Trastorno por consumo de cannabis
El trastorno por consumo de cannabis ( CUD ), también conocido como adicción al cannabis o adicción a la marihuana, se define en la quinta revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM- ) y la CIE- como el uso continuo de cannabis a pesar del deterioro clínicamente significativo.
Contenido
Signos y síntomas
El consumo de cannabis está asociado con problemas de salud mental comórbidos, como trastornos del estado de ánimo y ansiedad, y la interrupción del consumo de cannabis es difícil para algunos usuarios. Las comorbilidades psiquiátricas a menudo están presentes en los consumidores dependientes de cannabis, incluida una variedad de trastornos de la personalidad.
Según los datos de la encuesta anual, muchos estudiantes de último año de secundaria que informan fumar diariamente (casi un 7%, según un estudio) pueden funcionar a una tasa más baja en la escuela que los estudiantes que no lo hacen. Las propiedades sedantes y ansiolíticas del tetrahidrocannabinol (THC) en algunos usuarios podrían hacer que el uso del cannabis sea un intento de automedicarse la personalidad o los trastornos psiquiátricos.
Dependencia
El consumo prolongado de cannabis produce cambios farmacocinéticos (cómo se absorbe, distribuye, metaboliza y excreta el fármaco ) y cambios farmacodinámicos (cómo el fármaco interactúa con las células diana) en el cuerpo. Estos cambios requieren que el usuario consuma dosis más altas del medicamento para lograr un efecto deseable común (conocido como mayor tolerancia), reforzando los sistemas metabólicos del cuerpo para eliminar el medicamento de manera más eficiente y regulando aún más los receptores de cannabinoides en el cerebro.
Los consumidores de cannabis han mostrado una disminución de la reactividad a la dopamina, lo que sugiere un posible vínculo con una amortiguación del sistema de recompensa del cerebro y un aumento de la emoción negativa y la severidad de la adicción.
Los consumidores de cannabis pueden desarrollar tolerancia a los efectos del THC. Se ha demostrado la tolerancia a los efectos conductuales y psicológicos del THC en humanos y animales adolescentes. Se cree que los mecanismos que crean esta tolerancia al THC implican cambios en la función del receptor de cannabinoides.
Un estudio ha demostrado que entre 2001–2002 y 2012–2013, el uso de marihuana en los Estados Unidos se duplicó.
La dependencia del cannabis se desarrolla en aproximadamente el 9% de los usuarios, significativamente menos que la heroína, la cocaína, el alcohol y los ansiolíticos recetados, pero ligeramente más alta que la de la psilocibina, la mescalina o el LSD. De los que consumen cannabis a diario, del 10 al 20% desarrollan dependencia.
Retirada
Los síntomas de abstinencia de cannabis se producen en la mitad de las personas en tratamiento por trastornos por consumo de cannabis. Los síntomas pueden incluir disforia (ansiedad, irritabilidad, depresión, inquietud), trastornos del sueño, síntomas gastrointestinales y disminución del apetito. A menudo se combina con el trastorno del movimiento rítmico.
La mayoría de los síntomas comienzan durante la primera semana de abstinencia y se resuelven después de algunas semanas. Alrededor del 12% de los grandes consumidores de cannabis mostraron abstinencia de cannabis según lo definido por el DSM-, y esto se asoció con una discapacidad significativa, así como trastornos del estado de ánimo, ansiedad y personalidad.
Causa
La adicción al cannabis a menudo se debe al uso prolongado y creciente de la droga. El aumento de la fuerza del cannabis tomado y el uso cada vez mayor de métodos de entrega más efectivos a menudo aumentan la progresión de la dependencia del cannabis. También puede ser causada por ser propenso a volverse adicto a las sustancias, que pueden adquirirse genética o ambientalmente.
Factores de riesgo
Se considera que ciertos factores aumentan el riesgo de desarrollar dependencia del cannabis y los estudios longitudinales durante varios años han permitido a los investigadores rastrear aspectos del desarrollo social y psicológico al mismo tiempo que el consumo de cannabis. Se están mostrando pruebas crecientes de la elevación de los problemas asociados por la frecuencia y edad a la que se usa el cannabis, y los usuarios jóvenes y frecuentes corren el mayor riesgo.
