Trastorno de estrés postraumático
El trastorno de estrés postraumático ( TEPT ) es un trastorno mental que puede desarrollarse después de que una persona está expuesta a un evento traumático, como agresión sexual, guerra, colisiones de tráfico, abuso infantil u otras amenazas en la vida de una persona. Los síntomas pueden incluir pensamientos, sentimientos o sueños perturbadores relacionados con los eventos, angustia mental o física por traumaseñales relacionadas, intentos de evitar señales relacionadas con el trauma, alteraciones en la forma en que una persona piensa y siente, y un aumento en la respuesta de lucha o huida.
Estos síntomas duran más de un mes después del evento. Los niños pequeños tienen menos probabilidades de mostrar angustia, pero en cambio pueden expresar sus recuerdos a través del juego. Una persona con TEPT tiene un mayor riesgo de suicidio y autolesión intencional.
La mayoría de las personas que experimentan eventos traumáticos no desarrollan TEPT. Las personas que experimentan traumas interpersonales como la violación o el abuso infantil tienen más probabilidades de desarrollar TEPT en comparación con las personas que experimentan traumas no relacionados con la agresión, como accidentes y desastres naturales.
Aproximadamente la mitad de las personas desarrollan TEPT después de una violación. Los niños tienen menos probabilidades que los adultos de desarrollar TEPT después de un trauma, especialmente si son menores de 10 años. El diagnóstico se basa en la presencia de síntomas específicos después de un evento traumático.
La prevención puede ser posible cuando el asesoramiento está dirigido a aquellos con síntomas tempranos, pero no es efectivo cuando se brinda a todas las personas expuestas a un trauma, ya sea que los síntomas estén presentes o no. Los principales tratamientos para las personas con TEPT son el asesoramiento (psicoterapia) y la medicación.
Los antidepresivos del tipo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina son los medicamentos de primera línea para el trastorno de estrés postraumático y resultan beneficiosos en aproximadamente la mitad de las personas. Los beneficios de la medicación son menores que los observados con el asesoramiento.
No se sabe si el uso de medicamentos y asesoramiento en conjunto tiene un mayor beneficio que cualquiera de los métodos por separado. Los medicamentos, aparte de los ISRS, no tienen evidencia suficiente para respaldar su uso y, en el caso de las benzodiacepinas, pueden empeorar los resultados.
En los Estados Unidos, aproximadamente el 3.5% de los adultos tienen TEPT en un año determinado, y el 9% de las personas lo desarrollan en algún momento de su vida. En gran parte del resto del mundo, las tasas durante un año determinado están entre 0.5% y 1%. Tasas más altas pueden ocurrir en regiones de conflicto armado.
Es más común en mujeres que en hombres. Los síntomas de los trastornos mentales relacionados con el trauma se han documentado al menos desde la época de los antiguos griegos. Durante las Guerras Mundiales, la condición se conocía bajo varios términos, incluyendo » shock de concha » y » neurosis de combate «.El término «trastorno de estrés postraumático» entró en uso en la década de 1970 en gran parte debido a los diagnósticos de veteranos militares estadounidenses de la Guerra de Vietnam.
Fue reconocido oficialmente por la Asociación Americana de Psiquiatría en 1980 en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III).
Síntomas
Los síntomas del TEPT generalmente comienzan dentro de los primeros 3 meses después del evento traumático incitante, pero pueden no comenzar hasta años más tarde. En el caso típico, el individuo con TEPT evita persistentemente los pensamientos y emociones relacionados con el trauma, y la discusión del evento traumático, e incluso puede tener amnesia del evento.
Sin embargo, el evento es comúnmente revivido por el individuo a través de recuerdos intrusivos y recurrentes, episodios disociativos de revivir el trauma («flashbacks») y pesadillas.Si bien es común tener síntomas después de cualquier evento traumático, estos deben persistir en un grado suficiente (es decir, causar disfunción en la vida o niveles clínicos de angustia) durante más de un mes después de que el trauma se clasifique como TEPT (disfunción clínicamente significativa o angustia durante menos de un mes después del trauma puede ser un trastorno de estrés agudo ).
Algunos después de un evento traumático experimentan un crecimiento postraumático.
Condiciones médicas asociadas
Los sobrevivientes de trauma a menudo desarrollan depresión, trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo además del TEPT.
El abuso de drogas y el abuso de alcohol comúnmente ocurren con el TEPT. La recuperación del trastorno de estrés postraumático u otros trastornos de ansiedad puede verse obstaculizada o empeorar la condición, cuando los trastornos por uso de sustancias son comórbidos con TEPT. Resolver estos problemas puede generar una mejora en el estado de salud mental y los niveles de ansiedad de un individuo.
En niños y adolescentes, existe una fuerte asociación entre las dificultades de regulación emocional (por ejemplo, cambios de humor, arrebatos de ira, berrinches ) y síntomas de estrés postraumático, independientemente de la edad, el género o el tipo de trauma.
Factores de riesgo
Las personas consideradas en riesgo incluyen personal militar de combate, víctimas de desastres naturales, sobrevivientes de campos de concentración y víctimas de delitos violentos. Las personas empleadas en ocupaciones que los exponen a la violencia (como los soldados) o los desastres (como los trabajadores de servicios de emergencia ) también están en riesgo.
Otras ocupaciones que están en mayor riesgo incluyen policías, bomberos, personal de ambulancias, profesionales de la salud, conductores de trenes, buzos, periodistas y marineros, además de personas que trabajan en bancos, oficinas de correos o en tiendas. El tamaño del hipocampo está inversamente relacionado con el trastorno de estrés postraumático y el éxito del tratamiento;
Cuanto más pequeño es el hipocampo, mayor es el riesgo de TEPT.
Trauma
El TEPT se ha asociado con una amplia gama de eventos traumáticos. El riesgo de desarrollar TEPT después de un evento traumático varía según el tipo de trauma y es más alto después de la exposición a la violencia sexual (11.4%), particularmente la violación (19.0%). Los hombres son más propensos a experimentar un evento traumático, pero las mujeres son más propensas a experimentar el tipo de evento traumático de alto impacto que puede conducir al TEPT, como la violencia interpersonal y la agresión sexual.
Los sobrevivientes de colisiones de vehículos de motor, tanto niños como adultos, tienen un mayor riesgo de TEPT. Alrededor del 20% de los niños fueron diagnosticados con TEPT después de un accidente de tráfico, en comparación con el 22% de los adultos. Las mujeres tenían más probabilidades de ser diagnosticadas con TEPT después de un accidente de tráfico, ya sea que el accidente ocurriera durante la infancia o la edad adulta.
Las reacciones al estrés postraumático se han estudiado en niños y adolescentes. La tasa de TEPT puede ser menor en niños que en adultos, pero en ausencia de terapia, los síntomas pueden continuar durante décadas. Una estimación sugiere que la proporción de niños y adolescentes con TEPT en una población no verrugosa en un país desarrollado puede ser del 1% en comparación con el 1,5% al 3% de los adultos, y mucho menor por debajo de la edad de 10 años.
En promedio, el 16% de los niños expuestos a un evento traumático desarrollan TEPT, que varía según el tipo de exposición y el género.Al igual que la población adulta, los factores de riesgo para el TEPT en los niños incluyen: género femenino, exposición a desastres (naturales o provocados por el hombre), comportamientos negativos de afrontamiento y / o falta de sistemas de apoyo social adecuados.
Los modelos predictores han encontrado consistentemente que el trauma infantil, la adversidad crónica, las diferencias neurobiológicas y los estresores familiares están asociados con el riesgo de TEPT después de un evento traumático en la edad adulta. Ha sido difícil encontrar aspectos consistentes de los eventos que predicen, pero la disociación peritraumática ha sido un indicador predictivo bastante consistente del desarrollo de TEPT.
La proximidad, la duración y la gravedad del trauma tienen un impacto. Se ha especulado que los traumas interpersonales causan más problemas que los impersonales, pero esto es controvertido.El riesgo de desarrollar TEPT aumenta en personas que están expuestas a abuso físico, agresión física o secuestro.
