Alucinación auditiva
Una alucinación auditiva, o paracusia, es una forma de alucinación que implica percibir sonidos sin estímulo auditivo.
Una forma común de alucinación auditiva implica escuchar una o más voces que hablan, y esto se conoce como una alucinación auditiva verbal. Esto puede estar asociado con trastornos psicóticos, especialmente la esquizofrenia, y tiene un significado especial en el diagnóstico de estas afecciones. Sin embargo, las personas sin ninguna enfermedad psiquiátrica en absoluto pueden escuchar voces.
Hay tres categorías principales en las que a menudo se oyen voces que hablan: una persona que escucha una voz que dice sus pensamientos, una persona que escucha una o más voces que discuten, o una persona que escucha una voz que narra sus propias acciones. Estas tres categorías no tienen en cuenta todos los tipos de alucinaciones auditivas.
También se producen alucinaciones de la música. En estos casos, las personas escuchan con mayor frecuencia fragmentos de canciones que conocen, o la música que escuchan puede ser original y puede ocurrir en personas normales y sin causa conocida. Otros tipos de alucinaciones auditivas incluyen el síndrome de la cabeza en explosión y el síndrome del oído musical.
En este último, la gente escuchará música en su mente, generalmente canciones con las que están familiarizados. Esto puede ser causado por: lesiones en el tronco encefálico (a menudo como resultado de un derrame cerebral ); también, trastornos del sueño como narcolepsia, tumores, encefalitis o abscesos.Esto debe distinguirse del fenómeno comúnmente experimentado de tener una canción atascada en la cabeza.
Los informes también han mencionado que también es posible obtener alucinaciones musicales al escuchar música durante largos períodos de tiempo. Otras razones incluyen pérdida de audición y actividad epiléptica.
En el pasado, la causa de las alucinaciones auditivas se atribuía a la supresión cognitiva por la falla de la función ejecutiva del surco frontoparietal. Investigaciones más recientes han encontrado que coinciden con la circunvolución temporal superior izquierda, lo que sugiere que se atribuyen mejor a las tergiversaciones del habla.
Se supone a través de la investigación que las vías neuronales involucradas en la percepción y producción del habla normal, que están lateralizadas al lóbulo temporal izquierdo, también subyacen en las alucinaciones auditivas. Las alucinaciones auditivas se corresponden con la actividad neural espontánea.del lóbulo temporal izquierdo y la corteza auditiva primaria posterior.
La percepción de alucinaciones auditivas corresponde a la experiencia de la audición externa real, a pesar de la ausencia de salida acústica física.
Causas
En 2015, una pequeña encuesta informó la audición de la voz en personas con una amplia variedad de diagnósticos DSM-, que incluyen:
Trastorno límite de la personalidad
Depresión (mixta)
Trastorno de identidad disociativo
Trastorno de ansiedad generalizada
Depresión mayor
Trastorno de estrés postraumático
Psicosis (NOS)
Esquizofrenia
Sin embargo, numerosas personas encuestadas no informaron ningún diagnóstico. En su popular libro de 2012 Alucinaciones, el neurólogo Oliver Sacks describe la audición de la voz en pacientes con una amplia variedad de afecciones médicas, así como su propia experiencia personal de escuchar voces.
Esquizofrenia
En las personas con psicosis, la principal causa de alucinaciones auditivas es la esquizofrenia, y estas se conocen como alucinaciones verbales auditivas ( AVH ). En la esquizofrenia, las personas muestran un aumento constante en la actividad de los núcleos subcorticales talámicos y estriatales, el hipotálamo y las regiones paralímbicas;
Confirmado por PET y fMRI. Otra investigación muestra un aumento de la materia blanca temporal, la materia gris frontal y los volúmenes de materia gris temporal (aquellas áreas cruciales para el habla interna y externa) en comparación con los grupos de control. Esto implica que las anomalías funcionales y estructurales en el cerebro, que pueden tener un componente genético, pueden inducir alucinaciones auditivas.
Las alucinaciones verbales auditivas atribuidas a una fuente externa, más que interna, se consideran el factor definitorio para el diagnóstico de esquizofrenia. Las voces escuchadas son generalmente destructivas y emotivas, y se suman al estado de realidad artificial y desorientación que se observa en los pacientes psicóticos.
