Trastornos psiquiátricos del parto
Este artículo cubre las complicaciones del parto (parto, parto, parto), no las del embarazo o el período posparto. Incluso con la obstetricia moderna y el control del dolor, el parto sigue siendo una experiencia difícil para muchas mujeres. Durante el parto, o inmediatamente después, ocasionalmente se observan complicaciones dramáticas:
Delirio, estupor, ira, actos de desesperación o neonaticidio. Estas complicaciones se revisarán brevemente por turno. Con la gran mejora en la atención obstétrica, la mayoría de ellos se han vuelto raros. Sin embargo, existe un gran contraste entre Europa, América del Norte, Australia, Japón y algunos otros países con atención médica avanzada y el resto del mundo.
Las naciones más ricas producen solo 10 millones de niños cada año, de un total de 135 millones. Tienen una tasa de mortalidad materna (MMR) de 6-20 / 100,000. Algunas naciones más pobres con altas tasas de natalidad tienen una MMR más de 100 veces mayor y, presumiblemente, una prevalencia correspondiente de morbilidad severa.
En África, India y el sudeste de Asia y América Latina, estas complicaciones del parto pueden ser tan importantes como lo han sido a lo largo de la historia humana.
Tres ajustes para el parto
Parto moderno
En países con servicios obstétricos de última generación, el parto siempre es supervisado por una partera u obstetra. El dolor puede aliviarse con óxido nitroso, petidina o un anestésico epidural, y las complicaciones se pueden tratar con prontitud, si es necesario mediante una cesárea de emergencia.
Estos servicios son ahora un procedimiento estándar en muchos países. Aun así, el parto aún puede ser una prueba severa, y al menos un tercio lo encuentra como una experiencia traumática. Aunque las mujeres pasan solo unos pocos días, a veces solo unas pocas horas, en el parto, a menudo es una experiencia extrema, como lo demuestra la frecuencia del trastorno de estrés postraumático.
Las complicaciones enumeradas a continuación, aunque raras, aún pueden ocurrir.
Parto histórico
Este es un término utilizado aquí para describir el nacimiento de niños antes de la introducción (en 1847) de un alivio efectivo del dolor. Durante ese tiempo, las complicaciones psiquiátricas fueron claramente descritas, reconocidas y comunes en países con los mejores servicios de salud. Esas condiciones aún existen en naciones con altas tasas de natalidad y escasez de personal capacitado.
A principios de este siglo, solo alrededor de un tercio de los nacimientos en África tropical y el sudeste asiático fueron atendidos por médicos o parteras. Aunque ha habido alguna mejora desde entonces, todavía es cierto que aproximadamente la mitad de los nacimientos en muchas naciones no son supervisados por asistentes calificados.
Trabajo clandestino
El tercer escenario es el trabajo encubierto, soportado por una mujer que ha disimulado su embarazo. No solo no hay analgesia ni asistencia calificada, sino que tampoco hay apoyo emocional; Por el contrario, el estado mental de la madre se ve perturbado por la ira, el miedo, la vergüenza o la desesperación.
La mayoría de los neonaticidas ocurren en este entorno. Los perpetradores rara vez han dado una cuenta personal, pero los obstetras experimentados han intentado una descripción gráfica de su estado mental. Existe evidencia objetiva de que las complicaciones son mucho más comunes.
Tocofobia
La palabra proviene del griego tokos, que significa parto. Los primeros autores como Ideler escribieron sobre este miedo y, en 1937, Binder llamó la atención sobre un grupo de mujeres que buscaron la esterilización debido a la tocofobia. En los últimos 40 años ha habido una serie de artículos publicados principalmente desde Escandinavia.
La tocofobia puede ser primaria (antes de que nazca el primer niño) o secundaria (generalmente después de partos extremadamente traumáticos). La cesárea electiva es una solución, pero la psicoterapia también puede ayudar a estas mujeres a dar a luz por vía vaginal.
Trastorno obstétrico facticio
El trastorno facticio (enfermedad autoinducida) puede tomar muchas formas y, durante el embarazo, incluyen complicaciones obstétricas como sangrado anteparto e hiperemesis. También incluyen la simulación del parto por contracciones de los músculos abdominales o la manipulación de la tocodinamometría.
Otras mujeres han inducido el parto prematuro por ruptura de las membranas o por supositorios de prostaglandinas o ambos. Estos casos extremos ilustran el fuerte deseo de que algunas mujeres tengan que poner fin al embarazo; ocasionalmente exigen importunamente parto prematuro, cualquiera sea el riesgo para el bebé.
