Dependencia de benzodiacepinas
La dependencia de las benzodiazepinas se produce cuando uno ha desarrollado una o más de tolerancia, síntomas de abstinencia, conductas de búsqueda de drogas, como el uso continuo a pesar de los efectos nocivos y el patrón desadaptativo del uso de sustancias, según el DSM-IV. Sin embargo, en el caso de la dependencia de las benzodiacepinas, el uso continuado parece estar asociado con la evitación de reacciones de abstinencia desagradables más que con los efectos placenteros de la droga.
La dependencia de benzodiacepinas se desarrolla con el uso a largo plazo, incluso a dosis terapéuticas bajas, sin el comportamiento de dependencia descrito.
La adicción consiste en que las personas usan indebidamente o anhelan la droga no para aliviar los síntomas de abstinencia, sino para experimentar sus efectos eufóricos o intoxicantes. Es necesario distinguir entre la adicción y el abuso de las benzodiacepinas y la dependencia física de ellos. El aumento de la inhibición de GABA A causada por las benzodiacepinas se contrarresta con el desarrollo de tolerancia del cuerpo.a los efectos de la droga;
El desarrollo de tolerancia ocurre como resultado de neuroadaptaciones, que resultan en una disminución de la actividad de GABA y una mayor excitabilidad del sistema de glutamato; Estas adaptaciones ocurren como resultado de que el cuerpo intenta superar los efectos depresores del medicamento en el sistema nervioso central para restaurar la homeostasis.
Cuando se detienen las benzodiacepinas, estas neuroadaptaciones se «desenmascaran» y conducen a la hiperexcitación del sistema nervioso y a la aparición de síntomas de abstinencia.
La dependencia de la dosis terapéutica es la categoría más grande de personas dependientes de las benzodiacepinas. Estas personas generalmente no aumentan sus dosis a niveles altos ni abusan de sus medicamentos. Los grupos más pequeños incluyen pacientes que aumentan su dosis a niveles más altos y consumidores de drogas también.
No está claro exactamente cuántas personas abusan ilícitamente de las benzodiacepinas. La tolerancia se desarrolla en días o semanas al relajante muscular hipnótico anticonvulsivo y después de 4 meses hay poca evidencia de que las benzodiacepinas conserven sus propiedades ansiolíticas. Algunos autores, sin embargo, no están de acuerdo y sienten que las benzodiacepinas conservan sus propiedades ansiolíticas.
El tratamiento a largo plazo con benzodiacepinas puede seguir siendo necesario en ciertas condiciones clínicas.
El número de recetas de benzodiacepinas ha ido disminuyendo, debido principalmente a preocupaciones de dependencia. A corto plazo, las benzodiacepinas pueden ser medicamentos efectivos para la ansiedad aguda o el insomnio. Con el uso a largo plazo, otras terapias, tanto farmacológicas como psicoterapéuticas, se vuelven más efectivas.
Esto se debe en parte a la mayor efectividad en el tiempo de otras formas de terapia, y también al desarrollo eventual de tolerancia farmacológica a las benzodiacepinas.
Contenido
Signos y síntomas
Los signos y síntomas de la dependencia de las benzodiacepinas incluyen sentirse incapaz de hacer frente sin el medicamento, intentos fallidos de reducir o suspender el uso de benzodiacepinas, tolerancia a los efectos de las benzodiacepinas y síntomas de abstinencia cuando no se toma el medicamento.
Algunos síntomas de abstinencia que pueden aparecer incluyen ansiedad, depresión, despersonalización, desrealización, trastornos del sueño, hipersensibilidad al tacto y dolor, temblor, temblores, dolores musculares, dolores, espasmos y dolor de cabeza. La dependencia y la abstinencia de las benzodiacepinas se han asociado con comportamientos suicidas y autolesivos, especialmente en los jóvenes.
LosLas pautas del uso indebido de sustancias del Departamento de Salud recomiendan controlar el trastorno del estado de ánimo en aquellos que dependen de las benzodiacepinas o se retiran de ellas.
La dependencia de las benzodiazepinas es una complicación frecuente para quienes se recetan o usan durante más de cuatro semanas, siendo la dependencia física y los síntomas de abstinencia el problema más común, pero también ocasionalmente el comportamiento de búsqueda de drogas. Los síntomas de abstinencia incluyen ansiedad, alteraciones de la percepción, distorsión de todos los sentidos, disforia y, en casos raros, psicosis y convulsiones epilépticas.
Ancianos
El uso a largo plazo y la dependencia de las benzodiacepinas es un problema grave en los ancianos. La falta de tratamiento de la dependencia de benzodiacepinas en los ancianos puede causar complicaciones médicas graves. Los ancianos tienen menos reserva cognitiva y son más sensibles a los efectos cortos (por ejemplo, entre dosis y abstinencia) y a los efectos prolongados de las benzodiacepinas, así como a los efectos colaterales tanto a corto como a largo plazo.
Esto puede conducir a un contacto excesivo con su médico. La investigación ha encontrado que retirar a las personas mayores de las benzodiacepinas conduce a una reducción significativa en las visitas al médico por año, se presume, debido a la eliminación de los efectos secundarios de los medicamentos y los efectos de la abstinencia.
