Terapia cognitiva conductual para el insomnio
La terapia cognitiva conductual para el insomnio ( CBT-I ) es una técnica para tratar el insomnio sin medicamentos (o junto a ellos). El insomnio es un problema común que implica problemas para conciliar el sueño, permanecer dormido o dormir de calidad. CBT-I tiene como objetivo mejorar los hábitos y comportamientos del sueño mediante la identificación y el cambio de los pensamientos y los comportamientos que afectan la capacidad de una persona para dormir o dormir bien.
El primer paso para tratar el insomnio con CBT-I es identificar las causas subyacentes del insomnio. Las personas con insomnio deben evaluar o evaluar sus patrones de sueño y tener en cuenta todos los posibles factores que pueden estar afectando la capacidad de la persona para dormir. Esto implicaría llevar un diario de sueño o un diario durante un par de semanas.
El diario ayudará a identificar patrones de pensamientos o comportamientos, factores estresantes, etc. que podrían estar contribuyendo al insomnio de la persona.
Después de identificar la posible causa subyacente y los factores que contribuyen al insomnio, la persona puede comenzar a tomar medidas para dormir mejor. En CBT-I, estos pasos incluyen control de estímulos, higiene del sueño, restricción del sueño, entrenamiento de relajación y terapia cognitiva. Algunos especialistas en sueño también recomiendan la biorretroalimentación.
Por lo general, varios métodos se combinan en un concepto de tratamiento general. Actualmente no se recomienda ningún método de tratamiento sobre otro. Tampoco se recomienda administrar una sola intervención sobre una combinación de diferentes intervenciones.
Se ha descubierto que la CBT-I es una forma efectiva de tratamiento del insomnio. También es eficaz en el tratamiento del insomnio relacionado o causado por trastornos del estado de ánimo. Los que sufren de TEPT también han mostrado una mejoría.
Componentes de CBT-I
Control de estímulo
| Prácticas conductuales para tratar el insomnio |
|---|
| Practicar la higiene del sueño manteniendo un buen ambiente para dormir. Eliminar distracciones como la televisión, las computadoras y otras actividades interesantes Mantener el espacio para dormir oscuro y tranquilo Tener una buena cama Comprometerse a una hora de acostarse constante Comprometerse a un tiempo de despertar constante Evite permanecer en la cama mientras está despierto por un período de tiempo más largo que el ideal para ir a dormir. Una práctica recomendada es relajarse en otro lugar, como sentarse y regresar a la cama cuando es más probable que duerma. Control de estímulo: límite de estimulación antes de acostarse Terminar las comidas tres horas antes de acostarse, especialmente para las personas propensas a la indigestión o la acidez estomacal Evitar las bebidas alcohólicas o con cafeína antes de dormir Debido a que los medicamentos pueden retrasar o interrumpir el sueño, se prefiere tomarlos mucho antes de la hora de dormir a menos que un médico indique lo contrario Evitar fumar durante al menos 3 horas antes de acostarse Realización de ejercicio físico regular, pero no dentro de las 4 horas de irse a dormir Evitar situaciones estresantes antes de la hora de dormir Evitar la siesta demasiado pronto antes de dormir |
El control del estímulo tiene como objetivo asociar la cama con el sueño y limitar su asociación con el comportamiento estimulante. Las personas con insomnio son guiadas a hacer lo siguiente:
Acostarse solo cuando están cansados
Limitar las actividades en la cama para dormir y tener relaciones sexuales
Levantarse de la cama a la misma hora todas las mañanas
Levántate y muévete a otra habitación cuando el sueño no ocurra en diez minutos
Higiene del sueño
La higiene del sueño tiene como objetivo controlar el entorno y los comportamientos que preceden al sueño. Esto implica limitar las sustancias que pueden interferir con el sueño adecuado, particularmente dentro de las 4 a 6 horas de acostarse. Estas sustancias incluyen cafeína, nicotina y alcohol. A veces se recomienda un refrigerio ligero antes de acostarse, como leche o mantequilla de maní.
