Desorden de conversión
El trastorno de conversión ( CD ), o trastorno de síntomas neurológicos funcionales, es una categoría diagnóstica utilizada en algunos sistemas de clasificación psiquiátrica. A veces se aplica a pacientes que presentan síntomas neurológicos, como entumecimiento, ceguera, parálisis o ataques, que no son consistentes con una causa orgánica bien establecida, que causan angustia significativa y se pueden rastrear hasta un desencadenante psicológico.
Se cree que estos síntomas surgen en respuesta a situaciones estresantes que afectan la salud mental de un paciente o una condición de salud mental continua como la depresión. El trastorno de conversión se retuvo enDSM-, pero dado el subtítulo trastorno de síntomas neurológicos funcionales. Los nuevos criterios cubren el mismo rango de síntomas, pero eliminan los requisitos para que un estresor psicológico esté presente y para fingir ser refutado.
ICD- clasifica el trastorno de conversión como un trastorno disociativo mientras que el DSM-IV lo clasifica como un trastorno somatomorfo.
Contenido
Signos y síntomas
El trastorno de conversión comienza con algo de estrés, trauma o angustia psicológica. Por lo general, los síntomas físicos del síndrome afectan los sentidos o el movimiento. Los síntomas comunes incluyen ceguera, parálisis parcial o total, incapacidad para hablar, sordera, entumecimiento, dificultad para tragar, incontinencia, problemas de equilibrio, convulsiones, temblores y dificultad para caminar.
Estos síntomas se atribuyen al trastorno de conversión cuando no se puede encontrar una explicación médica para las aflicciones. Los síntomas del trastorno de conversión generalmente ocurren repentinamente. El trastorno de conversión se observa típicamente en individuos de 10 a 35 años, y afecta entre 0.011% y 0.5% de la población general.
El trastorno de conversión puede presentarse con síntomas motores o sensoriales que incluyen cualquiera de los siguientes:
Síntomas motores o déficits:
Deterioro de la coordinación o el equilibrio.
Debilidad / parálisis de una extremidad o de todo el cuerpo (parálisis histérica o trastornos de conversión motora)
Deterioro o pérdida del habla ( afonía histérica )
Dificultad para tragar ( disfagia ) o sensación de un nudo en la garganta
Retención urinaria
Convulsiones o convulsiones psicógenas no epilépticas
Distonía persistente
Temblor, mioclono u otros trastornos del movimiento.
Problemas de marcha ( astasia-abasia )
Pérdida de conciencia (desmayo)
Síntomas o déficits sensoriales:
Deterioro de la visión (ceguera histérica), visión doble
Deficiencia auditiva (sordera)
Pérdida o alteración del tacto o sensación de dolor.
Los síntomas de conversión generalmente no se ajustan a las vías anatómicas y los mecanismos fisiológicos conocidos. A veces se ha afirmado que los síntomas de presentación tienden a reflejar la propia comprensión de la anatomía del paciente y que cuanto menos conocimiento médico tiene una persona, más inverosímiles son los síntomas de presentación.
Sin embargo, todavía no se han realizado estudios sistemáticos para corroborar esta afirmación.
Diagnóstico
Definición
El trastorno de conversión ahora está contenido bajo el término genérico trastorno de síntomas neurológicos funcionales. En casos de trastorno de conversión, hay un estresor psicológico.
Los criterios de diagnóstico para el trastorno funcional de los síntomas neurológicos, como se establece en el DSM-, son:
El paciente tiene al menos un síntoma de alteración de la función motora o sensorial voluntaria.
Los hallazgos clínicos proporcionan evidencia de incompatibilidad entre el síntoma y las condiciones neurológicas o médicas reconocidas.
El síntoma o déficit no se explica mejor por otro trastorno médico o mental.
El síntoma o déficit causa angustia o deterioro clínicamente significativo en áreas sociales, laborales u otras áreas importantes de funcionamiento o justifica una evaluación médica.
Especifique el tipo de síntoma o déficit como:
Con debilidad o parálisis
Con movimiento anormal (p. Ej., Temblor, movimiento distónico, mioclono, trastorno de la marcha)
Con síntomas de deglución
Con síntomas del habla (p. Ej., Disfonía, dificultad para hablar)
Con ataques o convulsiones
Con amnesia o pérdida de memoria.
Con síntomas especiales de pérdida sensorial (por ejemplo, ceguera visual, pérdida olfatoria o alteración auditiva)
Con síntomas mixtos.
