Manejo de la depresión
La depresión es un síntoma de algunas enfermedades físicas; un efecto secundario de algunas drogas y tratamientos médicos; y un síntoma de algunos trastornos del estado de ánimo, como el trastorno depresivo mayor o la distimia. Las causas físicas se descartan con una evaluación clínica de la depresión que mide vitaminas, minerales, electrolitos y hormonas.
El manejo de la depresión puede involucrar varias terapias diferentes: medicamentos, terapia conductual, psicoterapia y dispositivos médicos.
Aunque la medicación psiquiátrica es la terapia prescrita con mayor frecuencia para la depresión mayor, la psicoterapia puede ser efectiva, ya sea sola o en combinación con medicamentos. La combinación de psicoterapia y antidepresivos puede proporcionar una «ligera ventaja», pero los antidepresivos solos o la psicoterapia sola no son significativamente diferentes de otros tratamientos o «controles de intervención activa».
Dado un diagnóstico preciso del trastorno depresivo mayor, en general el tipo de tratamiento (psicoterapia y / o antidepresivos, tratamientos alternativos u otros, o intervención activa) es «menos importante que involucrar a los pacientes deprimidos en un programa terapéutico activo».
La psicoterapia es el tratamiento de elección en menores de 18 años, con medicamentos ofrecidos solo en combinación con los primeros y generalmente no como un agente de primera línea. Se debe considerar la posibilidad de depresión, abuso de sustancias u otros problemas de salud mental en los padres y, si está presente y si puede ayudar al niño, el padre debe ser tratado en paralelo con el niño.
Contenido
Psicoterapia y terapia conductual
Hay varias psicoterapias diferentes para la depresión que los psicoterapeutas, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales clínicos, consejeros o enfermeras psiquiátricas proporcionan a individuos o grupos. Con formas más crónicas de depresión, el tratamiento más efectivo a menudo se considera una combinación de medicamentos y psicoterapia.
La psicoterapia es el tratamiento de elección en personas menores de 18 años. Un metaanálisis examinó la efectividad de la psicoterapia para la depresión en edades desde menores de 13 años hasta mayores de 75 años. Resume los resultados de 366 ensayos incluidos 36,702 pacientes. Se encontró que los mejores resultados fueron para adultos jóvenes, con un tamaño de efecto promedio de g=.
IC 95%, 0.79-1.16). Los efectos fueron más pequeños para los niños pequeños (< años), g =. ( IC 95%, 0.15-0.55), y el segundo más grande en el grupo de mayor edad, g =. ( IC 95%, 0.42-1.52 ) El estudio no pudo comparar los diferentes tipos de terapia entre sí. La mayoría de los estudios con niños utilizaron terapias desarrolladas originalmente con adultos, lo que puede haber reducido la efectividad.
Los mayores beneficios con los adultos jóvenes podrían deberse a una gran cantidad de estudios, incluidos estudiantes universitarios, que podrían tener más facilidad para aprender técnicas y habilidades de terapia.La mayoría de los estudios en niños se realizaron en los EE. UU., Mientras que en grupos de mayor edad, un número más equilibrado de estudios provino de Europa y otras partes del mundo también.
Como la forma más estudiada de psicoterapia para la depresión, se cree que la terapia cognitiva conductual (TCC) funciona al enseñar a los clientes a aprender un conjunto de habilidades cognitivas y conductuales, que pueden emplear por su cuenta. Investigaciones anteriores sugirieron que la terapia cognitiva conductual no era tan efectiva como la medicación antidepresiva en el tratamiento de la depresión;
Sin embargo, investigaciones más recientes sugieren que puede funcionar tan bien como los antidepresivos en el tratamiento de pacientes con depresión moderada a severa. El manual de tratamiento de Beck, la terapia cognitiva de la depresión, ha sido objeto de la mayor cantidad de investigación y ha acumulado la mayor cantidad de evidencia para su uso.Sin embargo, varios otros manuales de TCC también tienen evidencia para respaldar su efectividad con la depresión.
Además, el libro de autoayuda del Dr. Burns, Feeling Good, utiliza muchas técnicas de TCC y se ha encontrado que es eficaz en el tratamiento de la depresión.
El efecto de la psicoterapia en la mejoría clasificada por el paciente y el médico, así como en las tasas de revisión, ha disminuido constantemente desde la década de 1970.
Una revisión sistemática de los datos que comparan la TCC de baja intensidad (como la autoayuda guiada por medio de materiales escritos y apoyo profesional limitado, y las intervenciones basadas en el sitio web) con la atención habitual encontró que los pacientes que inicialmente tenían depresión más grave se beneficiaron de la baja intensidad intervenciones al menos tanto como pacientes menos deprimidos.
Para el tratamiento de la depresión adolescente, un estudio publicado encontró que la TCC sin medicación no funcionó mejor que un placebo, y significativamente peor que el antidepresivo fluoxetina. Sin embargo, el mismo artículo informó que la TCC y la fluoxetina superaron el tratamiento con solo fluoxetina.
La combinación de fluoxetina con TCC no pareció aportar ningún beneficio adicional en dos estudios diferentes o, como máximo, solo un beneficio marginal, en un cuarto estudio.