Las mujeres que sufren violencia física tienen más probabilidades de desarrollar TEPT que los hombres.
La violencia de pareja
Una persona que ha estado expuesta a la violencia doméstica está predispuesta al desarrollo de TEPT. Sin embargo, estar expuesto a una experiencia traumática no indica automáticamente que un individuo desarrollará TEPT. Existe una fuerte asociación entre el desarrollo de TEPT en madres que experimentaron violencia doméstica durante el período perinatal de su embarazo.
Aquellos que han experimentado agresión sexual o violación pueden desarrollar síntomas de TEPT. Los síntomas del TEPT incluyen volver a experimentar el asalto, evitar las cosas asociadas con el asalto, el entumecimiento y el aumento de la ansiedad y una mayor respuesta de sobresalto. La probabilidad de síntomas prolongados de TEPT es mayor si el violador confinó o restringió a la persona, si la persona violada creía que el violador los mataría, la persona violada era muy joven o muy vieja, y si el violador era alguien que conocían.
La probabilidad de síntomas severos sostenidos también es mayor si las personas que rodean al sobreviviente ignoran (o ignoran) la violación o culpan al sobreviviente de la violación.
Trauma relacionado con la guerra
El servicio militar es un factor de riesgo para desarrollar TEPT. Alrededor del 78% de las personas expuestas al combate no desarrollan TEPT; En aproximadamente el 25% del personal militar que desarrolla TEPT, su aparición se retrasa.
Los refugiados también corren un mayor riesgo de TEPT debido a su exposición a la guerra, las dificultades y los eventos traumáticos. Las tasas de trastorno de estrés postraumático dentro de las poblaciones de refugiados varían del 4% al 86%. Si bien el estrés de la guerra afecta a todos los involucrados, se ha demostrado que las personas desplazadas están más afectadas que las personas no desplazadas.
Los desafíos relacionados con el bienestar psicosocial general de los refugiados son complejos y tienen matices individuales. Los refugiados tienen niveles reducidos de bienestar y altas tasas de angustia mental debido a traumas pasados y en curso. Los grupos que se ven particularmente afectados y cuyas necesidades a menudo permanecen insatisfechas son las mujeres, las personas mayores y los menores no acompañados.
El estrés postraumático y la depresión en las poblaciones de refugiados también tienden a afectar su éxito educativo.
Muerte inesperada de un ser querido
La muerte repentina e inesperada de un ser querido es el tipo de evento traumático más común reportado en estudios internacionales. Sin embargo, la mayoría de las personas que experimentan este tipo de evento no desarrollarán TEPT. Un análisis de las Encuestas Mundiales de Salud Mental de la OMS encontró un riesgo del 5.2% de desarrollar TEPT después de enterarse de la muerte inesperada de un ser querido.
Debido a la alta prevalencia de este tipo de evento traumático, la muerte inesperada de un ser querido representa aproximadamente el 20% de los casos de TEPT en todo el mundo.
Enfermedad que amenaza la vida
Las condiciones médicas asociadas con un mayor riesgo de TEPT incluyen cáncer, ataque cardíaco, y accidente cerebrovascular. El 22% de los sobrevivientes de cáncer presentan síntomas similares al TEPT de por vida. La hospitalización en la unidad de cuidados intensivos (UCI) también es un factor de riesgo para el TEPT.
Algunas mujeres experimentan TEPT a partir de sus experiencias relacionadas con el cáncer de mama y la mastectomía. Los seres queridos de aquellos que experimentan enfermedades que amenazan la vida también corren el riesgo de desarrollar TEPT, como los padres de niños con enfermedades crónicas.
Trauma relacionado con el embarazo
Las mujeres que experimentan un aborto espontáneo corren el riesgo de TEPT. Aquellos que experimentan abortos espontáneos posteriores tienen un mayor riesgo de TEPT en comparación con aquellos que experimentan solo uno. El TEPT también puede ocurrir después del parto y el riesgo aumenta si una mujer ha experimentado un trauma antes del embarazo.
La prevalencia de TEPT después del parto normal (es decir, excluyendo la muerte fetal o complicaciones mayores) se estima entre 2.8 y 5.6% a las 6 semanas posparto, con tasas que caen a 1.5% a los 6 meses posparto. Los síntomas del TEPT son comunes después del parto, con una prevalencia del 24-30,1%a las 6 semanas, cayendo al 13,6% a los 6 meses.
El parto de emergencia también se asocia con TEPT.
Genética
Hay evidencia de que la susceptibilidad al TEPT es hereditaria. Aproximadamente el 30% de la variación en el TEPT se debe solo a la genética. Para las parejas gemelas expuestas al combate en Vietnam, tener un gemelo monocigótico (idéntico) con TEPT se asoció con un mayor riesgo de que el co-gemelo tuviera TEPT en comparación con los gemelos dicigóticos (gemelos no idénticos).
Existe evidencia de que las personas con un hipocampo genéticamente más pequeño tienen más probabilidades de desarrollar TEPT después de un evento traumático. La investigación también ha encontrado que el TEPT comparte muchas influencias genéticas comunes a otros trastornos psiquiátricos. Los trastornos de pánico y ansiedad generalizada y el TEPT comparten el 60% de la misma variación genética.
Dependencia de alcohol, nicotina y drogas.comparten más del 40% de similitudes genéticas.
Se han identificado varios indicadores biológicos que están relacionados con el desarrollo posterior de TEPT. Se han identificado respuestas de sobresalto elevadas y un volumen hipocampal más pequeño como biomarcadores para el riesgo de desarrollar TEPT. Además, un estudio encontró que los soldados cuyos leucocitos tenían un mayor número de receptores de glucocorticoides eran más propensos a desarrollar TEPT después de experimentar un trauma.
Fisiopatología
Neuroendocrinología
Los síntomas de TEPT pueden aparecer cuando un evento traumático provoca una respuesta de adrenalina sobrereactiva, lo que crea patrones neurológicos profundos en el cerebro. Estos patrones pueden persistir mucho después del evento que desencadenó el miedo, haciendo que un individuo sea hipersensible a futuras situaciones de miedo.
Durante las experiencias traumáticas, los altos niveles de hormonas del estrés secretadas suprimen la actividad hipotalámica que puede ser un factor importante para el desarrollo del TEPT.
El TEPT provoca cambios bioquímicos en el cerebro y el cuerpo, que difieren de otros trastornos psiquiátricos como la depresión mayor. Las personas diagnosticadas con TEPT responden más fuertemente a una prueba de supresión de dexametasona que las personas diagnosticadas con depresión clínica.
La mayoría de las personas con trastorno de estrés postraumático muestran una baja secreción de cortisol y una alta secreción de catecolaminas en la orina, con una relación norepinefrina / cortisol en consecuencia más alta que las personas no diagnosticadas comparables. Esto contrasta con la respuesta normativa de lucha o huida, en la cual los niveles de catecolamina y cortisol se elevan después de la exposición a un factor estresante.
Los niveles de catecolaminas cerebrales son altos, y las concentraciones de factor liberador de corticotropina (CRF) son altas. Juntos, estos hallazgos sugieren anormalidad en el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HPA).
Se ha demostrado que el mantenimiento del miedo incluye el eje HPA, el locus coeruleus – sistemas noradrenérgicos y las conexiones entre el sistema límbico y la corteza frontal. El eje HPA que coordina la respuesta hormonal al estrés, que activa el sistema LC-noradrenérgico, está implicado en la consolidación excesiva de los recuerdos que se producen después del trauma.
Esta consolidación excesiva aumenta la probabilidad de desarrollar TEPT. La amígdala es responsable de la detección de amenazas y de las respuestas de miedo condicionadas e incondicionadas que se llevan a cabo como respuesta a una amenaza.
El eje HPA es responsable de coordinar la respuesta hormonal al estrés. Dada la fuerte supresión del cortisol a la dexametasona en el trastorno de estrés postraumático, las anormalidades del eje HPA probablemente se basan en una fuerte inhibición de la retroalimentación negativa del cortisol, probablemente debido a una mayor sensibilidad de los receptores de glucocorticoides.