El tabaco y el alcohol son las sustancias más comunes de las que las personas mayores dependen o usan indebidamente. La siguiente sustancia más común a la que las personas mayores desarrollan dependencia o abuso de drogas son las benzodiacepinas. Los problemas cognitivos inducidos por fármacos pueden tener serias consecuencias para las personas mayores y pueden conducir a estados de confusión y «pseudo-demencia«.
Alrededor del 10% de los pacientes de edad avanzada remitidos a clínicas de memoria en realidad tienen una causa inducida por fármacos que con mayor frecuencia son las benzodiacepinas. Las benzodiacepinas también se han relacionado con un mayor riesgo de accidentes de tráfico y caídas.en la vejez. Los efectos a largo plazo de las benzodiacepinas todavía no se comprenden completamente en los ancianos o en cualquier grupo de edad.
El uso a largo plazo de benzodiacepinas se asocia con deficiencias funcionales atencionales y visuoespaciales. La abstinencia de las benzodiacepinas puede mejorar el estado de alerta y disminuir el olvido en los ancianos. La retirada condujo a mejoras estadísticamente significativas en la función de la memoria y las habilidades relacionadas con el rendimiento en aquellos que se retiraron con éxito de las benzodiacepinas, mientras que aquellos que se quedaron con benzodiacepinas experimentaron un empeoramiento de los síntomas.
Las personas que se retiraron de las benzodiacepinas también sintieron que su sueño era más refrescante, haciendo declaraciones como » Me siento más agudo cuando me despierto » o » Me siento mejor, más despierto»o» Solía llevarme una hora despertarme por completo. «Esto sugiere que las benzodiacepinas en realidad pueden empeorar el insomnio en los ancianos.
Causa
Se produce tolerancia a los efectos relajantes musculares, anticonvulsivos e inductores del sueño de las benzodiacepinas, y al cesar se produce un síndrome de abstinencia de benzodiacepinas. Esto puede llevar a que las benzodiacepinas se tomen por más tiempo de lo previsto originalmente, ya que las personas continúan tomando los medicamentos durante un período prolongado para suprimir los síntomas de abstinencia.
Algunas personas abusan de las benzodiacepinas en dosis muy altas y dedican mucho tiempo a hacerlo, satisfaciendo los criterios de diagnóstico en el DSM IV para el abuso y la dependencia de sustancias. Otro grupo de personas incluye a aquellos con dosis terapéuticas bajas a moderadas de benzodiacepinas que no abusan de sus benzodiacepinas pero desarrollan tolerancia y dependencia a las benzodiacepinas.Un número considerable de personas que usan benzodiacepinas para el insomnio aumentan su dosis, a veces por encima de los niveles de dosis prescritas terapéuticamente.
La tolerancia al efecto ansiolítico de las benzodiacepinas se ha demostrado claramente en ratas. En humanos, hay poca evidencia de que las benzodiacepinas retengan sus efectos contra la ansiedad después de cuatro meses de tratamiento continuo; Hay evidencia que sugiere que el uso a largo plazo de las benzodiacepinas en realidad puede empeorar la ansiedad, lo que a su vez puede conducir a un aumento de la dosis, y un estudio encontró que el 25% de los pacientes aumentó su dosis.
Sin embargo, algunos autores consideran que las benzodiacepinas son efectivas a largo plazo; Sin embargo, es más probable que los medicamentos estén actuando para prevenir los efectos de abstinencia de ansiedad de rebote que pueden confundirse con la eficacia continua del medicamento.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para la dependencia de las benzodiacepinas son el uso a largo plazo más allá de las cuatro semanas, el uso de dosis altas, el uso de benzodiacepinas potentes de acción corta, las personalidades dependientes y la propensión al abuso de drogas. El uso de benzodiacepinas de acción corta conduce a efectos de abstinencia repetidos que se alivian con la siguiente dosis, lo que refuerza en el individuo la dependencia.
Una dependencia física se desarrolla más rápidamente con benzodiazepinas de mayor potencia como el alprazolam (Xanax) que con benzodiazepinas de menor potencia como el clordiazepóxido (Librium).
La gravedad de los síntomas es peor con el uso de dosis altas o con benzodiacepinas de alta potencia o vida media corta. Otros hipnóticos sedantes de tolerancia cruzada, como los barbitúricos o el alcohol, aumentan el riesgo de dependencia de las benzodiacepinas. Similar al uso de opioides para el dolor, el uso terapéutico de benzodiacepinas rara vez conduce al abuso de sustancias.
Mecanismo
Tolerancia y dependencia física
La tolerancia se desarrolla rápidamente a los efectos inductores del sueño de las benzodiacepinas. Los efectos anticonvulsivos y relajantes musculares duran unas pocas semanas antes de que se desarrolle tolerancia en la mayoría de los individuos. La tolerancia da como resultado una desensibilización de los receptores GABA y una mayor sensibilización del sistema neurotransmisor excitador, como los receptores de glutamato NMDA.
Estos cambios ocurren como resultado de que el cuerpo intenta superar los efectos de la droga. Otros cambios que ocurren son la reducción del número de receptores GABA ( regulación negativa ), así como posiblemente cambios a largo plazo en la transcripción génica.codificación de las células cerebrales.