La base causal de las alucinaciones se ha explorado a nivel del receptor celular. La hipótesis del glutamato, propuesta como posible causa de esquizofrenia, también puede tener implicaciones en las alucinaciones auditivas, que se sospecha que se desencadenan por una transmisión glutamatérgica alterada.
Los estudios que utilizan métodos de escucha dicóticos sugieren que las personas con esquizofrenia tienen déficits importantes en el funcionamiento del lóbulo temporal izquierdo al mostrar que los pacientes generalmente no exhiben lo que es una ventaja funcionalmente normal del oído derecho. Se ha demostrado que el control inhibitorio de las alucinaciones en pacientes implica el fracaso de la regulación de arriba hacia abajo de las redes de estado de reposo y la regulación de las redes de esfuerzo, lo que impide aún más el funcionamiento cognitivo normal.
No todos los que experimentan alucinaciones los encuentran angustiantes. La relación entre un individuo y sus alucinaciones es personal, y todos interactúan con sus problemas de diferentes maneras. Hay quienes escuchan voces únicamente malévolas, voces únicamente benévolas, quienes escuchan una mezcla de las dos y quienes las ven como malévolas o benevolentes y no creen la voz.
Muchos pacientes también creen que las voces que escuchan son omnipotentes y saben todo sobre lo que está sucediendo en sus vidas y sería lo mejor para decirles qué hacer.
Trastornos del estado de ánimo y demencias
También se sabe que los trastornos del estado de ánimo se correlacionan con las alucinaciones auditivas, pero tienden a ser más leves que su contraparte inducida por la psicosis. Las alucinaciones auditivas son secuelas relativamente comunes de los principales trastornos neurocognitivos (anteriormente demencia ) como la enfermedad de Alzheimer.
Causas transitorias
Se sabe que las alucinaciones auditivas se manifiestan como resultado de un estrés intenso, falta de sueño, consumo de drogas y errores en el desarrollo de procesos psicológicos adecuados. La correlación genética se ha identificado con alucinaciones auditivas, pero la mayoría del trabajo con causas no psicóticas de alucinaciones auditivas todavía está en curso.
El alto consumo de cafeína se ha relacionado con un aumento en la probabilidad de experimentar alucinaciones auditivas. Un estudio realizado por la Facultad de Ciencias Psicológicas de la Universidad La Trobe reveló que tan solo cinco tazas de café al día podrían desencadenar el fenómeno.
Fisiopatología
Se ha descubierto que las siguientes áreas del cerebro están activas durante las alucinaciones auditivas, mediante el uso de fMRI.
Circunvolución temporal transversal (circunvolución de Heschl) : se encuentra dentro de la corteza auditiva primaria.
Lóbulo temporal izquierdo : procesa la semántica en el habla y la visión, incluye la corteza auditiva primaria.
Área de Broca : comprensión del habla y lenguaje.
Giro temporal superior : contiene corteza auditiva primaria.
Corteza auditiva primaria : procesa la percepción auditiva y del habla.
Globus pallidus : regulación del movimiento voluntario.
Tratamientos
Medicación
El medio principal para tratar las alucinaciones auditivas son los medicamentos antipsicóticos que afectan el metabolismo de la dopamina. Si el diagnóstico primario es un trastorno del estado de ánimo (con características psicóticas), a menudo se usan medicamentos complementarios (por ejemplo, antidepresivos o estabilizadores del estado de ánimo ).
Estos enfoques médicos pueden permitir que la persona funcione normalmente pero no son una cura ya que no erradican el trastorno de pensamiento subyacente.
Terapia
Se ha demostrado que la terapia cognitiva conductual ayuda a disminuir la frecuencia y la angustia de las alucinaciones auditivas, particularmente cuando se presentan otros síntomas psicóticos. Se ha demostrado que la terapia de apoyo mejorada reduce la frecuencia de las alucinaciones auditivas, la resistencia violenta que el paciente mostró hacia dichas alucinaciones y una disminución general de la malignidad percibida de las alucinaciones.
Otras terapias cognitivas y conductuales se han utilizado con éxito mixto.
Otra clave de la terapia es ayudar a los pacientes a ver que no necesitan obedecer las voces que están escuchando. Se ha visto en pacientes con esquizofrenia y alucinaciones auditivas que con la terapia podrían ser capaces de reconocer y elegir no obedecer las voces que escuchan.