Se ha planteado la hipótesis de que el TEPT es una vía de aprendizaje desadaptativa para responder al miedo a través de un eje HPA hipersensible, hiperreactivo e hiperreactivo.
Los niveles bajos de cortisol pueden predisponer a las personas al TEPT: después de un trauma de guerra, los soldados suecos que prestan servicios en Bosnia y Herzegovina con niveles bajos de cortisol salival antes del servicio tenían un mayor riesgo de reaccionar con síntomas de TEPT, después de un trauma de guerra, que los soldados con niveles normales previos al servicio.
Debido a que el cortisol es normalmente importante en la restauración de la homeostasis después de la respuesta al estrés, se cree que los sobrevivientes de trauma con cortisol bajo experimentan una respuesta pobremente contenida, es decir, más larga y más angustiante, preparando el escenario para el TEPT.
Se cree que el sistema locus coeruleus-noradrenérgico media la consolidación excesiva de la memoria del miedo. Los altos niveles de cortisol reducen la actividad noradrenérgica, y debido a que las personas con TEPT tienden a tener niveles reducidos de cortisol, se ha propuesto que las personas con TEPT no pueden regular el aumento de la respuesta noradrenérgica al estrés traumático.
Se cree que los recuerdos intrusivos y las respuestas condicionadas al miedo son el resultado de la respuesta a los desencadenantes asociados. Se ha informado que el neuropéptido Y reduce la liberación de noradrenalina y se ha demostrado que tiene propiedades ansiolíticas en modelos animales. Los estudios han demostrado que las personas con TEPT demuestran niveles reducidos de NPY, posiblemente indicando sus niveles de ansiedad aumentados.
Otros estudios indican que las personas que sufren de TEPT tienen niveles crónicamente bajos de serotonina, lo que contribuye a los síntomas de comportamiento comúnmente asociados, como ansiedad, rumiaciones, irritabilidad, agresión, suicidio e impulsividad. La serotonina también contribuye a la estabilización de la producción de glucocorticoides.
Los niveles de dopamina en una persona con TEPT pueden contribuir a los síntomas: los niveles bajos pueden contribuir a la anhedonia, la apatía, la atención deteriorada y los déficits motores; Los niveles altos pueden contribuir a la psicosis, la agitación y la inquietud.
Múltiples estudios describieron concentraciones elevadas de la hormona tiroidea triyodotironina en el TEPT. Este tipo de adaptación alostática tipo 2 puede contribuir a una mayor sensibilidad a las catecolaminas y otros mediadores del estrés.
La hiperreactividad en el sistema de noradrenalina también puede ser causada por la exposición continua a un alto estrés. La hiperactivación de los receptores de noradrenalina en la corteza prefrontal se puede conectar con los flashbacks y las pesadillas que con frecuencia experimentan las personas con TEPT.
Una disminución en otras funciones de noradrenalina (conciencia del entorno actual) impide que los mecanismos de memoria en el cerebro procesen la experiencia, y las emociones que la persona experimenta durante un flashback no están asociadas con el entorno actual.
Existe una considerable controversia dentro de la comunidad médica con respecto a la neurobiología del TEPT. Una revisión de 2012 no mostró una relación clara entre los niveles de cortisol y el TEPT. La mayoría de los informes indican que las personas con TEPT tienen niveles elevados de hormona liberadora de corticotropina, niveles basales más bajos de cortisol y una mayor supresión de retroalimentación negativa del eje HPA por la dexametasona.
Neuroanatomía
Un metaanálisis de estudios de resonancia magnética estructural encontró una asociación con el volumen cerebral total reducido, el volumen intracraneal y los volúmenes del hipocampo, la corteza de la ínsula y el cíngulo anterior. Gran parte de esta investigación proviene del TEPT en aquellos expuestos a la Guerra de Vietnam.
Las personas con TEPT han disminuido la actividad cerebral en las cortezas cinguladas anterior dorsal y rostral y en la corteza prefrontal ventromedial, áreas relacionadas con la experiencia y la regulación de la emoción.
La amígdala está fuertemente involucrada en la formación de recuerdos emocionales, especialmente recuerdos relacionados con el miedo. Durante el estrés elevado, se suprime el hipocampo, que se asocia con la colocación de recuerdos en el contexto correcto del espacio y el tiempo y el recuerdo de la memoria.
Según una teoría, esta supresión puede ser la causa de los flashbacks que pueden afectar a las personas con TEPT. Cuando alguien con TEPT sufre estímulos similares al evento traumático, el cuerpo percibe que el evento ocurre nuevamente porque la memoria nunca se registró correctamente en la memoria de la persona.
El modelo amigdalocéntrico del TEPT propone que la amígdala está muy excitada y no está suficientemente controlada por la corteza prefrontal medial y el hipocampo, en particular durante la extinción. Esto es consistente con una interpretación del TEPT como un síndrome de capacidad de extinción deficiente.
El núcleo basolateral (BLA) de la amígdala es responsable de la comparación y el desarrollo de asociaciones entre las respuestas condicionadas y no condicionadas a los estímulos, lo que resulta en el condicionamiento del miedo presente en el TEPT. El BLA activa el núcleo central (CeA) de la amígdala, que elabora la respuesta al miedo (incluida la respuesta conductual a la amenaza y la respuesta de sobresalto elevada).
Las entradas inhibitorias descendentes de la corteza prefrontal medial (mPFC) regulan la transmisión del BLA al CeA, que según la hipótesis desempeña un papel en la extinción de las respuestas de miedo condicionadas. Si bien, en general, la hiperactividad de la amígdala se informa mediante el metanálisis de neuroimagen funcional en el TEPT, existe un gran grado de heterogeneidad, más que en el trastorno de ansiedad social o el trastorno fóbico.
Comparando los grupos dorsal (aproximadamente el CeA) y ventral (aproximadamente el BLA), la hiperactividad es más robusta en el grupo ventral, mientras que la hipoactividad es evidente en el grupo dorsal. La distinción puede explicar las emociones embotadas en el TEPT (a través de la desensibilización en el CeA), así como el componente relacionado con el miedo.
En un estudio de 2007, los veteranos de combate de la Guerra de Vietnam con TEPT mostraron una reducción del 20% en el volumen de su hipocampo en comparación con los veteranos que no sufrieron tales síntomas. Este hallazgo no se repitió en pacientes con TEPT crónico traumatizados en un accidente aéreo en un espectáculo aéreo en 1988 (Ramstein, Alemania).
La evidencia sugiere que los niveles de cannabinoides endógenos se reducen en el TEPT, particularmente la anandamida, y que los receptores de cannabinoides (CB) se incrementan para compensar. Parece haber un vínculo entre el aumento de la disponibilidad del receptor CB en la amígdala y el procesamiento de amenazas anormales y la hiperactivación, pero no la disforia, en los sobrevivientes de traumas.
Diagnóstico
El TEPT puede ser difícil de diagnosticar debido a:
La naturaleza subjetiva de la mayoría de los criterios de diagnóstico (aunque esto es cierto para muchos trastornos mentales);
El potencial para reportar en exceso, por ejemplo, mientras busca beneficios por discapacidad, o cuando el TEPT podría ser un factor mitigante en la sentencia penal;
La posibilidad de que no se presenten informes, por ejemplo, estigma, orgullo, temor de que un diagnóstico de TEPT pueda impedir ciertas oportunidades de empleo;
Superposición de síntomas con otros trastornos mentales como el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de ansiedad generalizada;
Asociación con otros trastornos mentales como el trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada;
Trastornos por uso de sustancias, que a menudo producen algunos de los mismos signos y síntomas que el TEPT; y
Los trastornos por uso de sustancias pueden aumentar la vulnerabilidad al TEPT o exacerbar los síntomas del TEPT o ambos; y
El TEPT aumenta el riesgo de desarrollar trastornos por abuso de sustancias.