La velocidad diferente a la que se produce la tolerancia a los efectos terapéuticos de las benzodiacepinas puede explicarse por la velocidad de los cambios en el rango de sistemas y subsistemas de neurotransmisores que se ven alterados por el uso crónico de benzodiacepinas. Los diversos sistemas y subsistemas de neurotransmisores pueden revertir la tolerancia a diferentes velocidades, lo que explica la naturaleza prolongada de algunos síntomas de abstinencia.
Como resultado de una dependencia física que se desarrolla debido a la tolerancia, a menudo ocurre un síndrome de abstinencia de benzodiacepinas característico después de la eliminación del medicamento o una reducción de la dosis. Cambios en la expresión de neuropéptidos como la hormona liberadora de corticotropinay el neuropéptido Y puede desempeñar un papel en la dependencia de las benzodiacepinas.
Las personas que toman diariamente benzodiacepinas tienen una sensibilidad reducida a otras dosis adicionales de benzodiacepinas. La tolerancia a las benzodiacepinas se puede demostrar inyectando diazepam en usuarios a largo plazo. En sujetos normales, se producen aumentos en la hormona del crecimiento, mientras que, en individuos tolerantes a las benzodiacepinas, este efecto se atenúa.
Los estudios en animales han demostrado que la abstinencia repetida de las benzodiacepinas conduce a síntomas de abstinencia cada vez más graves, incluido un mayor riesgo de convulsiones; Este fenómeno se conoce como encendido. Los fenómenos de encendido están bien establecidos para la abstinencia repetida de etanol (alcohol);
El alcohol tiene un mecanismo muy similar de tolerancia y abstinencia a las benzodiacepinas, que involucra los receptores GABAa, NMDA y AMPA.
El cambio de los receptores de benzodiacepinas a un estado agonista inverso después del tratamiento crónico hace que el cerebro sea más sensible a las drogas o estímulos excitadores. La actividad excesiva de glutamato puede provocar excitotoxicidad, lo que puede provocar neurodegeneración. El subtipo de receptor de glutamato NMDA es bien conocido por su papel en causar excito-neurotoxicidad.
Se cree que el subtipo de receptor de glutamato AMPA juega un papel importante en la activación neuronal, así como en la excitotoxicidad durante la abstinencia del alcohol, así como de las benzodiacepinas. Es muy posible que los receptores de NMDA estén involucrados en la tolerancia a algunos efectos de las benzodiacepinas.
Los estudios en animales han encontrado que los cambios glutamérgicos como resultado del uso de benzodiazepinas son responsables de un síndrome de abstinencia tardía, que en los picos de los ratones 3 días después del cese de las benzodiacepinas. Esto fue demostrado por la capacidad de evitar el síndrome de abstinencia mediante la administración de antagonistas de AMPA.
Se cree que diferentes subreceptores de glutamato, por ejemplo, NMDA y AMPA, son responsables de diferentes etapas / puntos temporales del síndrome de abstinencia. Los receptores NMDA están regulados positivamente en el cerebro como resultado de la tolerancia a las benzodiacepinas. Los receptores AMPA también están involucrados en la tolerancia y la abstinencia de las benzodiacepinas.
También puede ocurrir una disminución en los sitios de unión a benzodiacepinas en el cerebro como parte de la tolerancia a las benzodiacepinas.
Tolerancia cruzada
Las benzodiazepinas comparten un mecanismo de acción similar con varios compuestos sedantes que actúan mejorando el receptor GABA A. La tolerancia cruzada significa que un medicamento aliviará los efectos de abstinencia de otro. También significa que la tolerancia de un medicamento dará como resultado la tolerancia de otro medicamento de acción similar.
Las benzodiazepinas se usan a menudo por esta razón para desintoxicar a los pacientes dependientes del alcohol y pueden tener propiedades que salvan vidas en la prevención o el tratamiento de síndromes de abstinencia graves del alcohol, como el delirium tremens. Sin embargo, aunque las benzodiacepinas pueden ser muy útiles en la desintoxicación agudade los alcohólicos, las benzodiacepinas en sí mismas actúan como refuerzos positivos en los alcohólicos, al aumentar el deseo de alcohol.
Se encontró que las dosis bajas de benzodiacepinas aumentan significativamente el nivel de alcohol consumido en los alcohólicos. Los alcohólicos que dependen de las benzodiazepinas no deben retirarse abruptamente, sino que deben retirarse muy lentamente de las benzodiazepinas, ya que es probable que la abstinencia excesiva produzca ansiedad o pánico severo, que es bien conocido por ser un factor de riesgo de recaída en los alcohólicos en recuperación.
Existe tolerancia cruzada entre el alcohol, las benzodiacepinas, los barbitúricos, los medicamentos no benzodiacepínicos y los corticosteroides, que actúan mejorando la función del receptor GABA A a través de la modulación de la función del canal de iones cloruro del receptor GABA A.
Los esteroides neuroactivos, por ejemplo, la progesterona y su metabolito activo alopregnanolona, son moduladores positivos del receptor GABA A y son tolerantes a las benzodiacepinas. Se ha descubierto que el metabolito activo de la progesterona mejora la unión de las benzodiacepinas a los sitios de unión a benzodiacepinas en el receptor GABA A.