La terapia conductual para la depresión a veces se denomina activación conductual. Existen estudios que muestran que la activación conductual es superior a la TCC. Además, la activación del comportamiento parece tomar menos tiempo y conducir a un cambio más duradero. Dos manuales de tratamiento bien investigados incluyen entrenamiento en habilidades sociales para la depresión y tratamiento de activación conductual para la depresión.
La terapia enfocada emocionalmente, fundada por Sue Johnson y Les Greenberg en 1985, trata la depresión al identificar y procesar las emociones subyacentes. El manual de tratamiento, Facilitando el cambio emocional, describe las técnicas de tratamiento.
La terapia de aceptación y compromiso (ACT), una forma de atención plena de la TCC, que tiene sus raíces en el análisis del comportamiento, también demuestra que es eficaz en el tratamiento de la depresión y puede ser más útil que la TCC tradicional, especialmente cuando la depresión está acompañada de ansiedad y donde Es resistente a la TCC tradicional.
Una revisión de cuatro estudios sobre la efectividad de la terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT, por sus siglas en inglés), un programa de clase desarrollado recientemente para prevenir la recaída, sugiere que la MBCT puede tener un efecto aditivo cuando se brinda la atención habitual en pacientes que han tenido tres o más episodios depresivos, aunque la atención habitual no incluyó el tratamiento antidepresivo ni ninguna psicoterapia, y la mejoría observada puede haber reflejado efectos inespecíficos o placebo.
Cabe destacar que, aunque la terapia cognitiva basada en Mindfulness para la depresión evitó la recaída de futuros episodios depresivos, no hay investigaciones sobre si puede causar la remisión de un episodio depresivo actual.
La psicoterapia interpersonal (IPT) se centra en los desencadenantes sociales e interpersonales que pueden causar depresión. Hay evidencia de que es un tratamiento efectivo para la depresión. Aquí, la terapia toma un curso bastante estructurado (a menudo 12 sesiones, como en las versiones de investigación originales) como en el caso de la TCC;
Sin embargo, el enfoque está en las relaciones con los demás. A diferencia de la terapia familiar, la IPT es un formato individual, por lo que es posible trabajar en temas interpersonales incluso si otros miembros de la familia no asisten a la sesión. La terapia se puede utilizar para ayudar a una persona a desarrollar o mejorar las habilidades interpersonales a fin de permitirle comunicarse de manera más efectiva y reducir el estrés.En un metanálisis de 16 estudios y 4.356 pacientes, la mejoría promedio en los síntomas depresivos fue un tamaño del efecto de d = 0.63 ( IC 95%, 0.36 a 0.90).
La IPT combinada con farmacoterapia fue más efectiva para prevenir la recaída que la farmacoterapia sola, número necesario para tratar = 7,63.
El psicoanálisis, una escuela de pensamiento fundada por Sigmund Freud que enfatiza la resolución de conflictos mentales inconscientes, es utilizada por sus profesionales para tratar a los clientes que presentan depresión mayor. Una técnica más ampliamente practicada, llamada psicoterapia psicodinámica, se basa libremente en el psicoanálisis y tiene un enfoque social e interpersonal adicional.
En un metanálisis de tres ensayos controlados, se descubrió que la psicoterapia psicodinámica es tan efectiva como los medicamentos para la depresión leve a moderada.
Cuidados compartidos
La toma de decisiones compartida es un enfoque mediante el cual los pacientes y los médicos comparten libremente evidencia importante cuando se les asigna la tarea de tomar decisiones y donde los pacientes son guiados a considerar las mejores opciones disponibles para tomar una decisión informada (Sanda et al.).
Los principios están bien documentados, pero hay una brecha en que es difícil aplicarlos en la práctica clínica habitual. Los pasos se han simplificado en cinco pasos. El primer paso es buscar la participación de los pacientes, ya que el profesional de la salud tiene la tarea de comunicar las opciones existentes y, por lo tanto, invitarlos al proceso de toma de decisiones.
El siguiente paso consiste en ayudar al paciente a explorar y comparar las opciones de tratamiento mediante un análisis crítico de los riesgos y beneficios. El tercer paso implica la evaluación de los valores del paciente y lo que prefieren teniendo en cuenta lo que es de máxima urgencia para el paciente.
El paso 4 implica la toma de decisiones donde el paciente y el profesional toman una decisión concluyente sobre la mejor opción y organizan las reuniones de seguimiento posteriores. Finalmente, el quinto paso implica el análisis de la decisión del paciente ‘. Cinco pasos para que usted y sus pacientes trabajen juntos para tomar las mejores decisiones de atención médica posibles.
El paso consiste en monitorear el grado de implementación, superar las barreras de la implantación de decisiones, por lo tanto, las decisiones deben revisarse y optimizarse, lo que garantiza que la decisión tenga un impacto positivo en los resultados de salud. Su éxito depende de la capacidad del profesional de la salud para crear un buen Relación interpersonal con el paciente.
Piedra, 2017) Superar las barreras de la implantación de decisiones, por lo tanto, las decisiones deben revisarse y optimizarse, asegurando así que la decisión tenga un impacto positivo en los resultados de salud. Su éxito depende de la capacidad del profesional de la salud para crear una buena relación interpersonal con el paciente.
