Manía
La manía, también conocida como síndrome maníaco, es un estado de excitación, afecto y nivel de energía anormalmente elevados, o «un estado de activación general aumentada con expresión afectiva mejorada junto con labilidad del afecto». Aunque la manía a menudo se concibe como una «imagen especular» de la depresión, el estado de ánimo elevado puede ser eufórico o irritable;
De hecho, a medida que la manía se intensifica, la irritabilidad puede ser más pronunciada y provocar ansiedad o violencia.
Los síntomas de la manía incluyen un estado de ánimo elevado (eufórico o irritable), fuga de ideas y presión del habla, aumento de la energía, disminución de la necesidad y el deseo de dormir e hiperactividad. Son más evidentes en estados hipomaníacos completamente desarrollados. Sin embargo, en la manía en toda regla, sufren exacerbaciones progresivamente severas y se oscurecen cada vez más por otros signos y síntomas, como delirios y fragmentación de la conducta.
Causas y diagnóstico
La manía es un síndrome con múltiples causas. Aunque la gran mayoría de los casos ocurren en el contexto del trastorno bipolar, es un componente clave de otros trastornos psiquiátricos (como el trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar) y también puede ocurrir como consecuencia de varias afecciones médicas generales, como la esclerosis múltiple;
Ciertos medicamentos pueden perpetuar un estado maníaco, por ejemplo prednisona; o sustancias propensas al abuso, especialmente estimulantes, como la cafeína y la cocaína. En el actual DSM-, los episodios hipomaníacos se separan de los episodios maníacos completos más graves, que, a su vez, se caracterizan por ser leves, moderados o graves, con ciertos criterios de diagnóstico (por ejemplo, catatonia, psicosis ).
Mania se divide en tres etapas: hipomanía, o etapa I; manía aguda, o etapa II; y manía delirante ( delirio ), o etapa III. Esta «puesta en escena» de un episodio maníaco es útil desde un punto de vista de diagnóstico descriptivo y diferencial.
La intensidad de la manía varía, desde manía leve ( hipomanía ) hasta manía delirante, marcada por síntomas tales como desorientación, psicosis florida, incoherencia y catatonia. Se pueden utilizar herramientas estandarizadas como Altman Self-Rating Mania Scale y Young Mania Rating Scale para medir la gravedad de los episodios maníacos.
Debido a que la manía y la hipomanía también se han asociado durante mucho tiempo con la creatividad y el talento artístico,no siempre es el caso de que el paciente bipolar claramente maníaco / hipomaníaco necesite o quiera ayuda médica; tales personas a menudo retienen suficiente autocontrol para funcionar normalmente o no son conscientes de que se han «vuelto locos» con la severidad suficiente para comprometerse o comprometerse.
Las personas maníacas a menudo pueden confundirse con estar bajo la influencia de drogas.
Clasificación
Estados mixtos
En un estado afectivo mixto, el individuo, aunque cumple con los criterios generales para un episodio hipomaníaco (discutido a continuación) o maníaco, experimenta tres o más síntomas depresivos concurrentes. Esto ha causado cierta especulación, entre los médicos, de que la manía y la depresión, en lugar de constituir opuestos polares «verdaderos», son, más bien, dos ejes independientes en un espectro unipolar-bipolar.
Un estado afectivo mixto, especialmente con síntomas maníacos prominentes, coloca al paciente en un mayor riesgo de suicidio completo. La depresión por sí sola es un factor de riesgo, pero cuando se combina con un aumento de la energía y la actividad dirigida a objetivos, es mucho más probable que el paciente actúe con violencia por impulsos suicidas.
Hipomanía
La hipomanía, que significa «menos que manía», es un estado de manía más bajo que hace poco para perjudicar la función o disminuir la calidad de vida. De hecho, puede aumentar la productividad y la creatividad. En la hipomanía, hay menos necesidad de dormir y aumentan tanto el comportamiento motivado por objetivos como el metabolismo.