Los principales factores en Australia, por ejemplo, relacionados con un mayor riesgo de desarrollar problemas con el consumo de cannabis incluyen el uso frecuente a una edad temprana; desajuste personal; estrés emocional; mala crianza de los hijos; Abandono de escuela; afiliación con pares que usan drogas;
Mudarse de casa a una edad temprana; tabaquismo diario; y fácil acceso al cannabis. Los investigadores concluyeron que hay evidencia emergente de que las experiencias positivas con el consumo temprano de cannabis son un predictor significativo de dependencia tardía y que la predisposición genética juega un papel en el desarrollo del uso problemático.
Grupos de alto riesgo
Se ha identificado que varios grupos tienen un mayor riesgo de desarrollar dependencia del cannabis y, en Australia, por ejemplo, se ha encontrado que incluyen poblaciones de adolescentes, aborígenes e isleños del estrecho de Torres y personas que padecen problemas de salud mental.
Adolescentes
El sistema endocannabinoide está directamente involucrado en el desarrollo del cerebro adolescente. Los consumidores de cannabis adolescentes son, por lo tanto, particularmente vulnerables a los posibles efectos adversos del consumo de cannabis. El consumo de cannabis en los adolescentes se asocia con un mayor uso indebido de cannabis en la edad adulta, problemas con la memoria y la concentración, complicaciones cognitivas a largo plazo y malos resultados psiquiátricos, como ansiedad social, tendencias suicidas y adicción.
El embarazo
Existe una asociación entre fumar cannabis durante el embarazo y el bajo peso al nacer. Fumar cannabis durante el embarazo puede reducir la cantidad de oxígeno entregado al feto en desarrollo, lo que puede restringir el crecimiento fetal. El ingrediente activo en el cannabis (D-tetrahidrocannabinol, THC) es liposoluble y puede entrar en la leche materna durante la lactancia.
El THC en la leche materna puede ser absorbido posteriormente por un lactante, como lo demuestra la presencia de THC en las heces del lactante. Sin embargo, la evidencia de los efectos a largo plazo de la exposición al THC a través de la leche materna no está clara.
Diagnóstico
El trastorno por consumo de cannabis se reconoce en la quinta versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM- ), que también agregó la abstinencia de cannabis como una nueva condición.
En la revisión de 2013 del DSM-, el abuso y la dependencia del DSM-IV se combinaron en el trastorno por consumo de cannabis. El criterio de problemas legales (del abuso de cannabis) se ha eliminado, y el criterio de deseo se agregó recientemente, lo que da como resultado un total de 11 criterios. Estos son:
Uso peligroso, problemas sociales / interpersonales, roles principales descuidados, abstinencia, tolerancia, uso de grandes cantidades / más tiempo, intentos repetidos de dejar de fumar / controlar el uso, mucho tiempo dedicado al uso, problemas físicos / psicológicos relacionados con el uso, actividades abandonadas y ansia.
Para un diagnóstico del trastorno por consumo de cannabis DSM-, al menos 2 de estos criterios deben estar presentes en el último período de 12 meses. Además, se han definido tres niveles de severidad: leve (2-3 criterios), moderado (4-5 criterios) y severo (seis o más criterios) trastorno por consumo de cannabis.
El trastorno por consumo de cannabis también se reconoce en la undécima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-), que agrega más subdivisiones, incluidos los intervalos de tiempo del patrón de uso (episódico, continuo o no especificado) y dependencia (actual, temprano completo) remisión, remisión parcial sostenida, remisión completa sostenida o no especificada) en comparación con la décima revisión.
Un metaanálisis de 2019 encontró que el 34% de las personas con psicosis inducida por el cannabis hicieron la transición a la esquizofrenia. Se encontró que esto era comparativamente más alto que los alucinógenos (26%) y las anfetaminas (22%).
Para detectar problemas relacionados con el cannabis, se utilizan varios métodos. Las escalas específicas para el cannabis, que proporciona el beneficio de ser rentable en comparación con las entrevistas diagnósticas extensas, incluyen la Prueba de detección de abuso de cannabis (CAST), la Prueba de identificación de consumo de cannabis (CUDIT) y la Prueba de identificación de problemas de consumo de cannabis (CUPIT).
También se utilizan escalas para los trastornos generales por consumo de drogas, incluida la Escala de dependencia de la gravedad (SDS), la Prueba de identificación del trastorno por consumo de drogas (DUDIT) y la Prueba de detección de alcohol, tabaco y consumo de sustancias (ASSIST). Sin embargo, no hay un estándar de oro y las escalas más antiguas y más nuevas todavía están en uso.