Piedra, 2017) Superar las barreras de la implantación de decisiones, por lo tanto, las decisiones deben revisarse y optimizarse, asegurando así que la decisión tenga un impacto positivo en los resultados de salud. Su éxito depende de la capacidad del profesional de la salud para crear una buena relación interpersonal con el paciente.
Piedra, 2017)
La depresión sigue siendo un problema importante en los EE. UU., Según las estadísticas, 16 millones de personas se vieron afectadas en el año 2017 (OMS, 2017). La depresión es multifactorial y ha ido en aumento debido a la presión social, la asociación genética y el aumento en el uso de drogas (Zhang et al.
2016). La incorporación de la enfermería en el manejo de la depresión puede parecer importante ya que la enfermería desempeña un papel fundamental en la prestación de atención de la salud donde están, son los profesionales de la salud que han sido capacitados para ser versátiles desde la atención clínica hasta la psicológica.
Ser importante ya que se sabe que las enfermeras tienen la mejor relación interpersonal con los pacientes, por lo tanto, se puede lograr un mejor modelo de colaboración debido a este hecho (Williams et al 2016). Con esto en mente, las enfermeras pueden servir para administrar medicamentos en el manejo, preparar y mantener los registros del paciente, la interacción con otro personal de atención para lograr una atención óptima y organizar sesiones de terapia (Lu et al.).
En un estudio realizado por (Duncan, Best & Hagen, 2010) sobre intervenciones de toma de decisiones compartidas para personas con afecciones de salud mental, no se descubrieron beneficios evidentes y se solicitó más investigación en esta área. Otro estudio de (Langer, Mooney & Wills, 2015)descubrieron que es importante comenzar la difusión e implementación de SDM, ya que demostraron que tiene beneficios en el cuidado de la salud, especialmente en la atención de la salud mental y han recibido apoyo social y gubernamental y, sin embargo, la transición a SDM ha resultado ser una tarea cuesta arriba.
Kathleen Walsh 2017 reconoce en su diario el hecho de que el Dr. Velligan declaró que SDM es importante para demostrar las preferencias de los pacientes en la toma de decisiones cuando no hay un enfoque claro para el tratamiento. Además, se pueden utilizar numerosas herramientas para facilitar la toma de decisiones, como la Escala de preferencias controladas que informa a los médicos sobre cómo involucrar activamente a los pacientes.
Además, sugiere que los proveedores deben adoptar una toma de decisiones compartida asegurándose de que los pacientes participen activamente en su tratamiento, permitiendo así el éxito del modelo. (Walsh, 2017)
Medicación
Para encontrar el tratamiento farmacológico más efectivo, a menudo se deben ajustar las dosis de medicamentos, probar diferentes combinaciones de antidepresivos o cambiar los antidepresivos. El inhibidor de la recaptación de norepinefrina (NRI) se puede usar como antidepresivos. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como sertralina (Zoloft, Lustral), escitalopram (Lexapro, Cipralex), fluoxetina (Prozac), paroxetina (Seroxat) y citalopram, son los medicamentos principales considerados, debido a sus efectos secundarios relativamente leves y su amplio efecto sobre los síntomas de depresión y ansiedad, así como a la reducción del riesgo de sobredosis, en comparación con sus alternativas tricíclicas más antiguas.
Aquellos que no responden al primer ISRS probado pueden cambiarse a otro. Si la disfunción sexual está presente antes del inicio de la depresión, se deben evitar los ISRS. Otra opción popular es cambiar al bupropión antidepresivo atípico (Wellbutrin) o agregar bupropión a la terapia existente; esta estrategia es posiblemente más efectiva.
No es raro que los ISRS causen o empeoren el insomnio; el sedante noradrenérgico y el antidepresivo serotoninérgico específicoEl antidepresivo (NaSSA) mirtazapina (Zispin, Remeron) puede usarse en tales casos. La terapia conductual cognitiva para el insomnio también puede ayudar a aliviar el insomnio sin medicamentos adicionales.
La venlafaxina (Effexor) de la clase SNRI puede ser moderadamente más efectiva que los ISRS; sin embargo, no se recomienda como tratamiento de primera línea debido a la mayor tasa de efectos secundarios, y su uso se desaconseja específicamente en niños y adolescentes.La fluoxetina es el único antidepresivo recomendado para personas menores de 18 años, sin embargo, si un niño o adolescente es intolerante a la fluoxetina, se puede considerar otro ISRS.
Se carece de evidencia de la efectividad de los ISRS en aquellos con depresión complicada por demencia.
Los antidepresivos tricíclicos (ATC) tienen más efectos secundarios que los ISRS (pero menos disfunciones sexuales) y generalmente se reservan para el tratamiento de pacientes hospitalizados, para quienes la amitriptilina antidepresiva tricíclica, en particular, parece ser más efectiva. Históricamente, una clase diferente de antidepresivos, los inhibidores de la monoaminooxidasa, han estado plagados de eficacia cuestionable (aunque los primeros estudios utilizaron dosis ahora consideradas demasiado bajas) y efectos adversos potencialmente mortales.