Especifique si:
Episodio agudo: síntomas presentes durante menos de seis meses
Persistente: síntomas presentes durante seis meses o más.
Especifique si:
Estresante psicológico (trastorno de conversión)
Sin estrés psicológico ( trastorno funcional de los síntomas neurológicos )
Exclusión de enfermedad neurológica
El trastorno de conversión se presenta con síntomas que generalmente se asemejan a un trastorno neurológico como accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple, epilepsia o parálisis periódica hipopotasémica. El neurólogo debe excluir cuidadosamente la enfermedad neurológica, a través del examen y las investigaciones apropiadas.
Sin embargo, no es raro que los pacientes con enfermedad neurológica también tengan un trastorno de conversión.
Al excluir la enfermedad neurológica, el neurólogo se ha basado tradicionalmente en parte en la presencia de signos positivos de trastorno de conversión, es decir, ciertos aspectos de la presentación que se consideraban raros en la enfermedad neurológica pero comunes en la conversión. Sin embargo, la validez de muchos de estos signos ha sido cuestionada por un estudio que muestra que también ocurren en enfermedades neurológicas.
Uno de estos síntomas, por ejemplo, es la indiferencia de la belleza, descrita en el DSM-IV como «una relativa falta de preocupación por la naturaleza o las implicaciones de los síntomas». En un estudio posterior, no se encontró evidencia de que los pacientes con síntomas funcionales tengan más probabilidades de exhibir esto que los pacientes con una enfermedad orgánica confirmada.
En DSM-V,La indiferencia de la belle fue eliminada como criterio diagnóstico.
Otra característica que se considera importante es que los síntomas tienden a ser más severos en el lado no dominante (generalmente izquierdo) del cuerpo. Ha habido una serie de teorías sobre esto, como la participación relativa de los hemisferios cerebrales en el procesamiento emocional, o más simplemente, que era «más fácil» vivir con un déficit funcional en el lado no dominante.
Sin embargo, una revisión de la literatura de 121 estudios estableció que esto no era cierto, y el sesgo de publicación es la explicación más probable para esta opinión comúnmente sostenida. Aunque a menudo se supone que la agitación es un signo positivo del trastorno de conversión, la liberación de epinefrina es una causa bien demostrada de parálisis por parálisis periódica hipopotasémica.
A veces se produce un diagnóstico erróneo. En un estudio muy influyente de la década de 1960, Eliot Slater demostró que se habían producido diagnósticos erróneos en un tercio de sus 112 pacientes con trastorno de conversión. Sin embargo, autores posteriores argumentaron que el documento era defectuoso y un metanálisis demostró que las tasas de diagnóstico erróneo desde que se publicó ese documento son de alrededor del cuatro por ciento, lo mismo que para otras enfermedades neurológicas.
Exclusión de fingir
El trastorno de conversión es único en ICD- al requerir explícitamente la exclusión de fingir deliberadamente. Desafortunadamente, es probable que esto sea demostrable solo cuando el paciente confiesa o es «atrapado» en un engaño más amplio, como una identidad falsa. Un estudio de neuroimagen sugirió que fingir puede distinguirse de la conversión por el patrón de activación del lóbulo frontal;
Sin embargo, esto fue una investigación, más que una técnica clínica. Las verdaderas tasas de fingimiento en medicina siguen siendo desconocidas. Sin embargo, se cree que fingir un trastorno de conversión no es más probable que otras afecciones médicas.
Mecanismo psicológico
El mecanismo psicológico de conversión puede ser el aspecto más difícil de un diagnóstico de conversión. Incluso si hay un trauma antecedente claro u otro posible desencadenante psicológico, todavía no está claro exactamente cómo esto da lugar a los síntomas observados. Los pacientes con síntomas neurológicos médicamente inexplicables pueden no tener ningún factor estresante psicológico, de ahí el uso del término «trastorno de síntomas neurológicos funcionales» en el DSM- en lugar de «trastorno de conversión», y la eliminación del DSM- de la necesidad de un desencadenante psicológico.
Tratamiento
Hay varios tratamientos diferentes disponibles para tratar y controlar el síndrome de conversión. Los tratamientos para el síndrome de conversión incluyen hipnosis, psicoterapia, fisioterapia, manejo del estrés y estimulación magnética transcraneal. Los planes de tratamiento considerarán la duración y la presentación de los síntomas y pueden incluir uno o varios de los tratamientos anteriores.
