Trastorno límite de la personalidad
El trastorno límite de la personalidad ( DBP ), también conocido como trastorno de la personalidad emocionalmente inestable ( EUPD ), es una enfermedad mental caracterizada por un patrón a largo plazo de relaciones inestables, un sentido distorsionado del yo y fuertes reacciones emocionales. Las personas a menudo se autolesionan y otras conductas peligrosas.
Los afectados también pueden luchar con un sentimiento de vacío, miedo al abandono y desapego de la realidad. Los síntomas pueden ser provocados por eventos considerados normales para otros. El comportamiento generalmente comienza en la edad adulta temprana y ocurre en una variedad de situaciones. El abuso de sustancias, la depresión y los trastornos alimentarios se asocian comúnmente con TLP.
Aproximadamente el 10% de las personas afectadas mueren por suicidio.
Las causas de BPD no están claras, pero parecen involucrar factores genéticos, neurológicos, ambientales y sociales. Ocurre aproximadamente cinco veces más a menudo en una persona que tiene un pariente cercano afectado. Los eventos vitales adversos también parecen desempeñar un papel. El mecanismo subyacente parece involucrar la red frontolimbic de neuronas.
BPD es reconocido por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) como un trastorno de la personalidad, junto con otros nueve trastornos similares. El diagnóstico se basa en los síntomas, mientras que se puede hacer un examen médico para descartar otros problemas. La condición debe diferenciarse de un problema de identidad o trastornos por uso de sustancias, entre otras posibilidades.
El TLP generalmente se trata con terapia, como la terapia cognitivo conductual (TCC) o la terapia dialéctica conductual (DBT). DBT puede reducir el riesgo de suicidio. La terapia puede ocurrir individualmente o en grupo. Si bien los medicamentos no curan el TLP, se pueden usar para ayudar con los síntomas asociados.
Algunas personas requieren atención hospitalaria.
Alrededor del 1.6% de las personas tienen TLP en un año determinado, con algunas estimaciones de hasta el 6%. Las mujeres son diagnosticadas aproximadamente tres veces más que los hombres. Parece ser menos común entre las personas mayores. Hasta la mitad de las personas mejoran en un período de diez años.
Las personas afectadas suelen utilizar una gran cantidad de recursos sanitarios. Hay un debate en curso sobre la denominación del trastorno, especialmente la idoneidad de la palabra límite. El trastorno a menudo se estigmatiza tanto en los medios como en el campo psiquiátrico.
Signos y síntomas
El TLP se caracteriza por los siguientes signos y síntomas:
Sentido de identidad marcadamente perturbado
Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginado, y reacciones extremas a tales
División (pensamiento «en blanco y negro»)
Comportamientos impulsivos o imprudentes (p. Ej., Gasto impulsivo o incontrolable, sexo inseguro, abuso de sustancias, conducción imprudente, atracones)
Reacciones emocionales intensas o incontrolables que son desproporcionadas al evento o situación.
Relaciones interpersonales inestables y caóticas.
Comportamiento autolesivo
Imagen propia distorsionada
Disociación
Frecuentemente acompañado de depresión, ansiedad, ira, abuso de sustancias o ira.
En general, los síntomas más distintivos del TLP son una marcada sensibilidad al menor rechazo o crítica; alternando entre extremos de idealización y devaluación, así como la falta de empatía emocional hacia otras personas; junto con diferentes estados de ánimo y dificultad para regular las fuertes reacciones emocionales.
El comportamiento peligroso e impulsivo también se correlaciona con el trastorno.
Otros síntomas pueden incluir sentirse inseguro de la identidad personal, la moral y los valores; tener pensamientos paranoicos cuando se siente estresado; despersonalización y, en casos moderados a severos, rupturas inducidas por el estrés con la realidad o episodios psicóticos.
Emociones
Las personas con TLP pueden sentir emociones con mayor facilidad y profundidad y durante más tiempo que otras. Una característica central del TLP es la inestabilidad afectiva, que generalmente se manifiesta como respuestas emocionales inusualmente intensas a los desencadenantes ambientales, con un retorno más lento a un estado emocional basal.
Según Marsha Linehan, la sensibilidad, la intensidad y la duración con la que las personas con TLP sienten emociones tienen efectos tanto positivos como negativos. Las personas con TLP suelen ser excepcionalmente entusiastas, idealistas, alegres y amorosas, pero pueden sentirse abrumadas por las emociones negativas (ansiedad, depresión, culpa / vergüenza, preocupación, ira, etc.), experimentando una intensa intensidad.dolor en lugar de tristeza, vergüenza y humillación en lugar de vergüenza leve, rabia en lugar de molestia y pánico en lugar de nerviosismo.
Las personas con TLP también son especialmente sensibles a los sentimientos de rechazo, crítica, aislamiento y fracaso percibido. Antes de aprender otros mecanismos de afrontamiento, sus esfuerzos por controlar o escapar de sus emociones muy negativas pueden conducir a aislamiento emocional, autolesiones o comportamiento suicida.
A menudo son conscientes de la intensidad de sus reacciones emocionales negativas y, dado que no pueden regularlas, las apagan por completo, ya que la conciencia solo causaría más angustia. Esto puede ser dañino ya que las emociones negativas alertan a las personas sobre la presencia de una situación problemática y las mueven a abordarla.
Mientras que las personas con TLP sienten euforia (efímera u ocasional alegría intensa), son especialmente propensas a la disforia (un profundo estado de malestar o insatisfacción), depresión y / o sentimientos de angustia mental y emocional. Zanarini y col. Reconoció cuatro categorías de disforia típicas de esta condición:
Emociones extremas, destructividad o autodestrucción, sentirse fragmentado o carente de identidad y sentimientos de victimización. Dentro de estas categorías, un diagnóstico de TLP está fuertemente asociado con una combinación de tres estados específicos: sentirse traicionado, sentirse fuera de control y «sentir que me hago daño».Dado que existe una gran variedad en los tipos de personas con disforia con experiencia en TLP, la amplitud de la angustia es un indicador útil.
Además de las emociones intensas, las personas con TLP experimentan «labilidad» emocional (cambiabilidad o fluctuación). Aunque ese término sugiere cambios rápidos entre la depresión y la euforia, los cambios de humor en las personas con TLP implican con mayor frecuencia ansiedad, con fluctuaciones entre la ira y la ansiedad y entre la depresión y la ansiedad.
Relaciones interpersonales
Las personas con TLP pueden ser muy sensibles a la forma en que otras personas las tratan, sintiendo una alegría y gratitud intensas ante las expresiones percibidas de bondad, y una tristeza o enojo intenso ante las críticas percibidas o el daño. Las personas con TLP a menudo se involucran en la idealización y la devaluación de los demás, alternando entre un alto respeto positivo por las personas y una gran decepción en ellas.
Sus sentimientos hacia los demás a menudo cambian de admiración o amor a enojo o disgusto después de una decepción, una amenaza de perder a alguien o una pérdida percibida de estima a los ojos de alguien que valoran. Este fenómeno a veces se llama división.Combinado con trastornos del estado de ánimo, la idealización y la devaluación pueden socavar las relaciones con familiares, amigos y compañeros de trabajo.
Si bien desean la intimidad, las personas con TLP tienden hacia patrones de apego inseguros, evasivos o ambivalentes, o temerosos de apego en las relaciones, y a menudo ven el mundo como peligroso y malévolo. Al igual que otros trastornos de la personalidad, el TLP está relacionado con mayores niveles de estrés crónico y conflictos en las relaciones románticas, disminución de la satisfacción de las parejas románticas, abuso y embarazos no deseados.
Comportamiento
El comportamiento impulsivo es común, incluido el abuso de sustancias o alcohol, comer en exceso, sexo sin protección o sexo indiscriminado con múltiples parejas, gastos imprudentes y conducir imprudentemente. El comportamiento impulsivo también puede incluir dejar trabajos o relaciones, huir y autolesionarse.
Las personas con TLP podrían hacer esto porque les da la sensación de alivio inmediato de su dolor emocional, pero a largo plazo sienten una mayor vergüenza y culpa por las inevitables consecuencias de continuar este comportamiento.A menudo comienza un ciclo en el que las personas con TLP sienten dolor emocional, participan en un comportamiento impulsivo para aliviar ese dolor, sienten vergüenza y culpa por sus acciones, sienten dolor emocional por la vergüenza y la culpa, y luego experimentan impulsos más fuertes de participar en un comportamiento impulsivo para aliviar el nuevo dolor A medida que pasa el tiempo, el comportamiento impulsivo puede convertirse en una respuesta automática al dolor emocional.
Autolesiones y suicidio
El comportamiento autolesivo o suicida es uno de los criterios diagnósticos centrales en el DSM-. La autolesión ocurre en 50 a 80% de las personas con TLP. El método más frecuente de autolesión es el corte. Los hematomas, ardor, golpes en la cabeza o morder no son infrecuentes con el TLP. Las personas con TLP pueden sentir alivio emocional después de cortarse.