Todavía se usan raramente, aunque se han desarrollado agentes más nuevos de esta clase ( RIMA ), con un mejor perfil de efectos secundarios.
En pacientes mayores, los ATC y los ISRS tienen la misma eficacia. Sin embargo, existen diferencias entre los antidepresivos relacionados con TCA y los TCA clásicos en términos de perfiles de efectos secundarios y abstinencia en comparación con los ISRS.
Existe evidencia de que un efecto secundario prominente de los antidepresivos, el embotamiento emocional, se confunde con un síntoma de depresión en sí. El estudio citado, según la profesora Linda Gask fue: «financiado por una compañía farmacéutica (Servier) y dos de sus autores son empleados de esa compañía», lo que puede sesgar los resultados.
La nota de los autores del estudio: «casi la mitad de los pacientes deprimidos que toman antidepresivos informan de una disminución emocional y parece ser común a todos los antidepresivos monoaminérgicos, no solo a los ISRS». Además, señalan: «Los puntajes de OQuESA están altamente correlacionados con el puntaje de depresión HAD;
El embotamiento emocional no puede describirse simplemente como un efecto secundario del antidepresivo, sino también como un síntoma de depresión… Más embotamiento emocional está asociado con un peor desempeño calidad de remisión…
Acetil-l-carnitina
Los niveles de acetilcarnitina fueron más bajos en pacientes deprimidos que en los controles y en las ratas causa efectos antidepresivos rápidos a través de mecanismos epigenéticos. Una revisión sistemática y un metanálisis de 12 ensayos controlados aleatorios encontraron que «la suplementación disminuye significativamente los síntomas depresivos en comparación con placebo / ninguna intervención, al tiempo que ofrece un efecto comparable con el de los agentes antidepresivos establecidos con menos efectos adversos».
Zinc
Un estudio transversal de 2012 encontró una asociación entre la deficiencia de zinc y los síntomas depresivos entre las mujeres, pero no entre los hombres, y un metanálisis de 2013 de 17 estudios observacionales encontró que las concentraciones de zinc en la sangre fueron más bajas en los sujetos deprimidos que en los sujetos control.
Un metanálisis de 2012 encontró que la suplementación con zinc como un complemento del tratamiento con medicamentos antidepresivos redujo significativamente las puntuaciones de los síntomas depresivos de los pacientes deprimidos. Los posibles mecanismos subyacentes a la asociación entre el bajo nivel de zinc en el suero y la depresión siguen sin estar claros, pero pueden implicar la regulación de las vías neurotransmisoras, endocrinas y de neurogénesis.
Se ha informado que la suplementación con zinc mejora los síntomas del TDAH y la depresión. Una revisión de 2013 encontró que la suplementación con zinc puede ser un tratamiento efectivo en la depresión mayor.
Magnesio
Muchos estudios han encontrado una asociación entre la ingesta de magnesio y la depresión. El magnesio era más bajo en suero de pacientes deprimidos que los controles. Un ensayo encontró que el cloruro de magnesio es efectivo para la depresión en personas mayores con diabetes tipo 2 mientras que otro ensayo encontró que el citrato de magnesio disminuyó la depresión en pacientes con fibromialgia.
Un ensayo negativo utilizó óxido de magnesio, que se absorbe mal. Un estudio aleatorizado y abierto descubrió que el consumo de cloruro de magnesio durante 6 semanas resultó en una mejora neta clínicamente significativa en la depresión, y que los efectos se observaron en 2 semanas.
Aumento
Los médicos a menudo agregan un medicamento con un modo de acción diferente para reforzar el efecto de un antidepresivo en casos de resistencia al tratamiento; un gran estudio comunitario realizado en 2002 con 244,859 pacientes deprimidos de la Administración de Veteranos encontró que el 22% había recibido un segundo agente, más comúnmente un segundo antidepresivo.
El litio se ha utilizado para aumentar la terapia antidepresiva en aquellos que no han respondido a los antidepresivos solos. Además, el litio disminuye drásticamente el riesgo de suicidio en la depresión recurrente. Adición de antipsicóticos atípicos.cuando el paciente no ha respondido a un antidepresivo también se sabe que aumenta la efectividad de los fármacos antidepresivos, aunque a costa de efectos secundarios más frecuentes y potencialmente graves.
Existe evidencia de la adición de una hormona tiroidea, triyodotironina, en pacientes con función tiroidea normal. Stephen M. Stahl, reconocido académico en psicofarmacología, ha declarado que recurrir a un psicoestimulante dinámico, en particular, la d-anfetamina es la » estrategia de aumento clásica para la depresión resistente al tratamiento».
Sin embargo, el uso de estimulantes en casos de depresión resistente al tratamiento es relativamente controvertido.
Estado reglamentario, eficacia y tolerabilidad de los tratamientos complementarios en la depresión
Eficacia de la medicación y la psicoterapia
Los antidepresivos son estadísticamente superiores al placebo, pero su efecto general es bajo a moderado. A ese respecto, a menudo no excedían los criterios del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica para un efecto «clínicamente significativo». En particular, el tamaño del efecto fue muy pequeño para la depresión moderada, pero aumentó con la gravedad, alcanzando un » significado clínico » para la depresión muy severa.
