Demencia vascular
La demencia vascular (VaD) es una demencia causada por problemas en el suministro de sangre al cerebro, generalmente una serie de accidentes cerebrovasculares menores, que conducen a un deterioro cognitivo que ocurre paso a paso. El término se refiere a un síndrome que consiste en una interacción compleja de enfermedad cerebrovascular y factores de riesgo que conducen a cambios en las estructuras cerebrales debido a accidentes cerebrovasculares y lesiones, y los cambios resultantes en la cognición.
La relación temporal entre un accidente cerebrovascular y déficits cognitivos es necesaria para hacer el diagnóstico.
Contenido
Signos y síntomas
Diferenciar los síndromes de demencia puede ser un desafío, debido a las características clínicas frecuentemente superpuestas y la patología subyacente relacionada. En particular, la demencia de Alzheimer a menudo coincide con la demencia vascular.
Las personas con demencia vascular se presentan con deterioro cognitivo progresivo, agudo o subacuático como en el deterioro cognitivo leve, con frecuencia gradual, después de múltiples eventos cerebrovasculares (accidentes cerebrovasculares). Puede parecer que algunas personas mejoran entre eventos y disminuyen después de más golpes silenciosos.
Una condición que se deteriora rápidamente puede provocar la muerte por un derrame cerebral, enfermedad cardíaca o infección.
Los signos y síntomas son cognitivos, motores, conductuales y para una proporción significativa de pacientes también afectivos. Estos cambios generalmente ocurren durante un período de 5 a 10 años. Los signos son típicamente los mismos que en otras demencias, pero incluyen principalmente el deterioro cognitivo y el deterioro de la memoria de suficiente gravedad como para interferir con las actividades de la vida diaria, a veces con presencia de signos neurológicos focales, y evidencia de características consistentes con enfermedad cerebrovascular en las imágenes cerebrales ( CT o MRI).
Los signos neurológicos que se pueden observar en ciertas áreas del cerebro que se pueden observar son hemiparesia, bradicinesia, hiperreflexia, reflejos plantares extensores,ataxia, parálisis pseudobulbar, así como problemas de la marcha y dificultades para tragar. Las personas tienen déficits irregulares en términos de pruebas cognitivas.
Tienden a tener un mejor recuerdo libre y menos intrusiones de recuerdo en comparación con los pacientes con enfermedad de Alzheimer. En los pacientes más severamente afectados, o pacientes afectados por infartos en las áreas de Wernicke o Broca, pueden presentarse problemas específicos para hablar llamados disartrias y afasias.
En la enfermedad de los vasos pequeños, los lóbulos frontales a menudo se ven afectados. En consecuencia, los pacientes con demencia vascular tienden a desempeñarse peor que sus contrapartes de la enfermedad de Alzheimer en las tareas del lóbulo frontal, como la fluidez verbal, y pueden presentar problemas en el lóbulo frontal:
Apatía, abulia (falta de voluntad o iniciativa), problemas de atención, orientación, e incontinencia urinaria. Tienden a exhibir un comportamiento más perseverante. Los pacientes con VaD también pueden presentar una disminución general de la capacidad de procesamiento, dificultad para cambiar los conjuntos y deterioro en el pensamiento abstracto.
La apatía temprana en la enfermedad es más sugestiva de demencia vascular.
Los trastornos genéticos raros que causan lesiones vasculares en el cerebro tienen otros patrones de presentación. Como regla, tienden a ocurrir más temprano en la vida y tienen un curso más agresivo. Además, los trastornos infecciosos, como la sífilis, pueden causar daño arterial, accidentes cerebrovasculares e inflamación bacteriana del cerebro.
Causas
La demencia vascular puede ser causada por infartos isquémicos o hemorrágicos que afectan múltiples áreas del cerebro, incluido el territorio de la arteria cerebral anterior, los lóbulos parietales o la circunvolución cingulada. En raras ocasiones, los infartos en el hipocampo o el tálamo son la causa de la demencia.
Una historia de accidente cerebrovascular aumenta el riesgo de desarrollar demencia en aproximadamente un 70%, y un accidente cerebrovascular reciente aumenta el riesgo en aproximadamente un 120%. Las lesiones vasculares cerebrales también pueden ser el resultado de una enfermedad cerebrovascular difusa, como la enfermedad de los vasos pequeños.
Los factores de riesgo para la demencia vascular incluyen edad, hipertensión, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular y enfermedad cerebrovascular. Otros factores de riesgo incluyen el origen geográfico, la predisposición genética y los accidentes cerebrovasculares previos.
La demencia vascular a veces puede desencadenarse por la angiopatía amiloide cerebral, que implica la acumulación de placas beta amiloides en las paredes de las arterias cerebrales, lo que lleva a la ruptura y ruptura de los vasos. Dado que las placas amiloides son un rasgo característico de la enfermedad de Alzheimer, como consecuencia puede ocurrir demencia vascular.