El riesgo de suicidio de por vida entre las personas con TLP es de entre 3% y 10%. Existe evidencia de que los hombres diagnosticados con TLP tienen aproximadamente el doble de probabilidades de morir por suicidio que las mujeres diagnosticadas con TLP. También hay evidencia de que un porcentaje considerable de hombres que mueren por suicidio pueden tener TLP no diagnosticada.
Los motivos informados de autolesión difieren de los motivos de los intentos de suicidio. Casi el 70% de las personas con TLP se autolesionan sin tratar de terminar con su vida. Las razones para autolesionarse incluyen expresar enojo, auto castigo, generar sentimientos normales (a menudo en respuesta a la disociación) y distraerse del dolor emocional o circunstancias difíciles.
En contraste, los intentos de suicidio generalmente reflejan la creencia de que otros estarán mejor después del suicidio. Tanto el suicidio como la autolesión son una respuesta al sentimiento de emociones negativas. El abuso sexual puede ser un desencadenante particular de la conducta suicida en adolescentes con tendencias de TLP.
Sentido de sí mismo
Las personas con TLP tienden a tener problemas para ver claramente su identidad. En particular, tienden a tener dificultades para saber lo que valoran, creen, prefieren y disfrutan. A menudo no están seguros acerca de sus objetivos a largo plazo para las relaciones y los trabajos. Esto puede hacer que las personas con TLP se sientan «vacías» y «perdidas».
La autoimagen también puede cambiar rápidamente de saludable a saludable.
Cogniciones
Las emociones a menudo intensas que experimentan las personas con TLP pueden dificultarles la concentración. También pueden tender a disociarse, lo que puede considerarse como una forma intensa de «zonificación». Otros a veces pueden saber cuándo alguien con TLP se está disociando porque sus expresiones faciales o vocales pueden volverse planas o inexpresivas, o pueden parecer distraídas.
La disociación a menudo ocurre en respuesta a un evento doloroso (o algo que desencadena la memoria de un evento doloroso). Implica que la mente desvíe automáticamente la atención de ese evento, presumiblemente para proteger contra la emoción intensa y los impulsos de comportamiento no deseados que dicha emoción podría desencadenar.
El hábito de la mente de bloquear las emociones dolorosas intensas puede proporcionar un alivio temporal, pero también puede tener el efecto secundario de bloquear o mitigar las emociones comunes, reduciendo el acceso de las personas con TLP a la información que proporcionan esas emociones, información que ayuda a guiar toma de decisiones efectiva en la vida diaria.
Discapacidad
Muchas personas con TLP pueden trabajar si encuentran trabajos apropiados y su condición no es demasiado grave. Se puede descubrir que las personas con TLP tienen una discapacidad en el lugar de trabajo si la afección es lo suficientemente grave como para que los comportamientos de sabotaje de relaciones, participación en comportamientos riesgosos o ira intensa impidan que la persona funcione en su función laboral.
Causas
Como es el caso con otros trastornos mentales, las causas de DBP son complejas y no están totalmente de acuerdo. La evidencia sugiere que el TLP y el trastorno de estrés postraumático ( TEPT ) pueden estar relacionados de alguna manera. La mayoría de los investigadores están de acuerdo en que un historial de trauma infantil puede ser un factor contribuyente, pero históricamente se ha prestado menos atención a investigar los roles causales que desempeñan las anormalidades cerebrales congénitas, la genética, los factores neurobiológicos y los factores ambientales distintos del trauma..
Los factores sociales incluyen cómo las personas interactúan en su desarrollo temprano con su familia, amigos y otros niños. Los factores psicológicos incluyen la personalidad y el temperamento del individuo, moldeados por su entorno y habilidades de afrontamiento aprendidas que lidian con el estrés.
Estos diferentes factores juntos sugieren que existen múltiples factores que pueden contribuir al trastorno.
Genética
La heredabilidad de BPD se ha estimado en 40%. Es decir, el 40% de la variabilidad en la responsabilidad subyacente BPD en la población puede explicarse por diferencias genéticas. Los estudios con gemelos pueden sobreestimar el efecto de los genes sobre la variabilidad en los trastornos de la personalidad debido al factor de complicación de un entorno familiar compartido.
No obstante, los investigadores de este estudio concluyeron que los trastornos de la personalidad «parecen estar más fuertemente influenciados por los efectos genéticos que casi cualquier trastorno del eje I, y más que la mayoría de las dimensiones generales de la personalidad».. Además, el estudio encontró que se estima que el TLP es el tercer trastorno de personalidad más heredable de los 10 trastornos de personalidad revisados.
Los estudios de gemelos, hermanos y otras familias indican heredabilidad parcialpara la agresión impulsiva, pero los estudios degenes relacionados con la serotonina han sugerido contribuciones modestas al comportamiento.
Las familias con gemelos en los Países Bajos participaron en un estudio en curso realizado por Trull y colegas, en el que se examinaron 711 pares de hermanos y 561 padres para identificar la ubicación de los rasgos genéticos que influyeron en el desarrollo de DBP. Los colaboradores de la investigación encontraron que el material genético en el cromosoma 9 estaba relacionado con las características de BPD.
Los investigadores concluyeron que «los factores genéticos juegan un papel importante en las diferencias individuales de las características del trastorno límite de la personalidad». Estos mismos investigadores habían concluido anteriormente en un estudio anterior que el 42% de la variación en las características de BPD era atribuible a las influencias genéticas y el 58% era atribuible a las influencias ambientales.Los genes bajo investigación a partir de 2012 incluyen el polimorfismo de 7 repeticiones del receptor de dopamina D4 (DRD) en el cromosoma 11, que se ha relacionado con la unión desorganizada, mientras que el efecto combinado del polimorfismo de 7 repeticiones y el transportador de dopamina 10/10 ( DAT) genotipo se ha relacionado con anormalidades en el control inhibitorio, ambas características notables de BPD.
Existe una posible conexión con el cromosoma 5.
Anormalidades cerebrales
Varios estudios de neuroimagen en DBP han reportado hallazgos de reducciones en las regiones del cerebro involucradas en la regulación de las respuestas al estrés y las emociones, que afectan el hipocampo, la corteza orbitofrontal y la amígdala, entre otras áreas. Un número menor de estudios ha utilizado la espectroscopía de resonancia magnética para explorar los cambios en las concentraciones de neurometabolitos en ciertas regiones del cerebro de pacientes con TLP, observando específicamente neurometabolitos como el N-acetilapartato, la creatina, los compuestos relacionados con el glutamato y los que contienen colina.
Compuestos.
Algunos estudios han identificado aumento de la materia gris en áreas como el área motora complementaria bilateral, la circunvolución dentada y el precúneo bilateral, que se extiende hasta la corteza cingulada posterior bilateral (PCC). El hipocampo tiende a ser más pequeño en personas con TLP, como lo es en personas con trastorno de estrés postraumático (TEPT).
Sin embargo, en BPD, a diferencia del TEPT, la amígdala también tiende a ser más pequeña. Esta actividad inusualmente fuerte puede explicar la fuerza inusual y la longevidad del miedo, la tristeza, la ira y la vergüenza que experimentan las personas con TLP, así como su mayor sensibilidad a las manifestaciones de estas emociones en otros.
Dado su papel en la regulación de la excitación emocional, la relativa inactividad de la corteza prefrontal podría explicar las dificultades que experimentan las personas con TLP para regular sus emociones y respuestas al estrés.
Neurobiología
El trastorno límite de la personalidad se ha asociado previamente con la aparición de traumas infantiles. Si bien se cree que muchos diagnósticos psiquiátricos están asociados con experiencias traumáticas que ocurren durante períodos críticos de la infancia, se han identificado factores neurobiológicos específicos en pacientes diagnosticados con TLP.
Las desregulaciones del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) y los niveles de cortisol se han estudiado intensamente en individuos que han experimentado traumas infantiles y han sido diagnosticados formalmente con DBP. El eje HPA funciona para mantener la homeostasis cuando el cuerpo está expuesto a factores estresantes, pero se ha encontrado que está desregulado entre las personas con antecedentes de abuso infantil.
Cuando el cuerpo está expuesto al estrés, el hipotálamo, específicamente el núcleo paraventricular (PVN) libera péptidos arginina vasopresina (AVP) y factor liberador de corticotropina (CRF). Cuando estos péptidos viajan a través del cuerpo, estimulan las células corticotróficas, lo que resulta en la liberación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH).
La ACTH se une a los receptores en la corteza suprarrenal, lo que estimula la liberación de cortisol. Subtipos de receptores de glucocorticoides intracelulares del receptor de mineralocorticoides (MR) y baja afinidadSe ha encontrado que los receptores tipo (GR) median los efectos del cortisol en diferentes áreas del cuerpo.
Mientras que los MR tienen una alta afinidad por el cortisol y están altamente saturados en respuesta al estrés, los GR tienen una baja afinidad por el cortisol y se unen al cortisol en altas concentraciones cuando un individuo está expuesto a un estresante. asociaciones También se han identificado con FKBP polimorfismos, rs y rs en individuos con BPD.