Esto puede incluir lo siguiente:
Explicación. Esto debe ser claro y coherente, ya que muchas personas educadas en las culturas occidentales no aceptan la atribución de síntomas físicos a una causa psicológica. Debe enfatizar la autenticidad de la condición, que es común, potencialmente reversible y no significa que la víctima sea psicótica.
Tomar una postura neutral basada en la causa al describir los síntomas como funcionales puede ser útil, pero se requieren más estudios. Idealmente, el paciente debe ser seguido neurológicamente durante un tiempo para asegurarse de que se haya entendido el diagnóstico.
Fisioterapia donde sea apropiado;
Terapia ocupacional para mantener la autonomía en las actividades de la vida diaria;
Tratamiento de la depresión o ansiedad comórbidas si están presentes.
Hay poco tratamiento basado en la evidencia del trastorno de conversión. Otros tratamientos, como la terapia cognitivo-conductual, la hipnosis, EMDR y psicoterapia psicodinámica, la retroalimentación biológica cerebral EEG necesitan más ensayos. El tratamiento psicoanalítico puede ser útil. Sin embargo, la mayoría de los estudios que evalúan la eficacia de estos tratamientos son de baja calidad y se necesitan urgentemente estudios más grandes y mejor controlados.
La terapia cognitiva conductual es el tratamiento más común, sin embargo, cuenta con una mera tasa de mejora del 13%.
Pronóstico
Los estudios empíricos han encontrado que el pronóstico para el trastorno de conversión varía ampliamente, y algunos casos se resuelven en semanas y otros duran años o décadas. También hay evidencia de que no existe una cura para el trastorno de conversión, y que aunque los pacientes pueden entrar en remisión, pueden recaer en cualquier momento.
Además, muchos pacientes pueden deshacerse de sus síntomas con tiempo, tratamientos y tranquilidad.
Epidemiología
Frecuencia
La información sobre la frecuencia del trastorno de conversión en Occidente es limitada, en parte debido a las complejidades del proceso de diagnóstico. En las clínicas de neurología, la prevalencia informada de síntomas inexplicables entre pacientes nuevos es muy alta (entre 30 y 60%). Sin embargo, el diagnóstico de conversión generalmente requiere una evaluación psiquiátrica adicional, y dado que pocos pacientes verán a un psiquiatra, no está claro qué proporción de los síntomas inexplicables se deben realmente a la conversión.
Los registros psiquiátricos a gran escala en los EE. UU. E Islandia encontraron tasas de incidencia de 22 y 11 casos recién diagnosticados por 100,000 personas-año, respectivamente.Algunas estimaciones afirman que en la población general, entre 0.011% y 0.5% de la población tiene trastorno de conversión.
Cultura
Aunque a menudo se piensa que la frecuencia de conversión puede ser mayor fuera de Occidente, quizás en relación con las actitudes culturales y médicas, la evidencia de esto es limitada. Una encuesta comunitaria de la Turquía urbana encontró una prevalencia del 5,6%. Muchos autores han encontrado que la ocurrencia de conversión es más frecuente en grupos rurales y socioeconómicos más bajos, donde la investigación tecnológica de los pacientes es limitada y los individuos pueden tener menos conocimiento sobre conceptos médicos y psicológicos.
Género
Históricamente, el concepto de » histeria » se entendió originalmente como una condición que afecta exclusivamente a las mujeres, aunque el concepto finalmente se extendió a los hombres. En encuestas recientes sobre el trastorno de conversión (anteriormente clasificado como «neurosis histérica, tipo de conversión»), predominan las mujeres, con entre dos y seis pacientes femeninas por cada hombre.
Edad
El trastorno de conversión puede presentarse a cualquier edad, pero es raro en niños menores de 10 años o en ancianos. Los estudios sugieren un inicio máximo a mediados y finales de los años 30.
Historia
La primera evidencia de un trastorno funcional de los síntomas neurológicos se remonta a 1900 antes de Cristo, cuando los síntomas se atribuyeron al útero que se movía dentro del cuerpo femenino. El tratamiento varió «dependiendo de la posición del útero, que debe ser obligado a volver a su posición natural.
Si el útero se hubiera movido hacia arriba, esto podría hacerse colocando sustancias malolientes y acre cerca de la boca y las fosas nasales de la mujer, mientras que las perfumadas se colocaron cerca de su vagina; por el contrario, si el útero hubiera bajado, el documento recomienda colocar las sustancias acre cerca de su vagina y las perfumadas cerca de su boca y fosas nasales «.