La tolerancia cruzada entre los moduladores positivos del receptor GABA A se produce debido al mecanismo de acción similar y los cambios de subunidades que se producen por el uso crónico de uno o más de estos compuestos en las isoformas del receptor expresadas. Abstinencia abrupta de cualquiera de estos compuestos, por ejemplo,Los barbitúricos, las benzodiazepinas, el alcohol, los corticosteroides, los esteroides neuroactivos y los no benzodiazepinas, precipitan efectos similares de abstinencia caracterizados por la hiperexcitación del sistema nervioso central, lo que resulta en síntomas como una mayor susceptibilidad a las convulsiones y ansiedad.
Si bien muchos de los esteroides neuroactivos no producen tolerancia total a sus efectos terapéuticos, la tolerancia cruzada a las benzodiazepinas todavía se produce como se demostró entre el esteroide neuroactivo ganaxolona y el diazepam. Alteraciones de los niveles de esteroides neuroactivos en el cuerpo durante el ciclo menstrual, menopausia, el embarazo y las circunstancias estresantes pueden conducir a una reducción en la efectividad de las benzodiacepinas y a un efecto terapéutico reducido.
Durante la retirada de los esteroides neuroactivos, las benzodiacepinas se vuelven menos efectivas.
Fisiología de la abstinencia
Los síntomas de abstinencia son una respuesta normal en individuos que han usado benzodiacepinas de forma crónica, y un efecto adverso y resultado de la tolerancia a los medicamentos. Los síntomas generalmente surgen cuando se reduce la dosis del medicamento. GABA es el segundo neurotransmisor más común en el sistema nervioso central (el más común es el glutamato ) y, con mucho, el neurotransmisor inhibidor más abundante;
Aproximadamente un cuarto a un tercio de las sinapsis usan GABA. El uso de benzodiacepinas tiene un profundo efecto en casi todos los aspectos de la función cerebral y corporal, ya sea directa o indirectamente.
Las benzodiacepinas causan una disminución de la noradrenalina (noradrenalina), la serotonina, la acetilcolina y la dopamina. Estos neurotransmisores son necesarios para la memoria normal, el estado de ánimo, el tono muscular y la coordinación, las respuestas emocionales, las secreciones de las glándulas endocrinas, la frecuencia cardíaca y el control de la presión arterial.
Con el uso crónico de benzodiazepinas, la tolerancia se desarrolla rápidamente a la mayoría de sus efectos, de modo que, cuando se retiran las benzodiacepinas, varios sistemas de neurotransmisores entran en sobremarcha debido a la falta de inhibidores de la GABA.-actividad alérgica. Los síntomas de abstinencia emergen como resultado y persisten hasta que el sistema nervioso revierte físicamente las adaptaciones (dependencia física) que se han producido en el SNC.
Los síntomas de abstinencia generalmente consisten en una imagen especular de los efectos del medicamento: los efectos sedantes y la supresión de las etapas REM y SWS del sueño pueden reemplazarse por insomnio, pesadillas y alucinaciones hipnogógicas; sus efectos contra la ansiedad se reemplazan con ansiedad y pánico;
Los efectos relajantes musculares se reemplazan con espasmos o calambres musculares; y los efectos anticonvulsivos se reemplazan con convulsiones, especialmente en pavo frío o abstinencia demasiado rápida.
La abstinencia de benzodiacepinas representa en parte la excitotoxicidad para las neuronas cerebrales. La actividad de rebote del eje hipotalámico-pituitario-adrenocortical también juega un papel importante en la gravedad de la abstinencia de benzodiacepinas. La tolerancia y el síndrome de abstinencia resultante pueden deberse a alteraciones en la expresión génica, lo que resulta en cambios a largo plazo en la función del sistema neuronal GABAérgico.
Durante la retirada de los agonistas totales o parciales, se producen cambios en el receptor de benzodiacepinas con regulación positiva de algunos subtipos de receptores y regulación negativa de otros subtipos de receptores.
Retirada
El uso a largo plazo de las benzodiacepinas conduce a un aumento de los problemas de salud física y mental, y como resultado, se recomienda la interrupción para muchos usuarios a largo plazo. El síndrome de abstinencia de las benzodiacepinas puede variar desde un síndrome leve y de corta duración hasta un síndrome prolongado y grave.
Los síntomas de abstinencia pueden conducir al uso continuo de benzodiacepinas durante muchos años, mucho después de que haya pasado la razón original para tomar benzodiacepinas. Muchos pacientes saben que las benzodiacepinas ya no funcionan para ellos, pero no pueden suspender las benzodiacepinas debido a los síntomas de abstinencia.
Los síntomas de abstinencia pueden surgir a pesar de la reducción lenta, pero pueden reducirse mediante una tasa de abstinencia más lenta. Como resultado, se ha recomendado que las tasas de retiro sean personalizadas para cada paciente individual. El tiempo necesario para la abstinencia puede variar de un par de meses a un año o más y, a menudo, depende de la duración del uso, la dosis tomada, el estilo de vida, la salud y los factores de estrés social y ambiental.
El diazepam a menudo se recomienda debido a su larga vida media de eliminación y también debido a su disponibilidad en dosis bajas de potencia. Los medicamentos no benzodiacepínicos Z como el zolpidem, el zaleplón y la zopiclona no deben usarse como sustitutos de las benzodiacepinas, ya que tienen un mecanismo de acción similar y pueden inducir una dependencia similar.
