después del dolor lumbar. El momento más común de inicio es en los 20 y 30 años de una persona. Las mujeres se ven afectadas aproximadamente dos veces más que los hombres. ElLa Asociación Estadounidense de Psiquiatría agregó el «trastorno depresivo mayor» al Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III) en 1980.
Era una división de la neurosis depresiva previa en el DSM-II, que también abarcaba las condiciones actuales. conocido como distimia y trastorno de adaptación con depresión. Los afectados actualmente o anteriormente pueden ser estigmatizados.
Contenido
Signos y síntomas
La depresión mayor afecta significativamente las relaciones familiares y personales de una persona, la vida laboral o escolar, los hábitos de sueño y alimentación y la salud en general. Su impacto en el funcionamiento y el bienestar se ha comparado con el de otras afecciones médicas crónicas, como la diabetes.
Una persona que tiene un episodio depresivo mayor generalmente exhibe un estado de ánimo muy bajo, que impregna todos los aspectos de la vida y una incapacidad para experimentar placer en actividades que antes disfrutaba. Las personas deprimidas pueden estar preocupados con o rumian más, los pensamientos y sentimientos de inutilidad, culpa inapropiada o arrepentimiento, impotencia, desesperanza y odio a sí mismo.
En casos severos, las personas deprimidas pueden tener síntomas de psicosis. Estos síntomas incluyen delirios o, con menos frecuencia, alucinaciones, generalmente desagradables. Otros síntomas de depresión incluyen falta de concentración y memoria (especialmente en aquellos concaracterísticas melancólicas o psicóticas), retirada de situaciones y actividades sociales, disminución del deseo sexual, irritabilidad, y pensamientos de muerte o suicidio.
El insomnio es común entre los deprimidos. En el patrón típico, una persona se despierta muy temprano y no puede volver a dormir. La hipersomnia, o dormir demasiado, también puede suceder. Algunos antidepresivos también pueden causar insomnio debido a su efecto estimulante.
Una persona deprimida puede reportar múltiples síntomas físicos como fatiga, dolores de cabeza o problemas digestivos; Las dolencias físicas son el problema de presentación más común en los países en desarrollo, según los criterios de la Organización Mundial de la Salud para la depresión. El apetito a menudo disminuye, con la consiguiente pérdida de peso, aunque ocasionalmente aumenta el apetito y el aumento de peso.
La familia y los amigos pueden notar que el comportamiento de la persona es agitado o letárgico. Las personas mayores deprimidas pueden tener síntomas cognitivos de inicio reciente, como el olvido,y una ralentización más notable de los movimientos. La depresión a menudo coexiste con trastornos físicos comunes entre los ancianos, como derrame cerebral, otras enfermedades cardiovasculares, enfermedad de Parkinson y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Los niños deprimidos a menudo pueden mostrar un estado de ánimo irritable en lugar de deprimido, y mostrar síntomas variables según la edad y la situación. La mayoría pierde interés en la escuela y muestra una disminución en el rendimiento académico. Pueden describirse como pegajosos, exigentes, dependientes o inseguros.
El diagnóstico puede retrasarse o pasarse por alto cuando los síntomas se interpretan como «mal humor normal».
Condiciones asociadas
La depresión mayor con frecuencia ocurre junto con otros problemas psiquiátricos. El 1990–92 National Comorbidity Survey (US) informa que la mitad de las personas con depresión mayor también tienen ansiedad de por vida y sus trastornos asociados, como el trastorno de ansiedad generalizada. Los síntomas de ansiedad pueden tener un impacto importante en el curso de una enfermedad depresiva, con recuperación tardía, mayor riesgo de recaída, mayor discapacidad y mayores intentos de suicidio.
Hay mayores tasas de abuso de alcohol y drogas y particularmente dependencia, y alrededor de un tercio de las personas diagnosticadas con TDAH desarrollan depresión comórbida. El trastorno de estrés postraumático y la depresión a menudo coexisten. La depresión también puede coexistir con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), lo que complica el diagnóstico y el tratamiento de ambos.
La depresión también es frecuentemente comórbida con el abuso de alcohol y los trastornos de la personalidad. La depresión también puede exacerbarse durante determinados meses (generalmente en invierno) para las personas con trastorno afectivo estacional. Si bien el uso excesivo de los medios digitales se ha asociado con síntomas depresivos, los medios digitales también se pueden utilizar en algunas situaciones para mejorar el estado de ánimo.
La depresión y el dolor a menudo ocurren conjuntamente. Uno o más síntomas de dolor están presentes en el 65% de los pacientes deprimidos, y entre el 5 y el 85% de los pacientes con dolor sufrirán depresión, según el entorno; existe una menor prevalencia en la práctica general y mayor en clínicas especializadas.
El diagnóstico de depresión a menudo se retrasa o se pierde, y el resultado puede empeorar si la depresión se nota pero se malinterpreta por completo.
La depresión también se asocia con un aumento de 1,5 a 2 veces en el riesgo de enfermedad cardiovascular, independiente de otros factores de riesgo conocidos, y en sí misma está vinculada directa o indirectamente a factores de riesgo como el tabaquismo y la obesidad. Las personas con depresión mayor tienen menos probabilidades de seguir las recomendaciones médicas para tratar y prevenir los trastornos cardiovasculares, lo que aumenta aún más el riesgo de complicaciones médicas.
Además, los cardiólogos pueden no reconocer la depresión subyacente que complica un problema cardiovascular bajo su cuidado.
Porque
Se desconoce la causa del trastorno depresivo mayor. El modelo biopsicosocial propone que todos los factores biológicos, psicológicos y sociales juegan un papel en la depresión. El modelo de diátesis-estrés especifica que la depresión se produce cuando una vulnerabilidad preexistente, o diátesis, es activada por eventos estresantes de la vida.
La vulnerabilidad preexistente puede ser genética, lo que implica una interacción entre la naturaleza y la crianza, o esquemática, resultante de las visiones del mundo aprendidas en la infancia.
El abuso infantil, ya sea físico, sexual o psicológico, son todos factores de riesgo para la depresión, entre otros problemas psiquiátricos que ocurren conjuntamente, como la ansiedad y el abuso de drogas. El trauma infantil también se correlaciona con la gravedad de la depresión, la falta de respuesta al tratamiento y la duración de la enfermedad.
Sin embargo, algunos son más susceptibles a desarrollar enfermedades mentales como la depresión después de un trauma, y se han sugerido varios genes para controlar la susceptibilidad.
Genética
Los estudios familiares y de gemelos encuentran que casi el 40% de las diferencias individuales en el riesgo de trastorno depresivo mayor pueden explicarse por factores genéticos. Como la mayoría de los trastornos psiquiátricos, es probable que el trastorno depresivo mayor esté influenciado por muchos cambios genéticos individuales.
En 2018, un estudio de asociación de todo el genoma descubrió 44 variantes en el genoma vinculadas al riesgo de depresión mayor. Esto fue seguido por un estudio de 2019 que encontró 102 variantes en el genoma vinculadas a la depresión.
El 5-HTTLPR, o alelo corto del gen promotor del transportador de serotonina, se ha asociado con un mayor riesgo de depresión. Sin embargo, desde la década de 1990, los resultados han sido inconsistentes, con tres revisiones recientes que encontraron un efecto y dos que no. Otros genes que se han relacionado con una interacción gen-ambiente incluyen CRHR, FKBP y BDNF, los dos primeros relacionados con la reacción de estrés del eje HPA, y el último de los cuales está involucrado en la neurogénesis.
No hay efectos concluyentes del gen candidatoen depresión, ya sea solo o en combinación con el estrés de la vida. La investigación centrada en genes candidatos específicos ha sido criticada por su tendencia a generar resultados falsos positivos. También hay otros esfuerzos para examinar las interacciones entre el estrés de la vida y el riesgo poligénico de depresión.
Otros problemas de salud
La depresión también puede ser secundaria a una afección médica crónica o terminal, como VIH / SIDA o asma, y puede denominarse «depresión secundaria». Se desconoce si las enfermedades subyacentes inducen depresión por efecto sobre la calidad de vida, o por etiologías compartidas (como la degeneración de los ganglios basales en la enfermedad de Parkinson o la desregulación inmune en el asma ).
La depresión también puede ser iatrogénica (el resultado de la atención médica), como la depresión inducida por fármacos. Las terapias asociadas con la depresión incluyen interferones, betabloqueantes, isotretinoína,anticonceptivos, agentes cardíacos, anticonvulsivos, medicamentos antimigraños, antipsicóticos y agentes hormonales como el agonista de la hormona liberadora de gonadotropina.