La expresión diferencial de los síntomas culturalmente (específicamente con respecto a los síntomas de evitación y adormecimiento, sueños angustiantes y síntomas somáticos)
Poner en pantalla
Existen varios instrumentos de detección de TEPT para adultos, como la Lista de verificación de TEPT para DSM- (PCL-) y la Pantalla de TEPT de atención primaria para DSM- (PC-PTSD-).
También hay varios instrumentos de detección y evaluación para usar con niños y adolescentes. Estos incluyen la Escala de síntomas de TEPT infantil (CPSS), Cuestionario de detección de trauma infantil, y el Índice de reacción al trastorno de estrés postraumático de la UCLA para el DSM-IV.
Además, también hay instrumentos de detección y evaluación para cuidadores de niños muy pequeños (de seis años de edad y menores). Estos incluyen la pantalla de TEPT para niños pequeños, la Lista de verificación de TEPT para niños pequeños, y la evaluación diagnóstica de bebés y preescolares.
Evaluación
Los principios de evaluación basados en la evidencia, incluido un enfoque de evaluación de métodos múltiples, forman la base de la evaluación del TEPT.
Manual diagnóstico y estadístico.
El TEPT se clasificó como un trastorno de ansiedad en el DSM-IV, pero desde entonces se ha reclasificado como un «trastorno relacionado con el trauma y el estrés» en el DSM-. Los criterios diagnósticos del DSM- para el TEPT incluyen cuatro grupos de síntomas: reexperimentación, evitación, alteraciones negativas en la cognición / estado de ánimo y alteraciones en la excitación y la reactividad.
Clasificación internacional de enfermedades.
La Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados 10 (CIE-) clasifica el TEPT en «Reacción al estrés severo y trastornos de adaptación». Los criterios de la CIE- para el TEPT incluyen volver a experimentar, evitar y aumentar la reactividad o la incapacidad para recordar ciertos detalles relacionados con el evento.
La descripción de diagnóstico de ICD- para TEPT contiene tres componentes o grupos de síntomas (1) reexperimentación, (2) evitación y (3) mayor sensación de amenaza. ICD- ya no incluye pensamientos verbales sobre el evento traumático como síntoma. Hay una tasa más baja predicha de TEPT diagnosticado con ICD- en comparación con ICD o DSM-.
La CIE- también propone identificar un grupo distinto con trastorno de estrés postraumático complejo (TEPT), que a menudo han experimentado traumas múltiples y sostenidos y tienen un mayor deterioro funcional que aquellos con TEPT.
Diagnóstico diferencial
Un diagnóstico de TEPT requiere que la persona haya estado expuesta a un factor estresante extremo y potencialmente mortal. Cualquier factor estresante puede resultar en un diagnóstico de trastorno de adaptación y es un diagnóstico apropiado para un factor estresante y un patrón de síntomas que no cumple con los criterios para TEPT.
El patrón de síntomas para el trastorno de estrés agudo debe ocurrir y resolverse dentro de las cuatro semanas posteriores al trauma. Si dura más y el patrón de síntomas se ajusta a esa característica del TEPT, el diagnóstico puede cambiar.
El trastorno obsesivo compulsivo puede diagnosticarse por pensamientos intrusivos que son recurrentes pero que no están relacionados con un evento traumático específico.
En casos extremos de traumatización prolongada y repetida donde no hay una posibilidad viable de escape, los sobrevivientes pueden desarrollar un trastorno de estrés postraumático complejo. Esto ocurre como resultado de capas de trauma en lugar de un solo evento traumático e incluye sintomatología adicional, como la pérdida de un sentido coherente de sí mismo.
Prevención
Se han visto beneficios modestos en el acceso temprano a la terapia cognitivo-conductual. El manejo del estrés por incidentes críticos se ha sugerido como un medio para prevenir el TEPT, pero estudios posteriores sugieren la probabilidad de que produzca resultados negativos. Una revisión Cochrane de 2019 no encontró ninguna evidencia que respalde el uso de una intervención ofrecida a todos «, y que»…
Las intervenciones de sesiones múltiples pueden dar como resultado un peor resultado que ninguna intervención para algunas personas «. La Organización Mundial de la Salud recomienda no usar benzodiacepinas y antidepresivos para el estrés agudo (síntomas que duran menos de un mes). Cierta evidencia respalda el uso de hidrocortisona para la prevención en adultos, aunque existe evidencia limitada o nula que respalde propranolol, escitalopram, temazepam o gabapentina.
Informe psicológico
Las personas expuestas al trauma a menudo reciben un tratamiento llamado informe psicológico en un esfuerzo por prevenir el TEPT, que consiste en entrevistas destinadas a permitir que las personas confronten directamente el evento y compartan sus sentimientos con el consejero y ayuden a estructurar sus recuerdos del evento.
Sin embargo, varios metaanálisis encuentran que el informe psicológico no es útil y es potencialmente dañino. Esto es cierto tanto para las sesiones informativas de una sola sesión como para las intervenciones de múltiples sesiones. A partir de 2017, la American Psychological Association evaluó el informe psicológico comoNingún apoyo / tratamiento de investigación es potencialmente dañino.
Intervenciones dirigidas al riesgo
Las intervenciones dirigidas al riesgo son aquellas que intentan mitigar información o eventos formativos específicos. Puede apuntar a modelar comportamientos normales, instrucciones sobre una tarea o dar información sobre el evento.
Administración
Las revisiones de los estudios han encontrado que la terapia combinada (psicológica y farmacoterapéutica) no es más efectiva que la terapia psicológica sola.
Asesoramiento
Los enfoques con la evidencia más sólida incluyen terapias conductuales y cognitivo-conductuales como la terapia de exposición prolongada, terapia de procesamiento cognitivo y desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR). Además, la psicoterapia ecléctica breve (BEP), la terapia de exposición narrativa (NET) y las terapias de exposición narrativa escritas también tienen evidencia.
Una revisión Cochrane de 2019 evaluó las terapias para parejas y familias en comparación con la falta de atención y las terapias individuales y grupales para el tratamiento del TEPT. Hubo pocos estudios sobre terapias para parejas para determinar si se obtuvieron beneficios sustanciales, pero los ECA preliminares sugirieron que las terapias para parejas pueden ser beneficiosas para reducir los síntomas de TEPT.
Una comparación metaanalítica de EMDR y la terapia cognitiva conductual (TCC) encontró que ambos protocolos son indistinguibles en términos de efectividad en el tratamiento del TEPT; sin embargo, «la contribución del componente del movimiento ocular en EMDR al resultado del tratamiento» no está clara.
Un metaanálisis en niños y adolescentes también encontró que EMDR era tan eficaz como la terapia cognitiva conductual.
Además, la disponibilidad de terapia basada en la escuela es particularmente importante para los niños con TEPT. Los niños con TEPT son mucho más propensos a buscar tratamiento en la escuela (debido a su proximidad y facilidad) que en una clínica gratuita.
La TCC busca cambiar la forma en que una persona se siente y actúa cambiando los patrones de pensamiento o comportamiento, o ambos, responsables de las emociones negativas. La TCC ha demostrado ser un tratamiento efectivo para el TEPT y actualmente el Departamento de Defensa de los Estados Unidos lo considera el estándar de atención para el TEPT.
En la TCC, las personas aprenden a identificar los pensamientos que los hacen sentir miedo o disgusto y los reemplazan con pensamientos menos angustiantes. El objetivo es comprender cómo ciertos pensamientos sobre los eventos causan estrés relacionado con el TEPT.
Investigaciones recientes sobre terapias conductuales de tercera generación basadas en el contexto sugieren que pueden producir resultados comparables a algunas de las mejores terapias validadas. Muchos de estos métodos de terapia tienen un elemento significativo de exposición y han demostrado tener éxito en el tratamiento de los problemas primarios del TEPT y los síntomas depresivos concurrentes.
La terapia de exposición es un tipo de terapia cognitiva conductual que consiste en ayudar a los sobrevivientes de traumas a volver a experimentar recuerdos y recordatorios angustiantes relacionados con el trauma para facilitar la habituación y el procesamiento emocional exitoso de la memoria del trauma.
