Psicoterapia del desarrollo diádico
La psicoterapia del desarrollo diádico es un método de tratamiento psicoterapéutico para familias que tienen niños con síntomas de trastornos emocionales, incluidos traumas complejos y trastornos de apego. Fue desarrollado originalmente por Daniel Hughes como una intervención para niños cuya angustia emocional resultó de una separación anterior de los cuidadores familiares.
Hughes cita la teoría del apego y particularmente el trabajo de John Bowlby como motivaciones teóricas para la psicoterapia diádica del desarrollo.
La terapia de desarrollo diádica implica principalmente crear un ambiente «lúdico, de aceptación, curioso y empático» en el que el terapeuta sintoniza con las «experiencias subjetivas» del niño y lo refleja de regreso al niño a través del contacto visual, expresiones faciales, gestos y movimientos, el tono de voz, el tiempo y el tacto «co-regula» el afecto emocional y «co-construye» una narración autobiográfica alternativa con el niño.
La psicoterapia diádica del desarrollo también utiliza estrategias cognitivo-conductuales. La «diada» mencionada debe ser eventualmente la diada padre-hijo. Se prefiere la presencia activa del cuidador principal, pero no se requiere.
Un estudio realizado por Arthur Becker-Weidman en 2006, que sugirió que la terapia de desarrollo diádico es más efectiva que los «métodos de tratamiento habituales» para el trastorno de apego reactivo y el trauma complejo, ha sido criticado por la American Professional Society en el Abuso de niños (APSAC).
Según el Informe y la respuesta del Grupo de trabajo de APSAC, la psicoterapia diádica del desarrollo no cumple los criterios para la designación como «basada en la evidencia» ni proporciona una base para conclusiones sobre los «métodos de tratamiento habituales». Una síntesis de investigación de 2006 describió el enfoque como un tratamiento «apoyado y aceptable», pero esta conclusión también ha resultado controvertida.Una revisión de investigación de 2013 recomendó precaución sobre este método de terapia, argumentando que «no tiene respaldo para las afirmaciones de efectividad en ningún nivel de evidencia» y una base teórica cuestionable.
Contenido
Base teórica
La psicoterapia diádica para el desarrollo se basa en la teoría de que los bebés maltratados no solo tienen apegos desorganizados con frecuenciapero también, a medida que maduran, es probable que desarrollen una autosuficiencia rígida que se convierta en una necesidad compulsiva de controlar todos los aspectos de su entorno.
Hughes cita a Lyons-Ruth y Jacobvitz (1999) en apoyo de esta teoría. Los cuidadores son vistos como una fuente de miedo con el resultado de que los niños se esfuerzan por controlar a sus cuidadores a través de la manipulación, el exceso de cumplimiento, la intimidación o la inversión de roles para mantenerse a salvo.
Dichos niños también pueden sufrir recuerdos intrusivos secundarios al trauma y, como resultado, pueden ser reacios o reacios a participar en el tratamiento. Se anticipa que tales niños tratarán de evitar activamente la exposición involucrada en el desarrollo de una relación terapéutica y resistirán ser dirigidos a áreas de vergüenza y trauma.
Se afirma que una vez que se satisfacen las necesidades de seguridad de un bebé (por apego), se vuelven más capaces de enfocarse en aprender y responder a las necesidades sociales y emocionales de los cuidadores. (Schore, 2003ab). Hughes postula que esta «sintonía afectiva», descrita por Stern (1985), es crucial en el desarrollo tanto de un apego seguro como de un sentido positivo e integrado de uno mismo.
La sintonización es principalmente un modo de comunicación no verbal entre el bebé y el cuidador, y la sincronía en el grado de excitación que se expresa, así como la empatía por la experiencia interna del niño. Hughes afirma que «si se trata de un sistema motivacional separado del apego como lo sugiere Stern (2004), o un aspecto central de una diada de apego segura, sigue siendo vital en el desarrollo general del niño».
La terapia intenta replicar esto o llenar los vacíos en la experiencia de un niño maltratado.