El abuso de drogas en la edad temprana también se asocia con un mayor riesgo de desarrollar depresión más adelante en la vida. La depresión que ocurre como resultado del embarazo se llama depresión posparto y se cree que es el resultado de cambios hormonales asociados con el embarazo. Trastorno afectivo estacional, se cree que un tipo de depresión asociada con los cambios estacionales de la luz solar es el resultado de la disminución de la luz solar.
Fisiopatología
La fisiopatología de la depresión aún no se comprende, pero las teorías actuales se centran en los sistemas monoaminérgicos, el ritmo circadiano, la disfunción inmunológica, la disfunción del eje HPA y las anomalías estructurales o funcionales de los circuitos emocionales.
La teoría de la monoamina, derivada de la eficacia de los fármacos monoaminérgicos en el tratamiento de la depresión, fue la teoría dominante hasta hace poco. La teoría postula que la actividad insuficiente de los neurotransmisores de monoamina es la causa principal de la depresión. La evidencia de la teoría de la monoamina proviene de múltiples áreas.
En primer lugar, el agotamiento agudo del triptófano, un precursor necesario de la serotonina, una monoamina, puede causar depresión en las personas en remisión o familiares de pacientes deprimidos; Esto sugiere que la disminución de la neurotransmisión serotoninérgica es importante en la depresión.
En segundo lugar, la correlación entre el riesgo de depresión y los polimorfismos en el 5-HTTLPRgen, que codifica los receptores de serotonina, sugiere un enlace. Tercero, la disminución del tamaño del locus coeruleus, la disminución de la actividad de la tirosina hidroxilasa, el aumento de la densidad del receptor adrenérgico alfa- y la evidencia de los modelos de ratas sugieren una disminución de la neurotransmisión adrenérgica en la depresión.
Además, la disminución de los niveles de ácido homovanílico, respuesta alterada a la dextroanfetamina, las respuestas de los síntomas depresivos a los receptores de dopamina agonistas, disminución de receptor de dopamina D1 de unión en el cuerpo estriado, y el polimorfismo deLos genes del receptor de dopamina implican a la dopamina, otra monoamina, en la depresión.
Por último, el aumento de la actividad de la monoaminooxidasa, que degrada las monoaminas, se ha asociado con la depresión. Sin embargo, esta teoría es inconsistente con el hecho de que el agotamiento de la serotonina no causa depresión en personas sanas, el hecho de que los antidepresivos aumentan instantáneamente los niveles de monoaminas pero tardan semanas en funcionar, y la existencia de antidepresivos atípicos que pueden ser efectivos a pesar de no apuntando a esta vía.
Una explicación propuesta para el retraso terapéutico, y un mayor apoyo para la deficiencia de monoaminas, es una desensibilización de la autoinhibición enrafe núcleos por el aumento de la serotonina mediada por antidepresivos. Sin embargo, se ha propuesto que la desinhibición del rafe dorsal se produce como resultado de una disminución de la actividad serotoninérgica en el agotamiento del triptófano, lo que resulta en un estado deprimido mediado por un aumento de la serotonina.
Para contrarrestar aún más la hipótesis de la monoamina está el hecho de que las ratas con lesiones del rafe dorsal no son más depresivas que los controles, el hallazgo de aumento de 5-HIAA yugular en pacientes deprimidos que se normalizó con el tratamiento con ISRS y la preferencia por los carbohidratos en pacientes deprimidos.Ya limitada, la hipótesis de la monoamina se ha simplificado aún más cuando se presenta al público en general.
Se han observado anormalidades en el sistema inmunitario, incluido el aumento de los niveles de citocinas involucradas en la generación del comportamiento de enfermedad (que comparte superposición con depresión). La efectividad de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los inhibidores de citocinas en el tratamiento de la depresión, y la normalización de los niveles de citocinas después de un tratamiento exitoso sugieren aún más anomalías del sistema inmunitario en la depresión.
Se han sugerido anomalías en el eje HPA en la depresión dada la asociación de CRHR con la depresión y el aumento de la frecuencia de no supresión de la prueba de dexametasona en pacientes deprimidos. Sin embargo, esta anormalidad no es adecuada como herramienta de diagnóstico, porque su sensibilidad es solo del 44%.
Se ha hipotetizado que estas anormalidades relacionadas con el estrés son la causa de las reducciones de volumen del hipocampo observadas en pacientes deprimidos. Además, un metanálisis produjo una disminución de la supresión de dexametasona y una mayor respuesta a los estresores psicológicos. Se han oscurecido otros resultados anormales con la respuesta al despertar del cortisol, con una mayor respuesta asociada con la depresión.
Se han propuesto teorías que unifican los hallazgos de neuroimagen. El primer modelo propuesto es el «Modelo cortical límbico», que implica hiperactividad de las regiones paralímbicas ventrales e hipoactividad de las regiones reguladoras frontales en el procesamiento emocional. Otro modelo, el «modelo corito-estriatal», sugiere que las anormalidades de la corteza prefrontal en la regulación de las estructuras estriatales y subcorticales resultan en depresión.
Otro modelo propone la hiperactividad de las estructuras sobresalientes en la identificación de estímulos negativos, y la hipoactividad de las estructuras reguladoras corticales que resultan en un sesgo emocional negativo y depresión, de acuerdo con los estudios de sesgo emocional.
Diagnóstico
Evaluación clínica
Una evaluación de diagnóstico puede ser realizada por un médico general adecuadamente capacitado, o por un psiquiatra o psicólogo, que registra las circunstancias actuales de la persona, su historia biográfica, sus síntomas actuales y sus antecedentes familiares. El objetivo clínico general es formular los factores biológicos, psicológicos y sociales relevantes que pueden estar afectando el estado de ánimo del individuo.
El asesor también puede discutir las formas actuales de la persona de regular el estado de ánimo (saludable o no), como el consumo de alcohol y drogas. La evaluación también incluye un examen del estado mental., que es una evaluación del estado de ánimo actual de la persona y el contenido del pensamiento, en particular la presencia de temas de desesperanza o pesimismo, autolesiones o suicidio, y la ausencia de pensamientos o planes positivos.
Los servicios especializados de salud mental son poco frecuentes en las zonas rurales y, por lo tanto, el diagnóstico y la gestión se dejan en gran medida a los médicos de atención primaria. Este problema es aún más marcado en los países en desarrollo. El examen de salud mental puede incluir el uso de una escala de calificación como la Escala de calificación de Hamilton para la depresión, el Inventario de depresión de Becko el cuestionario de conductas suicidas revisado.
La puntuación en una escala de calificación por sí sola es insuficiente para diagnosticar la depresión a satisfacción del DSM o ICD, pero proporciona una indicación de la gravedad de los síntomas durante un período de tiempo, por lo que una persona que puntúa por encima de un límite determinado punto puede ser evaluado más a fondo para un diagnóstico de trastorno depresivo.
Se utilizan varias escalas de calificación para este propósito.
Los médicos de atención primaria y otros médicos no psiquiatras tienen más dificultades con el subreconocimiento y el tratamiento insuficiente de la depresión en comparación con los médicos psiquiátricos, en parte debido a los síntomas físicos que a menudo acompañan a la depresión, además de muchas barreras potenciales para el paciente, el proveedor y el sistema.
Una revisión encontró que los médicos no psiquiatras pierden cerca de dos tercios de los casos, aunque esto ha mejorado un poco en estudios más recientes.
Antes de diagnosticar un trastorno depresivo mayor, en general un médico realiza un examen médico y selecciona investigaciones para descartar otras causas de síntomas. Estos incluyen análisis de sangre que miden TSH y tiroxina para excluir el hipotiroidismo; electrolitos básicos y calcio sérico para descartar una alteración metabólica;
Y un conteo sanguíneo completo que incluye ESR para descartar una infección sistémica o enfermedad crónica. Las reacciones afectivas adversas a los medicamentos o al abuso del alcohol a menudo también se descartan. Los niveles de testosterona se pueden evaluar para diagnosticarhipogonadismo, una causa de depresión en los hombres.
Los niveles de vitamina D podrían evaluarse, ya que los niveles bajos de vitamina D se han asociado con un mayor riesgo de depresión.
Las quejas cognitivas subjetivas aparecen en personas mayores deprimidas, pero también pueden ser indicativas de la aparición de un trastorno demencial, como la enfermedad de Alzheimer. Las pruebas cognitivas y las imágenes del cerebro pueden ayudar a distinguir la depresión de la demencia. Una tomografía computarizada puede excluir la patología cerebral en aquellos con síntomas psicóticos, de inicio rápido o de otra manera inusuales.
En general, las investigaciones no se repiten para un episodio posterior a menos que haya una indicación médica.
Ninguna prueba biológica confirma la depresión mayor. Se han buscado biomarcadores de depresión para proporcionar un método objetivo de diagnóstico. Existen varios biomarcadores potenciales, incluido el factor neurotrófico derivado del cerebro y diversas técnicas de resonancia magnética funcional (fMRI).