Delirio durante el parto
Bajo el nombre de «delirio parturiente», esto se define como un enturbiamiento agudo (generalmente repentino) de la conciencia, que dura minutos u horas, con recuperación completa. El inicio suele ser hacia el final del parto y la recuperación después del nacimiento. Se puede observar cualquiera de los siguientes:
Discurso incoherente, identificación errónea de personas, alucinaciones visuales, comportamiento inapropiado como cantar o pérdida de memoria para el episodio. En algunos casos se ha descrito un curso fásico, con delirio y claridad alternativos, continuación en el puerperio y recurrencia después de otro embarazo.
Fue uno de los primeros trastornos psiquiátricos, relacionados con la maternidad, que se describió, y su importancia a principios del siglo XIX está indicada por una clasificación temprana, que indica que era una de las dos formas reconocidas de locura puerperal. Se han descrito más de 50 casos, la mayoría de ellos en la época en que se soportó el parto sin un alivio efectivo del dolor.
El trastorno casi ha desaparecido en países con obstetricia avanzada, con solo dos informes de principios del siglo XX. Pero, en los últimos diez años, hubo 28 naciones en las que menos de la mitad de los partos fueron atendidos por parteras calificadas; Incluyeron Nigeria, Pakistán, Etiopía y Bangladesh, cada uno con más de 3 millones de nacimientos / año.
En 2012, se estimó que entre 130 y 180 millones de bebés serían entregados en el quinquenio 2011-2015 sin asistencia calificada al parto. Todavía hay muchos países donde el parto en el siglo XXI es así en Europa a principios del siglo XIX, y las mujeres corren el riesgo de volverse delirantes durante el parto.
Entrega inconsciente
El parto puede ocurrir durante el sueño natural, y bajo sedación excesivamente intensa, incluida la intoxicación por alcohol. Una lista diversa de trastornos médicos ha llevado al parto durante el coma, incluyendo lesiones en la cabeza, sangrado antes del parto, hipotensión severa e hipotermia. De estos, el más común es la eclampsia.
Hay diez casos en la literatura de estupor o coma inexplicables, incluidos casos con características de catatonia.
Actos de desesperación
En las mujeres que enfrentan la muerte durante el parto obstruido, el pánico o la desesperación pueden llevarlas a tomar remedios desesperados. Hay alrededor de veinte casos de intentos de suicidio o suicidio completado. El motivo suicida no es la depresión o la vergüenza, sino un dolor y una desesperación insoportables.
Los métodos, arrojarse por la ventana, colgarse o ahogarse, muestran el extremo del sufrimiento de la madre.
Hay más de 20 descripciones de la cesárea automática. En algunos casos, el motivo aparente ha sido la destrucción de un niño no deseado o una enfermedad psiquiátrica, pero la mayoría han sido remedios desesperados cuando el bebé no puede ser entregado y la unidad obstétrica más cercana está fuera del alcance.
La mayoría de estos casos se han reportado en países pobres, donde las contribuciones a la literatura son escasas, y pueden ser más comunes allí. La madre generalmente sobrevive, pero pocos bebés sobreviven.
Psicosis durante el parto
Varias psicosis pueden comenzar durante el parto. De las psicosis orgánicas, las psicosis eclámptica, Donkin, epiléptica e infecciosa han comenzado durante el trabajo de parto, aunque el inicio posparto es habitual. Estos difieren del delirio del parto en su duración, que dura al menos unos días, no unas pocas horas.
Además, hay 19 casos de episodios bipolares con inicio durante el parto; difieren del delirio parturiente en su sintomatología (manía en lugar de delirio) y una duración medida en semanas. Estos casos son evidencia de que, en el balance de probabilidad, el desencadenante de episodios bipolares / cicloides ya está activo durante el parto.
Rabia parturienta
Durante las últimas contracciones dolorosas que conducen a la expulsión del bebé, algunas mujeres se enojaron mucho. Antes de la introducción del alivio efectivo del dolor (1847), los obstetras estaban familiarizados con esto y se referían a él con nombres como ira parturienta, furor uterino, Wut der Gebärenden y colère d’accouchées.
Algunas madres perdieron el control y atacaron a su esposo, obstetras, parteras u otros asistentes. Hubo un tiempo en que era común, y claramente descrito. Todavía ocurre ocasionalmente en condiciones obstétricas modernas.
El bebé está en riesgo, porque las madres enojadas se agacharon para sacar al bebé o hicieron un asalto peligroso al recién nacido; por ejemplo, una madre de 40 años, al final de su primer embarazo, pateó a la partera, arrancó al bebé y lo mató golpeando su cabeza contra el poste de la cama. Si esto puede ocurrir durante las labores supervisadas, ¿con qué frecuencia ocurrirá en partos clandestinos, donde la madre no tiene alivio o apoyo para el dolor y ya está muy enojada por el comportamiento del padre del niño? En la mayoría de los neonaticidas, el bebé muere por asfixia, ahogamiento o exposición.