Métodos
En primer lugar, el terapeuta se «sintoniza verbalmente» con el estado afectivo del niño. Luego, el terapeuta intenta explorar «temas» con el niño mientras permanece en sintonía. Mientras se hace esto, el terapeuta luego ‘corregula’ (ayuda al niño a manejar) los estados afectivos emergentes del niño con ‘afecto de vitalidad compatible’, y desarrolla representaciones afectivas / mentales secundarias de los mismos que se construye conjuntamente con el niño para propósitos de integración (el terapeuta trata de ayudar al niño a obtener una narración coherente sobre sus experiencias y una conciencia de los aspectos positivos de sí mismos).
Según Hughes, «el terapeuta permite que la experiencia subjetiva del niño afecte al terapeuta. El terapeuta puede realmente entrar en esa experiencia y desde allí expresar su propia experiencia subjetiva. A medida que el terapeuta tiene ambas experiencias subjetivas, el niño experimenta ambas. A medida que el niño percibe ambos, el niño comienza a integrarlos y volver a experimentar el evento de una manera que facilite su integración y resolución «.
En las interrupciones frecuentes anticipadas, debido a las experiencias traumáticas y vergonzosas del niño, el terapeuta acepta y trabaja con ellas y luego ‘repara’ la relación.
El objetivo es que el niño pueda construir una autobiografía nueva y coherente que le permita estar en contacto con sus sentimientos internos. «A medida que el terapeuta expresa la narrativa subjetiva del niño, está integrando continuamente la capacidad de respuesta no verbal del niño al diálogo, modificándolo espontáneamente de una manera congruente con las expresiones del niño.
Es probable que el diálogo tenga un significado más emocional para el niño». si el terapeuta, periódicamente, habla por el niño en primera persona con las propias palabras del niño «. (Hughes 2004 p18) Se considera que la presencia activa de uno de los cuidadores principales del niño mejora en gran medida el tratamiento psicológico.
Sin embargo, Hughes considera que el tratamiento basado en el apego puede llevarse a cabo solo con el terapeuta.
Controversia
DDP ha sido criticado por la falta de un manual completo o estudios de caso completos para proporcionar detalles del proceso. Su base teórica también ha sido cuestionada. Aunque la comunicación no verbal, el desajuste comunicativo y la reparación, las interacciones lúdicas y la relación entre el estado de apego de los padres y el de un niño pequeño están bien documentados e son importantes para el desarrollo emocional temprano y saludable, Hughes y Becker-Weidman se describen como haciendo «un verdadero salto lógico» al suponer que los mismos eventos pueden recapitularse deliberadamente para corregir la condición emocional de un niño mayor.
Las similitudes con ciertas prácticas de terapia de apego también han provocado controversia. Se ha sugerido que la terapia parece usar técnicas de regresión de edad y retención, características de la terapia de apego que no son congruentes con la teoría del apego. Becker-Weidman cita el libro de 1997 de Daniel Hughes «Facilitar el apego al desarrollo», que contiene secciones sobre el uso de la regresión por edad y la terapia de retención, como un documento fuente para la psicoterapia diádica del desarrollo.
El grupo de defensa Aboga por los niños en terapiaincluyen la psicoterapia del desarrollo diádico en su lista de «terapias de apego con otro nombre», y continúan enumerando a Hughes como un defensor de la terapia de apego, citando declaraciones suyas que parecen respaldar la terapia de retención. En particular, citan material del sitio web de Hughes sobre el uso del contacto físico en la terapia de la siguiente manera:
Para ser eficaz, el terapeuta debe involucrar al niño en el nivel de sintonización preverbal en lugar de en un contexto de discusiones racionales. La terapia también debe involucrar una gran cantidad de contacto físico entre el niño y el terapeuta y los padres. Durante mucho En el trabajo terapéutico más intenso, el terapeuta o el padre tocan o sostienen al niño.
Sus emociones intensas son recibidas, aceptadas e integradas en el ser «.