Para aquellos con TLP que han experimentado traumas infantiles, se han asociado rs-T y rs-A, específicamente en individuos con diagnóstico de TLP y antecedentes de abuso físico infantil y negligencia emocional.
Eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal
El eje hipotalámico-pituitario-adrenal ( eje HPA) regula la producción de cortisol, que se libera en respuesta al estrés. La producción de cortisol tiende a elevarse en personas con TLP, lo que indica un eje hiperactivo de HPA en estos individuos. Esto hace que experimenten una mayor respuesta al estrés biológico, lo que podría explicar su mayor vulnerabilidad a la irritabilidad.
Dado que los eventos traumáticos pueden aumentar la producción de cortisol y la actividad del eje HPA, una posibilidad es que la prevalencia de actividad superior al promedio en el eje HPA de personas con TLP puede ser simplemente un reflejo de la prevalencia superior a la media de la infancia traumática y la maduración eventos entre personas con TLP.
Estrógeno
Las diferencias individuales en los ciclos de estrógenos de las mujeres pueden estar relacionadas con la expresión de síntomas de DBP en pacientes femeninas. Un estudio de 2003 encontró que los síntomas de TLP de las mujeres se pronosticaron por cambios en los niveles de estrógeno a lo largo de sus ciclos menstruales, un efecto que se mantuvo significativo cuando los resultados se controlaron para un aumento general en el afecto negativo.
Factores de desarrollo
Trauma infantil
Existe una fuerte correlación entre el abuso infantil, especialmente el abuso sexual infantil y el desarrollo de TLP. Muchas personas con TLP informan una historia de abuso y negligencia cuando eran niños pequeños, pero la causa aún se debate. Se ha descubierto que los pacientes con TLP son significativamente más propensos a reportar haber sido abusados verbal, emocional, física o sexualmente por cuidadores de ambos sexos.
También informan una alta incidencia de incesto y pérdida de cuidadores en la primera infancia.También es probable que las personas con TLP informen que los cuidadores de ambos sexos niegan la validez de sus pensamientos y sentimientos. También se informó que los cuidadores no proporcionaron la protección necesaria y descuidaron el cuidado físico de sus hijos.
Por lo general, se informó que los padres de ambos sexos se habían retirado del niño emocionalmente y que lo habían tratado de manera inconsistente. Además, las mujeres con TLP que informaron un historial previo de negligencia por parte de una cuidadora y abuso por parte de un cuidador masculino fueron significativamente más propensas a haber sufrido abuso sexual por parte de una persona que no era la cuidadora.
Se ha sugerido que los niños que experimentan maltrato crónico temprano y dificultades de apego pueden desarrollar un trastorno límite de la personalidad. Escribiendo en la tradición psicoanalítica, Otto Kernberg argumenta que el fracaso de un niño para lograr la tarea de desarrollo de la clarificación psíquica de sí mismo y de otros y el fracaso para superar la división podría aumentar el riesgo de desarrollar una personalidad límite.
Patrones neurológicos
La intensidad y la reactividad de la afectividad negativa de una persona, o la tendencia a sentir emociones negativas, predice los síntomas de TLP con más fuerza que el abuso sexual infantil. Este hallazgo, las diferencias en la estructura del cerebro (ver Anormalidades cerebrales ) y el hecho de que algunos pacientes con TLP no reportan antecedentes traumáticos sugieren que el TLP es distinto del trastorno de estrés postraumático que con frecuencia lo acompaña.
Por lo tanto, los investigadores examinan las causas del desarrollo además del trauma infantil.
La investigación publicada en enero de 2013 por Anthony Ruocco en la Universidad de Toronto ha resaltado dos patrones de actividad cerebral que pueden ser la base de la desregulación de la emoción indicada en este trastorno: (1) aumento de la actividad en los circuitos cerebrales responsables de la experiencia de un mayor dolor emocional, junto con (2) activación reducida de los circuitos cerebrales que normalmente regulan o suprimen estas emociones dolorosas generadas.
Se considera que estas dos redes neuronales funcionan de manera disfuncional en el sistema límbico, pero las regiones específicas varían ampliamente en los individuos, lo que requiere el análisis de más estudios de neuroimagen.
Además (al contrario de los resultados de estudios anteriores), los pacientes con TLP mostraron menos activación en la amígdala en situaciones de mayor emocionalidad negativa que el grupo de control. John Krystal, editor de la revista Biological Psychiatry, escribió que estos resultados » a la impresión de que las personas con trastorno límite de la personalidad están ‘preparadas’ por sus cerebros para tener una vida emocional tormentosa, aunque no necesariamente infelices o improductivas»..
Se ha encontrado que su inestabilidad emocional se correlaciona con las diferencias en varias regiones del cerebro.
Factores mediadores y moderadores
Función ejecutiva
Si bien la alta sensibilidad al rechazo se asocia con síntomas más fuertes del trastorno límite de la personalidad, la función ejecutiva parece mediar en la relación entre la sensibilidad al rechazo y los síntomas de TLP. Es decir, un grupo de procesos cognitivos que incluyen planificación, memoria de trabajo, atención y resolución de problemas podría ser el mecanismo a través del cual la sensibilidad al rechazo afecta los síntomas de TLP.
Un estudio de 2008 encontró que la relación entre la sensibilidad al rechazo de una persona y los síntomas de TLP era más fuerte cuando la función ejecutiva era más baja y que la relación era más débil cuando la función ejecutiva era más alta.Esto sugiere que la alta función ejecutiva podría ayudar a proteger a las personas con alta sensibilidad al rechazo contra los síntomas de TLP.
Un estudio de 2012 encontró que los problemas en la memoria de trabajo podrían contribuir a una mayor impulsividad en personas con TLP.
Ambiente familiar
El ambiente familiar media el efecto del abuso sexual infantil en el desarrollo de DBP. Un entorno familiar inestable predice el desarrollo del trastorno, mientras que un entorno familiar estable predice un riesgo menor. Una posible explicación es que un entorno estable amortigua su desarrollo.
Autocomplejidad
La autocomplejidad, o considerar que uno tiene muchas características diferentes, puede disminuir la aparente discrepancia entre un yo real y una autoimagen deseada. Una mayor complejidad propia puede llevar a una persona a desear más características en lugar de mejores características; Si existe la creencia de que las características deberían haberse adquirido, es más probable que se hayan experimentado como ejemplos en lugar de considerarse como cualidades abstractas.
El concepto de una norma no implica necesariamente la descripción de los atributos que representan la norma: la cognición de la norma solo puede implicar la comprensión de «ser como», una relación concreta y no un atributo.
Supresión del pensamiento
Un estudio de 2005 encontró que la supresión del pensamiento, o los intentos conscientes de evitar pensar ciertos pensamientos, median la relación entre la vulnerabilidad emocional y los síntomas de TLP. Un estudio posterior descubrió que la relación entre la vulnerabilidad emocional y los síntomas de TLP no está necesariamente mediada por la supresión del pensamiento.
Sin embargo, este estudio encontró que la supresión del pensamiento media la relación entre un entorno invalidante y los síntomas de TLP.
Teorías del desarrollo
La teoría del desarrollo biosocial de Marsha Linehan sobre el trastorno límite de la personalidad sugiere que el TLP surge de la combinación de un niño emocionalmente vulnerable y un entorno invalidante. La vulnerabilidad emocional puede consistir en factores biológicos heredados que afectan el temperamento de un niño.
Los entornos invalidantes pueden incluir contextos donde sus emociones y necesidades son descuidadas, ridiculizadas, descartadas o desalentadas, o pueden incluir contextos de trauma y abuso.
La teoría de Linehan fue modificada por Sheila Crowell, quien propuso que la impulsividad también juega un papel importante en el desarrollo de TLP. Crowell descubrió que los niños que son emocionalmente vulnerables y están expuestos a entornos invalidantes tienen muchas más probabilidades de desarrollar TLP si también son muy impulsivos.
Ambas teorías describen una interacción entre los rasgos de personalidad heredados de un niño y su entorno. Por ejemplo, un niño emocionalmente sensible o impulsivo puede ser difícil de criar, exacerbando el entorno invalidante; Por el contrario, la invalidación puede hacer que un niño emocionalmente sensible sea más reactivo y angustiado.
Diagnóstico
El diagnóstico del trastorno límite de la personalidad se basa en una evaluación clínica realizada por un profesional de la salud mental. El mejor método es presentar los criterios del trastorno a una persona y preguntarles si sienten que estas características los describen con precisión. Involucrar activamente a las personas con TLP en la determinación de su diagnóstico puede ayudarlas a estar más dispuestas a aceptarlo.
Algunos médicos prefieren no decirle a las personas con TLP cuál es su diagnóstico, ya sea por la preocupación sobre el estigma asociado a esta afección o porque el TLP solía considerarse intratable; Por lo general, es útil que la persona con TLP conozca su diagnóstico.Esto les ayuda a saber que otros han tenido experiencias similares y pueden orientarlos hacia tratamientos efectivos.
