Modelos dimensionales de trastornos de la personalidad
En la patología de la personalidad, los modelos dimensionales de los trastornos de la personalidad (también conocidos como el enfoque dimensional de los trastornos de la personalidad, la clasificación dimensional y las evaluaciones dimensionales ) conceptualizan los trastornos de la personalidad como cuantitativamente en lugar de cualitativamente diferentes de la personalidad normal.
Consisten en niveles extremos y desadaptativos de ciertas características de personalidad (estas características se describen comúnmente como facetas dentro de factores o rasgos de personalidad más amplios ). Dentro del contexto de la psicología de la personalidad., una «dimensión» se refiere a un continuo en el que un individuo puede tener varios niveles de una característica, en contraste con el enfoque categórico dicotómico en el que un individuo posee o no una característica.
Según los modelos dimensionales, los trastornos de la personalidad se clasifican según las características que se expresan en cada nivel. Esto contrasta con los modelos categóricos tradicionales de clasificación, que se basan en la presencia booleana o ausencia de síntomas y no tienen en cuenta los niveles de expresión de una característica o la presencia de ninguna dimensión subyacente.
La forma en que deben construirse estas dimensiones de diagnóstico ha sido objeto de debate, especialmente en el período previo a la publicación del DSM-. Se han producido varios modelos dimensionales, que difieren en la forma en que están construidos y en la forma en que están destinados a ser interpretados.
Hay cuatro tipos generales de representación dimensional, aunque también existen otros:
Representación dimensional de las categorías originales de trastornos de personalidad del DSM;
Representación dimensional basada en la identificación de rasgos latentes con los trastornos del DSM;
Representación dimensional basada en los rasgos de la investigación normal de la personalidad;
Representación basada en la integración de modales dimensionales, por ejemplo, mediante el uso de análisis de red.
El enfoque dimensional se incluye en la Sección III («Medidas y modelos emergentes») de la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales ( DSM- ), donde se describe como un «Modelo alternativo de DSM- para los trastornos de la personalidad». «. : p.–781 La decisión de retener el antiguo modelo categórico DSM-IV de trastornos de la personalidad en el DSM- fue controvertida, y los esfuerzos continúan persuadiendo a la Asociación Americana de Psiquiatría para que lo reemplace con el modelo dimensional en el DSM 5.1.
Uso
Los modales dimensionales están destinados a reflejar lo que constituye la sintomatología del trastorno de la personalidad de acuerdo con un espectro, en lugar de una forma dicotómica. Como resultado de esto, se han utilizado de tres maneras clave; en primer lugar, tratar de generar diagnósticos clínicos más precisos, en segundo lugar, desarrollar tratamientos más eficaces y, en tercer lugar, determinar la etiología subyacente de los trastornos.
Diagnóstico clínico
La «lista de verificación» de síntomas que se usa actualmente a menudo se critica por la falta de apoyo empírico y su incapacidad para reconocer problemas relacionados con la personalidad que no se ajustan a los constructos actuales del trastorno de la personalidad o los criterios DSM. También ha sido criticado por conducir a diagnósticos que no son estables en el tiempo, tienen un pobre acuerdo entre evaluadores y una alta comorbilidad, lo que sugiere que no reflejan trastornos distintos.
Por el contrario, se ha demostrado que el enfoque dimensional predice y refleja los criterios de diagnóstico actuales, pero también se suma a ellos.Se ha argumentado que es especialmente útil para explicar la comorbilidad, que a menudo es alta para los pacientes diagnosticados con trastornos de la personalidad.
A partir de estas afirmaciones, la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-) incorpora un enfoque combinado categórico-dimensional para diagnosticar trastornos de la personalidad en función del grado en que una persona muestra niveles elevados de características particulares de la personalidad.
Sin embargo, uno de los problemas al usar un enfoque dimensional para el diagnóstico ha sido determinar los puntos de corte apropiados para saber quién pertenece a la categoría de personas que requieren tratamiento, esto es en parte por qué se incluyen los diagnósticos categóricos y dimensionales.
Dado que el modelo categórico se usa ampliamente en la práctica clínica y tiene un importante cuerpo de investigación que lo respalda, su uso común es convincente para los laicos cuando juzgan la credibilidad de la opinión profesional. Por lo tanto, el enfoque dimensional a menudo se critica aún más por ser difícil de interpretar y menos accesible.
Sin embargo, es ampliamente utilizado en algunos entornos profesionales como el enfoque establecido, por ejemplo, por psicólogos forenses.