Otros
Entre el 25% y el 30% de los pacientes con esquizofrenia no responden a la medicación antipsicótica, lo que ha llevado a los investigadores a buscar fuentes alternativas para ayudarlos. Dos métodos comunes para ayudar son la terapia electroconvulsiva y la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS).
La terapia electroconvulsiva o TEC ha demostrado reducir los síntomas psicóticos asociados con la esquizofrenia, manía y depresión, y a menudo se usa en hospitales psiquiátricos.
La estimulación magnética transcraneal cuando se usa para tratar las alucinaciones auditivas en pacientes esquizofrénicos se realiza con una frecuencia baja de 1 Hertz a la corteza temporoparietal izquierda.
Historia
Historia antigua
Presentación
En el mundo antiguo, las alucinaciones auditivas a menudo eran vistas como un regalo o una maldición por Dios o los dioses (dependiendo de la cultura específica). Según el historiador griego Plutarco, durante el reinado de Tiberio (14–37 d. C.), un marinero llamado Thamus escuchó una voz que gritaba desde el otro lado del agua:
Thamus, ¿estás ahí? Cuando llegues a Palodes, cuídate de proclamar que el gran dios Pan está muerto «.
Se sabía que los oráculos de la antigua Grecia experimentaban alucinaciones auditivas al respirar ciertos vapores neurológicamente activos (como el humo de las hojas de laurel ), mientras que los delirios y la sintomatología más penetrantes a menudo se veían como posesión de las fuerzas demoníacas como castigo por las fechorías.
Tratamientos
El tratamiento en el mundo antiguo está mal documentado, pero hay algunos casos de terapias que se utilizan para intentar el tratamiento, mientras que el tratamiento común era el sacrificio y la oración en un intento de aplacar a los dioses. Durante la Edad Media, aquellos con alucinaciones auditivas a veces fueron sometidos a trepanning o juicio como brujos.
En otros casos de sintomatología extrema, los individuos fueron vistos como reducidos a animales por una maldición; Estos individuos fueron dejados en las calles o encarcelados en manicomios. Fue la última respuesta la que finalmente condujo a los modernos hospitales psiquiátricos.
Premoderno
Presentación
Las alucinaciones auditivas fueron repensadas durante la iluminación. Como resultado, la teoría predominante en el mundo occidental que comenzó a fines del siglo XVIII fue que las alucinaciones auditivas fueron el resultado de una enfermedad en el cerebro (p. Ej., Manía ) y se trataron como tales.
Tratamientos
No hubo tratamientos efectivos para las alucinaciones en este momento. El pensamiento convencional era que la comida limpia, el agua y el aire permitirían que el cuerpo se curara a sí mismo ( sanatorio ). A partir del siglo XVI, se introdujeron por primera vez manicomios para eliminar a los «perros locos» de las calles.
Estos asilos actuaron como prisiones hasta finales del siglo XVIII. Esto es cuando los médicos comenzaron el intento de tratar a los pacientes. A menudo, los médicos que atienden a los pacientes los mojan en agua fría, los matan de hambre o hacen girar a los pacientes sobre una rueda. Pronto, esto dio paso a tratamientos específicos para el cerebro con los ejemplos más famosos, como lobotomía, terapia de choque y marcado del cráneo con hierro caliente.
Sociedad y cultura
Casos notables
Robert Schumann, un famoso compositor musical, pasó el final de su vida experimentando alucinaciones auditivas. Los diarios de Schumann afirman que sufrió perpetuamente al imaginar que tenía la nota A5 sonando en sus oídos. Las alucinaciones musicales se volvieron cada vez más complejas. Una noche afirmó haber sido visitado por el fantasma de Schubert y escribió la música que estaba escuchando.
A partir de entonces, comenzó a afirmar que podía escuchar un coro angelical que le cantaba. A medida que su condición empeoró, las voces angelicales se convirtieron en demoníacas.
Brian Wilson, compositor y cofundador de Beach Boys, tiene un trastorno esquizoafectivo que se presenta en forma de voces incorpóreas. Se formó un componente importante de Bill Pohlad ‘s Amor y Misericordia (2014), una película biográfica que describe las alucinaciones de Wilson como fuente de inspiración musical, la construcción de canciones que fueron diseñados en parte para conversar con ellos.