Un estudio desarrolló un modelo de árbol de decisiónde interpretar una serie de exploraciones fMRI tomadas durante diversas actividades. En sus sujetos, los autores de ese estudio lograron una sensibilidad del 80% y una especificidad del 87%, correspondiente a un valor predictivo negativo del 98% y un valor predictivo positivo del 32% (las razones de probabilidad positiva y negativa fueron 6,15, 0.23, respectivamente).
Sin embargo, se necesita mucha más investigación antes de que estas pruebas puedan usarse clínicamente.
Criterios DSM e ICD
Los criterios más utilizados para el diagnóstico de estados depresivos se encuentran en la Asociación Americana de Psiquiatría ‘s Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales y de la Organización Mundial de la Salud ‘ s Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, que utiliza el nombre del episodio depresivo para una sola episodio y trastorno depresivo recurrente para episodios repetidos.
El último sistema se usa típicamente en países europeos, mientras que el primero se usa en los Estados Unidos y en muchas otras naciones no europeas, y los autores de ambos han trabajado para conformarse uno con el otro.
Tanto DSM- como ICD- marcan los síntomas depresivos (principales) típicos. ICD- define tres síntomas depresivos típicos (estado de ánimo deprimido, anhedonia y energía reducida), dos de los cuales deben estar presentes para determinar el diagnóstico del trastorno depresivo. Según el DSM-, hay dos síntomas depresivos principales:
Un estado de ánimo deprimido y pérdida de interés / placer en las actividades (anhedonia). Estos síntomas, así como cinco de los nueve síntomas más específicos enumerados, deben ocurrir con frecuencia durante más de dos semanas (en la medida en que perjudica el funcionamiento) para el diagnóstico.
El trastorno depresivo mayor se clasifica como un trastorno del estado de ánimo en el DSM-. El diagnóstico depende de la presencia de episodios depresivos mayores únicos o recurrentes. Otros calificadores se utilizan para clasificar tanto el episodio en sí como el curso del trastorno. La categoría Trastorno depresivo no especificado se diagnostica si la manifestación del episodio depresivo no cumple los criterios para un episodio depresivo mayor.
El sistema ICD- no utiliza el término trastorno depresivo mayor, pero enumera criterios muy similares para el diagnóstico de un episodio depresivo (leve, moderado o grave); el término recurrentepuede agregarse si ha habido múltiples episodios sin manía.
Episodio depresivo mayor
Un episodio depresivo mayor se caracteriza por la presencia de un estado de ánimo severamente deprimido que persiste durante al menos dos semanas. Los episodios pueden ser aislados o recurrentes y se clasifican en leves (pocos síntomas que exceden los criterios mínimos), moderados o severos (impacto marcado en el funcionamiento social u ocupacional).
Un episodio con características psicóticas, comúnmente conocido como depresión psicótica, se clasifica automáticamente como grave. Si el paciente ha tenido un episodio de manía o estado de ánimo notablemente elevado, se realiza un diagnóstico de trastorno bipolar. La depresión sin manía a veces se conoce como unipolarporque el estado de ánimo permanece en un estado emocional o «polo».
El DSM-IV-TR excluye los casos en que los síntomas son el resultado del duelo, aunque es posible que el duelo normal evolucione a un episodio depresivo si el estado de ánimo persiste y se desarrollan los rasgos característicos de un episodio depresivo mayor. Los criterios fueron criticados porque no tienen en cuenta ningún otro aspecto del contexto personal y social en el que puede ocurrir la depresión.
Además, algunos estudios han encontrado poco apoyo empírico para los criterios de corte del DSM-IV, lo que indica que son una convención diagnóstica impuesta a una serie continua de síntomas depresivos de gravedad y duración variables.El duelo ya no es un criterio de exclusión en el DSM-, y ahora depende del clínico distinguir entre las reacciones normales a una pérdida y la MDD.
Se excluyen una variedad de diagnósticos relacionados, incluida la distimia, que implica un trastorno del humor crónico pero más leve; depresión breve recurrente, que consiste en episodios depresivos más breves; trastorno depresivo menor, por el cual solo están presentes algunos síntomas de depresión mayor;
Y trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido, que denota un estado de ánimo bajo como resultado de una respuesta psicológica a un evento identificable o estresante.Se agregaron tres nuevos trastornos depresivos al DSM-: trastorno de desregulación del estado de ánimo disruptivo, clasificado por irritabilidad y rabietas infantiles significativas, trastorno disfórico premenstrual (TDPM), que causa períodos de ansiedad, depresión o irritabilidad en la semana o dos anteriores de una mujer la menstruación, y el trastorno depresivo persistente.
Subtipos
El DSM- reconoce seis subtipos adicionales de MDD, llamados especificadores, además de señalar la longitud, la gravedad y la presencia de características psicóticas:
La » depresión melancólica » se caracteriza por una pérdida de placer en la mayoría o todas las actividades, una falta de reactividad a los estímulos placenteros, una calidad del estado de ánimo más deprimido que el dolor o la pérdida, un empeoramiento de los síntomas en las horas de la mañana, temprano.
Vigilia matutina, retraso psicomotor, pérdida de peso excesiva (no debe confundirse con anorexia nerviosa ) o culpa excesiva.
La » depresión atípica » se caracteriza por la reactividad del estado de ánimo (anhedonia paradójica) y positividad, aumento de peso significativo o aumento del apetito (alimentación cómoda), sueño excesivo o somnolencia ( hipersomnia ), una sensación de pesadez en las extremidades conocida como parálisis de plomo y un deterioro social significativo como consecuencia de la hipersensibilidad al rechazo interpersonal percibido.
La » depresión catatónica » es una forma rara y grave de depresión mayor que involucra alteraciones del comportamiento motor y otros síntomas. Aquí, la persona es muda y casi estuporosa, y permanece inmóvil o exhibe movimientos sin propósito o incluso extraños. Los síntomas catatónicos también ocurren en la esquizofrenia o en los episodios maníacos, o pueden ser causados por el síndrome neuroléptico maligno.
Se añadió «depresión con angustia ansiosa » al DSM-V como un medio para enfatizar la ocurrencia común entre depresión o manía y ansiedad, así como el riesgo de suicidio de individuos deprimidos con ansiedad. Especificar de esta manera también puede ayudar con el pronóstico de las personas diagnosticadas con un trastorno depresivo o bipolar.
La «depresión con inicio periparto » se refiere a la depresión intensa, sostenida ya veces incapacitante que experimentan las mujeres después del parto o mientras una mujer está embarazada. DSM-IV-TR usó la clasificación «depresión posparto», pero esto fue cambiado para no excluir casos de mujeres deprimidas durante el embarazo.
La depresión con inicio periparto tiene una tasa de incidencia de 10 a 15% entre las nuevas madres. El DSM-V exige que, para calificar como depresión con inicio periparto, el inicio ocurra durante el embarazo o dentro de un mes después del parto. Se ha dicho que la depresión posparto puede durar hasta tres meses.
El » trastorno afectivo estacional » (SAD) es una forma de depresión en la cual los episodios depresivos aparecen en otoño o invierno y se resuelven en primavera. El diagnóstico se realiza si se han producido al menos dos episodios en los meses más fríos y ninguno en otros momentos, durante un período de dos años o más.
Poner en pantalla
En 2016, el Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomendó la detección en las poblaciones adultas con evidencia de que aumenta la detección de personas con depresión y con un tratamiento adecuado mejora los resultados. También recomiendan la detección en personas entre las edades de 12 a 18 años.
Una revisión Cochrane de 2005 encontró que los programas de detección no mejoran significativamente las tasas de detección, el tratamiento o el resultado.
Diagnósticos diferenciales
Para confirmar el trastorno depresivo mayor como el diagnóstico más probable, se deben considerar otros diagnósticos potenciales, incluidos la distimia, el trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido o el trastorno bipolar. La distimia es un trastorno del humor crónico y leve en el que una persona informa de un estado de ánimo bajo casi a diario durante un período de al menos dos años.
Los síntomas no son tan graves como los de la depresión mayor, aunque las personas con distimia son vulnerables a episodios secundarios de depresión mayor (a veces denominada depresión doble ). Trastorno de adaptación con depresiónes una alteración del estado de ánimo que aparece como una respuesta psicológica a un evento identificable o estresante, en el que los síntomas emocionales o conductuales resultantes son significativos pero no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
El trastorno bipolar, también conocido como trastorno maníaco-depresivo, es una afección en la que las fases depresivas se alternan con períodos de manía o hipomanía. Aunque la depresión se clasifica actualmente como un trastorno separado, existe un debate continuo porque las personas diagnosticadas con depresión mayor a menudo experimentan algunos síntomas hipomaníacos, lo que indica un trastorno del estado de ánimo continuo.