El entorno en el que uno duerme, y el entorno que precede directamente al sueño, también es muy importante. Los pacientes deben participar en actividades relajantes antes de acostarse, como leer, escribir, escuchar música relajante o tomar un baño. Es importante destacar que deben limitar la actividad estimulante, como mirar televisión, usar una computadora o estar cerca de luces brillantes.
Terapia de restricción del sueño
La restricción del sueño, también conocida como terapia de restricción del sueño, es probablemente el paso más difícil de la CBT-I. Esto se debe a que la CBT-I inicialmente implica la restricción del sueño. Los insomnes suelen pasar mucho tiempo en la cama sin dormir, lo que CBT-I considera que crea una asociación mental entre la cama y el insomnio.
Por lo tanto, la cama se convierte en un sitio de frustración nocturna donde es difícil relajarse. Aunque es contraintuitivo, la restricción del sueño es un componente significativo y efectivo de la CBT-I. Implica controlar el tiempo en la cama (TIB) en función de la eficiencia del sueño de la persona para restaurar el impulso homeostático al sueño y, por lo tanto, reforzar la «conexión cama-sueño».
La eficiencia del sueño (SE) es la medida del tiempo total de sueño (TST) informado, la cantidad real de tiempo que el paciente generalmente puede dormir, en comparación con su TIB.
Eficiencia del sueño = (Tiempo total de sueño / Tiempo en la cama)
Primero, el tiempo en la cama está restringido a algún valor, no menos de 5 horas
Aumente o disminuya la TIB semanalmente en solo 20-30 min (o en 15 minutos cada cinco días )
Aumente la TIB si SE> 90% (o 85% )
Disminuya la TIB si SE <80% (o 85%)
Este proceso puede tardar varias semanas o meses en completarse, dependiendo de la eficiencia inicial del sueño de la persona y de la efectividad del tratamiento individualmente. (Según un experto, esto debería resultar en dormir de 7 a 8 horas dentro de aproximadamente seis semanas. ) La somnolencia diurna es un efecto secundario durante la primera o segunda semana de tratamiento, por lo que aquellos que operan maquinaria pesada u otros no puede ser privado de sueño con seguridad no debe someterse a este proceso.
La investigación ha demostrado que la terapia de restricción del sueño crea efectos secundarios como «fatiga / agotamiento», «somnolencia extrema», «motivación / energía reducida», «dolor de cabeza / migraña», irritabilidad y cambios en el apetito. Pero la frecuencia y las calificaciones de cuánto interfieren estos efectos secundarios se asociaron con una mejora en la calidad del sueño en el transcurso del tratamiento.
En otro estudio, los resultados de los cuestionarios que miden el deterioro a través de la tarea de vigilancia psicomotora (PVT) y la escala de somnolencia de Epworth (ESS) se estabilizaron a un nivel normal a los 3 meses de seguimiento.
También se ha demostrado que restringir el sueño es una medida efectiva pero generalmente temporal para tratar la depresión.
Entrenamiento de relajación
El entrenamiento de relajación es una colección de prácticas que pueden ayudar a las personas a relajarse durante el día y particularmente cerca de la hora de acostarse. Es útil para pacientes con insomnio con dificultad para conciliar el sueño. Sin embargo, no está claro si es útil o no para aquellos que tienden a despertarse en medio de la noche o muy temprano en la mañana.
Las técnicas incluyen hipnosis, imágenes guiadas y meditación.
Terapia cognitiva
La terapia cognitiva dentro de CBT-I no es sinónimo de versiones de terapia cognitiva conductual que no están dirigidas al insomnio. Cuando se trata de insomnio, la terapia cognitiva se trata principalmente de ofrecer educación sobre el sueño para enfocarse en creencias / actitudes disfuncionales sobre el sueño.
Los terapeutas cognitivos cuestionarán directamente la base lógica de estas creencias disfuncionales para señalar sus defectos. Si corresponde, el terapeuta arreglará una situación para que el individuo pruebe estas creencias erróneas. Por ejemplo, muchos insomnes creen que si no duermen lo suficiente se cansarán todo el día siguiente.