Wilson ha dicho de las voces: «Principalmente despectivas. Algunas son alegres. La mayoría no lo son».Para combatirlos, su psiquiatra le aconsejó que «les hablara con humor», lo que, según él, ha ayudado «un poco».
El inicio del pensamiento delirante se describe con mayor frecuencia como gradual e insidioso. Los pacientes han descrito un interés en los fenómenos psíquicos que progresan a preocupaciones cada vez más inusuales y luego a creencias extrañas «en las que creía de todo corazón». Un autor escribió sobre sus alucinaciones:
Me engañan, alteran y me obligan a un mundo de paranoia paralizante «. En muchos casos, las creencias delirantes podrían verse como explicaciones bastante racionales de experiencias anormales: «Cada vez escuchaba más voces (que siempre llamaría ‘pensamientos fuertes’)… Llegué a la conclusión de que otras personas estaban poniendo estos pensamientos fuertes en mi cabeza».
Algunos casos se han descrito como una «nota de rescate auditivo».
Efectos culturales
Según la investigación sobre alucinaciones, tanto con participantes de la población general como con personas diagnosticadas de esquizofrenia, psicosis y enfermedades mentales relacionadas, existe una relación entre la cultura y las alucinaciones. En relación con las alucinaciones, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM- ) establece que «pueden ocurrir experiencias alucinantes transitorias sin un trastorno mental«;
Dicho de otra manera, las alucinaciones cortas o temporales no son exclusivas del diagnóstico de un trastorno mental.
En un estudio de 1.080 personas con diagnóstico de esquizofrenia de siete países de origen diferentes, incluidos Austria, Polonia, Lituania, Georgia, Pakistán, Nigeria y Ghana, los investigadores encontraron que el 74.8% del total de participantes ( n = 1,080) revelaron haber experimentado más alucinaciones auditivas en el último año que cualquier otra alucinación desde la fecha de la entrevista.
Además, el estudio encontró las tasas más altas de alucinaciones auditivas y visuales en ambos países de África occidental, Ghana y Nigeria.En la muestra de Ghana, n = 76, se informaron alucinaciones auditivas en un 90.8% y alucinaciones visuales en un 53.9% de los participantes. En la muestra de Nigeria, n = 324, las alucinaciones auditivas se informaron en un 85,4% y las alucinaciones visuales en un 50,8% de los participantes.
Estos hallazgos están en línea con otros estudios que han encontrado que las alucinaciones visuales se informaron más en las culturas tradicionales.
Un estudio publicado en 2015, “Escuchando voces en diferentes culturas: una hipótesis social de amabilidad” comparó las experiencias de tres grupos de 20 participantes que cumplieron con los criterios para la esquizofrenia ( n = 60) de tres lugares diferentes, incluido San Mateo, California (EE. UU.), Accra, Ghana (África) y Chennai, India (Asia del Sur).
En este estudio, los investigadores encontraron diferencias claras entre la experiencia de los participantes con las voces. En la muestra de San Mateo, California, todos menos tres de los participantes se refirieron a su experiencia de escuchar voces con «etiquetas de diagnóstico, e incluso criterios de diagnóstico fácilmente», también y relacionaron «escuchar voces» con estar «locos».Para la muestra de Accra, Ghana, casi ninguno de los participantes hizo referencia a un diagnóstico y, en cambio, hablaron de que las voces tienen «un significado espiritual y psiquiátrico».
En la muestra de Chennai, India, de manera similar a los entrevistados de Ghana, la mayoría de los participantes no hizo referencia a un diagnóstico y para muchos de estos participantes, las voces que escucharon eran de personas que conocían y personas con las que estaban relacionados, «voces de parientes «.
Otro hallazgo clave que se identificó en este estudio de investigación es que «la experiencia de escuchar la voz fuera de Occidente puede ser menos dura».Finalmente, los investigadores encontraron que «diferentes expectativas culturales sobre la mente, o sobre la forma en que las personas esperan que los pensamientos y sentimientos sean privados o accesibles para los espíritus o las personas» podrían atribuirse a las diferencias que encontraron entre los participantes.