Estos resultados fueron consistentes con los estudios clínicos anteriores en los que solo los pacientes con depresión severa se beneficiaron de la psicoterapia o del tratamiento con un antidepresivo, imipramina, más que del tratamiento con placebo. A pesar de obtener resultados similares, los autores discutieron sobre su interpretación.
Un autor concluyó que «parece haber poca evidencia para respaldar la prescripción de medicamentos antidepresivos a cualquier paciente que no sea el más gravemente deprimido, a menos que los tratamientos alternativos no hayan sido beneficiosos». El otro autor estuvo de acuerdo en que el «vidrio» antidepresivo está lejos de estar lleno «, pero no estuvo de acuerdo» en que está completamente vacío «.
Señaló que la alternativa de primera línea a la medicación es la psicoterapia, que no tiene una eficacia superior.
Los antidepresivos en general son tan efectivos como la psicoterapia para la depresión mayor, y esta conclusión es válida tanto para las formas graves y leves de MDD. En contraste, la medicación da mejores resultados para la distimia. El subgrupo de ISRS puede ser ligeramente más eficaz que la psicoterapia.
Por otro lado, significativamente más pacientes abandonan el tratamiento antidepresivo que la psicoterapia, probablemente debido a los efectos secundarios de los antidepresivos. La psicoterapia exitosa parece prevenir la recurrencia de la depresión incluso después de que se haya terminado o reemplazado por sesiones ocasionales de «refuerzo«.
Se puede lograr el mismo grado de prevención al continuar el tratamiento antidepresivo.
Dos estudios sugieren que la combinación de psicoterapia y medicamentos es la forma más efectiva de tratar la depresión en los adolescentes. Tanto TADS (Estudio de tratamiento de adolescentes con depresión) como TORDIA (Tratamiento de depresión resistente en adolescentes) mostraron resultados muy similares.
TADS resultó en que el 71% de sus sujetos adolescentes tenían una mejora «muy» o «muy» en el estado de ánimo sobre el 61% con medicamentos solo y 43% con TCC sola. De manera similar, TORDIA mostró una mejora del 55% con TCC y fármacos versus un 41% con terapia farmacológica sola. Sin embargo, un metaanálisis más reciente de 34 ensayos de 14 fármacos utilizados con niños y adolescentes encontró que solo la fluoxetina produjo un beneficio significativo en comparación con el placebo, con un efecto de tamaño medio (diferencia de medias estandarizada =.).
Resistencia al tratamiento
Los factores de riesgo para la depresión resistente al tratamiento son: la duración del episodio de depresión, la gravedad del episodio, si es bipolar, la falta de mejoría de los síntomas dentro de las primeras dos semanas de tratamiento, ansiedad o evitación y comorbilidad límite y vejez. La depresión resistente al tratamiento se maneja mejor con una combinación de antidepresivos convencionales junto con antipsicóticos atípicos.
Otro enfoque es probar diferentes antidepresivos. No es concluyente qué enfoque es superior. La depresión resistente al tratamiento puede diagnosticarse erróneamente si es el caso de dosis subterapéuticas de antidepresivos, la no adherencia del paciente, los efectos adversos intolerables o su enfermedad de la tiroides u otras afecciones se diagnostica erróneamente como depresión.
Tratamientos experimentales
Cromo
Estudios clínicos y experimentales han reportado actividad antidepresiva de cromo, particularmente en la depresión atípica, caracterizada por un mayor apetito y antojo de carbohidratos.
Ácidos Grasos Esenciales
Una revisión de la Colaboración Cochrane de 2015 encontró evidencia insuficiente para determinar si el ácido graso omega- tiene algún efecto sobre la depresión. Una revisión de 2016 encontró que si los ensayos con formulaciones que contienen principalmente ácido eicosapentaenoico (EPA) se separan de los ensayos que usan formulaciones que contienen ácido docosahexaenoico (DHA), parece que el EPA puede tener un efecto mientras que el DHA no, pero no hay pruebas suficientes para estar seguro.
Creatina
El aminoácido creatina, comúnmente utilizado como un suplemento para mejorar el rendimiento de los culturistas, ha sido estudiado por sus posibles propiedades antidepresivas. Un ensayo doble ciego controlado con placebo que se centró en mujeres con trastorno depresivo mayor encontró que la suplementación diaria de creatina complementaria al escitalopram era más efectiva que el escitalopram solo.
Los estudios en ratones han encontrado que los efectos antidepresivos de la creatina pueden ser bloqueados por medicamentos que actúan contra los receptores de dopamina, lo que sugiere que el medicamento actúa sobre las vías de la dopamina.
Agonista del receptor de dopamina
Algunas investigaciones sugieren que el agonista del receptor de dopamina puede ser efectivo en el tratamiento de la depresión, sin embargo, los estudios son pocos y los resultados son preliminares.
Inositol
El inositol, un azúcar de alcohol que se encuentra en frutas, granos de frijoles y nueces puede tener efectos antidepresivos en dosis altas. El inositol puede ejercer sus efectos al alterar la señalización intracelular.