El informe de la APSAC Taskforce sobre el trastorno de apego, el trastorno de apego reactivo y la terapia de apego, publicado en 2006, ubica a Hughes y Becker-Weidman dentro del paradigma de la terapia de apego y, de hecho, cita específicamente a Becker-Weidman para, entre otras cosas, el uso de la regresión de edad.
No para prácticas coercitivas o restrictivas (p. 79). También describen DDP como una terapia de apego en su respuesta a las cartas de noviembre de 2006. Becker-Weidman había declarado en su carta al Grupo de trabajo que era esencial tratar a un niño en su nivel de desarrollo más que cronológico, pero el Grupo de trabajo en su respuesta a las cartas de noviembre de 2006 no estuvo de acuerdo (p.
382).
El Grupo de Trabajo en su Respuesta a las Cartas describe a Hughes como «un destacado terapeuta de apego » y cita a Hughes (junto con Kelly y Popper) como ejemplos de terapeutas de apego que más recientemente han desarrollado sus prácticas lejos de las técnicas más relevantes de terapia de apego (p.
383 )
El Informe de mejores prácticas de la Universidad de Kansas / SRS (2004) consideró que la psicoterapia diádica del desarrollo descrita por Becker-Weidman parecía ser algo diferente de la descrita por Hughes. Afirman que en 2004, la afirmación de Becker-Weidman de que la psicoterapia diádica del desarrollo estaba «basada en la evidencia» citó estudios sobre la terapia de retención realizados por Myeroff, Randolph y Levy del Attachment Center en Evergreen.
El modelo de Hughes se describe como una incorporación más clara de las inquietudes investigadas sobre ‘presionar’ a los niños para que vuelvan a visitar el trauma (ya que esto puede volver a traumatizar a las víctimas) y como haber integrado principios establecidos de tratamiento de trauma en su enfoque.
Hughes describe la evitación de la desregulación como un objetivo de tratamiento primario.
Prior y Glaser afirman que la terapia de Hughes «se lee» como una buena terapia para niños maltratados y descuidados, aunque con «poca aplicación de la teoría del apego», pero no la incluyen en su sección sobre terapia de apego.
Trowell, mientras admiraba las habilidades clínicas de Hughes, afirmó que «los padres y cuidadores necesitan su propio trabajo específico para padres y los niños y jóvenes necesitan un trabajo específico adaptado a sus necesidades… los padres con sus propias necesidades de apego insatisfechas desde la infancia pueden inhibir significativamente su capacidad hablar con franqueza y sentirse apoyado por profesionales que buscan ayudar a sus hijos «.Al referirse al uso de expresiones faciales en los intentos de sintonización, Trowell señaló:
Aunque el terapeuta puede verse y sentirse triste, el joven puede ver esto como una provocación, ya sea golpeado o puede percibirse al terapeuta como triunfante (el la expresión facial puede ser mal interpretada) «(p. 281). Trowell enfatizó el valor de muchas de las ideas de Hughes para el trabajo clínico, pero concluyó que «es necesario tener precaución.
Los médicos experimentados y bien entrenados pueden, con supervisión, llevar estas ideas a su práctica clínica. Pero las ideas en no proporciona una base suficiente para un manual de tratamiento, y no debe seguirse sin crítica alguna «.
Evidencia
Dos informes de investigación de Becker-Weidman, el segundo de cuatro años de seguimiento del primero, son el único examen empírico de la psicoterapia diádica del desarrollo. Informaron que el DDP es un tratamiento efectivo para niños con traumas complejos que cumplen con los criterios del DSM IV para el trastorno del apego reactivo.
El primer informe concluyó que los niños que recibieron psicoterapia diádica del desarrollo tuvieron mejoras clínicas y estadísticamente significativas en su funcionamiento según lo medido por la Lista de verificación de comportamiento infantil, mientras que los niños en el grupo de control no mostraron cambios un año después de finalizado el tratamiento.
El estudio también utilizó elCuestionario sobre el trastorno del apego de Randolph como medida, que no ha sido validado empíricamente para el trastorno del apego reactivo. Las comparaciones estadísticas se realizaron utilizando múltiples pruebas t en lugar de un análisis de varianza; esto ha sido criticado porque las pruebas t aumentan la posibilidad de encontrar diferencias significativas.