En un estudio cualitativo de 57 participantes maoríes autoidentificados, subcategorizados dentro de uno o más de los siguientes grupos, que incluyen: «tangata maorí (personas que buscan usuarios de servicios / bienestar), Kaumatua / Kuia (ancianos), Kai mahi (trabajadores de apoyo cultural), Gerentes de servicios de salud mental, médicos (psiquiatras, enfermeras y psicólogos) y estudiantes (estudiantes de psicología de pregrado y posgrado) «, los investigadores entrevistaron a los participantes y les preguntaron sobre» su comprensión de las experiencias que podrían considerarse psicóticas o esquizofrénicas etiquetadas, qué preguntas le harían a alguien que vino en busca de ayuda y les preguntamos sobre su comprensión de los términos esquizofrenia y psicosis ”.Los participantes también eran personas que habían trabajado con psicosis o esquizofrenia o habían experimentado psicosis o esquizofrenia.
En este estudio, los investigadores encontraron que los participantes entendieron estas experiencias etiquetadas como «psicóticas» o «esquizofrénicas» a través de múltiples modelos. Tomados directamente del artículo, los investigadores escribieron que «no hay una forma maorí de entender las experiencias psicóticas».
En cambio, como parte de la comprensión de estas experiencias, los participantes combinaron «explicaciones biológicas y creencias espirituales maoríes», con preferencia por las explicaciones culturales y psicosociales.Por ejemplo, 19 participantes hablaron de las experiencias psicóticas como a veces un signo de matakita (superdotación).
Uno de los Kaumatua / Kuia (ancianos) fue citado diciendo:
Nunca quise aceptarlo, dije que no, que no es pero que no se detendría y que en verdad sabía lo que tenía que hacer, ayudar a mi gente, no quería el responsabilidad pero aquí estoy. Me ayudaron a entenderlo y me dijeron qué hacer con él ”.
Un hallazgo importante destacado en este estudio es que los estudios realizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) han encontrado que «los países en desarrollo (no occidentales) experimentan tasas mucho más altas de recuperación de la» esquizofrenia «que los países occidentales». Los investigadores expresan además que estos hallazgos pueden deberse a un significado cultural específico creado sobre la experiencia de la esquizofrenia, la psicosis y las voces auditivas, así como a «expectativas positivas en torno a la recuperación».
La investigación ha encontrado que las alucinaciones auditivas y las alucinaciones en general no son necesariamente un síntoma de «salud mental grave» y, en cambio, podrían ser más comunes de lo que se supone y también experimentan las personas de la población general. Según una revisión de la literatura, «La prevalencia de los oyentes de voz en la población general:
Una revisión de la literatura», que comparó 17 estudios sobre alucinaciones auditivas en participantes de nueve países, encontró que «las diferencias en la prevalencia de puede atribuirse a variaciones verdaderas basadas en el género, el origen étnico y el contexto ambiental ”.Los estudios se realizaron entre 1894 y 2007 y los nueve países en los que se llevaron a cabo fueron el Reino Unido, Filipinas, Estados Unidos, Suecia, Francia, Alemania, Italia, Países Bajos y Nueva Zelanda.
La misma revisión de la literatura destacó que «los estudios que sus datos por género informan una mayor frecuencia de mujeres que informan experiencias alucinatorias de algún tipo». Aunque, en general, las alucinaciones (incluidas las auditivas) están estrechamente relacionadas con los diagnósticos psicóticos y la esquizofrenia, la presencia de alucinaciones no significa exclusivamente que alguien esté sufriendo un episodio o diagnóstico psicótico o esquizofrénico.
Investigación
Una buena parte de la investigación realizada se ha centrado principalmente en pacientes con esquizofrenia, y más allá de esas alucinaciones auditivas resistentes a los medicamentos.
Alucinaciones auditivas verbales como síntomas del habla desordenada
Ahora hay evidencia sustancial de que las alucinaciones auditivas verbales (AVH) en pacientes psicóticos son manifestaciones de la capacidad del habla desorganizada, al menos tanto como, e incluso más, que son fenómenos realmente auditivos. Dicha evidencia proviene principalmente de la investigación llevada a cabo en la neuroimagen de las AVH, en el llamado discurso «interno» y «subvocal», en las «voces» experimentadas por pacientes sordos y en la fenomenología de las AVH.