Sin embargo, algunos estudios que exploraron el metabolismo cerebral en sujetos con hipomanía no encontraron ningún vínculo concluyente; Si bien hay estudios que informaron anomalías, algunos no detectaron las diferencias.Aunque el elevado estado de ánimo y el nivel de energía típico de la hipomanía podrían verse como un beneficio, la verdadera manía en sí misma generalmente tiene muchas consecuencias indeseables, incluidas las tendencias suicidas, y la hipomanía puede, si el estado de ánimo prominente es irritable en lugar de eufórico, ser una experiencia bastante desagradable.
Además, el caso exagerado de hipomanía puede provocar problemas. Por ejemplo, la positividad basada en rasgos para una persona podría hacerla más atractiva y extrovertida, y hacer que tenga una actitud positiva en la vida. Sin embargo, cuando se exagera en la hipomanía, esa persona puede mostrar un excesivo optimismo, grandiosidad y mala toma de decisiones, a menudo sin tener en cuenta las consecuencias.
Trastornos asociados
Un episodio maníaco sola, en ausencia de causas secundarias, (es decir, trastornos por uso de sustancias, pharmacologics, o condiciones médicas generales) es a menudo suficiente para diagnosticar el trastorno bipolar I. La hipomanía puede ser indicativa de trastorno bipolar II. Los episodios maníacos a menudo se complican por delirios y / o alucinaciones;
Y si las características psicóticas persisten por una duración significativamente mayor que el episodio de manía típica (dos semanas o más), un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo es más apropiado. Ciertos trastornos del espectro obsesivo compulsivo, así como los trastornos del control de impulsos comparten el sufijo «-mania», a saber, cleptomanía, piromanía.y tricotilomanía.
Sin embargo, a pesar de la desafortunada asociación que implica el nombre, no existe una conexión entre la manía o el trastorno bipolar y estos trastornos. Además, la evidencia indica que una deficiencia de B 12 también puede causar síntomas característicos de manía y psicosis.
El hipertiroidismo puede producir síntomas similares a los de la manía, como agitación, estado de ánimo elevado, aumento de energía, hiperactividad, trastornos del sueño y, a veces, especialmente en casos graves, psicosis.
Signos y síntomas
Un episodio maníaco se define en la Asociación Americana de Psiquiatría ‘s manual de diagnóstico como un «período distinto de anormal y persistentemente elevado, expansivo, o irritable y el aumento anormal y persistentemente actividad o energía, que dura al menos 1 semana y presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración, si es necesaria la hospitalización) «, donde el estado de ánimo no es causado por medicamentos / medicamentos o una enfermedad médica no mental (p.
Ej., hipertiroidismo ), y: (a) está causando evidentes dificultades en el trabajo o en las relaciones y actividades sociales, o (b) requiere ingreso al hospital para proteger a la persona u otras personas, o (c) la persona sufre psicosis.
Para ser clasificado como un episodio maníaco, mientras que el estado de ánimo alterado y un aumento en la actividad o energía dirigida a la meta están presentes, al menos tres (o cuatro, si solo hay irritabilidad presente) de lo siguiente deben haber estado constantemente presentes:
Autoestima o grandiosidad infladas.
Disminución de la necesidad de dormir (por ejemplo, se siente descansado después de 3 horas de sueño).
Más hablador de lo habitual, o actos presionados para seguir hablando.
Vuelos de ideas o experiencias subjetivas que los pensamientos están acelerando.
Aumento de la actividad dirigida al objetivo o aceleración psicomotora.
Distractibilidad (demasiado fácilmente atraído por estímulos externos sin importancia o irrelevantes).
Participación excesiva en actividades con una alta probabilidad de consecuencias dolorosas (por ejemplo, compras extravagantes, esquemas comerciales improbables, hipersexualidad ).
Aunque las actividades en las que uno participa mientras está en un estado maníaco no siempre son negativas, las que tienen el potencial de tener resultados negativos son mucho más probables.
Si la persona está deprimida simultáneamente, se dice que está teniendo un episodio mixto.
La Organización Mundial de la Salud ‘s sistema de clasificación define un episodio maníaco como aquel en el estado de ánimo es mayor que justifique la situación de la persona y puede variar de muy buen humor relajado a la exuberancia apenas controlables, se acompaña de hiperactividad, una compulsión a hablar, un requisito de sueño reducida, dificultad para mantener la atención y / o, a menudo, mayor distracción.