En general, la evaluación psicológica incluye preguntar al paciente sobre el comienzo y la gravedad de los síntomas, así como otras preguntas sobre cómo los síntomas afectan la calidad de vida del paciente. Los temas de particular interés son las ideas suicidas, las experiencias de autolesión y los pensamientos sobre dañar a otros.
El diagnóstico se basa tanto en el informe de la persona sobre sus síntomas como en las propias observaciones del clínico. Las pruebas adicionales para DBP pueden incluir un examen físico y pruebas de laboratorio para descartar otros posibles desencadenantes de síntomas, como afecciones de la tiroides o abuso de sustancias.
El manual ICD- se refiere al trastorno como trastorno de personalidad emocionalmente inestable.y tiene criterios diagnósticos similares. En el DSM-, el nombre del trastorno sigue siendo el mismo que en las ediciones anteriores. Al igual que con otros trastornos de la personalidad del grupo B, las personas con TLP pueden causar emociones dramáticas en sus terapeutas.
Manual de diagnóstico y estadística
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-) ha eliminado el sistema multiaxial. En consecuencia, todos los trastornos, incluidos los trastornos de la personalidad, se enumeran en la Sección II del manual. Una persona debe cumplir con 5 de 9 criterios para recibir un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad.
El DSM- define las características principales del TLP como un patrón generalizado de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y el afecto, así como un comportamiento marcadamente impulsivo.Además, el DSM- propone criterios de diagnóstico alternativos para TLP en la sección III, «Modelo alternativo de DSM- para los trastornos de la personalidad».
Estos criterios alternativos se basan en la investigación de rasgos e incluyen la especificación de al menos cuatro de siete rasgos desadaptativos. Según Marsha Linehan, a muchos profesionales de la salud mental les resulta difícil diagnosticar DBP utilizando los criterios del DSM, ya que estos criterios describen una variedad tan amplia de comportamientos.
Para abordar este problema, Linehan ha agrupado los síntomas de TLP en cinco áreas principales de desregulación: emociones, comportamiento, relaciones interpersonales, sentido de sí mismo y cognición.
Clasificación Internacional de Enfermedades
La Organización Mundial de la Salud ‘s CIE- define un trastorno que es conceptualmente similar a la BPD, llamado ( F60.3 ) trastorno de la personalidad emocionalmente inestable. Sus dos subtipos se describen a continuación.
F60.30 Tipo impulsivo
Al menos tres de los siguientes deben estar presentes, uno de los cuales debe estar (2):
Marcada tendencia a actuar inesperadamente y sin tener en cuenta las consecuencias;
Marcada tendencia a participar en conductas peleadoras y tener conflictos con otros, especialmente cuando los actos impulsivos son frustrados o criticados;
Responsabilidad ante estallidos de ira o violencia, con incapacidad para controlar las explosiones de comportamiento resultantes;
Dificultad para mantener cualquier curso de acción que no ofrezca recompensa inmediata;
Estado de ánimo inestable y caprichoso (impulsivo, caprichoso).
F60.31 Tipo de límite
Al menos tres de los síntomas mencionados en F60.30 tipo impulsivo deben estar presentes, con al menos dos de los siguientes además:
Perturbaciones e incertidumbre sobre la autoimagen, los objetivos y las preferencias internas;
Responsabilidad de involucrarse en relaciones intensas e inestables, que a menudo conducen a crisis emocionales;
Esfuerzos excesivos para evitar el abandono;
Amenazas recurrentes o actos de autolesión;
Sentimientos crónicos de vacío;
Demuestra comportamiento impulsivo, por ejemplo, exceso de velocidad en un automóvil o abuso de sustancias.
La CIE- también describe algunos criterios generales que definen lo que se considera un trastorno de la personalidad.
Subtipos de Millon
Theodore Millon ha propuesto cuatro subtipos de TLP. Sugiere que un individuo diagnosticado con TLP puede exhibir ninguno, uno o más de los siguientes:
Diagnóstico erróneo
Las personas con TLP pueden ser diagnosticadas erróneamente por una variedad de razones. Una razón para el diagnóstico erróneo es que el TLP tiene síntomas que coexisten ( comorbilidad ) con otros trastornos como la depresión, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno bipolar.
Miembros de la familia
Las personas con TLP son propensas a enojarse con los miembros de su familia y se alejan de ellas. Por su parte, los miembros de la familia a menudo se sienten enojados e indefensos por cómo se relacionan con ellos los miembros de su familia con TLP. Los padres de adultos con TLP a menudo están demasiado involucrados y poco involucrados en las interacciones familiares.
En las relaciones románticas, el TLP está relacionado con mayores niveles de estrés crónico y conflicto, disminución de la satisfacción de las parejas románticas, abuso y embarazos no deseados. Sin embargo, estos enlaces pueden aplicarse a los trastornos de la personalidad en general.
Adolescencia
El inicio de los síntomas generalmente ocurre durante la adolescencia o la edad adulta joven, aunque los síntomas sugestivos de este trastorno a veces se pueden observar en los niños. Los síntomas entre los adolescentes que predicen el desarrollo de DBP en la edad adulta pueden incluir problemas con la imagen corporal, sensibilidad extrema al rechazo, problemas de comportamiento, autolesiones no suicidas, intentos de encontrar relaciones exclusivas y vergüenza severa.
Muchos adolescentes experimentan estos síntomas sin desarrollar DBP, pero aquellos que los experimentan son 9 veces más propensos que sus compañeros a desarrollar DBP. También tienen más probabilidades de desarrollar otras formas de discapacidad social a largo plazo.Se desaconseja que los médicos diagnostiquen a cualquier persona con TLP antes de los 18 años, debido a los altibajos normales de la adolescencia y una personalidad aún en desarrollo.
Sin embargo, el TLP a veces se puede diagnosticar antes de los 18 años, en cuyo caso las características deben haber estado presentes y ser consistentes durante al menos un año.
Un diagnóstico de TLP en la adolescencia podría predecir que el trastorno continuará hasta la edad adulta. Entre los adolescentes que justifican un diagnóstico de TLP, parece haber un grupo en el que el trastorno se mantiene estable con el tiempo y otro grupo en el que los individuos entran y salen del diagnóstico.
Los diagnósticos anteriores pueden ser útiles para crear un plan de tratamiento más efectivo para el adolescente. La terapia familiar se considera un componente útil del tratamiento para adolescentes con TLP.
Diagnóstico diferencial y comorbilidad
Las condiciones comórbidas de por vida (concurrentes) son comunes en el TLP. En comparación con los diagnosticados con otros trastornos de la personalidad, las personas con TLP mostraron una mayor tasa de cumplimiento de criterios para
Trastornos del estado de ánimo, que incluyen depresión mayor y trastorno bipolar
Trastornos de ansiedad, incluido el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad social y el trastorno de estrés postraumático (TEPT)
Otros trastornos de la personalidad, incluidos el esquizotípico, el trastorno de personalidad antisocial y dependiente
Abuso de sustancias
Trastornos alimenticios, como anorexia nerviosa y bulimia
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Trastornos de síntomas somáticos (anteriormente conocidos como trastornos somatomorfos: una categoría de trastornos mentales incluida en una serie de esquemas de diagnóstico de enfermedades mentales)
Trastornos disociativos
No se debe hacer un diagnóstico de un trastorno de la personalidad durante un episodio / trastorno del estado de ánimo no tratado, a menos que el historial de por vida respalde la presencia de un trastorno de la personalidad.
Trastornos del eje I comórbido
| Diagnóstico del eje I | En general (%) | Masculino (%) | Mujer (%) |
|---|---|---|---|
| Trastornos del estado de ánimo | 75,0 | 68,7 | 80,2 |
| Trastorno depresivo mayor | 32,1 | 27,2 | 36,1 |
| Distimia | 0 9,7 | 0 7.1 | 11,9 |
| Trastorno bipolar I | 31,8 | 30,6 | 32,7 |
| Trastorno bipolar II | 0 7.7 | 0 6.7 | 0 8.5 |
| Desórdenes de ansiedad | 74,2 | 66,1 | 81,1 |
| Trastorno de pánico con agorafobia | 11,5 | 0 7.7 | 14,6 |
| Trastorno de pánico sin agorafobia. | 18,8 | 16,2 | 20,9 |
| Fobia social | 29,3 | 25,2 | 32,7 |
| Fobia específica | 37,5 | 26,6 | 46,6 |
| TEPT | 39,2 | 29,5 | 47,2 |
| Trastorno de ansiedad generalizada | 35,1 | 27,3 | 41,6 |
| Trastorno obsesivo compulsivo ** | 15,6 | — | — |
| Trastornos por consumo de sustancias. | 72,9 | 80,9 | 66,2 |
| Cualquier trastorno por consumo de alcohol. | 57,3 | 71,2 | 45,6 |
| Cualquier trastorno por consumo de drogas. | 36,2 | 44.0 | 29,8 |
| Trastornos de la alimentación** | 53,0 | 20,5 | 62,2 |
| Anorexia nerviosa ** | 20,8 | 0 7 * | 25 * |
| Bulimia nerviosa ** | 25,6 | 10 * | 30 * |
| Trastorno alimentario no especificado de otra manera ** | 26,1 | 10,8 | 30,4 |
| Trastornos somatomorfos ** | 10,3 | 10 * | 10 * |
| Trastorno de somatización ** | 0 4.2 | — | — |
| Hipocondria ** | 0 4.7 | — | — |
| Trastorno de dolor somatomorfo ** | 0 4.2 | — | — |
| Trastornos psicóticos ** | 0 1.3 | 0 1 * | 0 1 * |
| * Valores aproximados ** Valores del estudio de 1998 — Valor no proporcionado por el estudio |
Un estudio de 2008 encontró que en algún momento de sus vidas, el 75% de las personas con TLP cumplen con los criterios para los trastornos del estado de ánimo, especialmente la depresión mayor y el trastorno bipolar I, y casi el 75% cumple con los criterios para un trastorno de ansiedad. Casi el 73% cumple con los criterios para el abuso o dependencia de sustancias, y aproximadamente el 40% para el TEPT.