Otros diagnósticos diferenciales involucran síndrome de fatiga crónica.
Es necesario descartar otros trastornos antes de diagnosticar el trastorno depresivo mayor. Incluyen depresiones debido a enfermedades físicas, medicamentos y abuso de sustancias. La depresión debido a una enfermedad física se diagnostica como un trastorno del estado de ánimo debido a una afección médica general.
Esta condición se determina en función de la historia, los hallazgos de laboratorio o el examen físico. Cuando la depresión es causada por un medicamento, una droga de abuso o la exposición a una toxina, se diagnostica como un trastorno del estado de ánimo específico (anteriormente denominado trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias en el DSM-IV-TR).
Prevención
Los esfuerzos preventivos pueden resultar en una disminución en las tasas de la condición de entre 22 y 38%. Comer grandes cantidades de pescado también puede reducir el riesgo.
Las intervenciones conductuales, como la terapia interpersonal y la terapia cognitivo-conductual, son efectivas para prevenir la depresión de nueva aparición. Debido a que tales intervenciones parecen ser más efectivas cuando se administran a individuos o grupos pequeños, se ha sugerido que pueden llegar a su gran público objetivo de manera más eficiente a través de Internet.
Sin embargo, un metaanálisis anterior descubrió que los programas preventivos con un componente de mejora de la competencia eran superiores a los programas orientados al comportamiento en general, y descubrió que los programas conductuales eran particularmente inútiles para las personas mayores, para quienes los programas de apoyo social eran especialmente beneficiosos.
Además, los programas que mejor previnieron la depresión comprendieron más de ocho sesiones, cada una con una duración de entre 60 y 90 minutos, fueron proporcionados por una combinación de trabajadores legos y profesionales, tuvieron un diseño de investigación de alta calidad, reportaron tasas de deserción y tuvieron un buen -intervención definida.
El sistema de atención de salud mental de los Países Bajos ofrece intervenciones preventivas, como el curso «Sobrellevando la depresión» (CWD) para personas con depresión por debajo del umbral. Se afirma que el curso es la intervención psicoeducativa más exitosa para el tratamiento y la prevención de la depresión (tanto por su adaptabilidad a diversas poblaciones como por sus resultados), con una reducción del riesgo del 38% en la depresión mayor y una eficacia como tratamiento que se compara favorablemente a otras psicoterapias.
Administración
Los tres tratamientos más comunes para la depresión son psicoterapia, medicamentos y terapia electroconvulsiva. La psicoterapia es el tratamiento de elección (sobre la medicación) para personas menores de 18 años. Las directrices de 2004 del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención (NICE) del Reino Unido indican que los antidepresivos no deben usarse para el tratamiento inicial de la depresión leve porque la relación riesgo-beneficio es pobre.
Las directrices recomiendan que se considere el tratamiento con antidepresivos en combinación con intervenciones psicosociales para:
Personas con antecedentes de depresión moderada o grave.
Aquellos con depresión leve que ha estado presente durante un largo período.
Como tratamiento de segunda línea para la depresión leve que persiste después de otras intervenciones.
Como tratamiento de primera línea para la depresión moderada o severa.
Las directrices señalan además que el tratamiento con antidepresivos debe continuarse durante al menos seis meses para reducir el riesgo de recaída, y que los ISRS se toleran mejor que los antidepresivos tricíclicos.
Las pautas de tratamiento de la Asociación Americana de Psiquiatría recomiendan que el tratamiento inicial se adapte individualmente en función de factores que incluyen la gravedad de los síntomas, los trastornos coexistentes, la experiencia previa en el tratamiento y la preferencia del paciente. Las opciones pueden incluir farmacoterapia, psicoterapia, ejercicio, terapia electroconvulsiva (TEC), estimulación magnética transcraneal (EMT) o terapia de luz.
La medicación antidepresiva se recomienda como una opción de tratamiento inicial en personas con depresión mayor leve, moderada o severa, y debe administrarse a todos los pacientes con depresión severa a menos que se planifique la TEC.Existe evidencia de que la atención colaborativa de un equipo de profesionales de la salud produce mejores resultados que la atención de rutina de un solo profesional.
Las opciones de tratamiento son mucho más limitadas en los países en desarrollo, donde el acceso al personal de salud mental, medicamentos y psicoterapia a menudo es difícil. El desarrollo de servicios de salud mental es mínimo en muchos países; La depresión es vista como un fenómeno del mundo desarrollado a pesar de la evidencia de lo contrario, y no como una condición inherentemente mortal.
Una revisión Cochrane de 2014 encontró evidencia insuficiente para determinar la efectividad de la terapia psicológica versus la terapéutica en niños.
Estilo de vida
El ejercicio físico se recomienda para el tratamiento de la depresión leve y tiene un efecto moderado sobre los síntomas. También se ha descubierto que el ejercicio es efectivo para la depresión mayor (unipolar). Es equivalente al uso de medicamentos o terapias psicológicas en la mayoría de las personas.
En las personas mayores parece disminuir la depresión. El ejercicio puede recomendarse a personas que estén dispuestas, motivadas y físicamente lo suficientemente saludables como para participar en un programa de ejercicios como tratamiento.
Hay una pequeña cantidad de evidencia de que omitir una noche de sueño puede mejorar los síntomas depresivos, y los efectos generalmente aparecen dentro de un día. Este efecto suele ser temporal. Además de la somnolencia, este método puede causar un efecto secundario de manía o hipomanía.
En estudios observacionales, dejar de fumar tiene beneficios en la depresión tan grande o mayor que la de los medicamentos.
Además del ejercicio, el sueño y la dieta pueden desempeñar un papel en la depresión, y las intervenciones en estas áreas pueden ser un complemento efectivo de los métodos convencionales.
Terapias de conversación
Los profesionales de la salud mental pueden administrar terapia de conversación (psicoterapia) a individuos, grupos o familias. Una revisión de 2017 encontró que la terapia cognitiva conductual parece ser similar a la medicación antidepresiva en términos de efecto. Una revisión de 2012 encontró que la psicoterapia es mejor que ningún tratamiento, pero no otros tratamientos.
Con formas más complejas y crónicas de depresión, se puede usar una combinación de medicamentos y psicoterapia. Una revisión Cochrane de 2014 encontró que las intervenciones dirigidas al trabajo combinadas con las intervenciones clínicas ayudaron a reducir los días de enfermedad tomados por personas con depresión.Existe evidencia de calidad moderada de que las terapias psicológicas son una adición útil al tratamiento antidepresivo estándar de la depresión resistente al tratamiento a corto plazo.
Se ha demostrado que la psicoterapia es efectiva en personas mayores. La psicoterapia exitosa parece reducir la recurrencia de la depresión incluso después de que se haya detenido o reemplazado por sesiones de refuerzo ocasionales.
Terapia de conducta cognitiva
La terapia cognitiva conductual (TCC) actualmente tiene la mayor cantidad de evidencia de investigación para el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, y la TCC y la psicoterapia interpersonal (TIP) son las terapias preferidas para la depresión adolescente. En personas menores de 18 años, según el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica, los medicamentos deben ofrecerse solo junto con una terapia psicológica, como TCC, terapia interpersonal o terapia familiar.
La terapia cognitivo-conductual también ha demostrado reducir la cantidad de días de enfermedad que toman las personas con depresión, cuando se usan junto con la atención primaria.
La forma más estudiada de psicoterapia para la depresión es la TCC, que enseña a los clientes a desafiar las formas de pensar (cogniciones) autodestructivas pero duraderas y cambiar los comportamientos contraproducentes. La investigación que comenzó a mediados de la década de 1990 sugirió que la TCC podría funcionar tan bien o mejor que los antidepresivos en pacientes con depresión moderada a severa.
La TCC puede ser efectiva en adolescentes deprimidos, aunque sus efectos sobre los episodios severos no se conocen definitivamente. Varias variables predicen el éxito de la terapia cognitivo-conductual en adolescentes: niveles más altos de pensamientos racionales, menos desesperanza, menos pensamientos negativos y menos distorsiones cognitivas.La TCC es particularmente beneficiosa para prevenir la recaída.
Se ha demostrado que la terapia cognitivo conductual y los programas ocupacionales (incluida la modificación de las actividades laborales y la asistencia) son efectivos para reducir los días de enfermedad que toman los trabajadores con depresión.
Variantes
Varias variantes de la terapia de comportamiento cognitivo se han utilizado en las personas con depresión, siendo el más notable racional emotiva conductual terapia, y la terapia cognitiva basada en la conciencia. Los programas de reducción de estrés basados en la atención plena pueden reducir los síntomas de depresión.
Los programas de atención plena también parecen ser una intervención prometedora en la juventud.