Sin embargo, la angiopatía amiloide cerebral puede aparecer en personas sin condición previa de demencia. La acumulación de beta amiloide a menudo está presente en personas mayores cognitivamente normales.
Dos revisiones de 2018 y 2019 encontraron potencialmente una asociación entre la enfermedad celíaca y la demencia vascular.
Diagnóstico
Se pueden utilizar varios criterios de diagnóstico específicos para diagnosticar la demencia vascular, incluidos los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición (DSM-IV), la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Edición (CIE-), los criterios Criterios del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares, Asociación Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN), Criterios del Centro de Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer y el Puntaje Isquémico de Hachinski (según Vladimir Hachinski ).
Las investigaciones recomendadas para el deterioro cognitivo incluyen: análisis de sangre (para anemia, deficiencia de vitaminas, tirotoxicosis, infección, etc.), radiografía de tórax, ECG y neuroimagen, preferiblemente una exploración con una sensibilidad funcional o metabólica más allá de una simple tomografía computarizada o resonancia magnética.
Cuando está disponible como herramienta de diagnóstico, se puede usar la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la neuroimagen por tomografía por emisión de positrones (PET) para confirmar un diagnóstico de demencia por infarto múltiple junto con evaluaciones que involucran un examen del estado mental.
En una persona que ya tiene demencia, SPECT parece ser superior en la diferenciación de la demencia por infarto múltiple de la enfermedad de Alzheimer, en comparación con las pruebas mentales habituales yAnálisis de historia clínica. Los avances han llevado a la propuesta de nuevos criterios de diagnóstico.
Los análisis de sangre de detección típicamente incluyen hemograma completo, pruebas de función hepática, pruebas de función tiroidea, perfil lipídico, velocidad de sedimentación globular, proteína reactiva C, sífilis serología, nivel sérico de calcio, glucosa en ayunas, urea, electrolitos, vitamina B-, y ácido fólico.
En pacientes seleccionados, se puede realizar la serología del VIH y ciertas pruebas de autoanticuerpos.
La demencia mixta se diagnostica cuando las personas tienen evidencia de enfermedad de Alzheimer y enfermedad cerebrovascular, ya sea clínicamente o en base a evidencia de lesiones isquémicas por neuroimagen.
Patología
El examen macroscópico del cerebro puede revelar lesiones notables y daños en los vasos sanguíneos. La acumulación de diversas sustancias, como los depósitos de lípidos y la sangre coagulada, aparecen en imágenes microscópicas. La sustancia blanca es la más afectada, con una atrofia notable (pérdida de tejido), además de la calcificación de las arterias.
Los microinfartos también pueden estar presentes en la materia gris (corteza cerebral), a veces en grandes cantidades. Aunque el ateroma de las principales arterias cerebrales es típico en la demencia vascular, los vasos y arteriolas más pequeños se ven afectados principalmente.
Prevención
La detección temprana y el diagnóstico preciso son importantes, ya que la demencia vascular es al menos parcialmente prevenible. Los cambios isquémicos en el cerebro son irreversibles, pero el paciente con demencia vascular puede demostrar períodos de estabilidad o incluso una leve mejoría. Dado que el accidente cerebrovascular es una parte esencial de la demencia vascular, el objetivo es prevenir nuevos accidentes cerebrovasculares.
Esto se intenta mediante la reducción de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular, como presión arterial alta, niveles altos de lípidos en la sangre, fibrilación auricular o diabetes mellitus.. Los metanálisis han encontrado que los medicamentos para la presión arterial alta son efectivos en la prevención de la demencia previa al accidente cerebrovascular, lo que significa que el tratamiento de la presión arterial alta debe iniciarse temprano.
Estos medicamentos incluyen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores del nervio simpático, antagonistas de los receptores de angiotensina II o antagonistas adrenérgicos. Se descubrió que los niveles elevados de lípidos, incluido el HDL, aumentan el riesgo de demencia vascular.
Sin embargo, seis grandes revisiones recientes mostraron que la terapia con medicamentos con estatinas fue ineficaz en el tratamiento o la prevención de esta demencia. La aspirina es un medicamento que se prescribe comúnmente para la prevención de accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos; También se administra con frecuencia a pacientes con demencia.
Sin embargo, su eficacia para desacelerar la progresión de la demencia o mejorar la cognición no ha sido respaldada por los estudios. No se ha encontrado que dejar de fumar y la dieta mediterránea ayuden a los pacientes con deterioro cognitivo; La actividad física fue consistentemente el método más efectivo para prevenir el deterioro cognitivo.
Tratamiento
Actualmente, no hay medicamentos que hayan sido aprobados específicamente para la prevención o el tratamiento de la demencia vascular. El uso de medicamentos para el tratamiento de la demencia de Alzheimer, como los inhibidores de la colinesterasa y la memantina, ha mostrado una pequeña mejora de la cognición en la demencia vascular.