Es de destacar que menos de la mitad de los participantes con TLP en este estudio presentaron TEPT, una prevalencia similar a la informada en un estudio anterior. El hallazgo de que menos de la mitad de los pacientes con TLP experimentan TEPT durante sus vidas desafía la teoría de que TLP y TEPT son el mismo trastorno.
Existen marcadas diferencias de sexo en los tipos de afecciones comórbidas que es probable que tenga una persona con TLP : un mayor porcentaje de hombres con TLP cumplen con los criterios para trastornos por uso de sustancias, mientras que un mayor porcentaje de mujeres con TLP cumplen con los criterios para TEPT y trastornos alimenticios.
En un estudio, el 38% de los participantes con TLP cumplieron con los criterios para un diagnóstico de TDAH. En otro estudio, 6 de 41 participantes (15%) cumplieron los criterios para un trastorno del espectro autista (un subgrupo que tuvo intentos de suicidio significativamente más frecuentes).
Independientemente de que se trata de un trastorno infradiagnosticado, algunos estudios han demostrado que las «expresiones más bajas» del mismo pueden conducir a diagnósticos erróneos. Los múltiples y cambiantes trastornos del Eje I en personas con TLP a veces pueden hacer que los médicos pierdan la presencia del trastorno de personalidad subyacente.
Sin embargo, dado que se ha encontrado que un patrón complejo de diagnósticos del Eje I predice fuertemente la presencia de TLP, los médicos pueden usar la característica de un patrón complejo de comorbilidad como una pista de que el TLP podría estar presente.
Trastornos del estado de ánimo
Muchas personas con trastorno límite de la personalidad también tienen trastornos del estado de ánimo, como trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar. Algunas características del TLP son similares a las de los trastornos del estado de ánimo, lo que puede complicar el diagnóstico. Es especialmente común que las personas sean diagnosticadas erróneamente con el trastorno bipolar cuando tienen un trastorno límite de la personalidad o viceversa.
Para alguien con trastorno bipolar, el comportamiento sugestivo de DBP puede aparecer mientras se experimenta un episodio de depresión mayor o manía, solo para desaparecer una vez que el estado de ánimo se haya estabilizado.Por esta razón, es ideal esperar hasta que el estado de ánimo se haya estabilizado antes de intentar hacer un diagnóstico.
A primera vista, la labilidad afectiva del TLP y el rápido ciclo del estado de ánimo de los trastornos bipolares pueden parecer muy similares. Puede ser difícil, incluso para los médicos experimentados, si no están familiarizados con el TLP, diferenciar entre los cambios de humor de estas dos afecciones.
Sin embargo, hay algunas diferencias claras.
Primero, los cambios de humor del TLP y el trastorno bipolar tienden a tener duraciones diferentes. En algunas personas con trastorno bipolar, los episodios de depresión o manía duran al menos dos semanas seguidas, que es mucho más prolongado que el estado de ánimo en personas con TLP. Incluso entre aquellos que experimentan trastorno bipolar con cambios de humor más rápidos, su estado de ánimo suele durar días, mientras que el estado de ánimo de las personas con TLP puede cambiar en minutos u horas.
Entonces, aunque la euforia y la impulsividad en alguien con TLP pueden parecerse a un episodio maníaco, la experiencia sería demasiado breve para calificar como un episodio maníaco.
En segundo lugar, los estados de ánimo del trastorno bipolar no responden a los cambios en el entorno, mientras que los estados de ánimo de TLP sí responden a los cambios en el entorno. Es decir, un evento positivo no elevaría el estado de ánimo deprimido causado por el trastorno bipolar, pero un evento positivo podría elevar el estado de ánimo deprimido de alguien con TLP.
Del mismo modo, un evento indeseable no atenuaría la euforia causada por el trastorno bipolar, pero un evento indeseable atenuaría la euforia de alguien con trastorno límite de la personalidad.
En tercer lugar, cuando las personas con TLP experimentan euforia, por lo general es sin los pensamientos acelerados y la disminución de la necesidad de dormir que son típicos de la hipomanía, aunque un estudio posterior de 2013 de datos recopilados en 2004 encontró que el diagnóstico y los síntomas del trastorno límite de la personalidad estaban asociados con trastornos del sueño crónicos, que incluyen dificultad para iniciar el sueño, dificultad para mantener el sueño y despertarse antes de lo deseado, así como con las consecuencias de un sueño deficiente, y señaló que » estudios han examinado la experiencia de los trastornos del sueño crónicos en aquellos con trastorno límite de la personalidad».
Debido a que las dos condiciones tienen una serie de síntomas similares, la DBP alguna vez se consideró una forma leve de trastorno bipolar o que existía en el espectro bipolar. Sin embargo, esto requeriría que el mecanismo subyacente que causa estos síntomas sea el mismo para ambas afecciones. Las diferencias en fenomenología, antecedentes familiares, curso longitudinal y respuestas al tratamiento sugieren que este no es el caso.
Los investigadores han encontrado «solo una asociación modesta» entre el trastorno bipolar y el trastorno límite de la personalidad, con «una relación de espectro fuerte con trastorno bipolar extremadamente improbable». Benazzi y col. sugieren que el diagnóstico de DBP DSM-IV combina dos características no relacionadas:
Undimensión de inestabilidad afectiva relacionada con bipolar II y una dimensión de impulsividad no relacionada con bipolar II.
Trastorno disfórico premenstrual
El trastorno disfórico premenstrual (TDPM) ocurre en 3 a 8% de las mujeres. Los síntomas comienzan durante la fase lútea del ciclo menstrual y terminan durante la menstruación. Los síntomas pueden incluir cambios de humor marcados, irritabilidad, estado de ánimo deprimido, sentirse desesperado o suicida, una sensación subjetiva de estar abrumado o fuera de control, ansiedad, atracones, dificultad para concentrarse y un deterioro sustancial de las relaciones interpersonales.
Las personas con PMDD generalmente comienzan a experimentar síntomas en sus veintes, aunque muchos no buscan tratamiento hasta los treinta años.
Aunque algunos de los síntomas de PMDD y BPD son similares, son trastornos diferentes. Se distinguen por el momento y la duración de los síntomas, que son marcadamente diferentes: los síntomas de PMDD ocurren solo durante la fase lútea del ciclo menstrual, mientras que los síntomas de BPD ocurren persistentemente en todas las etapas del ciclo menstrual.
Además, los síntomas de PMDD no incluyen impulsividad.
Trastornos comórbidos del Eje II
Alrededor de las tres cuartas partes de las personas diagnosticadas con TLP también cumplen los criterios para otro trastorno de personalidad del Eje II en algún momento de sus vidas. (En un importante estudio de 2008, ver tabla adyacente, la tasa fue del 73,9%). Los trastornos del grupo A, paranoides, esquizoides y esquizotípicos, son en general los más comunes.
El Clúster en su conjunto afecta aproximadamente a la mitad, y el esquizotípico solo afecta a un tercio.
El TLP es en sí mismo un trastorno del grupo B. Los otros trastornos del Grupo B, antisociales, histriónicos y narcisistas, afectan de manera similar a aproximadamente la mitad de los pacientes con TLP (incidencia de por vida), y los narcisistas nuevamente afectan a un tercio o más. El grupo C, evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo, mostró la menor superposición, ligeramente por debajo de un tercio.