Eficacia del tratamiento
Otro uso sugerido del enfoque dimensional es que puede ayudar a los médicos a desarrollar planes de tratamiento y evaluar otros mecanismos que contribuyen a la dificultad del paciente para funcionar dentro de los dominios sociales, personales u ocupacionales. El enfoque puede mejorar el tratamiento de dos maneras.
En primer lugar, puede permitir el desarrollo de planes de atención más personalizados para las personas en función de sus características adaptativas y desadaptativas. En segundo lugar, significa que la sintomatología relevante que no se considera desadaptativa puede considerarse al desarrollar y evaluar el tratamiento terapéutico y médico general.
Determinando la causa
Se han evitado los intentos de presentar una descripción etiológica de los trastornos de la personalidad debido a la influencia del DSM y sus principios en la investigación psiquiátrica (ver sección de historia ). Sin embargo, algunas técnicas analizan posibles causas interrelacionadas entre los síntomas de los trastornos de la personalidad y las influencias más amplias, incluidos los aspectos de la personalidad normal (consulte la sección de enfoques integrados ).
Historia
Desarrollo inicial de un modelo categórico
La adopción de un enfoque categórico para los trastornos de la personalidad se puede entender en parte debido a los principios éticos dentro de la psiquiatría. El principio de «no hacer daño» condujo a suposiciones de Kraepelinian sobre la enfermedad mental y a un énfasis en sistemas taxonómicos empíricamente fundamentados que no estaban sesgados por teorías no fundamentadas sobre la etiología.
Se desarrolló una lista de verificación taxonómica basada en observaciones empíricas en lugar de suposiciones teóricas propensas a sesgos. Era categórico y jerárquico, y el diagnóstico de un trastorno dependía de la presencia de un número umbral de categorías (generalmente cinco) de un número total (de siete a nueve)Los trastornos se organizaron en tres grupos, que existían únicamente para hacer que los trastornos fueran más fáciles de recordar al asociarlos con otros que tienen síntomas similares, no basados en ninguna teoría sobre su relación.
Problemas emergentes con el modelo categórico
El modelo dimensional se desarrolló en respuesta a las limitaciones de este modelo categórico estándar. Las expectativas de un enfoque de Kraepelinian eran que a medida que aumentaba la investigación sistemática en salud psiquiátrica; las categorías de diagnóstico se perfeccionarían y se desarrollarían tratamientos confiables específicos.
Sin embargo, este enfoque reduccionista para la categorización diagnóstica ha conducido a trastornos con alta comorbilidad, inestabilidad del ciclo de vida, baja eficacia del tratamiento y escaso acuerdo diagnóstico. Además, los hallazgos de la investigación psicopatológica han llevado a un creciente cuerpo de evidencia que sugiere superposiciones entre la personalidad normal e inadaptada y la interrelación entre los trastornos.Estos hallazgos han sido respaldados por estudios genéticos y de desarrollo que han apuntado constantemente hacia una mayor interrelación que las categorías de diagnóstico pueden ofrecer.
Estos hallazgos de disconformidad consistentes, junto con el cambio exitoso a un enfoque continuo en lugar de categórico en otras áreas de investigación, como en relación con los TEA, llevaron a la consideración de enfoques alternativos.
Desarrollo de técnicas metodológicas
Análisis factorial
El desarrollo del análisis factorial como una técnica estadística popular en psicología diferencial ha llevado a un aumento en los intentos de encontrar rasgos subyacentes. Más recientemente, esto se ha utilizado en el contexto de los trastornos de la personalidad, tanto como un medio para observar qué rasgos de personalidad están relacionados con los diagnósticos categóricos actuales y también como un método para buscar nuevas variables latentes psicopatológicas.
El análisis factorial ha ayudado a ilustrar que la gama completa de patologías de personalidad relevantes no está incluida en la nosología de psiquiatría del DSM. Sin embargo, la técnica no muestra información sobre un continuo de personalidad normal a clínicamente relevante.
Análisis dimensional
Las técnicas de clasificación dimensional muestran perfiles multidimensionales individuales y, por lo tanto, pueden mostrar información sobre un continuo de personalidad (de normal a atípico), una de esas técnicas es el modelado híbrido. Se pueden introducir puntos de corte en estos modales para mostrar dónde puede encontrarse un diagnóstico.
Sin embargo, el número de escalas de calificación diferentes que deben analizarse y la falta de investigación interdisciplinaria entre estadísticos y psicólogos ha significado que los intentos de encontrar un criterio ‘mundial’ para el diagnóstico dimensional utilizando este método han tenido un éxito limitado.