Para cuantificar el consumo de cannabis, métodos como el seguimiento de la línea de tiempo(TLFB) y Cannabis Use Daily (CUD) se utilizan. Estos métodos miden el consumo general y no los gramos de sustancia psicoactiva, ya que la concentración de THC puede variar entre los usuarios de drogas.
Tratamiento
Los médicos diferencian entre usuarios ocasionales que tienen dificultades con los controles de drogas y usuarios intensivos diarios, a usuarios crónicos que usan varias veces al día. En los Estados Unidos, a partir de 2013, el cannabis es la sustancia ilícita más comúnmente utilizada por las personas admitidas en los centros de tratamiento.
La demanda de tratamiento para el trastorno por consumo de cannabis aumentó internacionalmente entre 1995 y 2002. En los Estados Unidos, el adulto promedio que busca tratamiento ha consumido cannabis durante más de 10 años casi a diario y ha intentado dejar de fumar seis o más veces.
Las opciones de tratamiento para la dependencia del cannabis son mucho menores que para la dependencia de opiáceos o alcohol. La mayor parte del tratamiento cae en las categorías de psicológico o psicoterapéutico, intervención, intervención farmacológica o tratamiento a través del apoyo de pares y enfoques ambientales.
No se han encontrado medicamentos efectivos para la dependencia del cannabis, pero los modelos psicoterapéuticos son prometedores. Las sesiones de cribado y de intervención breve se pueden realizar en una variedad de entornos, particularmente en los consultorios médicos, lo cual es importante ya que la mayoría de los usuarios de cannabis que buscan ayuda lo harán de su médico general en lugar de una agencia de servicios de tratamiento de drogas.
Las formas de tratamiento a las que se accede con más frecuencia en Australia son los programas de 12 pasos, los médicos, los programas de rehabilitación y los servicios de desintoxicación, con acceso igual a los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios. En la UE, aproximadamente el 20% de todas las admisiones primarias y el 29% de todos los nuevos clientes de drogas en 2005, tenían problemas primarios de cannabis.
Y en todos los países que informaron datos entre 1999–2005, aumentó el número de personas que buscaban tratamiento para el consumo de cannabis.
Psicológico
La intervención psicológica incluye terapia cognitiva conductual (TCC), terapia de mejora motivacional (MET), manejo de contingencias (CM), psicoterapia de apoyo expresivo (SEP), intervenciones familiares y de sistemas, y programas de doce pasos.
Las evaluaciones de los programas Anonymous de marihuana, siguiendo el modelo de las líneas de 12 pasos de Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos, han mostrado pequeños efectos beneficiosos para la reducción general del consumo de drogas. En 2006, la Iniciativa de Wisconsin para promover estilos de vida saludables implementó un programa que ayuda a los médicos de atención primaria a identificar y abordar los problemas de consumo de marihuana en los pacientes.
Medicación
A partir de 2020, no existe un medicamento único que haya demostrado su eficacia para tratar el trastorno por consumo de cannabis; La investigación se centra en tres enfoques de tratamiento: sustitución agonista, antagonista y modulación de otros sistemas de neurotransmisores. En términos más generales, el objetivo de la terapia con medicamentos para el trastorno por consumo de cannabis se centra en atacar las etapas de la adicción:
Intoxicación aguda / atracones, abstinencia / afecto negativo y preocupación / anticipación.
Para el tratamiento del dominio de síntomas de abstinencia / afecto negativo del trastorno por consumo de cannabis, los medicamentos pueden funcionar aliviando la inquietud, el estado de ánimo irritable o deprimido, la ansiedad y el insomnio. El bupropión, que es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina-dopamina, se ha estudiado para el tratamiento de la abstinencia con resultados en gran medida pobres.
La atomoxetina también ha mostrado malos resultados, y es como un inhibidor de la recaptación de noradrenalina, aunque aumenta la liberación de dopamina a través de los efectos posteriores en la corteza prefrontal (un área del cerebro responsable de planificar tareas y comportamientos complejos). Venlafaxina, unEl inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina también se ha estudiado para el trastorno por consumo de cannabis, con la idea de que el componente serotoninérgico puede ser útil para el estado de ánimo deprimido o las dimensiones ansiosas del dominio de los síntomas de abstinencia.