Gestión
| Diagnóstico del eje II | En general (%) | Masculino (%) | Mujer (%) |
|---|---|---|---|
| Cualquier grupo A | 50,4 | 49,5 | 51,1 |
| Paranoico | 21,3 | 16,5 | 25,4 |
| Esquizoide | 12,4 | 11,1 | 13,5 |
| Esquizotípico | 36,7 | 38,9 | 34,9 |
| Cualquier otro grupo B | 49,2 | 57.8 | 42,1 |
| Antisocial | 13,7 | 19,4 | 9.0 |
| Histriónico | 10,3 | 10,3 | 10,3 |
| Narcisista | 38,9 | 47,0 | 32,2 |
| Cualquier clúster C | 29,9 | 27,0 | 32,3 |
| Evitante | 13,4 | 10,8 | 15,6 |
| Dependiente | 3.1 | 2.6 | 3.5 |
| Obsesivo compulsivo | 22,7 | 21,7 | 23,6 |
La psicoterapia es el tratamiento primario para el trastorno límite de la personalidad. Los tratamientos deben basarse en las necesidades del individuo, más que en el diagnóstico general de DBP. Los medicamentos son útiles para tratar trastornos comórbidos, como la depresión y la ansiedad. No se ha encontrado que la hospitalización a corto plazo sea más efectiva que la atención comunitaria para mejorar los resultados o la prevención a largo plazo de la conducta suicida en las personas con TLP.
Psicoterapia
La psicoterapia a largo plazo es actualmente el tratamiento de elección para el TLP. Si bien la psicoterapia, en particular la terapia conductual dialéctica y los enfoques psicodinámicos, es efectiva, los efectos son pequeños: muchas personas muestran mejoría pero aún muestran algunos síntomas.
Los tratamientos más rigurosos no son sustancialmente mejores que los tratamientos menos rigurosos. Hay seis de estos tratamientos disponibles: psicoterapia deconstructiva dinámica (DDP), tratamiento basado en mentalización (MBT), psicoterapia centrada en la transferencia, terapia dialéctica conductual (DBT), tratamiento psiquiátrico general y terapia centrada en el esquema.
Si bien DBT es la terapia que más se ha estudiado, todos estos tratamientos parecen eficaces para tratar el TLP, excepto la terapia centrada en el esquema.La terapia a largo plazo de cualquier tipo, incluida la terapia centrada en el esquema, es mejor que ningún tratamiento, especialmente para reducir la necesidad de autolesionarse.
La terapia centrada en la transferencia tiene como objetivo romper con el pensamiento absoluto. En esto, hace que las personas articulen sus interpretaciones sociales y sus emociones para convertir sus puntos de vista en categorías menos rígidas. El terapeuta aborda los sentimientos del individuo y repasa situaciones, reales o realistas, que podrían suceder y cómo abordarlas.
La terapia conductual dialéctica tiene componentes similares a la TCC, agregando prácticas como la meditación. Al hacer esto, ayuda al individuo con TLP a adquirir habilidades para controlar los síntomas. Estas habilidades incluyen la regulación de las emociones, la atención plena y la resistencia al estrés.
La terapia cognitiva conductual (TCC) también es un tipo de psicoterapia utilizada para el tratamiento del TLP. Este tipo de terapia se basa en cambiar el comportamiento y las creencias de las personas al identificar los problemas del trastorno. Se sabe que la TCC reduce algunos síntomas de ansiedad y estado de ánimo, así como también reduce los pensamientos suicidas y los comportamientos autolesivos.
La terapia basada en la mentalización y la psicoterapia centrada en la transferencia se basan en principios psicodinámicos, y la terapia dialéctica conductual se basa en los principios cognitivos-conductuales y la atención plena. El tratamiento psiquiátrico general combina los principios básicos de cada uno de estos tratamientos, y se considera más fácil de aprender y menos intensivo.
Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que DBT y MBT pueden ser los más efectivos, y los dos comparten muchas similitudes. Los investigadores están interesados en desarrollar versiones más cortas de estas terapias para aumentar la accesibilidad, aliviar la carga financiera de los pacientes y aliviar la carga de recursos de los proveedores de tratamiento.
Algunas investigaciones indican que la meditación de atención plena puede provocar cambios estructurales favorables en el cerebro, incluidos cambios en las estructuras cerebrales asociadas con el TLP. Las intervenciones basadas en mindfulness también parecen mejorar los síntomas característicos del TLP, y algunos clientes que se sometieron a un tratamiento basado en mindfulness ya no cumplieron un mínimo de cinco de los diagnósticos DSM-IV-TR criterios para TLP.
Medicamentos
Una revisión de 2010 realizada por la colaboración Cochrane descubrió que ningún medicamento es prometedor para «los síntomas centrales del TLP de sentimientos crónicos de vacío, alteración de la identidad y abandono». Sin embargo, los autores encontraron que algunos medicamentos pueden afectar los síntomas aislados asociados con DBP o los síntomas de condiciones comórbidas.
Una revisión de 2017 examinó la evidencia publicada desde la revisión Cochrane de 2010 y encontró que «la evidencia de la efectividad de la medicación para el TLP sigue siendo muy variada y sigue estando muy comprometida por el diseño de estudio subóptimo».
De los antipsicóticos típicos estudiados en relación con el TLP, el haloperidol puede reducir la ira y el flupentixol puede reducir la probabilidad de conducta suicida. Entre los antipsicóticos atípicos, un ensayo encontró que el aripiprazol puede reducir los problemas interpersonales y la impulsividad.
La olanzapina, así como la quetiapina, pueden disminuir la inestabilidad afectiva, la ira, los síntomas psicóticos paranoicos y la ansiedad, pero un placebo tuvo un mayor beneficio en la ideación suicida que la olanzapina. El efecto de ziprasidona no fue significativo.
De los estabilizadores del estado de ánimo estudiados, el valproato semisódico puede mejorar la depresión, la impulsividad, los problemas interpersonales y la ira. La lamotrigina puede reducir la impulsividad y la ira; El topiramato puede mejorar los problemas interpersonales, la impulsividad, la ansiedad, la ira y la patología psiquiátrica general.
El efecto de la carbamazepina no fue significativo. De los antidepresivos, la amitriptilina puede reducir la depresión, pero la mianserina, la fluoxetina, la fluvoxamina y el sulfato de fenelzina no mostraron ningún efecto. Ácido graso Omega-puede mejorar la tendencia suicida y mejorar la depresión.
A partir de 2017, los ensayos con estos medicamentos no se habían replicado y no se había evaluado el efecto del uso a largo plazo.
Debido a la evidencia débil y al potencial de efectos secundarios graves de algunos de estos medicamentos, la directriz clínica 2009 del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido para el tratamiento y manejo del TLP recomienda: «El tratamiento farmacológico no debe usarse específicamente para trastorno límite de la personalidad o para los síntomas individuales o el comportamiento asociado con el trastorno «.
Sin embargo, «el tratamiento farmacológico puede considerarse en el tratamiento general de las afecciones comórbidas». Sugieren una «revisión del tratamiento de las personas con trastorno límite de la personalidad que no tienen una enfermedad mental o física comórbida diagnosticada y que actualmente reciben medicamentos recetados, con el objetivo de reducir y detener el tratamiento innecesario con medicamentos».
Servicios
Hay una diferencia significativa entre el número de quienes se beneficiarían del tratamiento y el número de quienes reciben tratamiento. La llamada «brecha de tratamiento» es una función de la falta de inclinación de los afectados para someterse a tratamiento, un diagnóstico insuficiente del trastorno por parte de los proveedores de atención médica y la disponibilidad y el acceso limitados a tratamientos de última generación.
No obstante, las personas con TLP representaron aproximadamente el 20% de las hospitalizaciones psiquiátricas en una encuesta. La mayoría de las personas con TLP que están en tratamiento continúan usando el tratamiento ambulatorio de manera sostenida durante varios años, pero el número que usa las formas de tratamiento más restrictivas y costosas, como el ingreso hospitalario, disminuye con el tiempo.
La experiencia de los servicios varía. La evaluación del riesgo de suicidio puede ser un desafío para los médicos, y los pacientes tienden a subestimar la letalidad de los comportamientos autolesivos. Las personas con TLP generalmente tienen un riesgo crónicamente elevado de suicidio muy por encima del de la población general y un historial de intentos múltiples cuando están en crisis.
Aproximadamente la mitad de las personas que se suicidan cumplen con los criterios para un trastorno de personalidad. El trastorno límite de la personalidad sigue siendo el trastorno de personalidad más comúnmente asociado con el suicidio.
Después de la muerte de un paciente con TLP, un forense criticó en 2014 al Servicio Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra por la falta de servicios comisionados para apoyar a las personas con TLP. Se dio evidencia de que el 45% de las pacientes femeninas tenían TLP y no había provisión o prioridad para los servicios psicológicos terapéuticos.
En ese momento, había 60 camas especializadas para pacientes hospitalizados en Inglaterra, todas ellas ubicadas en Londres o en la región noreste.
Pronóstico
Con tratamiento, la mayoría de las personas con TLP pueden encontrar alivio de los síntomas angustiantes y lograr la remisión, definida como un alivio constante de los síntomas durante al menos dos años. Un estudio longitudinal que rastrea los síntomas de las personas con TLP encontró que el 34.5% logró la remisión dentro de los dos años desde el comienzo del estudio.