La mayoría de los programas de terapia de exposición incluyen tanto la confrontación imaginaria con los recuerdos traumáticos como la exposición en la vida real a recordatorios de traumas; Esta modalidad terapéutica está bien respaldada por la evidencia clínica. El éxito de las terapias basadas en la exposición ha planteado la cuestión de si la exposición es un ingrediente necesario en el tratamiento del TEPT.
Algunas organizaciones han respaldado la necesidad de exposición.El Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. Ha estado capacitando activamente al personal de tratamiento de salud mental en terapia de exposición prolongada y terapia de procesamiento cognitivo en un esfuerzo por tratar mejor a los veteranos de EE.
UU. Con TEPT.
Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares
La desensibilización y el reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR) es una forma de psicoterapia desarrollada y estudiada por Francine Shapiro. Se había dado cuenta de que, cuando estaba pensando en perturbar recuerdos ella misma, sus ojos se movían rápidamente. Cuando ella controlaba sus movimientos oculares mientras pensaba, los pensamientos eran menos angustiantes.
En 2002, Shapiro y Maxfield publicaron una teoría de por qué esto podría funcionar, llamada procesamiento de información adaptativo. Esta teoría propone que el movimiento de los ojos se puede utilizar para facilitar el procesamiento emocional de los recuerdos, cambiando la memoria de la persona para atender a una información más adaptativa.
El terapeuta inicia movimientos oculares rápidos y voluntarios mientras la persona se enfoca en recuerdos, sentimientos o pensamientos sobre un trauma en particular. Los terapeutas usan los movimientos de las manos para hacer que la persona mueva los ojos hacia atrás y hacia adelante, pero también se pueden usar golpes o tonos de manos.
EMDR se parece mucho a la terapia cognitiva conductualya que combina exposición (volver a visitar el evento traumático), trabajar en procesos cognitivos y relajación / autocontrol. Sin embargo, la exposición a modo de pedirle que piense en la experiencia en lugar de hablar de ella se ha destacado como uno de los elementos distintivos más importantes de EMDR.
Se han realizado múltiples ensayos controlados pequeños de cuatro a ocho semanas de EMDR en adultos, así como en niños y adolescentes. EMDR redujo los síntomas del TEPT lo suficiente a corto plazo como para que uno de cada dos adultos ya no cumpliera con los criterios para el TEPT, pero el número de personas involucradas en estos ensayos fue pequeño y, por lo tanto, los resultados deben interpretarse con precaución hasta que se realicen más investigaciones.
No hubo pruebas suficientes para saber si EMDR podría eliminar el TEPT en adultos. En niños y adolescentes, un metanálisis reciente de ensayos controlados aleatorios con MetaNSUEPara evitar sesgos relacionados con la información faltante, se encontró que EMDR era al menos tan eficaz como la TCC y superior a la lista de espera o al placebo.
Hubo alguna evidencia de que EMDR podría prevenir la depresión. No hubo estudios que compararan EMDR con otros tratamientos psicológicos o medicamentos. Los efectos adversos fueron en gran parte no estudiados. Los beneficios fueron mayores para las mujeres con antecedentes de agresión sexual en comparación con las personas que habían experimentado otros tipos de eventos traumáticos (como accidentes, agresiones físicas y guerra).
Existe una pequeña cantidad de evidencia de que EMDR puede mejorar la repetición de los síntomas en niños y adolescentes, pero no se ha demostrado que EMDR mejore otros síntomas de TEPT, ansiedad o depresión.
El componente de movimiento ocular de la terapia puede no ser crítico para el beneficio. Como no ha habido un ensayo aleatorio importante y de alta calidad de EMDR con movimientos oculares versus EMDR sin movimientos oculares, es probable que continúe la controversia sobre la efectividad. Los autores de un metanálisis publicado en 2013 declararon:
Encontramos que las personas tratadas con terapia de movimiento ocular tuvieron una mejoría en sus síntomas de trastorno de estrés postraumático que las personas que recibieron terapia sin movimientos oculares… En segundo lugar, encontramos que en los estudios de laboratorio la evidencia concluye que pensar en recuerdos perturbadores y al mismo tiempo hacer una tarea que facilite los movimientos oculares reduce la intensidad y la angustia asociadas con los recuerdos perturbadores «
Otros enfoques, en particular los que involucran apoyos sociales, también pueden ser importantes. Un ensayo abierto de psicoterapia interpersonal informó altas tasas de remisión de los síntomas de TEPT sin usar exposición. Un ensayo actual financiado por el NIMH en la ciudad de Nueva York ahora (y en 2013) compara psicoterapia interpersonal, terapia de exposición prolongada y terapia de relajación.
Medicamento
Si bien muchos medicamentos no tienen suficiente evidencia para respaldar su uso, tres (fluoxetina, paroxetina y venlafaxina) han demostrado tener un beneficio pequeño a modesto sobre el placebo. Con muchos medicamentos, los síntomas residuales de TEPT después del tratamiento son la regla y no la excepción.
Antidepresivos
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) pueden tener algún beneficio para los síntomas del TEPT. Los antidepresivos tricíclicos son igualmente efectivos pero son menos bien tolerados. La evidencia brinda apoyo para una mejora pequeña o moderada con sertralina, fluoxetina, paroxetina y venlafaxina.
Por lo tanto, estos cuatro medicamentos se consideran medicamentos de primera línea para el TEPT.
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas no se recomiendan para el tratamiento del TEPT debido a la falta de evidencia de beneficio y riesgo de empeoramiento de los síntomas del TEPT. Algunos autores creen que el uso de benzodiacepinas está contraindicado para el estrés agudo, ya que este grupo de medicamentos puede causar disociación.
Sin embargo, algunos usan benzodiacepinas con precaución para la ansiedad a corto plazo y el insomnio. Si bien las benzodiazepinas pueden aliviar la ansiedad aguda, no hay evidencia consistente de que puedan detener el desarrollo de TEPT y de hecho pueden aumentar el riesgo de desarrollar TEPT de 2 a 5 veces.Además, las benzodiacepinas pueden reducir la efectividad de las intervenciones psicoterapéuticas, y existe evidencia de que las benzodiacepinas pueden contribuir al desarrollo y la cronificación del TEPT.
Para aquellos que ya tienen TEPT, las benzodiacepinas pueden empeorar y prolongar el curso de la enfermedad, al empeorar los resultados de la psicoterapia y causar o exacerbar la agresión, la depresión (incluida la tendencia suicida) y el uso de sustancias. Los inconvenientes incluyen el riesgo de desarrollar una dependencia de benzodiacepinas, tolerancia (es decir, beneficios a corto plazo que desaparecen con el tiempo) y síndrome de abstinencia;
Además, las personas con TEPT (incluso aquellas sin antecedentes de abuso de alcohol o drogas) tienen un mayor riesgo deabusar de las benzodiacepinas. Debido a una serie de otros tratamientos con mayor eficacia para el TEPT y menos riesgos (por ejemplo, exposición prolongada, terapia de procesamiento cognitivo, desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular, terapia de reestructuración cognitiva, terapia cognitivo conductual centrada en el trauma, breve ecléctico psicoterapia, terapia narrativa, entrenamiento de inoculación de estrés, antidepresivos serotoninérgicos, inhibidores adrenérgicos, antipsicóticos e incluso anticonvulsivos ), las benzodiacepinas deben considerarse relativamente contraindicadashasta que se agoten todas las demás opciones de tratamiento.
Para aquellos que argumentan que las benzodiacepinas deben usarse antes en los casos más graves, el riesgo adverso de desinhibición (asociado con tendencias suicidas, agresión y delitos) y los riesgos clínicos de retrasar o inhibir los tratamientos eficaces definitivos, hacen otra alternativa tratamientos preferibles (p.
Ej., hospitalización, residencia, hospitalización parcial, ambulatorio intensivo, terapia dialéctica conductual y otros medicamentos sedantes de acción rápida como trazodona, mirtazapina, amitripytline, doxepin, prazosin, propranolol, guanfacina, clonidina, quetiapina, olanzapina, valproato, gabapentina).