Ketamina
La investigación sobre los efectos antidepresivos de las infusiones de ketamina a dosis subanaestésicas ha mostrado consistentemente respuestas rápidas (4 a 72 horas) de dosis únicas, con una mejora sustancial en el estado de ánimo en la mayoría de los pacientes y remisión en algunos. Sin embargo, estos efectos a menudo son de corta duración, y los intentos de prolongar el efecto antidepresivo con dosis repetidas y tratamiento prolongado («mantenimiento») han tenido como resultado un éxito modesto.
N-acetilcisteína
Una revisión sistemática y un metanálisis de 5 estudios encontraron que la N-acetilcisteína reduce los síntomas depresivos más que el placebo y tiene una buena tolerabilidad. La N-acetilecisteína puede ejercer beneficios como precursor del glutatión antioxidante, modulando así las vías glutamatérgicas, neurotrópicas e inflamatorias.
Hierba de San Juan
Un metaanálisis de la Colaboración Cochrane de 2008 concluyó que «La evidencia disponible sugiere que los extractos de hipérico probados en los ensayos incluidos a) son superiores al placebo en pacientes con depresión mayor; b) son igualmente efectivos que los antidepresivos estándar; c) y tienen menos efectos secundarios efectos que los antidepresivos estándar.
La asociación del país de origen y la precisión con los tamaños de los efectos complica la interpretación «. El Centro Nacional de Estados Unidos para la Salud Complementaria e IntegrativaEl consejo es que «la hierba de San Juan puede ayudar a algunos tipos de depresión, similar al tratamiento con antidepresivos recetados estándar, pero la evidencia no es definitiva».
Y advierte que «La combinación de la hierba de San Juan con ciertos antidepresivos puede conducir a un aumento potencialmente mortal de la serotonina, un químico cerebral dirigido por los antidepresivos. La hierba de San Juan también puede limitar la efectividad de muchos medicamentos recetados «.
Rhodiola rosea
Una revisión de 2011 informó Rhodiola rosea «es una planta adaptógena que puede ser especialmente útil en el tratamiento de la depresión asténica o letárgica, y puede combinarse con antidepresivos convencionales para aliviar algunos de sus efectos secundarios comunes». Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de 6 semanas con 89 pacientes con depresión leve a moderada encontró que R.
Rosea redujo significativamente los síntomas de depresión y no se informaron efectos secundarios.
Azafrán
Un metaanálisis de 2013 encontró que la suplementación con azafrán redujo significativamente los síntomas de depresión en comparación con el placebo, y tanto la suplementación con azafrán como los grupos antidepresivos fueron igualmente efectivos para reducir los síntomas de depresión. Un metanálisis de 2015 apoyó la «eficacia del azafrán en comparación con el placebo para mejorar las siguientes condiciones:
Síntomas depresivos (en comparación con antidepresivos y placebo), síntomas premenstruales y disfunción sexual. Además, el uso del azafrán también fue eficaz para reducir el comportamiento excesivo de merienda «. El efecto antidepresivo de los extractos de estigma de azafrán puede estar mediado por sus componentes safranal y crocina:
La crocina puede actuar a través de la inhibición de la absorción de dopamina y norepinefrina, y safranal a través de la serotonina». Las dosis terapéuticas de azafrán no presentan toxicidad significativa en las investigaciones clínicas y experimentales.
SAMe
La S-adenosil metionina (SAMe) está disponible como antidepresivo recetado en Europa y un suplemento dietético de venta libre en los EE. UU. La evidencia de 16 ensayos clínicos con un pequeño número de sujetos, revisados en 1994 y 1996, sugirió que es más efectivo que el placebo y tan efectivo como la medicación antidepresiva estándar para el tratamiento de la depresión mayor.
Triptófano y 5-HTP
El aminoácido triptófano se convierte en 5-hidroxitriptófano (5-HTP) que posteriormente se convierte en el neurotransmisor serotonina. Dado que la deficiencia de serotonina ha sido reconocida como una posible causa de depresión, se ha sugerido que el consumo de triptófano o 5-HTP puede mejorar los síntomas de depresión al aumentar el nivel de serotonina en el cerebro.
El 5-HTP y el triptófano se venden sin receta en América del Norte, pero requieren receta médica en Europa. El uso de 5-HTP en lugar de triptófano evita la conversión de triptófano en 5-HTP por la enzima triptófano hidroxilasa, que es el paso limitante en la síntesis de serotonina, y 5-HTP cruza fácilmente la barrera hematoencefálica a diferencia del triptófano, que requiere un transportador.
Se han realizado pequeños estudios con 5-HTP y triptófano como terapia complementaria además del tratamiento estándar para la depresión. Si bien algunos estudios tuvieron resultados positivos, fueron criticados por tener fallas metodológicas, y un estudio más reciente no encontró un beneficio sostenido de su uso.
La seguridad de estos medicamentos no ha sido bien estudiada. Debido a la falta de estudios de alta calidad, la naturaleza preliminar de los estudios que muestran efectividad, la falta de estudios adecuados sobre su seguridad y los informes del síndrome de eosinofilia-mialgia por triptófano contaminado en 1989 y 1990, el uso de triptófano y 5-HTP no es muy recomendable ni se considera clínicamente útil.