Con frecuencia, la confianza y la autoestima se amplían excesivamente, y se expresan ideas grandiosas y extravagantes. El comportamiento fuera de carácter y arriesgado, tonto o inapropiado puede resultar de una pérdida de la moderación social normal.
Algunas personas también tienen síntomas físicos, como sudoración, ritmo y pérdida de peso. En una manía en toda regla, a menudo la persona maníaca sentirá que su (s) objetivo (s) son de suma importancia, que no hay consecuencias o que las consecuencias negativas serían mínimas, y que no necesitan ejercer moderación en la búsqueda de lo que buscan La hipomanía es diferente, ya que puede causar poco o ningún deterioro en la función.
La conexión de la persona hipomaníaca con el mundo externo y sus estándares de interacción permanecen intactos, aunque la intensidad de los estados de ánimo aumenta. Pero aquellos que sufren de hipomanía prolongada no resuelta corren el riesgo de desarrollar una manía completa, y de hecho pueden cruzar esa «línea» sin siquiera darse cuenta de que lo han hecho.
Uno de los síntomas característicos de la manía (y en menor medida, la hipomanía ) es lo que muchos han descrito como pensamientos acelerados. Por lo general, estos son casos en los que la persona maníaca se distrae excesivamente por estímulos objetivamente sin importancia. Esta experiencia crea una distracción en la que los pensamientos del individuo maníaco lo preocupan por completo, lo que lo hace incapaz de hacer un seguimiento del tiempo o de estar atento a cualquier cosa además del flujo de pensamientos.
Los pensamientos acelerados también interfieren con la capacidad de conciliar el sueño.
Los estados maníacos son siempre relativos al estado normal de intensidad del individuo afectado; por lo tanto, los pacientes que ya están irritables pueden encontrarse perdiendo los estribos aún más rápidamente, y una persona académicamente talentosa puede, durante la etapa hipomaníaca, adoptar características aparentemente «geniales» y la capacidad de actuar y articularse a un nivel mucho más allá de lo que serían capaz de durante la eutimia.
Un indicador muy simple de un estado maníaco sería si un paciente hasta ahora clínicamente deprimido se volviera repentinamente enérgico, entusiasta, alegre, agresivo o «demasiado feliz». Otros elementos, a menudo menos obvios, de manía incluyen delirios (generalmente de grandeza o persecución, según si el estado de ánimo predominante es eufórico o irritable), hipersensibilidad,hipervigilancia, hipersexualidad, hiperreligiosidad, hiperactividad e impulsividad, una compulsión para explicar en exceso (generalmente acompañado de presión del habla), esquemas grandiosos e ideas, y una menor necesidad de dormir (por ejemplo, sentirse descansado después de solo 3 o 4 horas de sueño ) En el caso de este último, los ojos de tales pacientes pueden verse y parecer anormalmente «completamente abiertos», raramente parpadeando, y pueden contribuir a la creencia errónea de algunos médicos de que estos pacientes están bajo la influencia de un fármaco estimulante, cuando el paciente de hecho, o no está en ninguna sustancia que altera la mente o en realidad está en una droga depresiva.
Las personas también pueden participar en comportamientos fuera de carácter durante el episodio, como transacciones comerciales cuestionables, gastos innecesarios de dinero (por ejemplo, juergas), actividad sexual riesgosa, abuso de sustancias recreativas, juego excesivo, comportamiento imprudente (como exceso de velocidad extrema u otra actividad temeraria), interacción social anormal (p.
Ej., sobre familiaridad y conversación con extraños) o argumentos muy vocales. Estos comportamientos pueden aumentar el estrés en las relaciones personales, generar problemas en el trabajo y aumentar el riesgo de altercados con las fuerzas del orden. Existe un alto riesgo de participar impulsivamente en actividades potencialmente dañinas para uno mismo y para los demás.