Prazosina
La prazosina, un antagonista adrenérgico alfa-, se ha utilizado en veteranos con TEPT para reducir las pesadillas. Los estudios muestran la variabilidad en la mejora de los síntomas, las dosis adecuadas y la eficacia en esta población.
Glucocorticoides
Los glucocorticoides pueden ser útiles para la terapia a corto plazo para proteger contra la neurodegeneración causada por la respuesta prolongada al estrés que caracteriza el TEPT, pero el uso a largo plazo en realidad puede promover la neurodegeneración.
Cannabinoides
A partir de 2019, el cannabis no se recomienda específicamente como tratamiento. Sin embargo, el uso de cannabis o productos derivados está muy extendido entre los veteranos estadounidenses con TEPT.
La nabilona cannabinoide a veces se usa para las pesadillas en el TEPT. Aunque se demostró algún beneficio a corto plazo, los efectos adversos son comunes y no se ha estudiado adecuadamente para determinar la eficacia. Actualmente, un puñado de estados permiten el uso de cannabis medicinal para el tratamiento del TEPT.
Otro
Ejercicio, deporte y actividad física.
La actividad física puede influir en la salud psicológica y física de las personas. El Centro Nacional de EE. UU. Para el TEPT recomienda el ejercicio moderado como una forma de distraerse de las emociones perturbadoras, desarrollar la autoestima y aumentar la sensación de tener el control nuevamente.
Recomiendan una discusión con un médico antes de comenzar un programa de ejercicios.
Terapia de juego para niños
Se cree que el juego ayuda a los niños a vincular sus pensamientos internos con su mundo exterior, conectando experiencias reales con el pensamiento abstracto. El juego repetitivo también puede ser una forma en que un niño revive eventos traumáticos, y eso puede ser un síntoma de trauma en un niño o joven.
Aunque se usa comúnmente, no ha habido suficientes estudios que comparen los resultados en grupos de niños que reciben y no reciben terapia de juego, por lo que aún no se comprenden los efectos de la terapia de juego.
Programas militares
Muchos veteranos de las guerras en Irak y Afganistán se han enfrentado a importantes interrupciones físicas, emocionales y relacionales. En respuesta, el Cuerpo de Marines de los Estados Unidos ha instituido programas para ayudarlos a readaptarse a la vida civil, especialmente en sus relaciones con sus cónyuges y seres queridos, para ayudarlos a comunicarse mejor y comprender lo que el otro ha pasado.
El Instituto de Investigación del Ejército Walter Reed (WRAIR) desarrolló el programa Battlemind para ayudar a los miembros del servicio a evitar o mejorar el TEPT y los problemas relacionados. Wounded Warrior Project se asoció con el Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. Para crear Warrior Care Network, un sistema nacional de salud de centros de tratamiento de TEPT.
Epidemiología
Existe un debate sobre las tasas de TEPT que se encuentran en las poblaciones, pero, a pesar de los cambios en el diagnóstico y los criterios utilizados para definir el TEPT entre 1997 y 2013, las tasas epidemiológicas no han cambiado significativamente. La mayoría de los datos confiables actuales con respecto a la epidemiología del TEPT se basa en los criterios del DSM-IV, ya que el DSM- no se introdujo hasta 2013.
La Organización Mundial de la Salud de las Naciones Unidas publica estimaciones del impacto del TEPT para cada uno de sus estados miembros; los últimos datos disponibles son de 2004. Teniendo en cuenta que solo los 25 países más poblados están clasificados según la tasa general de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) estandarizados por edad, la mitad superior de la lista clasificada está dominada por los países de Asia / Pacífico, EE.
UU. y Egipto. Clasificar los países según las tasas solo para hombres o solo para mujeres produce el mismo resultado, pero con menos significado, ya que el rango de puntaje en las clasificaciones de un solo sexo es muy reducido (4 para mujeres, 3 para hombres, en comparación con 14 para el rango de puntaje general), lo que sugiere que las diferencias entre las tasas de mujeres y hombres, dentro de cada país, es lo que impulsa las distinciones entre los países.
A partir de 2017, la prevalencia transnacional de por vida del TEPT fue de 3.9%, según una encuesta, 5.6% había estado expuesto a un trauma. El factor principal que influyó en el comportamiento de búsqueda de tratamiento, que puede ayudar a mitigar el desarrollo del TEPT después del trauma fue el ingreso, mientras que ser más joven, ser mujer y tener menos estatus social (menos educación, menores ingresos individuales y estar desempleado) fueron todos factores asociado con un menor comportamiento de búsqueda de tratamiento.
Tasas de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) estandarizadas por edad para TEPT, por cada 100.000 habitantes, en los 25 países más poblados, clasificados por tasa general (2004)
| Región | País | Tasa de trastorno de estrés postraumático, en general [211] | Tasa de trastorno de estrés postraumático, mujeres [212] | Tasa de trastorno de estrés postraumático, hombres [213] |
|---|---|---|---|---|
| Asia / Pacífico | Tailandia | 59 | 86 | 30 |
| Asia / Pacífico | Indonesia | 58 | 86 | 30 |
| Asia / Pacífico | Filipinas | 58 | 86 | 30 |
| Américas | Estados Unidos | 58 | 86 | 30 |
| Asia / Pacífico | Bangladesh | 57 | 85 | 29 |
| África | Egipto | 56 | 83 | 30 |
| Asia / Pacífico | India | 56 | 85 | 29 |
| Asia / Pacífico | Corrí | 56 | 83 | 30 |
| Asia / Pacífico | Pakistán | 56 | 85 | 29 |
| Asia / Pacífico | Japón | 55 | 80 | 31 |
| Asia / Pacífico | Myanmar | 55 | 81 | 30 |
| Europa | Turquía | 55 | 81 | 30 |
| Asia / Pacífico | Vietnam | 55 | 80 | 30 |
| Europa | Francia | 54 | 80 | 28 |
| Europa | Alemania | 54 | 80 | 28 |
| Europa | Italia | 54 | 80 | 28 |
| Asia / Pacífico | Federación Rusa | 54 | 78 | 30 |
| Europa | Reino Unido | 54 | 80 | 28 |
| África | Nigeria | 53 | 76 | 29 |
| África | Dem. Republ. del Congo | 52 | 76 | 28 |
| África | Etiopía | 52 | 76 | 28 |
| África | Sudáfrica | 52 | 76 | 28 |
| Asia / Pacífico | China | 51 | 76 | 28 |
| Américas | Mexico | 46 | 60 60 | 30 |
| Américas | Brasil | 45 | 60 60 | 30 |
Estados Unidos
La réplica de la Encuesta Nacional de Comorbilidad ha estimado que la prevalencia de TEPT a lo largo de la vida entre los adultos estadounidenses es del 6,8%, con mujeres (9,7%) más del doble de probabilidades que los hombres (3,6%) de tener TEPT en algún momento de sus vidas. Más del 60% de los hombres y más del 60% de las mujeres experimentan al menos un evento traumático en su vida.
Los eventos traumáticos más frecuentemente reportados por los hombres son violación, combate y negligencia infantil o abuso físico. Las mujeres informan con mayor frecuencia casos de violación, abuso sexual, ataque físico, amenazas de arma y abuso físico infantil. El 88% de los hombres y el 79% de las mujeres con TEPT de por vida tienen al menos un trastorno comórbidodesorden psiquiátrico.
El trastorno depresivo mayor, el 48% de los hombres y el 49% de las mujeres, y el abuso o dependencia del alcohol durante toda la vida, el 51,9% de los hombres y el 27,9% de las mujeres, son los trastornos comórbidos más comunes.
Combate militar
El Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos estima que 830,000 veteranos de la Guerra de Vietnam sufrieron síntomas de TEPT. El Estudio Nacional de Reajuste de Veteranos de Vietnam (NVVRS) encontró que el 15% de los hombres y el 9% de los veteranos de Vietnam tenían TEPT en el momento del estudio.