El grupo de tratamiento estaba formado por treinta y cuatro sujetos cuyos casos se cerraron en 2000/01. Esto se comparó con un «grupo de atención habitual» de treinta sujetos, que fueron tratados en otros lugares. Los informes publicados sobre este trabajo no especifican la naturaleza de la «atención habitual» ni aclaran por qué el grupo de «atención habitual», que fue evaluado en la clínica de Becker-Weidman, no recibió tratamiento allí.
El tratamiento consistió en un promedio de 23 sesiones durante once meses. Los hallazgos continuaron durante un promedio de 1.1 años después de que finalizó el tratamiento para niños entre las edades de seis y quince años. No hubo cambios en los sujetos habituales del grupo de atención, que se volvieron a evaluar un promedio de 1.3 años después de que se completara la evaluación.
En el estudio de seguimiento, los resultados del estudio original se mantuvieron un promedio de 3.9 años después de finalizado el tratamiento. No hubo cambios en los sujetos habituales del grupo de atención, que se volvieron a evaluar un promedio de 3,3 años después de que se completara la evaluación.
El primer estudio de Becker-Weidman fue considerado por el Grupo de trabajo de APSAC en su respuesta a las cartas de noviembre de 2006 después de su informe principal sobre la terapia de apego. El Taskforce había criticado en su informe original a Becker-Weidman por reclamar una base de evidencia para su terapia, y de hecho por afirmar que era la única terapia basada en evidencia, donde el Taskforce consideraba que no existía ninguna base de evidencia.
Becker-Weidman respondió a esto con una carta abierta citando su estudio. El Grupo de trabajo examinó el estudio (2006), criticó la metodología y declaró que, aunque el estudio fue un primer paso importante para conocer los hechos sobre los resultados del DDP, no cumplió con los criterios que deben cumplirse antes de designar un tratamiento como basado en evidencia.
Entre el informe del Grupo de trabajo y la Respuesta a las cartas, Craven y Lee (2006) realizaron una revisión de la literatura de 18 estudios de intervenciones utilizadas para niños de crianza y los clasificaron bajo el controvertido sistema Saunders, Berliner y Hanson (2004). Consideraron solo dos terapias dirigidas a tratar los trastornos del apego, cada una de las cuales estuvo representada por un solo estudio:
Psicoterapia diádica del desarrollo y terapia de retención. Colocaron a ambos en la Categoría 3 como «admitidos y aceptables». Esta clasificación significa que la base de evidencia es débil, pero que no hay evidencia de daño causado por el tratamiento. El informe de clasificación de Craven & Lee ha sido criticado por ser excesivamente favorable.Esta crítica señaló la ausencia de un manual completo que brinde detalles de la intervención de psicoterapia del desarrollo diádico, uno de los criterios necesarios para la evaluación con Saunders et al.
Directrices, y una sin la cual no se puede colocar ningún estudio de resultado en ninguna de las categorías disponibles. Craven y Lee refutaron este artículo en una respuesta que se concentró en mantener la terapia en lugar de la psicoterapia diádica del desarrollo.
De los informes se desprende que las técnicas de terapia de apego pueden haberse utilizado además del DDP estándar. El terapeuta en el estudio de Becker-Weidman instruyó a los padres a usar los » métodos de crianza y apego » de dos autores que Jean Mercer describe como defensores de «enfoques coercitivos e intimidantes para los niños en tratamiento», específicamente restricción física y retención de alimentos y bebidas.
Debido a esta desviación de la presentación moderna de DDP, Mercer argumenta que el estudio no puede considerarse una prueba de DDP en su forma actual. Mercer cita la investigación de Becker-Weidman como un ejemplo del efecto Woozle, en el que «datos defectuosos, limitados o exagerados»
Referencias
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Fuentes
- Fuente: doi.org
- Fuente: web.archive.org
- Fuente: www.attachmentcoalition.org
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