Análisis comparativo
Se han realizado análisis para evaluar el ajuste relativo de los modales categóricos y dimensionales para evaluar si las categorías de diagnóstico individuales son adecuadas para cada estado. Estos tipos de análisis pueden incluir una variedad de datos, incluidos endofenotipos u otros marcadores genéticos o biológicos que aumentan su utilidad.
El análisis genético multivariado ayuda a establecer qué tan bien la estructura fenotípicamente desarrollada actual del diagnóstico del trastorno de personalidad se ajusta a la estructura genética subyacente a los trastornos de personalidad. Los resultados de estos tipos de análisis apoyan los enfoques dimensionales sobre los categóricos.
Análisis de red
El análisis de red se ha utilizado como un medio para integrar información sobre la personalidad con los trastornos de la personalidad y también como información sobre otras influencias genéticas, biológicas y ambientales en un solo sistema y observar las causalidades interrelacionadas entre ellos (ver modales integrados ).
Desarrollo de modelos
Modelos categóricos adaptados
Hay diferentes formas de «dimensionar» los trastornos de la personalidad, estos se pueden resumir en dos categorías.
El primero implica cuantificar la patología del DSM-. Esto se puede hacer ya sea en función del grado en que los síntomas están presentes o en qué tan cerca de una presentación prototípica puede estar la presentación de un paciente. El enfoque prototipo incluye características que no están presentes en el DSM.
El segundo enfoque implica la identificación de los rasgos del trastorno DSM por medio del análisis factorial para mostrar las dimensiones subyacentes de los criterios del trastorno de la personalidad, este método también puede incluir una psicopatología relevante.
Modelos de personalidad normal
Modelo de cinco factores
El modelo de personalidad de cinco factores, que es el modelo dimensional más dominante, se ha utilizado para conceptualizar los trastornos de personalidad y ha recibido diversos apoyos empíricos. Bajo este enfoque, los niveles extremos de los rasgos básicos de personalidad identificados por la FFM son los que contribuyen a la naturaleza desadaptativa de los trastornos de la personalidad.
Se han identificado más de 50 estudios publicados que respaldan este modelo, lo que proporciona mucho apoyo empírico para este enfoque. La mayoría de estos estudios examinan la relación entre los puntajes en medidas separadas de los rasgos Big Five y los síntomas del trastorno de personalidad.
El modelo de cinco factores se extendió por primera vez a los trastornos de la personalidad a principios de la década de 1990, cuando se estableció que se podía crear un perfil satisfactorio de cada trastorno de la personalidad en el DSM-III-R a través de varios niveles de rasgos de los Cinco Grandes.
Thomas Widiger y sus colegas han demostrado que muchos de los elementos centrales de los trastornos de la personalidad pueden explicarse en términos de rasgos de los Cinco Grandes; por ejemplo, el trastorno límite de la personalidad se caracteriza por altos niveles de hostilidad, ansiedad y depresión, y vulnerabilidad., todos los cuales son facetas del neuroticismo.
Este enfoque también ayuda a diferenciar las características de los trastornos que se superponen en el modelo categórico actual, como los trastornos de personalidad esquizoides y evitativos. El enfoque basado en cinco factores explica gran parte de esa superposición, así como las formas en que son diferentes.
Por ejemplo, ambos se caracterizan principalmente por introversión desadaptativa excesiva, pero trastorno de personalidad antisocialTambién incluye altos niveles de facetas de neuroticismo (como autoconciencia, ansiedad y vulnerabilidad), mientras que el trastorno esquizotípico de la personalidad incluye la adición de baja asertividad.
El enfoque de cinco factores también resuelve anomalías previas en los análisis factoriales de los trastornos de la personalidad, lo que lo convierte en un modelo más explicativo que el enfoque categórico actual, que solo incluye tres factores (extraño-excéntrico, dramático-emocional y ansioso-temeroso).
Se ha desarrollado una técnica de diagnóstico prototipo en la que se crearon prototipos basados en cinco factores para cada trastorno, basados en las calificaciones agregadas de los expertos en trastornos de la personalidad. Estos prototipos concuerdan bien con los criterios de diagnóstico del DSM. Los prototipos de cinco factores también reflejaron las altas tasas de comorbilidad de los trastornos de la personalidad.
Esto se explica por la idea de que varios otros trastornos se relacionan con dimensiones que se superponen con las del diagnóstico primario.
Otra técnica basada en los cinco factores consiste en diagnosticar los trastornos de la personalidad en función de las calificaciones de los médicos de varias facetas de los cinco factores (por ejemplo, la autoconciencia, que cae dentro del factor de neuroticismo; la búsqueda de excitación, que cae bajo el factor de extraversión).