Psicoanálisis
El psicoanálisis es una escuela de pensamiento, fundada por Sigmund Freud, que enfatiza la resolución de conflictos mentales inconscientes. Algunos profesionales utilizan las técnicas psicoanalíticas para tratar a los clientes que presentan depresión mayor. Una terapia más ampliamente practicada, llamada psicoterapia psicodinámica, está en la tradición del psicoanálisis pero es menos intensiva y se reúne una o dos veces por semana.
También tiende a enfocarse más en los problemas inmediatos de la persona, y tiene un enfoque social e interpersonal adicional.En un metanálisis de tres ensayos controlados de psicoterapia psicodinámica de apoyo corta, se encontró que esta modificación era tan efectiva como la medicación para la depresión leve a moderada.
Antidepresivos
Han surgido resultados contradictorios de estudios que analizan la efectividad de los antidepresivos en personas con depresión aguda, leve a moderada. Pruebas más sólidas respaldan la utilidad de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión crónica ( distimia ) o grave.
Si bien se encontraron pequeños beneficios, los investigadores Irving Kirsch y Thomas Moore afirman que pueden deberse a problemas con los ensayos en lugar de un verdadero efecto de la medicación. En una publicación posterior, Kirsch concluyó que el efecto general de la medicación antidepresiva de nueva generación está por debajo de los criterios recomendados para la importancia clínica.
Se obtuvieron resultados similares en un metanálisis de Fornier.
Una revisión encargada por el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (Reino Unido) concluyó que existe una fuerte evidencia de que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como escitalopram, paroxetina y sertralina, tienen mayor eficacia que el placebo para lograr una reducción del 50% en las puntuaciones de depresión en la depresión mayor moderada y grave, y que hay alguna evidencia de un efecto similar en la depresión leve.
Del mismo modo, una revisión sistemática Cochrane de ensayos clínicos del antidepresivo tricíclico genérico amitriptilina concluyó que hay pruebas sólidas de que su eficacia es superior al placebo.
Una revisión Cochrane de 2019 sobre el uso combinado de antidepresivos más benzodiacepinas demostró una efectividad mejorada en comparación con los antidepresivos solos; sin embargo, estos efectos no se mantuvieron en la fase aguda o continua. Los beneficios de agregar una benzodiacepina deben equilibrarse con posibles daños y otras estrategias de tratamiento alternativas cuando la monoterapia con antidepresivos se considera inadecuada.
En 2014, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Publicó una revisión sistemática de todos los ensayos de mantenimiento con antidepresivos presentados a la agencia entre 1985 y 2012. Los autores concluyeron que el tratamiento de mantenimiento redujo el riesgo de recaída en un 52% en comparación con el placebo, y que este efecto fue principalmente debido a la depresión recurrente en el grupo placebo en lugar de un efecto de abstinencia de drogas.
Para encontrar el medicamento antidepresivo más efectivo con efectos secundarios mínimos, se pueden ajustar las dosis y, si es necesario, se pueden probar combinaciones de diferentes clases de antidepresivos. Las tasas de respuesta al primer antidepresivo administrado oscilan entre el 50 y el 75%, y puede tomar al menos seis a ocho semanas desde el inicio de la medicación hasta la mejora.
El tratamiento con medicamentos antidepresivos generalmente se continúa durante 16 a 20 semanas después de la remisión, para minimizar la posibilidad de recurrencia, e incluso se recomienda hasta un año de continuación. Las personas con depresión crónica pueden necesitar tomar medicamentos indefinidamente para evitar recaídas.
Los ISRS son los medicamentos principales recetados, debido a sus efectos secundarios relativamente leves y porque son menos tóxicos en sobredosis que otros antidepresivos. Las personas que no responden a un ISRS pueden cambiarse a otro antidepresivo, y esto resulta en una mejora en casi el 50% de los casos.
Otra opción es cambiar al bupropión antidepresivo atípico. La venlafaxina, un antidepresivo con un mecanismo de acción diferente, puede ser moderadamente más eficaz que los ISRS. Sin embargo, la venlafaxina no se recomienda en el Reino Unido como tratamiento de primera línea debido a la evidencia que sugiere que sus riesgos pueden ser mayores que los beneficios,y se desaconseja específicamente en niños y adolescentes.
Para los niños, algunas investigaciones han respaldado el uso del antidepresivo SSRI fluoxetina. Sin embargo, el beneficio parece ser leve en los niños, mientras que otros antidepresivos no han demostrado ser efectivos. No se recomiendan medicamentos en niños con enfermedad leve. Tampoco hay pruebas suficientes para determinar la efectividad en aquellos con depresión complicada por demencia.
Cualquier antidepresivo puede causar niveles bajos de sodio en la sangre; sin embargo, se ha informado con mayor frecuencia con los ISRS.No es raro que los ISRS causen o empeoren el insomnio; el antidepresivo atípico sedante mirtazapina se puede utilizar en tales casos.
Los inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa, una clase más antigua de antidepresivos, han estado plagados de interacciones alimentarias y farmacológicas potencialmente mortales. Todavía se usan raramente, aunque se han desarrollado agentes más nuevos y mejor tolerados de esta clase. El perfil de seguridad es diferente con los inhibidores reversibles de monoaminooxidasa, como la moclobemida, donde el riesgo de interacciones dietéticas graves es insignificante y las restricciones dietéticas son menos estrictas.
Para los niños, adolescentes y probablemente adultos jóvenes de entre 18 y 24 años, existe un mayor riesgo de ideas suicidas y conductas suicidas en las personas tratadas con ISRS. Para los adultos, no está claro si los ISRS afectan el riesgo de suicidio. Una revisión no encontró conexión; otro un mayor riesgo;
Y un tercio sin riesgo en los de 25 a 65 años y una disminución del riesgo en los mayores de 65 años. Se introdujo una advertencia de recuadro negro en los Estados Unidos en 2007 sobre los ISRS y otros medicamentos antidepresivos debido al aumento riesgo de suicidio en pacientes menores de 24 años.Revisiones de aviso de precaución similares fueron implementadas por el Ministerio de Salud japonés.
Otros medicamentos
Existe cierta evidencia de que los suplementos de aceite de pescado con ácidos grasos omega- que contienen altos niveles de ácido eicosapentaenoico (EPA) al ácido docosahexaenoico (DHA) son efectivos en el tratamiento, pero no en la prevención de la depresión mayor. Sin embargo, una revisión Cochrane determinó que no había pruebas suficientes de alta calidad para sugerir que los ácidos grasos omega- eran efectivos en la depresión.
Existe evidencia limitada de que la suplementación con vitamina D es valiosa para aliviar los síntomas de depresión en personas con deficiencia de vitamina D. Existe evidencia preliminar de que los inhibidores de la COX-, como el celecoxib, tienen un efecto beneficioso sobre la depresión mayor. El litio parece efectivo para reducir el riesgo de suicidio en aquellos con trastorno bipolar y depresión unipolar a casi los mismos niveles que la población general.
Existe un rango estrecho de dosis efectivas y seguras de litio, por lo que puede ser necesaria una estrecha vigilancia. Se pueden agregar dosis bajas de hormona tiroidea a los antidepresivos existentes para tratar los síntomas de depresión persistente en personas que han probado múltiples ciclos de medicamentos.
La evidencia limitada sugiere estimulantes, como la anfetamina y el modafinilo., puede ser efectivo a corto plazo o como terapia adyuvante. Además, se sugiere que los suplementos de folato pueden tener un papel en el manejo de la depresión. Existe evidencia tentativa del beneficio de la testosterona en los hombres.
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento psiquiátrico estándar en el que las convulsiones se inducen eléctricamente en pacientes para proporcionar alivio de enfermedades psiquiátricas. : 1880 ECT se utiliza con consentimiento informado como última línea de intervención para el trastorno depresivo mayor.
Una ronda de TEC es efectiva para aproximadamente el 50% de las personas con trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, ya sea unipolar o bipolar. El tratamiento de seguimiento todavía está poco estudiado, pero aproximadamente la mitad de las personas que responden a una recaída dentro de los doce meses.
Además de los efectos en el cerebro, los riesgos físicos generales de la TEC son similares a los de la anestesia general breve. : 259 Inmediatamente después del tratamiento, los efectos adversos más comunes son confusión y pérdida de memoria. La TEC se considera una de las opciones de tratamiento menos dañinas disponibles para mujeres embarazadas con depresión severa.
Un curso habitual de TEC implica múltiples administraciones, generalmente administradas dos o tres veces por semana, hasta que el paciente ya no sufra síntomas. La TEC se administra bajo anestesia con un relajante muscular. La terapia electroconvulsiva puede diferir en su aplicación de tres maneras:
Colocación de electrodos, frecuencia de tratamientos y la forma de onda eléctrica del estímulo. Estas tres formas de aplicación tienen diferencias significativas tanto en los efectos secundarios adversos como en la remisión de los síntomas. Después del tratamiento, la terapia farmacológica generalmente continúa y algunos pacientes reciben TEC de mantenimiento.