Luego tratarán de conservar energía al no moverse o tomar una siesta. Estas respuestas son comprensibles pero pueden exacerbar el problema, ya que no generan energía. Si, por el contrario, una persona trata activamente de generar energía dando un paseo, hablando con un amigo y recibiendo mucha luz solar, puede descubrir que la creencia original se cumplió a sí misma y que en realidad no es cierta.
Los mensajes cruciales que el terapeuta intenta comunicar al paciente son los siguientes:
Las expectativas realistas sobre la duración del sueño y la energía que el paciente puede esperar al día siguiente ayudarán a manejar los pensamientos disfuncionales del paciente sobre los requisitos de sueño saludable.
No se puede culpar al insomnio por todos los déficits que el paciente está experimentando en su vida diurna (no todos los problemas desaparecerán una vez que el paciente pueda dormir), es importante saberlo, ya que elimina algunas de las expectativas poco realistas del sueño.
No es útil tratar de dormir; esforzarse más solo mantendrá al paciente más despierto.
El sueño no debe tener demasiada importancia en la vida del paciente, no debe ser el punto en torno al cual gira la vida del paciente.
Evitar pensamientos catastróficos después de una noche de sueño insatisfactorio es clave: el insomnio es desagradable, pero no es perjudicial para la salud (al menos a corto plazo)
El desarrollo de estrategias para hacer frente a los problemas recurrentes del sueño puede ser útil, ya que los pacientes con insomnio tienen más probabilidades de experimentar trastornos del sueño en el futuro.
La preocupación es un factor común de insomnio. Los terapeutas trabajarán para controlar la preocupación y la rumia con el uso de un registro de pensamiento, un registro donde una persona escribe sus preocupaciones. El terapeuta y el paciente pueden abordar cada una de estas preocupaciones individualmente.
Intención paradójica
La intención paradójica es un método de tratamiento que consiste en decirle al paciente que haga exactamente lo contrario de lo que ha estado haciendo en la cama: deben permanecer despiertos y evitar quedarse dormidos. El objetivo de este método es disminuir la ansiedad de rendimiento que puede inhibir la aparición del sueño.
La intención paradójica ha demostrado ser un tratamiento eficaz para el insomnio de iniciación del sueño, pero podría no ser eficaz para el mantenimiento del sueño o el insomnio mixto.
Indicación
CBT-I se indica cuando se cumplen los siguientes criterios:
1. El paciente se queja de dificultades para iniciar o mantener el sueño. Estas dificultades causan una angustia significativa y / o afectan el funcionamiento diario. Se excluyen las quejas de sueño no reparador sin problemas de iniciar o mantener el sueño.
2. Estas dificultades no son causadas principalmente por un trastorno del ritmo circadiano. En el caso de un trastorno del ritmo circadiano, los tratamientos como la fototerapia o las intervenciones cronobiológicas pueden ser más adecuados. Sin embargo, muchos pacientes con insomnio primario también muestran cierto grado de desregulación cronobiológica, por lo que una combinación de TCC-I e intervenciones cronobiológicas podría ser el mejor enfoque para estos pacientes.
3. El paciente no tiene una enfermedad médica o psiquiátrica no diagnosticada o inestable que pueda interferir o empeorar con CBT-I. Por ejemplo, los pacientes con depresión mayor severa podrían no tener los recursos necesarios para ejecutar con precisión algunas intervenciones de TCC-I y el fracaso en hacerlo podría reducir aún más su autoeficacia.
Si es probable que el insomnio se resuelva con la resolución de la enfermedad comórbida, el tratamiento específico con CBT-I podría no ser necesario.
4. El paciente muestra algunos factores conductuales o psicológicos que juegan un papel en el mantenimiento de las quejas de insomnio. Esto podría ser comportamientos como acostarse temprano o tomar siestas durante el día. Las preocupaciones que interfieren con el sueño y la tensión somatizada sobre el insomnio también pueden estar presentes.