El mecanismo farmacológico de la tolerancia y dependencia de las benzodiacepinas es la internalización (eliminación) del sitio del receptor en el cerebro y los cambios en los códigos de transcripción génica en el cerebro.
Con el uso a largo plazo y durante la retirada de las benzodiacepinas, puede surgir depresión emergente del tratamiento y atenuación emocional y, a veces, también ideación suicida. Hay evidencia de que cuanto mayor sea la dosis utilizada, más probable es que el uso de benzodiacepinas induzca estos sentimientos.
La reducción de la dosis o la interrupción de las benzodiacepinas pueden estar indicadas en tales casos. Los síntomas de abstinencia pueden persistir durante bastante tiempo después de suspender las benzodiacepinas. Algunos síntomas comunes de abstinencia prolongada incluyen ansiedad, depresión, insomnio y síntomas físicos, como gastrointestinales, neurológicos y musculoesqueléticos.efectos El estado de abstinencia prolongado aún puede ocurrir a pesar de la titulación lenta de la dosis.
Se cree que los efectos de abstinencia prolongados se deben a las neuroadaptaciones persistentes.
Diagnóstico
Para que se haga un diagnóstico de dependencia de benzodiacepinas, el ICD- requiere que se cumplan al menos 3 de los criterios a continuación y que hayan estado presentes durante al menos un mes o, si menos de un mes, que aparecieron repetidamente durante un período de 12 meses.
Fenómenos conductuales, cognitivos y fisiológicos que están asociados con el uso repetido y que generalmente incluyen un fuerte deseo de tomar el medicamento.
Dificultad para controlar el uso
Uso continuo a pesar de las consecuencias perjudiciales.
Se da preferencia al uso de drogas en lugar de otras actividades y obligaciones
Mayor tolerancia a los efectos de la droga y, a veces, un estado de abstinencia física.
Estos criterios de diagnóstico son buenos para fines de investigación, pero, en la práctica clínica diaria, deben interpretarse de acuerdo con el juicio clínico. En la práctica clínica, se debe sospechar la dependencia de las benzodiacepinas en aquellos que han usado benzodiacepinas durante más de un mes, en particular, si pertenecen a un grupo de alto riesgo.
Los principales factores asociados con una mayor incidencia de dependencia de benzodiacepinas incluyen:
Dosis
Duración
Uso concomitante de antidepresivos.
La dependencia de las benzodiacepinas también debe sospecharse en personas que tienen trastornos por uso de sustancias, incluido el alcohol, y debe sospecharse en las personas que obtienen sus propios suministros de benzodiacepinas. La dependencia de las benzodiazepinas es casi segura en individuos que son miembros de un grupo de autoayuda tranquilizante.
La investigación ha encontrado que alrededor del 40 por ciento de las personas con un diagnóstico de dependencia de las benzodiacepinas no son conscientes de que dependen de las benzodiacepinas, mientras que alrededor del 11 por ciento de las personas consideradas no dependientes creen que sí. Al evaluar a una persona para la dependencia de las benzodiacepinas, los expertos recomiendan hacer preguntas específicas en lugar de preguntas basadas en conceptos como el mejor enfoque para obtener un diagnóstico más preciso.
Por ejemplo, preguntar a las personas si «piensan en el medicamento en momentos del día que no sean cuando toman el medicamento» proporcionaría una respuesta más significativa que preguntar «¿crees que eres psicológicamente dependiente?». El Cuestionario Informe Auto dependencia de benzodiacepinasEs un cuestionario utilizado para evaluar y diagnosticar la dependencia de las benzodiacepinas.
Definición
La dependencia de las benzodiacepinas es la afección resultante del uso repetido de fármacos benzodiacepínicos. Puede incluir tanto una dependencia física como psicológica y se caracteriza por un síndrome de abstinencia ante una caída en los niveles plasmáticos de benzodiacepinas, por ejemplo, durante la reducción de la dosis o abstinencia abrupta.
Prevención
Debido al riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia y efectos adversos para la salud, como el deterioro cognitivo, las benzodiacepinas están indicadas solo para uso a corto plazo, unas pocas semanas, seguidas de una reducción gradual de la dosis.
El Comité de Revisión de Medicamentos (Reino Unido)
El Comité de Revisión de Medicamentos llevó a cabo una revisión de las benzodiacepinas debido a preocupaciones importantes de tolerancia, dependencia de drogas, problemas de abstinencia de benzodiacepinas y otros efectos adversos, y publicó los resultados en el British Medical Journal en marzo de 1980.
El comité encontró que las benzodiacepinas sí no tienen propiedades antidepresivas o analgésicas y, por lo tanto, no son tratamientos adecuados para afecciones como depresión, dolores de cabeza por tensión y dismenorrea. Las benzodiacepinas tampoco son beneficiosas en el tratamiento de la psicosis. El comité también recomendó contra las benzodiacepinas para su uso en el tratamiento de la ansiedad oinsomnio en niños.