La prevalencia de TEPT a lo largo de la vida fue del 31% para los hombres y del 27% para las mujeres. En un nuevo análisis de los datos de NVVRS, junto con el análisis de los datos del Proyecto de Veteranos de Matsunaga Vietnam, Schnurr, Lunney, Sengupta y Waelde descubrieron que, al contrario del análisis inicial de los datos de NVVRS, una gran mayoría de los veteranos de Vietnam sufrían de Síntomas de TEPT (pero no el trastorno en sí).
Cuatro de cada cinco informaron síntomas recientes cuando fueron entrevistados 20-25 años después de Vietnam.
Un estudio de 2011 de Georgia State University y San Diego State Universitydescubrió que las tasas de diagnóstico de TEPT aumentaron significativamente cuando las tropas estaban estacionadas en zonas de combate, tenían recorridos de más de un año, experimentaron combate o resultaron heridas. El personal militar que servía en zonas de combate tenía 12.1 puntos porcentuales más de probabilidades de recibir un diagnóstico de TEPT que sus contrapartes en servicio activo en zonas sin combate.
Aquellos que sirvieron más de 12 meses en una zona de combate tuvieron 14.3 puntos porcentuales más de probabilidades de ser diagnosticados con TEPT que aquellos que sirvieron menos de un año. Experimentar un tiroteo enemigo se asoció con un aumento de 18.3 puntos porcentuales en la probabilidad de TEPT, mientras que ser herido o herido en combate se asoció con un aumento de 23.9 puntos porcentuales en la probabilidad de un diagnóstico de TEPT.
Para los 2,16 millones de tropas estadounidenses desplegadas en zonas de combate entre 2001 y 2010,
A partir de 2013, las tasas de TEPT se han estimado en hasta un 20% para los veteranos que regresan de Irak y Afganistán. A partir de 2013, el 13% de los veteranos que regresaron de Irak estaban desempleados.
Desastres provocados por el hombre
Los ataques del 11 de septiembre cobraron la vida de casi 3,000 personas, dejando 6,000 heridos. Los primeros en responder ( policía y bomberos ), servicios médicos de emergencia, trabajadores de saneamiento y voluntarios participaron en los esfuerzos de recuperación. La prevalencia de TEPT probable en estas poblaciones altamente expuestas se estimó en varios estudios que utilizan entrevistas y cuestionarios en persona, por teléfono y en línea.La prevalencia general de TEPT fue mayor inmediatamente después de los ataques y disminuyó con el tiempo.
Sin embargo, se encontraron disparidades entre los diferentes tipos de trabajadores de recuperación. La tasa de TEPT probable para los primeros respondedores fue la más baja directamente después de los ataques y aumentó de rangos de 4.8-7.8% a 7.4-16.5% entre el seguimiento de 5-6 años y una evaluación posterior.
Al comparar respondedores tradicionales con respondedores no tradicionales (voluntarios), la prevalencia probable de TEPT 2.5 años después de la visita inicial fue mayor en voluntarios con estimaciones de 11.7% y 17.2% respectivamente. La participación voluntaria en tareas atípicas al rol ocupacional definido fue un factor de riesgo significativo para el TEPT.Otros factores de riesgo incluyeron la intensidad de la exposición, la fecha de inicio anterior, la duración del tiempo pasado en el sitio y los recordatorios constantes y negativos del trauma.
Se han realizado investigaciones adicionales para comprender las consecuencias sociales de los ataques del 11 de septiembre. El consumo de alcohol se evaluó en una cohorte de trabajadores del World Trade Center utilizando el cuestionario de corte de ojo molesto (CAGE) para abuso de alcohol. Casi el 50% de los trabajadores del World Trade Center que se autoidentificaron como consumidores de alcohol informaron haber bebido más durante los esfuerzos de rescate.
Casi una cuarta parte de estas personas informaron beber más después de la recuperación.Si se determina que tiene un estado probable de TEPT, el riesgo de desarrollar un problema de alcohol fue el doble en comparación con aquellos sin morbilidad psicológica. La discapacidad social también se estudió en esta cohorte como consecuencia social de los ataques del 11 de septiembre.
Definido por la interrupción de la vida familiar, laboral y social, el riesgo de desarrollar discapacidad social aumentó 17 veces cuando se categorizó como probable TEPT.
Veteranos
Estados Unidos
Estados Unidos ofrece una variedad de beneficios para veteranos que el VA ha determinado que tienen TEPT, que se desarrolló durante o como resultado de su servicio militar. Estos beneficios pueden incluir pagos en efectivo libres de impuestos, tratamientos de salud mental gratuitos o de bajo costo y otros servicios de salud, servicios de rehabilitación vocacional, asistencia de empleo, y apoyo para la vida independiente.
Irak
Los jóvenes iraquíes tienen altas tasas de trastorno de estrés postraumático debido a la invasión de Irak en 2003.
Reino Unido
En el Reino Unido, hay varias organizaciones benéficas y de servicio dedicadas a ayudar a los veteranos a adaptarse a la vida civil. La Real Legión Británica y la Ayuda para Héroes establecida más recientemente son dos de las organizaciones de veteranos de más alto perfil de Gran Bretaña que han abogado activamente por los veteranos a lo largo de los años.
Ha habido cierta controversia de que el NHS no ha hecho lo suficiente para abordar los problemas de salud mental y, en cambio, está «descargando» a los veteranos en organizaciones benéficas como Combat Stress.
Canadá
Veterans Affairs Canada ofrece un nuevo programa que incluye rehabilitación, beneficios financieros, colocación laboral, programa de beneficios de salud, premios por discapacidad, apoyo de pares y apoyo familiar.
Historia
La edición de 1952 del DSM-I incluye un diagnóstico de «reacción de estrés grave», que tiene similitudes con la definición moderna y la comprensión del TEPT. La reacción de estrés grave se define como una «personalidad normal patrones de reacción establecidos para lidiar con un miedo abrumador» como respuesta a «condiciones de gran estrés».
El diagnóstico incluye un lenguaje que relaciona la condición para combatir y la «catástrofe civil».
Un estudio de la USAF llevado a cabo en 1979 se centró en individuos (civiles y militares) que habían trabajado para recuperar o identificar los restos de aquellos que murieron en Jonestown. Los cuerpos habían estado muertos durante varios días, y un tercio de ellos habían sido niños. El estudio utilizó el término «disforia» para describir síntomas similares al TEPT.
A principios de 1978, el término diagnóstico «trastorno de estrés postraumático» se recomendó por primera vez en un grupo de trabajo presentado al Comité de Trastornos Reactivos. La condición se describió en el DSM-III (1980) como trastorno de estrés postraumático. En el DSM-IV, se usa la ortografía «trastorno de estrés postraumático», mientras que en la CIE-, la ortografía es «trastorno de estrés postraumático».
La adición del término al DSM-III estuvo muy influenciada por las experiencias y condiciones de los veteranos militares estadounidenses de la Guerra de Vietnam. Debido a su asociación con la guerra en Vietnam, el trastorno de estrés postraumático se ha convertido en sinónimo de muchos diagnósticos históricos en tiempo de guerra, como la columna vertebral ferroviaria, el síndrome de estrés, la nostalgia, el corazón del soldado, el choque de proyectiles, la fatiga de batalla, la reacción de estrés de combate o la guerra traumática neurosis.
Algunos de estos términos datan del siglo XIX, lo que indica la naturaleza universal de la condición. En una línea similar, el psiquiatra Jonathan Shay ha propuesto queSeñora Percy ‘s soliloquio en el William Shakespeare obra Enrique IV, Parte 1 (Acto 2, escena 3, líneas 40-62 ), escrito alrededor de 1597, representa una descripción inusualmente exacta de la constelación de síntomas de TEPT.
Las correlaciones entre el combate y el TEPT son innegables; Según Stéphane Audoin-Rouzeau y Annette Becker, «una décima parte de los hombres estadounidenses movilizados fueron hospitalizados por trastornos mentales entre 1942 y 1945 y, después de treinta y cinco días de combate ininterrumpido, el 98% de ellos manifestaron trastornos psiquiátricos en diversos grados.