Dispositivos médicos
Se está utilizando o se está considerando una variedad de dispositivos médicos para el tratamiento de la depresión, incluidos los dispositivos que ofrecen terapia electroconvulsiva, estimulación del nervio vago, estimulación magnética transcraneal repetitiva y estimulación de electroterapia craneal.
El uso de tales dispositivos en los Estados Unidos requiere la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) después de los ensayos de campo. En 2010, un panel asesor de la FDA consideró la cuestión de cómo deberían manejarse tales ensayos de campo. Los factores considerados fueron si las drogas habían sido efectivas, cuántas drogas diferentes habían sido probadas y qué tolerancia para los suicidios debería estar en los ensayos de campo.
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento psiquiátrico estándar en el que las convulsiones se inducen eléctricamente en pacientes para proporcionar alivio de enfermedades psiquiátricas. : 1880 ECT se usa con consentimiento informado como una última línea de intervención para el trastorno depresivo mayor.
Entre los ancianos, que a menudo experimentan depresión, la eficacia de la TEC es difícil de determinar debido a la falta de ensayos que comparen la TEC con otros tratamientos.
Una ronda de TEC es efectiva para aproximadamente el 50% de las personas con trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, ya sea unipolar o bipolar. El tratamiento de seguimiento todavía está poco estudiado, pero aproximadamente la mitad de las personas que responden, recaen con doce meses.
Además de los efectos en el cerebro, los riesgos físicos generales de la TEC son similares a los de la anestesia general breve. : 259 Inmediatamente después del tratamiento, los efectos adversos más comunes son confusión y pérdida de memoria. La TEC se considera una de las opciones de tratamiento menos dañinas disponibles para mujeres embarazadas con depresión severa.
Un curso habitual de TEC implica múltiples administraciones, generalmente administradas dos o tres veces por semana hasta que el paciente ya no sufra síntomas. La TEC se administra bajo anestesia con un relajante muscular. La terapia electroconvulsiva puede diferir en su aplicación de tres maneras: colocación de electrodos, frecuencia de tratamientos y la forma de onda eléctrica del estímulo.
Estas tres formas de aplicación tienen diferencias significativas tanto en los efectos secundarios adversos como en la remisión de los síntomas. Después del tratamiento, la terapia farmacológica generalmente continúa y algunos pacientes reciben TEC de mantenimiento.
La TEC parece funcionar a corto plazo a través de un efecto anticonvulsivo principalmente en los lóbulos frontales, y a largo plazo a través de efectos neurotróficos principalmente en el lóbulo temporal medial.
Estimulación cerebral profunda
El apoyo para el uso de la estimulación cerebral profunda en la depresión resistente al tratamiento proviene de un puñado de estudios de casos, y este tratamiento aún se encuentra en una etapa de investigación muy temprana. En esta técnica, los electrodos se implantan en una región específica del cerebro, que luego se estimula continuamente.
Una revisión sistemática de marzo de 2010 encontró que «aproximadamente la mitad de los pacientes mostraron una mejoría dramática» y que los eventos adversos fueron «generalmente triviales» dada la población de pacientes psiquiátricos más jóvenes que con trastornos del movimiento. La estimulación cerebral profunda está disponible de forma experimental solo en los Estados Unidos;
Ningún sistema está aprobado por la FDA para este uso. Está disponible en Australia.
Estimulación magnética transcraneal repetitiva
La estimulación magnética transcraneal (EMT) o la estimulación magnética transcraneal profunda es un método no invasivo utilizado para estimular pequeñas regiones del cerebro. Durante un procedimiento TMS, se coloca un generador de campo magnético o «bobina» cerca de la cabeza de la persona que recibe el tratamiento.
3 La bobina produce pequeñas corrientes eléctricas en la región del cerebro justo debajo de la bobina mediante inducción electromagnética. La bobina está conectada a un generador de impulsos, o estimulador, que suministra corriente eléctrica a la bobina.
TMS fue aprobado por la FDA para el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento en 2008 y, a partir de 2014, la evidencia clínica respalda este uso. La Asociación Estadounidense de Psiquiatría, : 46 la Red Canadiense para los Trastornos del Humor y la Ansiedad, y el Colegio Real de Psiquiatras de Australia y Nueva Zelanda han respaldado el rTMS para trMDD.
Estimulación del nervio vago
La estimulación del nervio vago (VNS) utiliza un electrodo implantado y un generador para enviar pulsos eléctricos al nervio vago, uno de los nervios primarios que emana del cerebro. Es una terapia aprobada para la depresión resistente al tratamiento en la UE y los EE. UU. Y, a veces, se utiliza como complemento del tratamiento antidepresivo existente.
El soporte para este método proviene principalmente de ensayos abiertos, que indican que pueden ser necesarios varios meses para ver un beneficio.El único gran ensayo doble ciego realizado duró solo 10 semanas y arrojó resultados no concluyentes; VNS no pudo mostrar superioridad sobre un tratamiento simulado en el resultado primario de eficacia, pero los resultados fueron más favorables para uno de los resultados secundarios.