Esta técnica se basa parcialmente en el modelo prototipo, ya que el «puntaje» de cada faceta se basa en su calificación de cuán prototípico es de cada trastorno de personalidad, con facetas prototípicamente bajas (con un puntaje inferior a 2) con puntaje inverso. Con esta técnica, el diagnóstico se basa en el puntaje sumado de un individuo en las facetas relevantes.
Se ha demostrado que esta técnica de puntaje sumado es tan sensible como la técnica del prototipo, y el método de cálculo más fácil la convierte en una técnica de detección sugerida útil.
La evaluación de cinco factores de los trastornos de la personalidad también se ha correlacionado con el Índice de semejanza de psicopatía del Inventario de personalidad NEO, así como con las dimensiones de personalidad individuales del NEO-PI-R. También resuelve varios problemas relacionados con la psicopatía PCL-R evaluación, como una reinterpretación basada en cinco factores de la estructura del factor PCL-R, muestra que el factor de «narcisismo agresivo» se aprovecha de las facetas de baja amabilidad (con alguna contribución de las facetas del neuroticismo y la extraversión), y el «socialmente desviado factor de estilo de vida representa facetas de baja conciencia y baja amabilidad.
También se ha demostrado que las diferencias de sexo en los trastornos de personalidad pueden predecirse razonablemente por las diferencias de sexo en los rasgos de los 5 grandes.
Crítica
La dimensión de la apertura a la experiencia del modelo de cinco factores ha sido criticada por no relacionarse directamente con ninguna de las principales características de los trastornos de la personalidad de la misma manera que las otras cuatro dimensiones. Se ha sugerido que los trastornos esquizotípicos e histriónicos de la personalidad podrían caracterizarse en parte por altos niveles de apertura a la experiencia (en las formas de apertura a las ideas y sentimientos, respectivamente), mientras que los trastornos obsesivo-compulsivos, paranoicos, esquizoides y evitativos de la personalidad pueden todos ser conceptualizado por niveles extremadamente bajos de apertura.
Sin embargo, hay poco o ningún apoyo empírico para esta hipótesis, particularmente con el trastorno esquizotípico de la personalidad. Además, la escala de apertura del NEO-PI-R, que es una de las medidas más utilizadas de los rasgos de los Cinco Grandes, se basó en la investigación y la teoría que consideraba la apertura (como la autorrealización y el crecimiento personal) como beneficiosa, por lo que La medición de la apertura extrema con el NEO-PI-R es en realidad un marcador de buena salud mental.
Modelo de siete factores
El enfoque de cinco factores ha sido criticado por ser limitado en algunos aspectos en su conceptualización de los trastornos de la personalidad. Esta limitación se debe al hecho de que no incluye términos de rasgos evaluativos como «malo», «horrible» o «vicioso». Algunas investigaciones han sugerido que se deben agregar dos dimensiones evaluativas al modelo de cinco factores de los trastornos de la personalidad.
El soporte empírico para este enfoque proviene de análisis factoriales que incluyen los cinco factores y los términos evaluativos. Estos análisis muestran que los términos evaluativos contribuyen a dos factores adicionales, uno para la valencia positiva y negativa. La adición de estos dos factores resuelve gran parte de la ambigüedad de la dimensión de apertura en el enfoque de cinco factores, ya que el factor de apertura cambia a un factor de convencionalidad y adjetivos como «extraño», «extraño», y «extraño» (que todos caracterizan el trastorno esquizotípico de la personalidad) caen en el factor de valencia negativo.
Estos resultados indican que la inclusión de términos evaluativos y dimensiones de valencia puede ser valiosa para describir mejor los niveles extremos y desadaptativos de los rasgos de personalidad que comprenden los perfiles de trastorno de personalidad.
Modelo de internalización / externalización
También se ha sugerido un modelo de dos factores de la psicopatología en general, en el que la mayoría de los trastornos caen en dimensiones internalizantes y externalizantes, que abarcan los trastornos del estado de ánimo y ansiedad, y los trastornos de personalidad antisocial y uso de sustancias, respectivamente.
Aunque este enfoque se desarrolló originalmente para comprender la psicopatología en general, a menudo se ha centrado en aplicarse a los trastornos de la personalidad, como el trastorno límite de la personalidad para ayudar a comprender mejor los patrones de comorbilidad.