Esto probablemente se deba a las acciones de los medicamentos sobre la patología coexistente relacionada con la EA. Múltiples estudios encontraron un pequeño beneficio en el tratamiento de VaD con: memantina, un antagonista no competitivo del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA); inhibidores de la colinesterasa galantamina, donepezilo, rivastigmina;
Y extracto de ginkgo biloba.
En aquellos con enfermedad celíaca o sensibilidad al gluten no celíaca, una dieta estricta sin gluten puede aliviar los síntomas de deterioro cognitivo leve. Debe iniciarse lo antes posible. No hay evidencia de que una dieta sin gluten sea útil contra la demencia avanzada. Las personas sin síntomas digestivos tienen menos probabilidades de recibir un diagnóstico y tratamiento tempranos.
El manejo general de la demencia incluye la derivación a servicios comunitarios, ayuda con el juicio y la toma de decisiones con respecto a cuestiones legales y éticas (por ejemplo, conducción, capacidad, instrucciones anticipadas) y consideración del estrés del cuidador. Los síntomas conductuales y afectivos merecen una consideración especial en este grupo de pacientes.
Estos problemas tienden a resistir el tratamiento psicofarmacológico convencional y, a menudo, conducen al ingreso hospitalario y la colocación en cuidados permanentes.
Pronóstico
Se han realizado muchos estudios para determinar la supervivencia promedio de pacientes con demencia. Los estudios fueron frecuentemente pequeños y limitados, lo que causó resultados contradictorios en la conexión de la mortalidad con el tipo de demencia y el género del paciente. Un estudio muy amplio realizado en los Países Bajos en 2015 encontró que la mortalidad al año fue de tres a cuatro veces mayor en los pacientes después de su primera derivación a una clínica de día por demencia, en comparación con la población general.
Si el paciente fue hospitalizado por demencia, la mortalidad fue incluso mayor que en pacientes hospitalizados por enfermedad cardiovascular. Se descubrió que la demencia vascular tenía tasas de supervivencia comparables o peores en comparación con la enfermedad de Alzheimer; otro gran estudio sueco de 2014 encontró que el pronóstico para los pacientes con VaD era peor para los pacientes masculinos y mayores.
A diferencia de la enfermedad de Alzheimer, que debilita al paciente y lo hace sucumbir a infecciones bacterianas como la neumonía, la demencia vascular puede ser una causa directa de muerte debido a la posibilidad de una interrupción fatal en el suministro de sangre del cerebro.
Epidemiología
La demencia vascular es la segunda forma más común de demencia después de la enfermedad de Alzheimer (EA) en adultos mayores. La prevalencia de la enfermedad es de 1.5% en los países occidentales y aproximadamente 2.2% en Japón. Representa el 50% de todas las demencias en Japón, del 20% al 40% en Europa y el 15% en América Latina.
El 25% de los pacientes con accidente cerebrovascular desarrollan demencia de nueva aparición dentro de un año de su accidente cerebrovascular. Un estudio encontró que en los Estados Unidos, la prevalencia de la demencia vascular en todas las personas mayores de 71 años es del 2,43%, y otro encontró que la prevalencia de las demencias se duplica con cada 5,1 años de edad.
La incidencia alcanza su punto máximo entre la cuarta y la séptima décadas de la vida y el 80% de los pacientes tienen antecedentes dehipertensión.
Un metaanálisis reciente identificó 36 estudios de accidente cerebrovascular prevalente (1,9 millones de participantes) y 12 estudios de accidente cerebrovascular incidente (1,3 millones de participantes). Para el accidente cerebrovascular prevalente, la razón de riesgo agrupado para la demencia por todas las causas fue 1.69 (intervalo de confianza del 95%:
1.49–1.92; P <.; I 2 = 87%). Para el accidente cerebrovascular incidente, la razón de riesgo combinada fue de 2,18 (intervalo de confianza del 95%: 1,90–2,50; P <.; I 2 = 88%). Las características del estudio no modificaron estas asociaciones, con la excepción del sexo, que explicaba el 50,2% de la heterogeneidad entre estudios para el accidente cerebrovascular prevalente.
Estos resultados confirman que el accidente cerebrovascular es un factor de riesgo fuerte, independiente y potencialmente modificable para la demencia por todas las causas.
Referencias
Enciclopedia MedlinePlus : Demencia por infarto múltiple
Cunningham EL, McGuinness B, Herron B, Passmore AP (mayo de 2015). «Demencia». El diario médico de Ulster. 84 (2): 79–87. PMC 4488926. PMID 26170481.
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Oficina de comunicaciones y enlace público. «Página de información de demencia de infarto múltiple de NINDS». www.ninds.nih.gov. Consultado el 19 de septiembre de 2017.
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Fuentes
- Fuente: medlineplus.gov
- Fuente: www.ncbi.nlm.nih.gov
- Fuente: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Fuente: doi.org
- Fuente: www.ninds.nih.gov
- Fuente: www.credoreference.com
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