En la mitología griega, se creía que la histeria, el nombre original para el trastorno funcional de los síntomas neurológicos, era causada por la falta de orgasmos, melancolía uterina y no procreación. Platón, Aristóteles e Hipócrates creían que la falta de sexo trastorna el útero. Los griegos creían que podía prevenirse y curarse con vino y orgías.
Hipócrates argumentó que la falta de relaciones sexuales regulares llevó al útero a producir humos tóxicos y provocó que se moviera en el cuerpo, y que esto significaba que todas las mujeres deberían estar casadas y disfrutar de una vida sexual satisfactoria.
Desde el siglo XIII, las mujeres con histeria fueron exorcizadas, ya que se creía que estaban poseídas por el demonio. Se creía que si los médicos no podían encontrar la causa de una enfermedad o enfermedad, debía ser causada por el demonio.
A principios del siglo XVI, las mujeres eran estimuladas sexualmente por parteras para aliviar sus síntomas. Gerolamo Cardano y Giambattista della Porta creían que el agua contaminada y los humos causaban los síntomas de la histeria. Sin embargo, hacia fines de siglo, el papel del útero ya no se consideraba central para el trastorno, y Thomas Willis descubrió que el cerebro y el sistema nervioso central eran la causa de los síntomas.
Thomas Sydenham argumentó que los síntomas de la histeria pueden tener una causa orgánica. También demostró que el útero no es la causa de los síntomas.
En 1692, en la ciudad estadounidense de Salem, Massachusetts, hubo un brote de histeria. Esto condujo a los juicios de brujas de Salem, donde las mujeres acusadas de ser brujas tenían síntomas tales como movimientos bruscos, ojos fijos y saltos incontrolables.
Durante el siglo XVIII, hubo un cambio de la idea de que la histeria es causada por el útero a la causada por el cerebro. Esto llevó a la comprensión de que podría afectar a ambos sexos. Jean-Martin Charcot argumentó que la histeria fue causada por «una degeneración hereditaria del sistema nervioso, es decir, un trastorno neurológico».
En el siglo XIX, la histeria pasó de ser considerada un trastorno neurológico a ser considerado un trastorno psicológico, cuando Pierre Janet argumentó que «la disociación aparece de forma autónoma por razones neuróticas, y de tal manera que perturba negativamente la vida cotidiana del individuo». Sin embargo, ya en 1874, los médicos, incluidos WB Carpenter y JA Omerod, comenzaron a hablar en contra del fenómeno de la histeria, ya que no había pruebas para demostrar su existencia.
Sigmund Freud se refirió a la condición como histeria y trastorno de conversión a lo largo de su carrera. Él creía que aquellos con la condición no podían vivir en una relación madura, y que aquellos con la condición no estaban bien para lograr una «ganancia secundaria», en el sentido de que podían manipular su situación para satisfacer sus necesidades o deseos.
También descubrió que tanto los hombres como las mujeres podrían sufrir el trastorno.
El modelo de Freud sugirió que la carga emocional derivada de las experiencias dolorosas sería reprimida conscientemente como una forma de manejar el dolor, pero que la carga emocional sería de alguna manera «convertida» en síntomas neurológicos. Freud luego argumentó que las experiencias reprimidas eran de naturaleza sexual.
Como comenta Peter Halligan, la conversión tiene «la distinción dudosa entre los diagnósticos psiquiátricos de invocar aún mecanismos freudianos».
Pierre Janet, el otro gran teórico de la histeria, argumentó que los síntomas surgieron a través del poder de la sugestión, actuando sobre una personalidad vulnerable a la disociación. En este proceso hipotético, la experiencia del sujeto de su pierna, por ejemplo, se separa del resto de su conciencia, lo que resulta en parálisis o entumecimiento en esa pierna.
Los autores posteriores han intentado combinar elementos de estos diversos modelos, pero ninguno de ellos tiene una base empírica firme. En 1908, Steyerthal predijo que: «Dentro de unos años, el concepto de histeria pertenecerá a la historia … no existe tal enfermedad y nunca la ha habido. Lo que Charcot llamó histeria es un tejido tejido de mil hilos, una cohorte de las más variadas enfermedades, sin nada en común más que los llamados estigmas, que de hecho pueden acompañar a cualquier enfermedad «.
Sin embargo, el término «histeria» todavía se usaba hasta bien entrado el siglo XX.