Como CBT-I se dirige principalmente a estos factores, al menos uno de ellos debería estar presente.
La CBT-I puede estar indicada tanto para el insomnio primario como para el secundario. Se centra principalmente en cómo los pacientes tratan los síntomas de insomnio agudo y cómo estos síntomas se mantienen y se vuelven crónicos. Estos factores de mantenimiento a menudo son relevantes tanto en el insomnio primario como en el secundario.
Contraindicación
Algunos componentes de CBT-I pueden estar contraindicados bajo ciertas circunstancias.
El control del estímulo requiere que los pacientes abandonen sus camas y se muden a otra habitación si no están dormidos en 15-20 minutos. Esto puede ser peligroso para pacientes con un riesgo elevado de caídas. Por ejemplo, este podría ser el caso de pacientes con movilidad restringida o con hipotensión ortostática.
El entrenamiento de relajación puede provocar ansiedad paradójica. Este podría ser el caso de hasta el 15% de los pacientes. Sin embargo, no está claro qué pacientes son propensos a tales reacciones.
La restricción del sueño puede agravar otras condiciones preexistentes. Por ejemplo, la falta de sueño puede actuar como un precipitante de las crisis epilépticas. Para los pacientes que sufren de trastorno bipolar, puede aumentar el riesgo de cambiar de depresión a manía. También podría aumentar la somnolencia durante el día hasta un punto en el que conducir un automóvil o manejar maquinaria ya no sea seguro.
Aplicaciones a los trastornos del estado de ánimo
Los trastornos psiquiátricos del estado de ánimo, como el trastorno depresivo mayor (MDD) y el trastorno bipolar, se entrelazan con los trastornos del sueño. Esto es evidente en la alta tasa de comorbilidad con trastornos psiquiátricos e insomnio y otros trastornos del sueño. La mayoría de las personas con diagnósticos psiquiátricos han reducido significativamente la eficiencia del sueño y el tiempo total de sueño en comparación con los controles.
Por lo tanto, no es sorprendente que el tratamiento del insomnio con CBT-I pueda ayudar a mejorar los trastornos del estado de ánimo. Un estudio realizado en 2008 mostró que aumentar la medicación antidepresiva con TCC-I en pacientes con trastorno depresivo mayor e insomnio comórbido ayudó a aliviar los síntomas de ambos trastornos.La superposición entre los trastornos del estado de ánimo y del sueño apenas comienza a explorarse rigurosamente, pero la eficacia de la TCC-I para el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar parece prometedora.
Aplicación al trastorno de estrés postraumático
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es un trastorno de ansiedad que puede desarrollarse después de que una persona experimenta un evento traumático. Muchas personas con TEPT reviven o vuelven a experimentar un evento traumático; Los recuerdos del evento pueden aparecer en cualquier momento y la persona siente el mismo miedo / horror que cuando ocurrió el evento.
Estos pueden ser en forma de pesadillas y / o flashbacks. Las personas con TEPT también experimentan hiperactivación ( lucha o huida ) y pueden estar demasiado alertas para irse a dormir. Debido a esto, muchos experimentan alguna forma de insomnio.
Estudios recientes han demostrado que CBT-I ofrece alguna mejora para aquellos que sufren de TEPT. Por ejemplo, un estudio realizado en 2014 analizó si la TCC-I mejoró el sueño en las personas con TEPT junto con otros síntomas relacionados con el TEPT. El estudio mostró un mejor sueño y un mejor funcionamiento psicosocial.
Otros estudios incluso sugieren que la TCC-I en combinación con la terapia de ensayo de imágenes ayuda a mejorar los síntomas del TEPT relacionados con el sueño. La terapia de ensayo de imágenes (IRT) es una técnica de terapia cognitiva conductual modificada utilizada para tratar las pesadillas recurrentes.
Esta técnica implica recordar la pesadilla, escribirla, modificar partes del sueño para que sea positivo y ensayar el nuevo sueño para crear un cambio cognitivo que contrarreste el sueño original. IRT se puede usar para cualquier persona que sufra pesadillas recurrentes.