En cuatro años, el 49.4% había alcanzado la remisión, y en seis años, el 68.6% había logrado la remisión. Al final del estudio, se encontró que el 73.5% de los participantes estaban en remisión. Además, de aquellos que lograron recuperarse de los síntomas, solo el 5.9% experimentó recurrencias. Un estudio posterior descubrió que diez años después del inicio (durante una hospitalización), el 86% de los pacientes habían mantenido una recuperación estable de los síntomas.
La personalidad del paciente puede desempeñar un papel importante durante el proceso terapéutico y conducir a mejores resultados clínicos. Investigaciones recientes han demostrado que los pacientes con TLP que se someten a terapia de comportamiento dialéctico (DBT) exhiben mejores resultados clínicos correlacionados con niveles más altos del rasgo de agrado en el paciente, en comparación con pacientes con bajo nivel de agrado o no tratados con DBT.
Esta asociación fue mediada por la fuerza de una alianza de trabajo entre el paciente y el terapeuta; es decir, los pacientes más agradables desarrollaron alianzas de trabajo más fuertes con sus terapeutas, lo que a su vez condujo a mejores resultados clínicos.
Además de recuperarse de los síntomas angustiantes, las personas con TLP también logran altos niveles de funcionamiento psicosocial. Un estudio longitudinal que rastrea las habilidades sociales y laborales de los participantes con TLP encontró que seis años después del diagnóstico, el 56% de los participantes tenía una buena función en el trabajo y los entornos sociales, en comparación con el 26% de los participantes cuando se les diagnosticó por primera vez.
El logro vocacional fue generalmente más limitado, incluso en comparación con aquellos con otros trastornos de la personalidad. Sin embargo, aquellos cuyos síntomas habían remitido eran significativamente más propensos a tener buenas relaciones con una pareja romántica y al menos uno de los padres, un buen desempeño en el trabajo y la escuela, un historial laboral y escolar sostenido y un buen funcionamiento psicosocial en general.
Epidemiología
La prevalencia de DBP se estimó inicialmente en 1 a 2% de la población general y se produce tres veces más a menudo en mujeres que en hombres. Sin embargo, se encontró que la prevalencia de TLP a lo largo de la vida en un estudio de 2008 fue del 5,9% de la población general, que se presenta en el 5,6% de los hombres y el 6,2% de las mujeres.
La diferencia en las tasas entre hombres y mujeres en este estudio no fue estadísticamente significativa.
Se estima que el trastorno límite de la personalidad contribuye al 20% de las hospitalizaciones psiquiátricas y se produce entre el 10% de los pacientes ambulatorios.
El 29.5% de los reclusos nuevos en el estado de Iowa de EE. UU. Cumplió con un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad en 2007, y se cree que la prevalencia general de TLP en la población carcelaria de los EE. UU. Es del 17%. Estos números altos pueden estar relacionados con la alta frecuencia de abuso de sustancias y trastornos por uso de sustancias entre las personas con TLP, que se estima en 38%.
Historia
Homero, Hipócrates y Areteo reconocieron la coexistencia de estados de ánimo intensos y divergentes dentro de un individuo, describiendo la presencia vacilante de ira impulsiva, melancolía y manía dentro de una sola persona. El concepto fue revivido por el médico suizo Théophile Bonet en 1684 quien, usando el término folie maniaco-mélancolique, describió el fenómeno de estados de ánimo inestables que siguió un curso impredecible.
Otros escritores notaron el mismo patrón, incluido el psiquiatra estadounidense Charles H. Hughes en 1884 y JC Rosse en 1890, quien calificó el trastorno como «locura límite». En 1921, Kraepelinidentificó una «personalidad excitable» que se asemeja mucho a las características límite descritas en el concepto actual de TLP.
El primer trabajo psicoanalítico significativo en usar el término «límite» fue escrito por Adolf Stern en 1938. Describió a un grupo de pacientes que padecían lo que él pensaba que era una forma leve de esquizofrenia, en el límite entre la neurosis y la psicosis.
Las décadas de 1960 y 1970 pasaron de pensar en la afección como esquizofrenia límite a pensar en ella como un trastorno afectivo límite (trastorno del estado de ánimo), al margen del trastorno bipolar, la ciclotimia y la distimia. En el DSM-II, que enfatizaba la intensidad y la variabilidad de los estados de ánimo, se llamaba personalidad ciclotímica (personalidad afectiva).
Mientras que el término «límite» estaba evolucionando para referirse a una categoría distinta de trastorno, los psicoanalistas como Otto Kernberg lo usaban para referirse a un amplio espectro de problemas, describiendo un nivel intermedio de organización de la personalidad entre neurosis y psicosis.
Después de que se desarrollaron criterios estandarizados para distinguirlo de los trastornos del estado de ánimo y otros trastornos del Eje I, el TLP se convirtió en un diagnóstico de trastorno de la personalidad en 1980 con la publicación del DSM-III. El diagnóstico se distinguió de la esquizofrenia subsindrómica, que se denominó » trastorno esquizotípico de la personalidad «.
El DSM-IV Axis II Work Group de la Asociación Americana de Psiquiatría finalmente decidió el nombre de «trastorno límite de la personalidad», que todavía está en uso hoy en día por el DSM-. Sin embargo, el término «límite» se ha descrito como excepcionalmente inadecuado para describir los síntomas característicos de este trastorno.
Etimología
Las versiones anteriores del DSM, antes del sistema de diagnóstico multiaxial, clasificaban a la mayoría de las personas con problemas de salud mental en dos categorías, la psicótica y la neurótica. Los médicos notaron una cierta clase de neuróticos que, cuando estaban en crisis, parecían estar a horcajadas en la psicosis.
El término «trastorno límite de la personalidad» fue acuñado en la psiquiatría estadounidense en la década de 1960. Se convirtió en el término preferido sobre varios nombres en competencia, como «trastorno de carácter inestable» durante la década de 1970. El trastorno límite de la personalidad se incluyó en el DSM-III (1980) a pesar de no ser reconocido universalmente como un diagnóstico válido.
Controversias
Credibilidad y validez del testimonio
La credibilidad de las personas con trastornos de la personalidad ha sido cuestionada al menos desde la década de 1960. : 2 Dos preocupaciones son la incidencia de episodios de disociación entre las personas con TLP y la creencia de que mentir es un componente clave de esta afección.
Disociación
Los investigadores no están de acuerdo sobre si la disociación, o una sensación de desapego de las emociones y las experiencias físicas, impacta la capacidad de las personas con TLP para recordar los detalles de eventos pasados. Un estudio de 1999 informó que la especificidad de la memoria autobiográfica disminuyó en pacientes con TLP.
Los investigadores encontraron que la disminución de la capacidad para recordar detalles se correlacionó con los niveles de disociación de los pacientes.
Mentir como una característica
Algunos teóricos sostienen que los pacientes con TLP suelen mentir. Sin embargo, otros escriben que rara vez han visto mentiras entre pacientes con TLP en la práctica clínica.
Sexo
Dado que el TLP puede ser un diagnóstico estigmatizante, incluso dentro de la comunidad de salud mental, algunos sobrevivientes de abuso infantil que son diagnosticados con TLP se vuelven a traumatizar por las respuestas negativas que reciben de los proveedores de atención médica. Un campo argumenta que sería mejor diagnosticar a estos hombres o mujeres con trastorno de estrés postraumático, ya que esto reconocería el impacto del abuso en su comportamiento.
Los críticos del diagnóstico de TEPT argumentan que medicaliza el abuso en lugar de abordar las causas profundas en la sociedad. Independientemente, un diagnóstico de TEPT no abarca todos los aspectos del trastorno (ver anomalías cerebrales y terminología ).
Joel Paris afirma que «en la clínica… hasta el 80% de los pacientes son mujeres. Eso puede no ser cierto en la comunidad». Ofrece las siguientes explicaciones sobre estas discrepancias sexuales:
La explicación más probable para las diferencias de género en las muestras clínicas es que las mujeres tienen más probabilidades de desarrollar el tipo de síntomas que llevan a los pacientes a tratamiento. El doble de mujeres que hombres en la comunidad sufren de depresión (Weissman y Klerman, 1985).
En contraste, existe una preponderancia de hombres que cumplen con los criterios de abuso de sustancias y psicopatía (Robins y Regier, 1991), y los hombres con estos trastornos no necesariamente se presentan en el sistema de salud mental. Hombres y mujeres con problemas psicológicos similares pueden expresar angustia de manera diferente.