El comité estuvo de acuerdo con el Instituto de Medicina (EE. UU.) Y las conclusiones de un estudio realizado por la Oficina de Política de Drogas de la Casa Blanca y el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (EE. UU.) De que hay poca evidencia de que el uso a largo plazo de Los hipnóticos de benzodiacepinas son beneficiosos en el tratamiento del insomnio debido al desarrollo de tolerancia.
Las benzodiacepinas tienden a perder sus propiedades de promoción del sueño dentro de los 3 a 14 días de uso continuo, y, en el tratamiento de la ansiedad, el comité descubrió que había poca evidencia convincente de que las benzodiacepinas conserven la eficacia en el tratamiento de la ansiedad después de 4 meses de uso continuo.
Debido al desarrollo de la tolerancia.
El comité descubrió que el uso regular de benzodiacepinas provoca el desarrollo de dependencia caracterizada por la tolerancia a los efectos terapéuticos de las benzodiacepinas y el desarrollo del síndrome de abstinencia de benzodiacepinas, incluidos síntomas como ansiedad, aprensión, temblores, insomnio, náuseas y vómitos.al cesar el uso de benzodiacepinas.
Los síntomas de abstinencia tienden a desarrollarse dentro de las 24 horas posteriores al cese de las benzodiacepinas de acción corta, y de 3 a 10 días después del cese de las benzodiacepinas de acción prolongada. Los efectos de retirada podrían ocurrir después del tratamiento, durando solo 2 semanas a niveles de dosis terapéutica;
Sin embargo, los efectos de abstinencia tienden a ocurrir con el uso habitual después de 2 semanas y son más probables cuanto mayor sea la dosis. Los síntomas de abstinencia pueden parecer similares a la condición original.
El comité recomendó que todo el tratamiento con benzodiacepinas se retire gradualmente y recomendó que el tratamiento con benzodiacepinas se use solo en pacientes cuidadosamente seleccionados y que la terapia se limite al uso a corto plazo. Se señaló en la revisión que el alcohol puede potenciar los efectos depresores del sistema nervioso central de las benzodiacepinas y debe evitarse.
Los efectos depresores del sistema nervioso central de las benzodiacepinas pueden hacer que conducir o manejar maquinaria sea peligroso, y los ancianos son más propensos a estos efectos adversos. Se ha informado que dosis altas altas o dosis bajas repetidas producen hipotonía, succión deficiente e hipotermia en el recién nacido e irregularidades en el feto.corazón.
El comité recomendó evitar las benzodiacepinas en la lactancia.
El comité recomendó que la abstinencia de las benzodiacepinas sea gradual, ya que la abrupta abstinencia de altas dosis de benzodiacepinas puede causar confusión, psicosis tóxica, convulsiones o una afección similar al delirium tremens. La abrupta abstinencia de dosis más bajas puede causar depresión, nerviosismo, insomnio de rebote, irritabilidad, sudoración y diarrea.
El comité también cometió un error al concluir:
Según la evidencia disponible actual, el verdadero potencial de adicción de las benzodiacepinas era bajo. El número dependiente de las benzodiacepinas en el Reino Unido entre 1960 y 1977 se estimó en 28 personas. Esto es equivalente a una tasa de dependencia de 5-10 casos por millón de pacientes meses.
Tratamiento
Las benzodiacepinas se consideran una clase de drogas altamente adictivas. Una dependencia psicológica y física puede desarrollarse en tan solo unas pocas semanas, pero puede tardar años en desarrollarse en otras personas. Los pacientes que desean retirarse de las benzodiazepinas generalmente reciben pocos consejos o apoyo, y dicha retirada debe realizarse en pequeños incrementos durante un período de meses.
Las benzodiacepinas generalmente se recetan solo a corto plazo, ya que hay poca justificación para su prescripción a largo plazo. Sin embargo, algunos médicos no están de acuerdo y creen que el uso a largo plazo más allá de las 4 semanas a veces está justificado, aunque hay pocos datos que respalden este punto de vista.
Tales puntos de vista son una minoría en la literatura médica.
No hay evidencia de que «vacaciones de drogas» o períodos de abstinencia redujeran el riesgo de dependencia; Existe evidencia de estudios en animales de que este enfoque no evita que ocurra la dependencia. El uso de benzodiacepinas de acción corta se asocia con síntomas de abstinencia interdosis. Kindling tiene relevancia clínica con respecto a las benzodiacepinas;
Por ejemplo, hay un cambio cada vez mayor en el uso de benzodiacepinas con una vida media más corta y un uso intermitente, lo que puede provocar la retirada de la dosis y los efectos de rebote.
Terapia cognitiva conductual
Se ha encontrado que la terapia cognitiva conductual es más efectiva para el tratamiento a largo plazo del insomnio que los fármacos hipnóticos sedantes. No existen programas formales de retiro de benzodiacepinas con proveedores locales en el Reino Unido. El metanálisis de los datos publicados sobre tratamientos psicológicos para el insomnio muestra una tasa de éxito entre 70 y 80%.
Un ensayo a gran escala que utiliza terapia cognitivo-conductual en usuarios crónicos de hipnóticos sedantes que incluyen nitrazepam, temazepam y zopiclona encontró TCCser un tratamiento a largo plazo significativamente más efectivo para el insomnio crónico que los fármacos hipnóticos sedantes. Se encontraron mejoras persistentes en la calidad del sueño, latencia de inicio del sueño, aumento del sueño total, mejoras en la eficiencia del sueño, mejoras significativas en la vitalidad, la salud física y mental a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento en aquellos que recibieron TCC.