Si bien se ha demostrado que la venlafaxina mejora el estado de ánimo de las personas con trastorno por consumo de cannabis, un ensayo clínico en esta población en realidad encontró peores tasas de abstinencia de cannabis en comparación con el placebo. Vale la pena señalar que la venlafaxina a veces es mal tolerada, y el uso poco frecuente o la interrupción abrupta de su uso puede provocar síntomas de abstinencia del medicamento en sí, como irritabilidad, disforia e insomnio.Es posible que el uso de venlafaxina exacerbe los síntomas de abstinencia de cannabis, lo que lleva a las personas a usar más cannabis que placebo para aliviar su malestar.
La mirtazapina, que aumenta la serotonina y la noradrenalina, tampoco ha logrado mejorar las tasas de abstinencia en personas con trastorno por consumo de cannabis.
Las personas a veces usan cannabis para hacer frente a su ansiedad, y la abstinencia de cannabis puede provocar síntomas de ansiedad. La buspirona, un agonista del receptor de serotonina 1A (5-HTA), ha demostrado una eficacia limitada para tratar la ansiedad en personas con trastorno por consumo de cannabis, aunque puede haber una mejor eficacia en hombres que en mujeres.
La fluoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, no ha demostrado eficacia en adolescentes con trastorno por consumo de cannabis y depresión. Los ISRS son una clase de medicamentos antidepresivos que también se usan para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, como el trastorno de ansiedad generalizada.
Vilazodona, que tiene propiedades de agonismo SSRI y 5-HTA, tampoco logró aumentar las tasas de abstinencia en personas con trastorno por consumo de cannabis.
Los estudios de divalproex no han encontrado un beneficio significativo, aunque algunos estudios han encontrado resultados mixtos. Se ha descubierto que el baclofeno, un agonista del receptor GABA-B y un medicamento antiespasmódico, reduce los antojos pero sin un beneficio significativo para prevenir la recaída o mejorar el sueño.
Zolpidem, un agonista del receptor GABA-A y medicamento «hipnótico Z», ha demostrado cierta eficacia en el tratamiento del insomnio debido a la abstinencia de cannabis, aunque existe la posibilidad de un mal uso. Entacapone fue bien tolerado y disminuyó los antojos de cannabis en un ensayo en un pequeño número de pacientes.
Topiramato, un medicamento antiepiléptico, ha mostrado resultados mixtos en adolescentes, reduciendo el volumen de consumo de cannabis sin aumentar significativamente la abstinencia, con una tolerabilidad algo pobre. La gabapentina, un modulador indirecto de GABA, ha mostrado algún beneficio preliminar para reducir los antojos y el consumo de cannabis.
El enfoque de sustitución agonista se basa en la analogía del éxito de la terapia de reemplazo de nicotina para la adicción a la nicotina. El dronabinol, que es THC sintético, ha mostrado beneficios en la reducción de los antojos y otros síntomas de abstinencia, aunque sin prevenir la recaída ni promover la abstinencia.
La terapia combinada con dronabinol y el agonista del receptor adrenérgico alfa 2, lofexidina, ha mostrado resultados mixtos, con posibles beneficios para reducir los síntomas de abstinencia. Sin embargo, en general, la combinación de dronabinol y lofexidina probablemente no sea efectiva para el tratamiento del trastorno por consumo de cannabis.
Nabilona, un análogo sintético de THC, ha demostrado beneficios en la reducción de los síntomas de abstinencia, como la dificultad para dormir y la disminución del consumo general de cannabis. A pesar de sus efectos psicoactivos, el inicio más lento de la acción y la mayor duración de la acción de la nabilona hacen que sea menos probable que sea abusada que el cannabis, lo que hace que la nabilona sea una estrategia prometedora de reducción de daños para el tratamiento del trastorno por consumo de cannabis.
Se ha demostrado que la combinación de nabilona y zolpidem disminuye los síntomas de abstinencia de cannabis relacionados con el sueño y el estado de ánimo, además de disminuir el consumo de cannabis. Nabiximoles, un THC combinado y cannabidiolSe ha demostrado que el producto (CBD) formulado como un aerosol oral (bucal) mejora los síntomas de abstinencia sin mejorar las tasas de abstinencia.