Aunque el «estado de ánimo severamente elevado» suena algo deseable y agradable, la experiencia de la manía es, en última instancia, bastante desagradable y, a veces, inquietante, si no aterradora, para la persona involucrada y para las personas cercanas a ella, y puede conducir a un comportamiento impulsivo que luego puede lamentarse También a menudo puede complicarse por la falta de juicio y perspicacia de la víctima con respecto a los períodos de exacerbación de los estados característicos.
Los pacientes maníacos son con frecuencia grandiosos, obsesivos, impulsivos, irritables, beligerantes, y con frecuencia niegan que algo les pase. Debido a que la manía con frecuencia alienta la alta energía y la disminución de la percepción de la necesidad o la capacidad de dormir, a los pocos días de un ciclo maníaco, la psicosis privada de sueñopuede aparecer, lo que complica aún más la capacidad de pensar con claridad.
Los pensamientos acelerados y las percepciones erróneas conducen a la frustración y la disminución de la capacidad de comunicarse con los demás.
Mania también puede, como se mencionó anteriormente, dividirse en tres «etapas». La etapa I corresponde con la hipomanía y puede presentar características hipomaníacas típicas, como la gregaria y la euforia. Sin embargo, en los estadios II y III, el paciente puede ser extraordinariamente irritable, psicótico o incluso delirante.
Estas dos últimas etapas se denominan agudas y delirantes (o de Bell), respectivamente.
Causa
Se han asociado varios factores desencadenantes con el cambio de estados eutímicos o deprimidos a manía. Un desencadenante común de la manía es la terapia antidepresiva. Los estudios muestran que el riesgo de cambiar mientras se toma un antidepresivo es de entre 6 y 69 por ciento. Los fármacos dopaminérgicos, como los inhibidores de la recaptación y los agonistas de la dopamina, también pueden aumentar el riesgo de cambio.
Otros medicamentos posiblemente incluyen agentes glutaminérgicos y medicamentos que alteran el eje HPA. Los desencadenantes del estilo de vida incluyen horarios irregulares de sueño-vigilia y privación del sueño, así como estímulos extremadamente emocionales o estresantes.
Varios genes que han sido implicados en estudios genéticos de bipolares han sido manipulados en modelos animales preclínicos para producir síndromes que reflejan diferentes aspectos de la manía. Los polimorfismos de RELOJ y DBP se han relacionado con bipolar en estudios de población, y el tratamiento con litio revierte los cambios de comportamiento inducidos por el nocaut.
El receptor metabotrópico de glutamato 6 se ha relacionado genéticamente con bipolar, y se encontró que está subexpresado en la corteza. El péptido activador de adenilato ciclasa hipofisario se ha asociado con bipolar en los estudios de enlace de genes, y el nocaut en ratones produce un comportamiento similar a la manía.
Objetivos de diversos tratamientos como GSK- y ERKTambién han demostrado manía como comportamiento en modelos preclínicos.
La manía puede estar asociada con accidentes cerebrovasculares, especialmente lesiones cerebrales en el hemisferio derecho.
La estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico en la enfermedad de Parkinson se ha asociado con manía, especialmente con electrodos colocados en el STN ventromedial. Un mecanismo propuesto implica una mayor entrada excitadora desde el STN a los núcleos dopaminérgicos.
La manía también puede ser causada por un trauma físico o enfermedad. Cuando las causas son físicas, se llama manía secundaria.
Mecanismo
El mecanismo subyacente a la manía es desconocido, pero el perfil neurocognitivo de la manía es altamente consistente con la disfunción en la corteza prefrontal derecha, un hallazgo común en los estudios de neuroimagen. Varias líneas de evidencia de estudios post mortem y los supuestos mecanismos de los agentes antimaníacos apuntan a anormalidades en GSK-, dopamina, proteína quinasa C e inositol monofosfatasa.
El metanálisis de los estudios de neuroimagen demuestra una mayor actividad talámica y una reducción bilateral de la activación del giro frontal inferior. La actividad en la amígdala y otras estructuras subcorticales, como el estriado ventral, tienden a aumentar, aunque los resultados son inconsistentes y probablemente dependen de características de la tarea como la valencia.