Curiosamente, esta evidencia está en línea con las ideas clínicas de la escuela psiquiátrica clásica (de Clérambault), así como del psicoanálisis (lacaniano). Según este último, la experiencia de la voz está más vinculada al habla como una cadena de elementos significantes articulados que al sensorium.sí mismo.
Sintomatología no psicótica
Hay investigaciones en curso que respaldan la prevalencia de alucinaciones auditivas, con una falta de otros síntomas psicóticos convencionales (como delirios o paranoia), particularmente en niños prepúberes. Estos estudios indican un porcentaje notablemente alto de niños (hasta el 14% de la población muestreada ) experimentaron sonidos o voces sin ninguna causa externa, aunque los «sonidos» no son considerados por los psiquiatras como ejemplos de alucinaciones auditivas.
Es importante diferenciar las alucinaciones auditivas reales de los «sonidos» o un diálogo interno normal, ya que los últimos fenómenos no son indicativos de enfermedad mental.
Métodos
Para explorar las alucinaciones auditivas en la esquizofrenia, experimental neurocognitivo uso enfoques como la escucha dicótica, estructural fMRI, y fMRI funcional. Juntos, permiten conocer cómo reacciona el cerebro al estímulo auditivo, ya sea externo o interno. Tales métodos permitieron a los investigadores encontrar una correlación entre la disminución de la materia gris del lóbulo temporal izquierdo y las dificultades para procesar el estímulo sonoro externo en pacientes alucinantes.
La neuroimagen funcional ha mostrado un aumento del flujo de sangre y oxígeno a las áreas relacionadas con el habla del lóbulo temporal izquierdo, incluida el área de Broca y el tálamo.
Causas
Las causas de las alucinaciones auditivas no están claras.
Se sospecha que los déficits en el atributo del lóbulo temporal izquierdo que conducen a la actividad neuronal espontánea causan tergiversaciones del habla que explican las alucinaciones auditivas.
Charles Fernyhough, de la Universidad de Durham, plantea una teoría entre muchas, pero se presenta como un ejemplo razonable de la literatura. Dada la evidencia permanente sobre la participación de la voz interior en las alucinaciones auditivas, propone dos hipótesis alternativas sobre los orígenes de las alucinaciones auditivas en los no psicóticos.
Ambos confían en una comprensión del proceso de internalización de la voz interior.
Internalización de la voz interior
El proceso de internalización de la voz interna es el proceso de crear una voz interna durante la primera infancia, y se puede separar en cuatro niveles distintos.
El nivel uno (diálogo externo) implica la capacidad de mantener un diálogo externo con otra persona, es decir, un niño pequeño que habla con sus padres.
El nivel dos (discurso privado) implica la capacidad de mantener un diálogo externo privado, como se ve en los niños que expresan las acciones de juego usando muñecas u otros juguetes, o alguien que habla consigo mismo mientras repite algo que escribió.
El nivel tres (discurso interno expandido) es el primer nivel interno en el habla. Esto implica la capacidad de llevar a cabo monólogos internos, como se ve en la lectura para uno mismo, o repasar una lista en silencio.
El nivel cuatro (discurso interno condensado) es el nivel final en el proceso de internalización. Involucra la capacidad de pensar en términos de significado puro sin la necesidad de poner los pensamientos en palabras para comprender el significado del pensamiento.
Interrupción a la internalización
Se podría producir una interrupción durante el proceso normal de internalización de la voz interna, donde el individuo no interpretaría su propia voz como perteneciente a ellos; un problema que se interpretaría como error de nivel uno a nivel cuatro.
Reexpansión
Alternativamente, la interrupción podría ocurrir durante el proceso de volver a externalizar la voz interna de uno, resultando en una segunda voz aparente que parece ajena al individuo; un problema que se interpretaría como un error del nivel cuatro al nivel uno.
Tratamientos
Los tratamientos psicofarmacológicos incluyen medicamentos antipsicóticos. La investigación en psicología muestra que el primer paso en el tratamiento es que el paciente se dé cuenta de que las voces que escuchan son una creación de su propia mente. Esta realización permite a los pacientes reclamar una medida de control sobre sus vidas.
Algunas intervenciones psicológicas adicionales podrían permitir el proceso de controlar estos fenómenos de alucinaciones auditivas, pero se necesita más investigación.
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