De hecho, gran parte de la investigación publicada disponible sobre el TEPT se basa en estudios realizados sobre veteranos de guerra en Vietnam. Un estudio basado en cartas personales de soldados del ejército prusiano del siglo XVIII concluye que los combatientes pueden haber tenido TEPT. Aspectos del TEPT en soldados de la antigua Asiriahan sido identificados utilizando fuentes escritas de 1300 a 600 a.
C. Estos soldados asirios se someterían a una rotación de combate de tres años antes de que se les permitiera regresar a casa, y se suponía que habían enfrentado desafíos inmensos para reconciliar sus acciones pasadas en la guerra con sus vidas civiles. También se han establecido conexiones entre las acciones de los berserkers vikingos y la hiperactivación del trastorno de estrés postraumático.
Los investigadores del Proyecto Grady Trauma destacan la tendencia de las personas a centrarse en el lado del combate del TEPT: «menos conciencia pública se ha centrado en el TEPT civil, que resulta de la exposición al trauma que no está relacionada con el combate…» y «gran parte del La investigación sobre el trastorno de estrés postraumático civil se ha centrado en las secuelas de un evento único y desastroso, como el bombardeo de Oklahoma City, los ataques del 11 de septiembre y el huracán Katrina «.La disparidad en el enfoque de la investigación del TEPT afecta la percepción ya popular de la interconexión exclusiva del combate y el TEPT.
Esto es engañoso cuando se trata de comprender las implicaciones y el alcance del TEPT como un trastorno neurológico. Remontándose a la definición de Reacción de estrés grave en el DSM-I, la experiencia civil de eventos catastróficos o de alto estrés se incluye como una causa de TEPT en la literatura médica.
La Encuesta Nacional de Comorbilidad de 2014 informa que «los traumas más comúnmente asociados con el TEPT son la exposición al combate y el testimonio entre los hombres y la violación y el abuso sexual entre las mujeres». Debido al enfoque abierto inicial en el TEPT como un trastorno relacionado con el combate cuando se desarrolló por primera vez en los años posteriores a la guerra en Vietnam, en 1975 Ann Wolbert Burgess y Lynda Lytle Holmstrom definieron el síndrome de trauma por violación, RTS, para llamar la atención sobre Las sorprendentes similitudes entre las experiencias de los soldados que regresan de la guerra y las víctimas de violación.
Esto allanó el camino para una comprensión más integral de las causas del TEPT.
Después de que el TEPT se convirtió en un diagnóstico psiquiátrico oficial con la publicación del DSM-III (1980), el número de demandas por lesiones personales ( reclamos de agravio ) que afirman que el demandante sufría de TEPT aumentó rápidamente. Sin embargo, los factores de hecho (jueces y jurados) a menudo consideraban que los criterios de diagnóstico del TEPT eran imprecisos, una opinión compartida por estudiosos del derecho, especialistas en trauma, psicólogos forenses y psiquiatras forenses.
Las discusiones y debates profesionales en revistas académicas, en conferencias y entre líderes de opinión, condujeron a un conjunto de criterios de diagnóstico más claramente definidos en el DSM-IV, particularmente la definición de un «evento traumático».
El DSM-IV clasificó el TEPT bajo los trastornos de ansiedad, pero el DSM- creó una nueva categoría llamada «Trastornos relacionados con el trauma y el estrés», en la que ahora se clasifica el TEPT.
Terminología
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales no hace un guión «post» y «traumático», por lo tanto, el DSM- enumera el trastorno como trastorno de estrés postraumático. Sin embargo, muchos artículos de revistas científicas y otras publicaciones académicas separan el nombre del trastorno, a saber., Trastorno de estrés postraumático.
Los diccionarios también difieren con respecto a la ortografía preferida del trastorno con el Collins English Dictionary – Complete and Unabridged usando la ortografía con guiones, y el American Heritage Dictionary of the English Language, Fifth Edition y Random House Kernerman Webster’s College Dictionarydando la ortografía sin guión.
Algunos en el Pentágono han usado la terminología «PTSS» (síndrome en lugar de trastorno, para evitar la connotación de estigma), o simplemente «PTS».
El comediante George Carlin criticó la cinta de correr del eufemismo que condujo a un cambio progresivo en la forma en que se hizo referencia al TEPT en el transcurso del siglo XX, desde el «choque de proyectiles» en la Primera Guerra Mundial hasta el «cansancio de la batalla» en la Segunda Guerra Mundial.
Al «agotamiento operativo» en la Guerra de Corea, al actual «trastorno de estrés postraumático», acuñado durante la Guerra de Vietnam, que «agregó un guión» y que, comentó, «enterró por completo bajo jerga «.También afirmó que el nombre dado a la condición ha tenido un efecto directo en la forma en que los soldados veteranos con TEPT fueron tratados y percibidos por las poblaciones civiles a lo largo del tiempo.
Investigación
La mayor parte del conocimiento sobre el TEPT proviene de estudios en países de altos ingresos.
Para recapitular algunos de los síntomas neurológicos y neuroconductuales experimentados por la población veterana de conflictos recientes en Irak y Afganistán, los investigadores del Instituto Roskamp y el Hospital de Veteranos James A Haley (Tampa) han desarrollado un modelo animal para estudiar las consecuencias del cerebro traumático leve.
Lesión (mTBI) y TEPT.En el laboratorio, los investigadores expusieron a los ratones a una sesión repetida de estresores impredecibles (es decir, olor a depredador mientras están restringidos) y traumas físicos en forma de choque ineludible en los pies, y esto también se combinó con un mTBI. En este estudio, los animales con TEPT demostraron recordar recuerdos traumáticos, ansiedad y un comportamiento social deteriorado, mientras que los animales sujetos a mTBI y TEPT tenían un patrón de comportamiento desinhibidor.
El mTBI derogó tanto el miedo contextual como las deficiencias en el comportamiento social que se observan en los animales con TEPT. En comparación con otros estudios en animales, el examen de las respuestas neuroendocrinas y neuroinmunes en plasma reveló una tendencia al aumento de la corticosterona.
En TEPT y grupos combinados.
El bloqueo del ganglio estrellado es un procedimiento experimental para el tratamiento del TEPT.
Los investigadores están investigando una serie de fármacos inhibidores experimentales de FAAH y MAGL con la esperanza de encontrar un mejor tratamiento para la ansiedad y las enfermedades relacionadas con el estrés. En 2016, el fármaco inhibidor de la FAAH BIA 10-2474 se retiró de los ensayos en humanos en Francia debido a los efectos adversos.
Psicoterapia
La MDMA se usó para la terapia psicodélica para una variedad de indicaciones antes de su criminalización en los EE. UU. En 1985. En respuesta a su criminalización, la Asociación Multidisciplinaria para Estudios Psicodélicos (MAPS) se fundó como una organización sin fines de lucro de desarrollo de drogas para desarrollar la MDMA en una ley medicamento recetado para uso como complemento en psicoterapia.La hipótesis de la droga es facilitar la psicoterapia al reducir el miedo, permitiendo así que las personas reprocesen y acepten sus recuerdos traumáticos sin sentirse emocionalmente abrumados.
En este tratamiento, las personas participan en una sesión de psicoterapia prolongada durante la actividad aguda del medicamento y luego pasan la noche en el centro de tratamiento. En las sesiones con el medicamento, los terapeutas no son directivos y apoyan a los pacientes en la exploración de sus experiencias internas.
Las personas participan en sesiones estándar de psicoterapia antes de las sesiones asistidas por drogas, así como también después de la psicoterapia asistida por drogas para ayudarlas a integrar sus experiencias con la droga. Los resultados preliminares sugieren que la psicoterapia asistida por MDMA podría ser efectiva.
Los investigadores también están investigando el uso de D-cicloserina, hidrocortisona y propranolol como terapia adicional a la terapia de exposición más convencional.
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