La conectividad funcional reducida entre la corteza prefrontal ventral y la amígdala junto con hallazgos variables respalda una hipótesis de desregulación general de las estructuras subcorticales por la corteza prefrontal. Un sesgo hacia estímulos con valencia positiva y una mayor capacidad de respuesta en los circuitos de recompensa pueden predisponer a la manía.
La manía tiende a asociarse con lesiones del hemisferio derecho, mientras que la depresión tiende a asociarse con lesiones del hemisferio izquierdo.
Los exámenes post mortem del trastorno bipolar demuestran una mayor expresión de la proteína quinasa C (PKC). Aunque limitado, algunos estudios demuestran que la manipulación de PKC en animales produce cambios de comportamiento que reflejan la manía, y el tratamiento con tamoxifeno (también un medicamento antiestrógeno) inhibidor de PKC demuestra efectos antimaníacos.
Los fármacos antimaníacos tradicionales también demuestran propiedades inhibidoras de PKC, entre otros efectos, como la inhibición de GSK.
Los episodios maníacos pueden ser desencadenados por los agonistas del receptor de dopamina, y esto combinado con informes provisionales de aumento de la actividad de VMAT, medidos mediante escaneos PET de unión a radioligandos, sugiere un papel de la dopamina en la manía. También se han encontrado niveles disminuidos de líquido cefalorraquídeo del metabolito de la serotonina 5-HIAA en pacientes maníacos, lo que puede explicarse por una falla en la regulación serotoninérgica y la hiperactividad dopaminérgica.
La evidencia limitada sugiere que la manía se asocia con hipersensibilidad de recompensa conductual, así como con hipersensibilidad de recompensa neural. La evidencia electrofisiológica que respalda esto proviene de estudios que asocian la actividad EEG frontal izquierda con manía. Como la actividad del EEG frontal izquierdo generalmente se cree que es un reflejo de la actividad del sistema de activación conductual, se cree que respalda el papel de la hipersensibilidad de recompensa en la manía.
La evidencia provisional también proviene de un estudio que informó una asociación entre los rasgos maníacos y la negatividad de retroalimentación durante la recepción de la recompensa o pérdida monetaria. La evidencia de neuroimagen durante la manía aguda es escasa, pero un estudio informó elevación de la corteza orbitofrontalactividad a recompensa monetaria, y otro estudio informó actividad estriatal elevada para recompensar la omisión.
El último hallazgo se interpretó en el contexto de una actividad basal elevada (que resulta en un hallazgo nulo de hipersensibilidad de recompensa) o una capacidad reducida de discriminar entre recompensa y castigo, lo que aún respalda la hiperactividad de recompensa en la manía. La hiposensibilidad al castigo, como se refleja en una serie de estudios de neuroimagen como respuesta orbitofrontal lateral reducida al castigo, se ha propuesto como un mecanismo de hipersensibilidad de recompensa en la manía.
Diagnóstico
En la CIE- hay varios trastornos con el síndrome maníaco: trastorno maníaco orgánico ( F06.30 ), manía sin síntomas psicóticos ( F30.1 ), manía con síntomas psicóticos ( F30.2 ), otros episodios maníacos ( F30.8 ), episodio maníaco no especificado ( F30.9 ), tipo maníaco de trastorno esquizoafectivo ( F25.0 ), trastorno afectivo bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos ( F31.1 ), trastorno afectivo bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos ( F31.2 ).
Tratamiento
Antes de comenzar el tratamiento para la manía, se debe realizar un diagnóstico diferencial cuidadoso para descartar causas secundarias.
El tratamiento agudo de un episodio maníaco de trastorno bipolar implica la utilización de un estabilizador del ánimo ( valproato, litio, lamotrigina o carbamazepina ) o un antipsicótico atípico ( olanzapina, quetiapina, risperidona o aripiprazol ). Aunque los episodios hipomaníacos pueden responder solo a un estabilizador del estado de ánimo, los episodios completos se tratan con un antipsicótico atípico (a menudo junto con un estabilizador del estado de ánimo, ya que tienden a producir la mejoría más rápida).