El CBD oral no ha demostrado eficacia para reducir los signos o síntomas del consumo de cannabis, y probablemente no tiene ningún beneficio en los síntomas de abstinencia del consumo de cannabis. El antagonista del receptor CB- rimonabant ha demostrado su eficacia en la reducción de los efectos del cannabis en los consumidores, pero con un riesgo de efectos secundarios psiquiátricos graves.
La naltrexona, un antagonista del receptor de opioides mu, ha mostrado resultados mixtos para el trastorno por consumo de cannabis, tanto aumentando los efectos subjetivos del cannabis cuando se administra de forma aguda, pero potencialmente disminuyendo el uso general de cannabis con administración crónica.
La N- acetilcisteína (NAC) ha mostrado algún beneficio limitado en la disminución del consumo de cannabis en adolescentes, aunque no en adultos. El litio, un estabilizador del estado de ánimo, ha mostrado resultados mixtos para el tratamiento de los síntomas de abstinencia de cannabis, pero es probable que sea ineficaz.
Se ha demostrado que la quetiapina, un antipsicótico de segunda generación, trata el insomnio relacionado con la abstinencia de cannabis y disminuye el apetito a expensas de exacerbar los antojos. La oxitocina, un neuropéptido que produce el cuerpo, ha mostrado algún beneficio al reducir el consumo de cannabis cuando se administra por vía intranasal en combinación con sesiones de terapia de mejora motivacional, aunque el efecto del tratamiento no persistió entre sesiones.
Los antihistamínicos sedantes de venta libre, como la doxilamina, tienen efectos sedantes y antieméticos y pueden proporcionar alivio a corto plazo, pero solo deben usarse dentro de las dosis recomendadas.
Barreras al tratamiento
La investigación que analiza las barreras para el tratamiento del cannabis con frecuencia cita una falta de interés en el tratamiento, falta de motivación y conocimiento de las instalaciones de tratamiento, una falta general de instalaciones, costos asociados con el tratamiento, dificultad para cumplir con los criterios de elegibilidad del programa y dificultades de transporte.
Epidemiología
El cannabis es una de las drogas más utilizadas en el mundo. En los Estados Unidos, entre el 42% y el 49% de las personas han consumido cannabis, se estima que el 9% de los que lo usan desarrollan dependencia. De los australianos de 14 años y más del 34,8% han consumido cannabis una o más veces en su vida.
En los Estados Unidos, el cannabis es la sustancia ilícita más comúnmente utilizada por las personas admitidas en las instalaciones de tratamiento. La mayoría de estas personas fueron referidas allí por el sistema de justicia penal. De los admitidos, el 16% fue por su cuenta o fueron referidos por familiares o amigos.
En la Unión Europea (los datos disponibles en 2018, la información de cada país se recopiló entre 2012 y 2017), el 26,3% de los adultos de 15 a 64 años consumió cannabis al menos una vez en la vida, y el 7,2% consumió cannabis en el último año. La mayor prevalencia del consumo de cannabis entre los 15 y los 64 años en la UE se informó en Francia, con un 41,4% que había consumido cannabis al menos una vez en su vida y un 2,17% consumía cannabis diariamente o casi a diario.
Entre los adultos jóvenes (15–34 años), el 14.1% consumió cannabis en el último año.
Entre los adolescentes (15-16 años) en un estudio basado en la escuela europea (ESPAD), el 16% de los estudiantes ha usado cannabis al menos una vez en su vida, y el 7% (niños: 8%, niñas: 5%) de los estudiantes tenían ha usado cannabis en los últimos 30 días.
A nivel mundial, se estima que 22.1 millones de personas (0.3% de la población mundial) sufren de dependencia del cannabis.
Investigación
Los medicamentos como los antidepresivos ISRS, los antidepresivos de acción mixta, el bupropión, la buspirona y la atomoxetina pueden no ser útiles para tratar el trastorno por consumo de cannabis, pero la evidencia es muy débil y se requiere más investigación. Las preparaciones de THC, gabapentina, oxitocina y N-acetilcisteína también requieren más investigación para determinar si son efectivas ya que la base de evidencia es débil.
El consumo excesivo de cannabis se ha asociado con un deterioro del funcionamiento cognitivo, sin embargo, sus detalles específicos son difíciles de dilucidar debido al uso potencial de sustancias adicionales de los usuarios y la falta de estudios longitudinales.
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