Pero en una minoría hay una brutalidad extraordinaria: la cabeza rota con múltiples fracturas o astillas de hueso, la cabeza cortada o arrancada, el bebé apuñaló muchas veces, o una combinación de estos. La patología da testimonio del estado mental de la madre. Hoy en día, este fenómeno no se consideraría una enfermedad mental, y el único diagnóstico podría ser un «trastorno no especificado de la personalidad y el comportamiento del adulto».
Pero esto no siempre ha sido así. En Francia, Esquirol mencionó a una madre que apuñaló a su bebé 26 veces con un par de chispas; fue absuelta porque los jueces consideraron que sufría un trastorno mental. Hay un problema judicial insoluble, porque la violencia es a veces una característica del delirio;
En un nacimiento clandestino, es imposible saber si la conciencia estaba nublada o no.
Estados mentales patológicos inmediatamente después del nacimiento
Inmediatamente después del nacimiento, una madre exhausta, desmayada o en estado de shock, puede no ser capaz de cuidar al recién nacido, que a menudo necesita reanimación, y puede asfixiarse con moco o sangre. El agotamiento solo, sin síncope o delirio, puede evitar que una madre ayude a un bebé moribundo;
En labores clandestinas, puede ser fatal para el recién nacido, sin mens rea.
Se han descrito breves estados de delirio desde el inicio del parto, menos comunes pero similares a los que ocurren durante el parto. Hay alrededor de 20 en la literatura. Varios de ellos han estado acompañados de violencia y, después de la recuperación unas horas más tarde, seguidos de amnesia. Ocasionalmente, las madres han tenido episodios recurrentes.
El estupor posparto se ha descrito, comenzando inmediatamente o muy poco después del nacimiento. La madre permanece sin habla, inmóvil e insensible a cualquier estímulo durante horas o incluso un día o más. Estos estupores difieren en duración y características clínicas del trastorno bipolar posparto.
Han sido fásicos, con recuperación y recaída. Su causa es desconocida.
Trastorno de estrés postraumático relacionado con el parto (TEPT)
El TEPT posparto se describió por primera vez en 1978. Desde entonces, se han publicado más de 100 artículos. Después de trabajos excesivamente dolorosos, o aquellos con una pérdida perturbadora de control, miedo a la muerte o pérdida infantil, o complicaciones que requieren parto con fórceps o cesárea de emergencia, algunas madres sufren síntomas similares a los que ocurren después de otras experiencias desgarradoras;
Estos incluyen recuerdos intrusivos ( flashbacks ), pesadillas y un estado de alta tensión, con evitación de desencadenantes como hospitales o palabras asociadas con el parto. La frecuencia depende de los criterios y la gravedad, pero las cifras de 2-4% son representativas; estos síntomas pueden durar muchos meses.
Algunas evitan más embarazos (tocofobia secundaria), y las que quedan embarazadas nuevamente pueden experimentar un regreso de los síntomas, especialmente en el último trimestre. Estas madres pueden recibir ayuda mediante asesoramiento poco después del nacimiento o una variedad de terapias psicológicas centradas en el trauma.
Quejas de reacciones
Otra reacción a una experiencia severa de parto es la queja patológica ( paranoia querulans en la Clasificación Internacional de Enfermedades). Estas madres se quejan amargamente de la mala gestión percibida. Las quejas, dirigidas a las parteras u otros miembros del personal, varían de falta de alivio del dolor, anestesia epidural innecesaria, mal estado del bebé, humillación o ‘deshumanización’, uso excesivo de tecnología, exámenes de estudiantes o falta de explicación y simpatía.
Ocasionalmente, el contenido es realmente absurdo: el intenso resentimiento de una madre era que su esposo sugería un nombre incorrecto para el bebé. En respuesta a estos « ultrajes », las madres pueden arengar a las parteras repetidamente o escribir cartas críticas, y están preocupadas con fantasías de venganza:
Golpear a las parteras para hacer pulpa », « destrozar la cabeza del médico », « incendiar el hospital ». La rumia enojada puede continuar durante semanas, meses o más de un año. La frecuencia es similar al trastorno de estrés postraumático, y existe una asociación entre las dos complicaciones.
El efecto sobre el cuidado infantil es similar al de la depresión severa, pero el estado emocional (ira furiosa, no tristeza y desesperación) y la estrategia de tratamiento son diferentes. La psicoterapia está dirigida a distraer a la madre de sus quejas y a reforzar la actividad productiva centrada en el niño;
Un diario es un enfoque útil: el terapeuta escucha con simpatía sus quejas, luego recurre al registro escrito, expresando placer e interés en los logros de la madre a pesar de ellos.
Referencias
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