Cuando los comportamientos maníacos han desaparecido, el tratamiento a largo plazo se centra en el tratamiento profiláctico para tratar de estabilizar el estado de ánimo del paciente, generalmente a través de una combinación de farmacoterapia y psicoterapia. La probabilidad de tener una recaída es muy alta para aquellos que han experimentado dos o más episodios de manía o depresión.
Si bien la medicación para el trastorno bipolar es importante para controlar los síntomas de manía y depresión, los estudios demuestran que depender solo de medicamentos no es el método de tratamiento más efectivo. La medicación es más efectiva cuando se usa en combinación con otros tratamientos para el trastorno bipolar, incluida la psicoterapia, estrategias de afrontamiento de autoayuda y opciones de estilo de vida saludable.
El litio es el clásico estabilizador del estado de ánimo para prevenir más episodios maníacos y depresivos. Una revisión sistemática encontró que el tratamiento a largo plazo con litio reduce sustancialmente el riesgo de recaída maníaca bipolar, en un 42%. Los anticonvulsivos como el valproato, la oxcarbazepina y la carbamazepina también se usan para la profilaxis.
Las soluciones farmacológicas más recientes incluyen lamotrigina y topiramato, ambos anticonvulsivos también.
En algunos casos, las benzodiacepinas de acción prolongada, particularmente el clonazepam, se usan después de agotar otras opciones. En circunstancias más urgentes, como en las salas de emergencias, el lorazepam se ha utilizado para aliviar rápidamente los síntomas de agitación, agresión y psicosis.
A veces, los antipsicóticos atípicos se usan en combinación con los medicamentos mencionados anteriormente, incluida la olanzapina, que ayuda a tratar las alucinaciones o delirios, asenapina, aripiprazol, risperidona, ziprasidona y clozapina, que a menudo se usa para personas que no responden al litio o a los anticonvulsivos.
El verapamilo, un bloqueador de los canales de calcio, es útil en el tratamiento de la hipomanía y en aquellos casos en los que el litio y los estabilizadores del ánimo están contraindicados o son ineficaces. El verapamilo es eficaz tanto para el tratamiento a corto como a largo plazo.
La monoterapia con antidepresivos no se recomienda para el tratamiento de la depresión en pacientes con trastornos bipolares I o II, y no se ha demostrado ningún beneficio al combinar antidepresivos con estabilizadores del ánimo en estos pacientes. Sin embargo, algunos antidepresivos atípicos, como la mirtazepina y la trazodona, se han usado ocasionalmente después de que otras opciones hayan fallado.
Sociedad y cultura
En Electroboy: A Memoir of Mania de Andy Behrman, describe su experiencia de manía como «los anteojos recetados más perfectos para ver el mundo… la vida aparece frente a ti como una pantalla de cine de gran tamaño». Behrman indica al principio de sus memorias que se ve a sí mismo no como una persona que sufre de una enfermedad incapacitante incontrolable, sino como un director de la película que es su vida vívida y emocionalmente viva.
Existe alguna evidencia de que las personas en las industrias creativas sufren de trastorno bipolar con más frecuencia que las de otras ocupaciones. Winston Churchill tuvo períodos de síntomas maníacos que pueden haber sido tanto un activo como un pasivo.
El actor inglés Stephen Fry, que sufre de trastorno bipolar, relata el comportamiento maníaco durante su adolescencia: «Cuando tenía unos 17 años… viajando por Londres con dos tarjetas de crédito robadas, fue una especie de reinvención fantástica de mí mismo, un intenté. Compré trajes ridículos con cuellos rígidos y corbatas de seda de la década de 1920, e iría al Savoy y al Ritz a tomar cócteles «.
Si bien ha experimentado pensamientos suicidas, dice que el lado maníaco de su condición ha tenido contribuciones positivas en su vida.
Etimología
La nosología de las diversas etapas de un episodio maníaco ha cambiado a lo largo de las décadas. La palabra deriva del griego antiguo μανία ( manía ), «locura, frenesí» y el verbo μαίνομαι ( maínomai ), «estar loco, enfurecerse, estar furioso».
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