Se encontró una reducción marcada en el uso total de drogas hipnóticas sedantes en aquellos que recibieron TCC, con un 33% reportando un uso cero de drogas hipnóticas. Se ha encontrado que la edad no es una barrera para el resultado exitoso de la TCC. Se concluyó que la TCC para el tratamiento del insomnio crónico es un tratamiento flexible, práctico y rentable, y también se concluyó que la TCC conduce a una reducción de la ingesta de benzodiacepinas en un número significativo de pacientes.No se recomienda el uso crónico de medicamentos hipnóticos debido a sus efectos adversos sobre la salud y el riesgo de dependencia.
Una disminución gradual es el curso clínico habitual para sacar a las personas de las benzodiacepinas, pero, incluso con una reducción gradual, una gran proporción de las personas no deja de tomar benzodiacepinas. Los ancianos son particularmente sensibles a los efectos adversos de los medicamentos hipnóticos.
Un ensayo clínico en personas de edad avanzada dependientes de hipnóticos de benzodiacepinas mostró que la adición de TCC a un programa gradual de reducción de benzodiacepinas aumentó la tasa de éxito de la suspensión de los hipnóticos de benzodiacepinas.medicamentos del 38% al 77% y a los 12 meses de seguimiento del 24% al 70%.
El documento concluyó que la TCC es una herramienta efectiva para reducir el uso de hipnóticos en los ancianos y reducir los efectos adversos para la salud que están asociados con los hipnóticos, como la dependencia de drogas, las deficiencias cognitivas y los mayores accidentes de tráfico.
Un estudio de pacientes sometidos a abstinencia de benzodiazepinas que tenían un diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada mostró que aquellos que recibieron TCC tenían una tasa de éxito muy alta de suspender las benzodiazepinas en comparación con aquellos que no recibieron TCC. Esta tasa de éxito se mantuvo a los 12 meses de seguimiento.
Además, se descubrió que, en pacientes que habían descontinuado las benzodiacepinas, ya no cumplían con el diagnóstico de trastorno de ansiedad general, y que el número de pacientes que ya no cumplían con el diagnóstico de trastorno de ansiedad general era mayor en el grupo que había recibido TCC. Por lo tanto, la TCC puede ser una herramienta efectiva para agregar a un programa gradual de reducción de dosis de benzodiacepinas que conduce a una salud mental mejorada y sostenidabeneficios (en disputa).
Carta a los pacientes
Se ha encontrado que el envío de una carta a los pacientes advirtiendo sobre los efectos adversos del uso a largo plazo de las benzodiacepinas y recomendando la reducción de la dosis es exitoso y una estrategia rentable para reducir el consumo de benzodiacepinas en la práctica general. Un año después de la publicación de la carta, se descubrió una disminución del 17% en el número de benzodiacepinas que se recetaron, y el 5% de los pacientes habían descontinuado totalmente las benzodiacepinas.
Un estudio en los Países Bajos informó una mayor tasa de éxito al enviar una carta a los pacientes que dependen de las benzodiacepinas. Los resultados del estudio holandés informaron que el 11,3% de los pacientes interrumpieron las benzodiacepinas por completo en un año.
Flumazenil
Flumazenil administrado por infusión subcutánea lenta representa un procedimiento seguro para aquellos que se retiran de la dependencia de benzodiacepinas a altas dosis a largo plazo. Tiene un bajo riesgo de convulsiones, incluso entre aquellos que han experimentado convulsiones al intentar previamente la abstinencia de benzodiacepinas.
Epidemiología
Los estudios de investigación han llegado a diferentes conclusiones sobre el número de usuarios de dosis terapéuticas que desarrollan un síndrome de abstinencia y dependencia física. Las estimaciones de los investigadores sobre el número de personas afectadas oscilan entre el 20 y el 100% de los pacientes que reciben benzodiacepinas a dosis terapéuticas a largo plazo son físicamente dependientes y experimentarán síntomas de abstinencia.
Las benzodiacepinas pueden ser adictivas e inducir dependencia incluso a dosis bajas, con un 23% volviéndose adictas dentro de los 3 meses de uso. La adicción a las benzodiacepinas se considera un problema de salud pública. Aproximadamente el 68.5% de las recetas de benzodiacepinas se originan en centros de salud locales, y la psiquiatría y los hospitales generales representan el 10% cada uno.
Una encuesta de médicos generales informó que la razón para iniciar las benzodiazepinas se debió a una empatía por los pacientes que sufren y la falta de otras opciones terapéuticas en lugar de que los pacientes los demanden. Sin embargo, el uso a largo plazo fue más frecuente ante la insistencia del paciente, se presume, porque se había desarrollado dependencia física o adicción.
Aproximadamente el doble de mujeres que de hombres reciben benzodiacepinas. Se cree que esto se debe principalmente a que los hombres generalmente recurrieron al alcohol para lidiar con el estrés y las mujeres a los medicamentos recetados. La percepción sesgada de las mujeres por parte de los médicos varones también puede desempeñar un papel en el aumento de las tasas de prescripción a las mujeres;
Sin embargo, el aumento de las características de ansiedad en las mujeres no explica la gran brecha entre hombres y mujeres.