Aplicación a otras condiciones
Las personas con cáncer a menudo sufren de insomnio debido a las consecuencias psicológicas, conductuales o físicas del diagnóstico y tratamiento del cáncer. CBT-I ha demostrado ser un tratamiento efectivo en tales individuos. Además, también puede mejorar su estado de ánimo, fatiga y calidad de vida en general.
La TCC-I también se puede aplicar a pacientes que sufren tanto de dolor crónico como de insomnio. El dolor crónico puede contribuir directamente a las dificultades para iniciar y mantener el sueño a través de la hiperactivación debido al dolor experimentado. Se ha demostrado que la CBT-I mejora la continuidad del sueño y reduce el deterioro en el funcionamiento diario debido al dolor en tales individuos.
La TCC-I también ha demostrado ser eficaz en pacientes geriátricos con insomnio. La medicación podría ser problemática en tales pacientes y podrían preferir la psicoterapia a la medicación. Por lo tanto, debe considerarse como una opción de tratamiento para ellos.
Eficacia
Los pacientes que se han sometido a CBT-I pasan más tiempo en las etapas de sueño tres y cuatro (también conocido como sueño de onda lenta, sueño delta o sueño profundo) y menos tiempo despierto que los tratados con zopiclona (también conocido como Imovane o Zimovane). También tuvieron beneficios duraderos según una revisión seis meses después, mientras que la zopiclona no tuvo resultados duraderos.
Cuando se comparó el fármaco hipnótico común zolpidem (más comúnmente conocido como Ambien ) con CBT-I, este último tuvo un mayor impacto en el insomnio de inicio del sueño. CBT-I por sí mismo no fue menos efectivo que CBT-I emparejado con Ambien.
Para una revisión exhaustiva de CBT-I y su efectividad, ver Morin, Bootzin, Buysse et al. artículo al que se hace referencia a continuación.
La CBT-I basada en computadora demostró ser comparable en efectividad a la CBT-I administrada por el terapeuta en un estudio clínico controlado con placebo.
Un metaanálisis mostró que la adherencia y la efectividad están relacionadas en el tratamiento del sueño mediado por la tecnología. Ver también Morin et al.
Cuando la ansiedad del sueño es una causa de insomnio, alguna evidencia sugiere que los componentes de la TCC-I, como la restricción del sueño, pueden empeorar la ansiedad. Una variante derivada de la TCC conocida como terapia de aceptación y compromiso (ACT) puede ser más efectiva en estos casos.
Opciones de tratamiento alternativas
Existen algunas terapias que se pueden aplicar de forma complementaria a la TCC-I o como alternativa. La acupuntura, el tai chi, la hipnosis y la terapia con electrosleep son solo algunas de las opciones. El ejercicio también puede ser una adición útil a la vida del paciente. Estos enfoques no están validados tan ampliamente por la investigación empírica, pero aún pueden proporcionar una valiosa contribución a la práctica clínica.
Las técnicas de aceptación y atención plena podrían ser una buena adición al tratamiento convencional contra el insomnio. En particular, los pacientes con insomnio podrían beneficiarse de conceptos como la aceptación y la defusión cognitiva. En caso de insomnio, esto significaría la aceptación sin prejuicios de las fluctuaciones en la capacidad de conciliar el sueño y los pensamientos y sentimientos que interfieren el sueño, así como el desapego cognitivo de las creencias disfuncionales y los pensamientos automáticos.
La investigación sugiere que la Terapia de Aceptación y Compromiso podría incluso ser efectiva en pacientes que no responden a CBT-I.
La biorretroalimentación ha demostrado ser un tratamiento efectivo para el insomnio y está incluida en las pautas de tratamiento de la Academia Americana de Medicina del Sueño. Esta forma de terapia incluye retroalimentación visual o auditiva de, por ejemplo, actividad EEG o EMG. Esto puede ayudar a los pacientes con insomnio a controlar su excitación fisiológica.
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