La TEC parece funcionar a corto plazo a través de un efecto anticonvulsivo principalmente en los lóbulos frontales, y a largo plazo a través de efectos neurotróficos principalmente en el lóbulo temporal medial.
Estimulación magnética transcraneal
La estimulación magnética transcraneal (EMT) o la estimulación magnética transcraneal profunda es un método no invasivo utilizado para estimular pequeñas regiones del cerebro. El TMS fue aprobado por la FDA para el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento (trMDD) en 2008 y, a partir de 2014, la evidencia respalda que probablemente sea efectivo.
La Asociación Estadounidense de Psiquiatría, la Red Canadiense para los Trastornos del Estado de Ánimo y la Ansiedad, y el Colegio Real de Psiquiatras de Australia y Nueva Zelanda han respaldado el TMS para trMDD.
Estimulación transcraneal de corriente continua
La estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) es otro método no invasivo que se utiliza para estimular pequeñas regiones del cerebro con la ayuda de una corriente eléctrica débil. Se han reunido pruebas crecientes de su eficacia como tratamiento para la depresión. En 2020 se publicó un metanálisis que resume los resultados en nueve estudios (572 participantes) concluyó que el tDCS activo fue significativamente superior al simulado para la respuesta (30,9% frente a 18,9%, respectivamente), remisión (19,9% frente a 11,7%) y depresión mejora.
Según un metanálisis de 2016, el 34% de los pacientes tratados con tDCS mostraron al menos un 50% de reducción de síntomas en comparación con el 19% de tratamiento simulado en 6 ensayos controlados aleatorios.
Terapia de luz
La terapia con luz brillante reduce la gravedad de los síntomas de depresión, con beneficios tanto para el trastorno afectivo estacional como para la depresión no estacional, y un efecto similar al de los antidepresivos convencionales. Para la depresión no estacional, agregar terapia de luz al tratamiento antidepresivo estándar no fue efectivo.
Para la depresión no estacional, donde la luz se usó principalmente en combinación con antidepresivos o terapia de vigilia, se encontró un efecto moderado, con una respuesta mejor que el tratamiento de control en estudios de alta calidad, en estudios que aplicaron tratamiento con luz matutina y con personas que responder a la privación total o parcial del sueño.
Ambos análisis observaron mala calidad, corta duración y pequeño tamaño de la mayoría de los estudios revisados.
Otro
No hay pruebas suficientes para Reiki y la terapia de movimiento de baile en la depresión. A partir de 2019, el cannabis específicamente no se recomienda como tratamiento.
Pronóstico
Los episodios depresivos mayores a menudo se resuelven con el tiempo, sean o no tratados. Los pacientes ambulatorios en lista de espera muestran una reducción del 10-15% en los síntomas en unos pocos meses, y aproximadamente el 20% ya no cumple con los criterios completos para un trastorno depresivo.
La duración media de un episodio se ha estimado en 23 semanas, con la tasa más alta de recuperación en los primeros tres meses.
Los estudios han demostrado que el 80% de los que sufren su primer episodio depresivo mayor sufrirán al menos uno más durante su vida, con un promedio de 4 episodios de por vida. Otros estudios de población general indican que alrededor de la mitad de los que tienen un episodio se recuperan (ya sea tratados o no) y permanecen bien, mientras que la otra mitad tendrá al menos uno más, y alrededor del 15% de ellos experimentan recurrencia crónica.Los estudios que reclutan de fuentes selectivas para pacientes hospitalizados sugieren una menor recuperación y una mayor cronicidad, mientras que los estudios de pacientes ambulatorios en su mayoría muestran que casi todos se recuperan, con una duración media del episodio de 11 meses.
Alrededor del 90% de las personas con depresión severa o psicótica, la mayoría de las cuales también cumplen con los criterios para otros trastornos mentales, experimentan recurrencia.
Una alta proporción de personas que experimentan una remisión sintomática completa todavía tienen al menos un síntoma no completamente resuelto después del tratamiento. La recurrencia o cronicidad es más probable si los síntomas no se resuelven completamente con el tratamiento. Las guías actuales recomiendan continuar con los antidepresivos durante cuatro a seis meses después de la remisión para prevenir una recaída.
La evidencia de muchos ensayos controlados aleatorios indica que la continuación de los medicamentos antidepresivos después de la recuperación puede reducir la posibilidad de recaída en un 70% (41% con placebo versus 18% con antidepresivo). El efecto preventivo probablemente dura al menos los primeros 36 meses de uso.
Las personas que experimentan episodios repetidos de depresión requieren un tratamiento continuo para prevenir una depresión más severa a largo plazo. En algunos casos, las personas deben tomar medicamentos por el resto de sus vidas.
Los casos en que los resultados son malos se asocian con un tratamiento inadecuado, síntomas iniciales severos que incluyen psicosis, edad temprana de inicio, episodios previos, recuperación incompleta después de un año de tratamiento, trastorno mental o médico grave preexistente y disfunción familiar.
Las personas deprimidas tienen una esperanza de vida más corta que aquellas sin depresión, en parte porque los pacientes deprimidos corren el riesgo de morir por suicidio. Sin embargo, también tienen una mayor tasa de muerte por otras causas, siendo más susceptibles a afecciones médicas como enfermedades cardíacas.
Hasta el 60% de las personas que mueren de suicidio tienen un trastorno del estado de ánimo, como depresión mayor, y el riesgo es especialmente alto si una persona tiene una marcada sensación de desesperanza o tiene depresión y trastorno límite de la personalidad.El riesgo de suicidio de por vida asociado con un diagnóstico de depresión mayor en los EE.
UU. Se estima en 3.4%, que promedia dos cifras muy dispares de casi 7% para hombres y 1% para mujeres (aunque los intentos de suicidio son más frecuentes en mujeres ) La estimación es sustancialmente menor que una cifra previamente aceptada de 15%, que se había derivado de estudios anteriores de pacientes hospitalizados.
La depresión mayor es actualmente la principal causa de carga de enfermedad en América del Norte y otros países de altos ingresos, y la cuarta causa principal en todo el mundo. En el año 2030, según la OMS, se predice que será la segunda causa de carga de enfermedad en todo el mundo después del VIH.
La demora o el fracaso en la búsqueda de tratamiento después de una recaída y el fracaso de los profesionales de la salud para proporcionar tratamiento son dos barreras para reducir la discapacidad.
Epidemiología
El trastorno depresivo mayor afectó a aproximadamente 163 millones de personas en 2017 (2% de la población mundial). El porcentaje de personas afectadas en un momento de su vida varía del 7% en Japón al 21% en Francia. En la mayoría de los países, el número de personas que tienen depresión durante sus vidas se encuentra dentro de un rango de 8-18%.
En América del Norte, la probabilidad de tener un episodio depresivo mayor dentro de un período de un año es del 3 al 5% para los hombres y del 8 al 10% para las mujeres. La depresión mayor es aproximadamente dos veces más común en mujeres que en hombres, aunque no está claro por qué es así, y si los factores no explicados contribuyen a esto.El aumento relativo en la ocurrencia está relacionado con el desarrollo puberal en lugar de la edad cronológica, alcanza proporciones de adultos entre las edades de 15 y 18 años, y parece estar asociado con factores psicosociales más que hormonales.
La depresión es una causa importante de discapacidad en todo el mundo.
Es más probable que las personas desarrollen su primer episodio depresivo entre las edades de 30 y 40 años, y hay un segundo pico de incidencia más pequeño entre las edades de 50 y 60. El riesgo de depresión mayor aumenta con afecciones neurológicas como el accidente cerebrovascular, Enfermedad de Parkinson, o esclerosis múltiple, y durante el primer año después del parto.
También es más común después de enfermedades cardiovasculares, y se relaciona más con aquellos con un mal resultado de enfermedad cardíaca que con uno mejor. Los estudios están en conflicto con la prevalencia de la depresión en los ancianos, pero la mayoría de los datos sugieren que hay una reducción en este grupo de edad.Los trastornos depresivos son más comunes en las poblaciones urbanas que en las rurales y la prevalencia aumenta en grupos con factores socioeconómicos más pobres, por ejemplo, la falta de vivienda.
Historia
El médico griego antiguo Hipócrates describió un síndrome de melancolía como una enfermedad distinta con síntomas mentales y físicos particulares; él caracterizó todos los «miedos y abatimientos, si duran mucho tiempo» como síntomas de la dolencia. Era un concepto similar pero mucho más amplio que la depresión actual;
Se dio importancia a una agrupación de los síntomas de tristeza, desánimo y desánimo, y a menudo se incluyeron miedo, ira, delirios y obsesiones.