Parte del apoyo al modelo freudiano proviene de los hallazgos de altas tasas de abuso sexual infantil en pacientes con conversión. El apoyo al modelo de disociación proviene de estudios que muestran una mayor sugestibilidad en pacientes con conversión. Sin embargo, los críticos argumentan que puede ser un desafío encontrar patologías orgánicas para todos los síntomas, por lo que la práctica de diagnosticar a pacientes que sufrieron síntomas tales como tener histeria condujo a que el trastorno no tuviera sentido, sea vago y un diagnóstico falso, ya que no se refiere a ninguna enfermedad definible.
Además, a lo largo de su historia, muchos pacientes han sido diagnosticados erróneamente con histeria o trastorno de conversión cuando tenían trastornos orgánicos como tumores o epilepsia o enfermedades vasculares. Esto ha llevado a la muerte de los pacientes, la falta de atención adecuada y el sufrimiento de los pacientes.
Eliot Slater, después de estudiar la condición en la década de 1950, declaró: «El diagnóstico de ‘histeria’ es con demasiada frecuencia una forma de evitar una confrontación con nuestra propia ignorancia. Esto es especialmente peligroso cuando existe una patología orgánica subyacente, aún no reconocida En esta penumbra encontramos pacientes que saben que están enfermos pero, enfrentando los rostros en blanco de los médicos que se niegan a creer en la realidad de su enfermedad, proceden por medio de labilidad emocional, exageración y demandas de atención….
Aquí hay un área donde se pueden cometer errores catastróficos. De hecho, a menudo es posible reconocer la presencia, aunque no la naturaleza de lo irreconocible, saber que un hombre debe estar enfermo o dolorido cuando todas las pruebas son negativas. Pero solo es posible para aquellos que llegan a su tarea en un espíritu de humildad.
En general, el diagnóstico de ‘histeria’ se aplica a un trastorno de la relación médico-paciente. Es evidencia de falta de comunicación, de un malentendido mutuo … A menudo, no estamos dispuestos a decir toda la verdad o admitir la ignorancia … Las evasiones, incluso las mentiras, del lado del médico se encuentran entre las más poderosas y frecuentes.
Utilizó los métodos que tiene para provocar una eflorescencia de ‘histeria’ «.
Se ha realizado mucho trabajo reciente para identificar las causas subyacentes de la conversión y los trastornos relacionados y para comprender mejor por qué el trastorno de conversión y la histeria aparecen más comúnmente en las mujeres. Los teóricos actuales tienden a creer que no hay una causa única para estos trastornos.
En cambio, el énfasis tiende a estar en la comprensión individual del paciente y en una variedad de técnicas terapéuticas. En algunos casos, la aparición del trastorno de conversión se correlaciona con un evento traumático o estresante. También hay ciertas poblaciones que se consideran en riesgo de trastorno de conversión, incluidas las personas que padecen una enfermedad o afección médica, las personas con trastorno de personalidad y las personas con trastorno de identidad disociativo.Sin embargo, todavía no se han encontrado biomarcadores que respalden la idea de que el trastorno de conversión es causado por una afección psiquiátrica.
Ha habido mucho interés reciente en el uso de neuroimagen funcional para estudiar la conversión. A medida que los investigadores identifican los mecanismos que subyacen a los síntomas de conversión, se espera que permitan el desarrollo de un modelo neuropsicológico. Se han realizado varios de estos estudios, incluidos algunos que sugieren que el flujo sanguíneo en los cerebros de los pacientes puede ser anormal mientras no están bien.
Sin embargo, todos los estudios han sido demasiado pequeños para confiar en la generalización de sus hallazgos, por lo que no se ha establecido claramente un modelo neuropsicológico.
Una explicación de la psicología evolutiva para el trastorno de conversión es que los síntomas pueden haber sido evolutivamente ventajosos durante la guerra. Un no combatiente con estos síntomas señala de manera no verbal, posiblemente a alguien que habla un idioma diferente, que no es peligroso como combatiente y que también puede estar portando alguna forma de enfermedad infecciosa peligrosa.
Esto puede explicar que el trastorno de conversión puede desarrollarse después de una situación amenazante, que puede haber un efecto grupal con muchas personas que desarrollan simultáneamente síntomas similares (como en la enfermedad psicógena masiva ) y la diferencia de género en la prevalencia.
El modelo lacaniano acepta el trastorno de conversión como un fenómeno común inherente a estructuras psíquicas específicas. La mayor prevalencia de esta enfermedad entre las mujeres se basa en relaciones intrapsíquicas con el cuerpo algo diferentes de las de los hombres típicos, lo que permite la formación de síntomas de conversión.
Referencias
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Fuentes
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