Los autores concluyeron que «este estudio no arrojó evidencia definitiva de eficacia a corto plazo para la ENV complementaria en la depresión resistente al tratamiento».
Estimulación de electroterapia craneal
Una revisión Cochrane de 2014 encontró evidencia insuficiente para determinar si la estimulación de electroterapia craneal con corriente alterna es segura y efectiva para tratar la depresión.
Estimulación de corriente continua transcraneal
Un metaanálisis de 2016 de la estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) informó cierta eficacia de tDCS en el tratamiento del trastorno depresivo agudo con un tamaño de efecto moderado y una baja eficacia en la depresión resistente al tratamiento, y el uso de una corriente de 2 mA durante 20 min.
Por día en un corto período de tiempo puede considerarse seguro.
Otros tratamientos
Terapia de luz brillante
Un metaanálisis de la terapia de luz brillante encargado por la Asociación Americana de Psiquiatría encontró una reducción significativa en la severidad de los síntomas de depresión asociados con el tratamiento con luz brillante. Se encontraron beneficios tanto para el trastorno afectivo estacional como para la depresión no estacional, con tamaños de efecto similares a los de los antidepresivos convencionales.
Para la depresión no estacional, agregar terapia de luz al tratamiento antidepresivo estándar no fue efectivo. Un metaanálisis de la terapia de luz para la depresión no estacional realizado por Cochrane Collaboration, estudió un conjunto diferente de ensayos, donde la luz se usó principalmente en combinación con antidepresivos o terapia de vigilia.
Se encontró un efecto estadísticamente significativo moderado de la terapia de luz, con una respuesta significativamente mejor que el tratamiento de control en estudios de alta calidad, en estudios que aplicaron el tratamiento de luz matutino y con pacientes que responden a la privación total o parcial del sueño.
Ambos análisis notaron una calidad deficiente de la mayoría de los estudios y su pequeño tamaño, y pidieron precaución en la interpretación de sus resultados. La corta duración de 1 a 2 semanas de la mayoría de los ensayos no deja claro si el efecto de la fototerapia podría mantenerse a largo plazo.
Ejercicio
La revisión de 2013 de la Colaboración Cochrane sobre el ejercicio físico para la depresión señaló que, según pruebas limitadas, es moderadamente más eficaz que una intervención de control y comparable a las terapias psicológicas o antidepresivas. Se observaron efectos más pequeños en estudios metodológicamente más rigurosos.
Tres revisiones sistemáticas posteriores de 2014 que incluyeron la revisión Cochrane en su análisis concluyeron con hallazgos similares: una indicó que el ejercicio físico es efectivo como tratamiento complementario con medicamentos antidepresivos; los otros dos indicaron que el ejercicio físico tiene marcados efectos antidepresivos y recomendaron la inclusión de la actividad física como tratamiento complementario para la depresión leve-moderada y enfermedad mental en general.
Estos estudios también encontraron tamaños de efecto más pequeños en estudios metodológicamente más rigurosos. Las cuatro revisiones sistemáticas pidieron más investigación para determinar la eficacia o la intensidad, duración y modalidad óptimas del ejercicio. La evidencia del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) en la mediación de algunos de los efectos neurobiológicos del ejercicio físico se observó en una revisión que planteaba la hipótesis de que El aumento de la señalización de BDNF es responsable del efecto antidepresivo.
Meditación
Los programas de meditación de atención plena pueden ayudar a mejorar los síntomas de la depresión, pero no son mejores que los tratamientos activos, como medicamentos, ejercicio y otras terapias conductuales.
Terapia musical
Una revisión de 2009 encontró que de 3 a 10 sesiones de musicoterapia dieron como resultado una mejora notable en los síntomas depresivos, con una mejora aún mayor después de 16 a 51 sesiones.
Dormir
La depresión a veces se asocia con insomnio (dificultad para conciliar el sueño, despertarse temprano o despertarse en medio de la noche). La combinación de estos dos resultados, depresión e insomnio, solo empeorará la situación. Por lo tanto, una buena higiene del sueño es importante para ayudar a romper este círculo vicioso.
Incluiría medidas como las rutinas regulares del sueño, evitar los estimulantes como la cafeína y el manejo de los trastornos del sueño como la apnea del sueño.
Dejar de fumar
Dejar de fumar cigarrillos se asocia con depresión y ansiedad reducidas, con el efecto «igual o mayor que» de los tratamientos antidepresivos.
Privación total / parcial del sueño
Se ha descubierto que la falta de sueño (saltarse una noche de sueño) mejora los síntomas de depresión en el 40% – 60% de los pacientes. La privación parcial del sueño en la segunda mitad de la noche puede ser tan efectiva como una sesión de privación del sueño durante toda la noche. La mejora puede durar semanas, aunque la mayoría (50% -80%) recae después de la recuperación del sueño.
Se ha descubierto que el cambio o la reducción del tiempo de sueño, la terapia con luz, los medicamentos antidepresivos y el litio estabilizan los efectos del tratamiento de privación del sueño.
Cuidado compartido
Se ha demostrado que la atención compartida, cuando los médicos primarios y especializados tienen un manejo conjunto de la atención médica de un individuo, alivia los resultados de la depresión.
Referencias
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Fuentes
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