El término depresión en sí se deriva del verbo latino deprimere, «presionar hacia abajo«. Desde el siglo XIV, «deprimir» significaba subyugar o derribar los espíritus. Fue utilizado en 1665 en la Crónica del autor inglés Richard Baker para referirse a alguien que tenía «una gran depresión del espíritu», y por el autor inglés Samuel Johnson en un sentido similar en 1753.
El término también se usó en fisiología y economía.. Un uso temprano que se refería a un síntoma psiquiátrico fue por el psiquiatra francés Louis Delasiauveen 1856, y en la década de 1860 aparecía en los diccionarios médicos para referirse a una disminución fisiológica y metafórica de la función emocional.
Desde Aristóteles, la melancolía se había asociado con hombres de aprendizaje y brillantez intelectual, un peligro de contemplación y creatividad. El concepto más nuevo abandonó estas asociaciones y, a lo largo del siglo XIX, se asoció más con las mujeres.
Aunque la melancolía seguía siendo el término diagnóstico dominante, la depresión ganó cada vez más importancia en los tratados médicos y era un sinónimo a finales de siglo; El psiquiatra alemán Emil Kraepelin puede haber sido el primero en usarlo como el término general, refiriéndose a diferentes tipos de melancolía como estados depresivos.
Sigmund Freud comparó el estado de melancolía con el luto en su artículo de 1917 Mourning and Melancholia. Teorizó que la pérdida objetiva, como la pérdida de una relación valorada por la muerte o una ruptura romántica, también resulta en una pérdida subjetiva; El individuo deprimido se ha identificado con el objeto de afecto a través de un proceso inconsciente y narcisista llamado catexis libidinal del ego.
Tal pérdida resulta en síntomas melancólicos severos más profundos que el duelo; el mundo exterior no solo se ve negativamente, sino que el ego mismo está comprometido.El declive de la autopercepción del paciente se revela en su creencia de su propia culpa, inferioridad e indignidad. También enfatizó las experiencias tempranas de la vida como un factor predisponente.
Adolf Meyer propuso un marco mixto social y biológico que enfatiza las reacciones en el contexto de la vida de un individuo, y argumentó que el término depresión debería usarse en lugar de melancolía. La primera versión del DSM (DSM-I, 1952) contenía reacción depresiva y la neurosis depresiva DSM-II (1968), definido como una reacción excesiva a un conflicto interno o un evento identificable, y también incluyó un tipo depresivo de psicosis maníaco-depresiva dentro de los trastornos afectivos mayores.
A mediados del siglo XX, los investigadores teorizaron que la depresión era causada por un desequilibrio químico en los neurotransmisores en el cerebro, una teoría basada en observaciones hechas en la década de 1950 de los efectos de la reserpina y la isoniazida en la alteración de los niveles de neurotransmisores de monoamina y en los síntomas depresivos.
La teoría del desequilibrio químico nunca ha sido probada.
El término «unipolar» (junto con el término relacionado » bipolar «) fue acuñado por el neurólogo y psiquiatra Karl Kleist, y posteriormente utilizado por sus discípulos Edda Neele y Karl Leonhard.
El término trastorno depresivo mayor fue introducido por un grupo de médicos de EE. UU. A mediados de la década de 1970 como parte de las propuestas de criterios de diagnóstico basados en patrones de síntomas (llamados «Criterios de diagnóstico de investigación», basados en criterios de Feighner anteriores ), y se incorporó al DSM-III en 1980.
Para mantener la consistencia, el ICD- utilizó los mismos criterios, con solo pequeñas alteraciones, pero utilizando el umbral de diagnóstico del DSM para marcar un episodio depresivo leve, agregando categorías de umbral más altas para moderado y episodios severos La antigua idea de melancolía aún sobrevive en la noción de un subtipo melancólico.
Las nuevas definiciones de depresión fueron ampliamente aceptadas, aunque con algunos hallazgos y puntos de vista en conflicto. Ha habido algunos argumentos continuos basados empíricamente para un retorno al diagnóstico de melancolía. Ha habido algunas críticas a la expansión de la cobertura del diagnóstico, relacionada con el desarrollo y la promoción de antidepresivos y el modelo biológico desde finales de la década de 1950.
Sociedad y Cultura
Terminología
El término «depresión» se utiliza de diferentes maneras. A menudo se usa para referirse a este síndrome, pero puede referirse a otros trastornos del estado de ánimo o simplemente a un estado de ánimo bajo. Las conceptualizaciones de la gente sobre la depresión varían ampliamente, tanto dentro como entre culturas.
Debido a la falta de certeza científica», ha observado un comentarista, «el debate sobre la depresión gira en torno a las cuestiones del lenguaje. Lo que llamamos» enfermedad, «trastorno», «estado mental», afecta la forma en que vemos, diagnosticar y tratarlo «.Existen diferencias culturales en la medida en que la depresión grave se considera una enfermedad que requiere tratamiento profesional personal, o es un indicador de otra cosa, como la necesidad de abordar problemas sociales o morales, el resultado de desequilibrios biológicos o un reflejo del individuo.
Diferencias en la comprensión de la angustia que pueden reforzar los sentimientos de impotencia y lucha emocional.
El diagnóstico es menos común en algunos países, como China. Se ha argumentado que los chinos tradicionalmente niegan o somatizan la depresión emocional (aunque desde principios de la década de 1980, la negación china de la depresión puede haberse modificado). Alternativamente, puede ser que las culturas occidentales replanteen y eleven algunas expresiones de angustia humana al estado de desorden.
El profesor australiano Gordon Parker y otros han argumentado que el concepto occidental de depresión «medicaliza» la tristeza o la miseria. Del mismo modo, el psiquiatra húngaro-estadounidense Thomas Szasz y otros argumentan que la depresión es una enfermedad metafórica que se considera inapropiadamente como una enfermedad real.También ha habido preocupación de que el DSM, así como el campo de la psiquiatría descriptiva que lo emplea, tiende a reificar fenómenos abstractos como la depresión, que de hecho pueden ser construcciones sociales.
El psicólogo arquetípico estadounidense James Hillman escribe que la depresión puede ser saludable para el alma, en la medida en que «trae refugio, limitación, concentración, gravedad, peso e impotencia humilde». Hillman argumenta que los intentos terapéuticos para eliminar la depresión hacen eco del tema cristiano de la resurrección, pero tienen el desafortunado efecto de demonizar un estado anímico del ser.
Estigma
Las figuras históricas a menudo se mostraron reacias a discutir o buscar tratamiento para la depresión debido al estigma social sobre la afección, o debido a la ignorancia del diagnóstico o los tratamientos. Sin embargo, el análisis o la interpretación de cartas, diarios, obras de arte, escritos o declaraciones de familiares y amigos de algunas personalidades históricas ha llevado a la presunción de que pueden haber tenido alguna forma de depresión.
Las personas que pueden haber tenido depresión son la autora inglesa Mary Shelley, el escritor estadounidense-británico Henry James, y el presidente estadounidense Abraham Lincoln. Algunas personas contemporáneas conocidas con posible depresión incluyen el compositor canadienseLeonard Cohen y el dramaturgo y novelista estadounidense Tennessee Williams.
Algunos psicólogos pioneros, como los estadounidenses William James y John B. Watson, lidiaron con su propia depresión.
Ha habido una discusión continua sobre si los trastornos neurológicos y los trastornos del estado de ánimo pueden estar relacionados con la creatividad, una discusión que se remonta a los tiempos de Aristóteles. La literatura británica da muchos ejemplos de reflexiones sobre la depresión. El filósofo inglés John Stuart Mill experimentó un período de varios meses de lo que llamó «un estado de nervios sordo«, cuando uno es «inesceptible para el disfrute o la emoción placentera;
Uno de esos estados de ánimo cuando lo que es placer en otras ocasiones, se vuelve insípido o indiferente «. Citó al poeta inglés Samuel Taylor ColeridgeEl «Abatimiento» como una descripción perfecta de su caso: «Un dolor sin dolor, vacío, oscuro y triste, / Un dolor somnoliento, sofocado, sin pasión, / Que no encuentra salida o alivio natural / En palabras o suspiros, o lágrima «.
El escritor inglés Samuel Johnson usó el término «el perro negro» en la década de 1780 para describir su propia depresión, y posteriormente fue popularizado por el ex primer ministro británico Sir Winston Churchill, quien padecía depresión.
El estigma social de la depresión mayor está muy extendido, y el contacto con los servicios de salud mental lo reduce solo ligeramente. Las opiniones públicas sobre el tratamiento difieren notablemente de las de los profesionales de la salud; Se considera que los tratamientos alternativos son más útiles que los farmacológicos, que se ven mal.