Teoría del manejo de Szondi
El psiquiatra húngaro Léopold Szondi formuló en 1935 un modelo dimensional de personalidad que comprende cuatro dimensiones y ocho impulsos («facetas» en la terminología DSM V). Se basó en una teoría del impulso, en la que las cuatro dimensiones corresponden a las enfermedades mentales circulares hereditarias independientes establecidas por la genética psiquiátrica de la época:
El esquizoformo (que contiene los impulsos paranoico y catatónico), el maníaco-depresivo ( para la dimensión de «contacto»), el paroxístico (incluidos los impulsos epilépticos e histéricos) y el trastorno del impulso sexual (incluidos los impulsos hermaprodita y sadomasoquista). Las dimensiones Sexo (S) y Contacto (C) se pueden agrupar aún más como representaciones de pulsos en el borde con el mundo exterior, mientras que las dimensiones Paroximal (P) y Schizoform (Sch) en la parte interna de la psique.
Modelos integrados
Análisis de red
El análisis de red se desvía más fuertemente del enfoque categórico porque supone que los síntomas de un trastorno tienen una relación causal entre sí. Esta suposición teórica se hace porque actualmente no se puede entender que un trastorno mental exista independientemente de sus síntomas, como pueden ser otras enfermedades médicas.
De acuerdo con el enfoque de la red, los síntomas no se consideran producto de un conjunto de trastornos latentes, sino que se consideran elementos de interacción recíproca y de refuerzo recíproco dentro de una red más amplia.Por lo tanto, no se necesita un diagnóstico para comprender por qué los síntomas se mantienen unidos.
Los grupos de síntomas densamente conectados pueden definirse como trastornos, pero inevitablemente están entrelazados con síntomas relacionados y no pueden separarse por completo. Esto ayuda a explicar el creciente cuerpo de investigación que muestra comorbilidad, marcadores genéticos concurrentes y síntomas concurrentes en los trastornos de la personalidad.
Consecuencias terapéuticas
La consecuencia terapéutica de esto es que el tratamiento está dirigido a los síntomas en sí mismos y a las relaciones causales entre ellos, no al diagnóstico general. Esto se debe a que el objetivo del diagnóstico está tratando de tratar un resumen no especificado de una colección compleja de causas.
Adoptar esta actitud se adapta bien a los tratamientos terapéuticos en uso en este momento que tienen la base de evidencia más sólida.
Construcción de redes
El análisis de redes tiene sus raíces en las matemáticas y la física, pero se usa cada vez más en otras áreas. Esencialmente es un método de análisis de entidades que interactúan mutuamente al representarlas como nodos que están conectados a través de relaciones llamadas bordes. Los bordes representan cualquier tipo de relación, como una correlación parcial.
Los análisis de redes complejas de otros sujetos han examinado los puntos de inflexión, donde un sistema se transforma repentinamente en otro, como cuando un bosque tropical entra en una sabana. Si se pudieran identificar en las redes dinámicas psicopatológicas del individuo, se podrían usar para determinar cuándo la red de una persona está al borde del colapso y qué se puede hacer para alterarla.
Críticas
Existe la preocupación de que la red modal no tenga suficiente parsimonia y sea demasiado difícil de interpretar.
DSM-
El Grupo de Trabajo de Personalidad y Trastornos de la Personalidad propuso una combinación de modelo categórico-dimensional de evaluación del trastorno de la personalidad que se adoptará en el DSM-. El modelo del Grupo de trabajo incluye 5 dominios de orden superior (afectividad negativa, desapego, antagonismo, desinhibición y psicoticismo) y 25 facetas de orden inferior, o constelaciones de comportamientos de rasgos que constituyen los dominios más amplios.
Los dominios de personalidad también pueden extenderse para describir la personalidad de los pacientes con trastorno sin personalidad. El diagnóstico de los trastornos de la personalidad se basará en los niveles de disfunción de la personalidad y la evaluación de los niveles patológicos de uno o más de los dominios de la personalidad,resultando en la clasificación en uno de los seis «tipos» de trastorno de personalidad o Rasgo de trastorno de personalidad especificado (dependiendo de los niveles de rasgos presentes), en contraste con los diagnósticos categóricos tradicionales actuales de uno de los 10 trastornos de personalidad (o trastorno de personalidad no especificado de otro modo ) sobre la presencia o ausencia de síntomas.
Crítica
Existe la preocupación de que la adición de modelos dimensionales al DSM- pueda generar confusión. Carole Lieberman ha declarado que «tal como es ahora, la gente realmente no hace uso de las subcategorías que existen para describir la gravedad de los síntomas. En cambio, veo esto como una herramienta que las compañías de seguros podrían optar por tratar de negar beneficios «.
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