Según los hallazgos en los EE. UU. Del Conjunto de datos de episodios de tratamiento (TEDS, por sus siglas en inglés), una recopilación anual de las características de los pacientes en los centros de tratamiento de abuso de sustancias en los Estados Unidos, ingresos por «tranquilizantes primarios» (que incluyen, entre otros, el tipo de benzodiacepina ) el consumo de drogas aumentó un 79% entre 1992 y 2002.
Un estudio publicado en el British Journal of General Practice en julio de 2017 encontró que en una muestra tomada de una encuesta realizada en 2014-2015 en Bradford, a una media del 0,69% de los pacientes registrados se les habían recetado benzodiacepinas durante más de un año. Esto sugeriría que había alrededor de 300,000 usuarios a largo plazo de diazepina en el Reino Unido.
Historia
Anteriormente, se pensaba que la dependencia física de las benzodiacepinas se producía principalmente en personas con rangos de dosis terapéuticas altas. La dependencia de dosis bajas o normales no se sospechó hasta la década de 1970, y no fue hasta principios de la década de 1980 que se confirmó. La dependencia de dosis bajas ahora se ha demostrado claramente tanto en estudios en animales como en humanos, y es una desventaja clínica reconocida de las benzodiacepinas.
Pueden ocurrir síndromes de abstinencia severos a partir de estas dosis bajas de benzodiacepinas incluso después de una reducción gradual de la dosis.Se estima que entre el 30 y el 45% de los usuarios crónicos de dosis bajas de benzodiacepinas son dependientes y se ha recomendado que las benzodiacepinas, incluso a dosis bajas, se receten por un máximo de 7 a 14 días para evitar la dependencia.
Como resultado, la tendencia global es hacia regulaciones estrictas para la prescripción de benzodiacepinas debido a este riesgo de dependencia de dosis bajas.
Sin embargo, persiste cierta controversia en la literatura médica sobre la naturaleza exacta de la dependencia de dosis bajas y la dificultad de lograr que los pacientes suspendan sus benzodiacepinas, y algunos documentos atribuyen el problema al comportamiento predominantemente de búsqueda de drogas y el ansia de drogas, mientras que otros documentos después de haber encontrado lo contrario, atribuir el problema a un problema de dependencia física con la búsqueda de drogas y el deseo no es típico de los usuarios de dosis bajas de benzodiacepinas.
Sociedad y cultura
Mal uso y adicción
Las benzodiacepinas son una de las clases más grandes de drogas de abuso; se clasifican como medicamentos controlados de la lista IV debido a sus usos médicos reconocidos. En todo el mundo, las benzodiacepinas desviadas y abusadas con mayor frecuencia incluyen temazepam, diazepam, nimetazepam, nitrazepam, triazolam, flunitrazepam, midazolam y, en los Estados Unidos, alprazolam, clonazepam y lorazepam.
Las benzodiacepinas pueden causar serios problemas de adicción. Una encuesta de médicos en Senegal encontró que muchos médicos sienten que su capacitación y conocimiento de las benzodiacepinas es, en general, pobre; Un estudio en Dakar encontró que casi una quinta parte de los médicos ignoraron las pautas de prescripción sobre el uso a corto plazo de las benzodiacepinas, y casi las tres cuartas partes de los médicos consideraron que su capacitación y conocimiento de las benzodiacepinas eran inadecuados.
Se ha recomendado más capacitación sobre las benzodiacepinas para los médicos. Debido a las graves preocupaciones de la adicción, se recomendó a los gobiernos nacionales que buscaran urgentemente aumentar el conocimiento a través de la capacitación sobre la naturaleza adictiva de las benzodiacepinas y la prescripción adecuada de benzodiacepinas.
Se llevó a cabo un estudio de seis años en 51 veteranos de Vietnam que eran drogadictos principalmente de estimulantes (11 personas), principalmente opiáceos (26 personas) o principalmente benzodiacepinas (14 personas) para evaluar los síntomas psiquiátricos relacionados con las drogas específicas de abuso..
Después de seis años, los abusadores de opiáceos tuvieron pocos cambios en la sintomatología psiquiátrica; cinco de los usuarios de estimulantes habían desarrollado psicosis y ocho de los usuarios de benzodiacepinas habían desarrollado depresión. Por lo tanto, el abuso y la dependencia a largo plazo de las benzodiacepinas parece tener un efecto negativo en la salud mental, con un riesgo significativo de causar depresión.Las benzodiacepinas también se abusan a veces por vía intranasal.
En los ancianos, el alcohol y las benzodiacepinas son las sustancias de abuso más frecuente, y la población de ancianos es más susceptible al síndrome de abstinencia de benzodiacepinas y al delirio que los pacientes más jóvenes.
Referencias
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El comité concluyó que, con la evidencia disponible actual, el verdadero potencial de adicción de las benzodiacepinas era bajo. El número dependiente de las benzodiacepinas en el Reino Unido entre 1960 y 1977 se estimó en 28 personas. Esto es equivalente a una tasa de dependencia de 5-10 casos por millón de pacientes meses.
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Fuentes
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