En el Reino Unido, el Royal College of Psychiatrists y el Royal College of General Practitioners llevaron a cabo una campaña conjunta de cinco años contra la depresión y la derrota para educar y reducir el estigma de 1992 a 1996; un estudio MORI realizado posteriormente mostró un pequeño cambio positivo en las actitudes públicas hacia la depresión y el tratamiento.
Mayor
La depresión es especialmente común entre los mayores de 65 años y aumenta en frecuencia más allá de esta edad. Además, el riesgo de depresión aumenta en relación con la fragilidad del individuo. La depresión es uno de los factores más importantes que tienen un impacto negativo en la calidad de vida de los adultos y de los ancianos.
Tanto los síntomas como el tratamiento entre los ancianos difieren de los del resto de la población.
Al igual que con muchas otras enfermedades, es común entre los ancianos no presentar síntomas depresivos clásicos. El diagnóstico y el tratamiento son aún más complicados, ya que los ancianos a menudo son tratados simultáneamente con una serie de otras drogas, y con frecuencia tienen otras enfermedades concurrentes.
El tratamiento difiere en que los estudios de ISRS han mostrado efectos menores y a menudo inadecuados entre los ancianos, mientras que otros medicamentos, como la duloxetina (un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina ), con efectos más claros tienen efectos adversos, como mareos, sequedad.
De la boca, diarrea y estreñimiento, que pueden ser especialmente difíciles de manejar entre los ancianos.
La terapia de resolución de problemas era, a partir de 2015, la única terapia psicológica con efecto comprobado, y puede compararse con una forma más simple de terapia cognitiva conductual. Sin embargo, rara vez se ofrece tratamiento psicológico a los ancianos con depresión, y la evidencia que demuestra que otros tratamientos son efectivos es incompleta.
La TEC se ha utilizado en los ancianos, y los estudios de registro sugieren que es efectiva, aunque menos en comparación con el resto de la población. Los riesgos involucrados con el tratamiento de la depresión entre los ancianos en comparación con los beneficios no están del todo claros.
Investigación
Las imágenes de resonancia magnética de pacientes con depresión han revelado una serie de diferencias en la estructura cerebral en comparación con aquellos que no están deprimidos. Los metanálisis de los estudios de neuroimagen en la depresión mayor informaron que, en comparación con los controles, los pacientes deprimidos tenían un mayor volumen de los ventrículos laterales y la glándula suprarrenal y volúmenes más pequeños de los ganglios basales, el tálamo, el hipocampo y el lóbulo frontal (incluida la corteza orbitofrontal y la circunvolución).
Recto ) Hiperintensidadesse han asociado con pacientes con una edad tardía de inicio y han llevado al desarrollo de la teoría de la depresión vascular.
Los ensayos analizan los efectos de las toxinas botulínicas en la depresión. La idea es que el medicamento se usa para hacer que la persona se vea menos fruncida y eso detiene la retroalimentación facial negativa de la cara. En 2015, los resultados mostraron, sin embargo, que los efectos parcialmente positivos que se habían observado hasta entonces podrían deberse a los efectos del placebo.
En 2018-2019, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) otorgó la designación de terapia innovadora a Compass Pathways y, por separado, al Instituto Usona. Compass es una compañía con fines de lucro que estudia la psilocibina para la depresión resistente al tratamiento; Usona es una organización sin fines de lucro que estudia la psilocibina para el trastorno depresivo mayor de manera más amplia.
Modelos animales
Los modelos de depresión en animales para fines de estudio incluyen modelos de depresión iatrogénica (como inducida por drogas), pruebas de natación forzada, prueba de suspensión de cola y modelos de impotencia aprendidos. Los criterios utilizados con frecuencia para evaluar la depresión en animales incluyen la expresión de la desesperación, los cambios neurovegetativos y la anhedonia, ya que muchos otros criterios para la depresión no son verificables en los animales, como la culpa y el suicidio.
Referencias
Depresión». NIMH. Mayo de 2016.Archivadodesde el original el 5 de agosto de 2016. Consultado el 31 de julio de 2016.
Richards CS, O’Hara MW (2014). El Manual Oxford de Depresión y Comorbilidad. Prensa de la Universidad de Oxford. pags. 254.ISBN 978-0-19-979704-2.
Asociación Americana de Psiquiatría (2013), Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5ª ed.), Arlington: American Psychiatric Publishing, págs. 160–68,ISBN 978-0-89042-555-8, recuperado el 22 de julio de 2016
Kessler RC, Bromet EJ (2013). «La epidemiología de la depresión en todas las culturas». Revisión anual de salud pública. 34: 119–38. doi:.1146 / annurev-publhealth–114409. PMC 4100461. PMID 23514317.
Cooney GM, Dwan K, Greig CA, Lawlor DA, Rimer J, Waugh FR, McMurdo M, Mead GE (septiembre de 2013). Mead GE (ed.). «Ejercicio para la depresión». La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas. 9(9): CD. doi:.1002 / 14651858.CD.pub. PMID 24026850.
GBD 2017 Colaboradores de incidencia y prevalencia de enfermedades y lesiones (10 de noviembre de 2018). «Incidencia global, regional y nacional, prevalencia y años vividos con discapacidad para 354 enfermedades y lesiones en 195 países y territorios, 1990–2017: un análisis sistemático para el Estudio Global de la Carga de Enfermedades 2017».
The Lancet. 392(10159): 1789-1858. doi:.1016 / S0140-6736 (18) 32279-7. PMC 6227754. PMID 30496104. Consultado el 23 de junio de 2020.
Strakowski S, Nelson E (2015). Trastorno depresivo mayor. Prensa de la Universidad de Oxford. pags. PT. ISBN 978-0-19-026432-1.
Bachmann, S (06 de julio de 2018). «Epidemiología del suicidio y la perspectiva psiquiátrica». Revista Internacional de Investigación Ambiental y Salud Pública. 15 (7): 1425. doi : 10.3390 / ijerph. PMC 6068947. PMID 29986446. La mitad de todos los suicidios terminados están relacionados con la depresión y otros trastornos del estado de ánimo.
Patton LL (2015). La Guía práctica de ADA para pacientes con afecciones médicas (2 ed.). John Wiley & Sons. pags. 339.ISBN 978-1-118-92928-5.
Siu AL, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Baumann LC, Davidson KW, Ebell M, García FA, Gillman M, Herzstein J, Kemper AR, Krist AH, Kurth AE, Owens DK, Phillips WR, Phipps MG, Pignone MP (enero de 2016). «Detección de la depresión en adultos: declaración de recomendación del equipo de trabajo de servicios preventivos de Estados Unidos».
JAMA. 315(4): 380–87. doi: 10.1001 / jama..18392. PMID 26813211.
Siu AL (marzo de 2016). «Detección de depresión en niños y adolescentes: declaración de recomendación del equipo de trabajo de servicios preventivos de Estados Unidos». Anales de Medicina Interna. 164(5): 360–66. doi: 10.7326 / M15-2957. PMID 26858097.
Gilbody S, House AO, Sheldon TA (octubre de 2005). «Instrumentos de detección y búsqueda de casos para la depresión». La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas(4): CD. doi:.1002 / 14651858.CD.pub. PMC 6769050. PMID 16235301.
Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, Shelton RC, Fawcett J (enero de 2010). «Efectos de fármacos antidepresivos y gravedad de la depresión: un metanálisis a nivel de paciente». JAMA. 303(1): 47–53. doi:.1001 / jama..1943. PMC 3712503. PMID 20051569.
Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT (febrero de 2008). «Gravedad inicial y beneficios antidepresivos: un metanálisis de los datos presentados a la Administración de Alimentos y Medicamentos». PLoS Medicine. 5(2): e45. doi:.1371 / journal.pmed.. PMC 2253608. PMID 18303940.
Braun C, Bschor T, Franklin J, Baethge C (2016). «Suicidios e intentos de suicidio durante el tratamiento a largo plazo con antidepresivos: un metanálisis de 29 estudios controlados con placebo que incluyen 6.934 pacientes con trastorno depresivo mayor». Psicoterapia y Psicosomática. 85 (3): 171–79.
Doi : 10.1159 / 000442293. PMID 27043848.
Driessen E, Hollon SD (septiembre de 2010). «Terapia cognitiva conductual para trastornos del estado de ánimo: eficacia, moderadores y mediadores». Las clínicas psiquiátricas de América del Norte. 33 (3): 537–55. doi
Fuentes
- Fuente: www.nimh.nih.gov
- Fuente: web.archive.org
- Fuente: books.google.com
- Fuente: archive.org
- Fuente: www.ncbi.nlm.nih.gov
- Fuente: doi.org
- Fuente: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Fuente: www.thelancet.com
- Fuente: books.google.ca
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