Los hombres tienden a beber más y a cometer más crímenes. Las mujeres tienden a volverse enojadas consigo mismas, lo que lleva a la depresión, así como a los cortes y las sobredosis que caracterizan el TLP. Por lo tanto, el trastorno de personalidad antisocial(ASPD) y los trastornos límite de la personalidad pueden derivarse de una patología subyacente similar, pero se presentan con síntomas fuertemente influenciados por el género (Paris, 1997a;
Looper y Paris, 2000). Tenemos evidencia aún más específica de que los hombres con TLP pueden no buscar ayuda. En un estudio de suicidios completados entre personas de 18 a 35 años (Lesage et al., 1994), el 30% de los suicidios involucraron individuos con TLP (según lo confirmado por la autopsia psicológica, en la que los síntomas se evaluaron mediante entrevistas con miembros de la familia).
La mayoría de los que completaron el suicidio eran hombres, y muy pocos estaban en tratamiento. Hallazgos similares surgieron de un estudio posterior realizado por nuestro propio grupo de investigación (McGirr, Paris, Lesage, Renaud y Turecki, 2007).
En resumen, es menos probable que los hombres busquen o acepten el tratamiento apropiado, es más probable que reciban tratamiento por síntomas de TLP, como abuso de sustancias en lugar de TLP en sí (los síntomas de TLP y ASPD posiblemente derivan de una etiología subyacente similar), posiblemente más probable terminar en el sistema correccional debido a un comportamiento criminal, y posiblemente más probabilidades de suicidarse antes del diagnóstico.
Entre los hombres diagnosticados con TLP también hay evidencia de una mayor tasa de suicidios: «los hombres tienen más del doble de probabilidades que las mujeres (18 por ciento frente a 8 por ciento) de morir por suicidio.
También hay diferencias de sexo en los trastornos límite de la personalidad. Los hombres con TLP tienen más probabilidades de abusar de sustancias, tienen un carácter explosivo, altos niveles de búsqueda de novedades y tienen rasgos de personalidad antisocial, narcisista, pasivo-agresivo o sádico. Las mujeres con TLP tienen más probabilidades de tener trastornos alimentarios, trastornos del estado de ánimo, ansiedad y estrés postraumático.
Comportamiento manipulador
El DSM-IV-TR considera que el comportamiento manipulador para obtener nutrición es una característica definitoria del trastorno límite de la personalidad y muchos profesionales de la salud mental. Sin embargo, Marsha Linehan señala que hacerlo se basa en la suposición de que las personas con TLP que comunican dolor intenso o que se autolesionan y tienen un comportamiento suicida, lo hacen con la intención de influir en el comportamiento de los demás.
Por lo tanto, se supone que el impacto de tal comportamiento en los demás, a menudo una reacción emocional intensa en amigos, familiares y terapeutas preocupados, fue la intención de la persona.
Sin embargo, sus expresiones frecuentes de dolor intenso, autolesión o comportamiento suicida pueden representar un método de regulación del estado de ánimo o un mecanismo de escape de situaciones que se sienten insoportables.
Estigma
Las características de BPD incluyen inestabilidad emocional; relaciones interpersonales intensas e inestables; una necesidad de intimidad; y miedo al rechazo. Como resultado, las personas con TLP a menudo evocan emociones intensas en quienes les rodean. Los términos peyorativos para describir a las personas con TLP, como «difícil», «resistente al tratamiento», «manipulador», «exigente» y » búsqueda de atención «, a menudo se usan y pueden convertirse en una profecía autocumplida, como el tratamiento negativo de estos individuos desencadenan un comportamiento autodestructivo adicional.
Violencia física
El estigma que rodea el trastorno límite de la personalidad incluye la creencia de que las personas con TLP son propensas a la violencia hacia los demás. Mientras que las películas y los medios visuales a menudo sensacionalizan a las personas con TLP al retratarlas como violentas, la mayoría de los investigadores están de acuerdo en que es poco probable que las personas con TLP dañen físicamente a otros.
Aunque las personas con TLP a menudo luchan con experiencias de ira intensa, una característica definitoria del TLP es que lo dirigen hacia adentro hacia sí mismas. Una de las diferencias clave entre el TLP y el trastorno de personalidad antisocial (TPA) es que las personas con TLP tienden a internalizar la ira al lastimarse a sí mismas, mientras que las personas con TPA tienden a externalizarla lastimando a otros.
Además, los adultos con TLP a menudo han sufrido abuso en la infancia, por lo que muchas personas con TLP adoptan una política de «no tolerancia» hacia expresiones de ira de cualquier tipo. Su extrema aversión a la violencia puede hacer que muchas personas con TLP compensen en exceso y experimenten dificultades para ser asertivos y expresar sus necesidades.
Esta es una forma en la que las personas con TLP deciden lastimarse a sí mismas en lugar de causar daño a otros. Otra forma en que las personas con TLP evitan expresar su enojo a través de la violencia es causándose daño físico a sí mismas, como involucrarse en autolesiones no suicidas.
Proveedores de atención de salud mental
Se considera que las personas con TLP se encuentran entre los grupos de pacientes más desafiantes para trabajar en la terapia, que requieren un alto nivel de habilidad y capacitación para los psiquiatras, terapeutas y enfermeras involucradas en su tratamiento. La mayoría del personal psiquiátrico informa encontrar personas con TLP de moderada a extremadamente difícil de trabajar y más difícil que otros grupos de clientes.
Se están realizando esfuerzos para mejorar las actitudes del público y del personal hacia las personas con TLP.
En la teoría psicoanalítica, se puede pensar que la estigmatización entre los proveedores de atención de salud mental refleja la contratransferencia (cuando un terapeuta proyecta sus propios sentimientos hacia un cliente). Por lo tanto, un diagnóstico de TLP «a menudo dice más sobre la reacción negativa del médico al paciente que sobre el paciente» y «explica el colapso de la empatía entre el terapeuta y el paciente y se convierte en un epíteto institucional bajo el pretexto de la jerga pseudocientífica «.
Esta contratransferencia inadvertida puede dar lugar a respuestas clínicas inapropiadas, incluido el uso excesivo de medicamentos, la maternidad inadecuada y el uso punitivo de la fijación de límites y la interpretación.
Algunos clientes sienten que el diagnóstico es útil, lo que les permite comprender que no están solos y conectarse con otros con TLP que han desarrollado mecanismos útiles para hacer frente. Sin embargo, otros experimentan el término «trastorno límite de la personalidad» como una etiqueta peyorativa en lugar de un diagnóstico informativo.
Informan preocupaciones de que su comportamiento autodestructivo se percibe incorrectamente como manipulador y que el estigma que rodea este trastorno limita su acceso a la atención médica. De hecho, los profesionales de la salud mental con frecuencia se niegan a proporcionar servicios a quienes han recibido un diagnóstico de TLP.
Terminología
Debido a las preocupaciones sobre el estigma, y debido a un alejamiento de la base teórica original para el término (ver historia ), hay un debate en curso sobre el cambio de nombre del trastorno límite de la personalidad. Mientras que algunos médicos están de acuerdo con el nombre actual, otros argumentan que debe cambiarse, ya que muchos de los que están etiquetados con trastorno límite de la personalidad encuentran que el nombre no es útil, estigmatizante o inexacto.
Valerie Porr, presidenta de la Asociación de Avance de Tratamiento e Investigación para los Trastornos de la Personalidad, afirma que «el nombre BPD es confuso, no imparte información relevante o descriptiva, y refuerza el estigma existente».
Las sugerencias alternativas para los nombres incluyen trastorno de regulación emocional o trastorno de desregulación emocional. El trastorno de impulso y el trastorno regulador interpersonal son otras alternativas válidas, según John G. Gunderson, del Hospital McLean en los Estados Unidos. Otro término sugerido por la psiquiatra Carolyn Quadrio es la desorganización de la personalidad postraumática (PTPD), que refleja el estado de la condición como (a menudo) tanto una forma de trastorno de estrés postraumático crónico (PTSD) como un trastorno de la personalidad.Sin embargo, aunque muchos con TLP tienen antecedentes traumáticos, algunos no informan ningún tipo de evento traumático, lo que sugiere que el TLP no es necesariamente un trastorno del espectro traumático.
La Asociación Nacional de Trastornos de Investigación y Tratamiento para los Trastornos de la Personalidad (TARA-APD) hizo campaña sin éxito para cambiar el nombre y la designación del TLP en el DSM-, publicado en mayo de 2013, en el que el nombre «trastorno límite de la personalidad» permanece sin cambios y no se modifica.
Considerado un trastorno relacionado con el trauma y el estrés.
Sociedad y cultura
Ficción
Las películas y los programas de televisión han retratado personajes ya sea explícitamente diagnosticados o que exhiben rasgos sugestivos de TLP. Estos pueden ser engañosos si se cree que representan este trastorno con precisión. La mayoría de los investigadores está de acuerdo en que, en realidad, es poco probable que las personas con TLP dañen físicamente a otros.
Robert O. Friedel ha sugerido que el comportamiento de Theresa Dunn, el personaje principal de Looking for Mr. Goodbar (1975) es consistente con un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad.
Las películas Play Misty for Me (1971) y Girl, Interrupted (1999, basadas en las memorias del mismo nombre ) sugieren la inestabilidad emocional del trastorno. La película Single White Female (1992), como el primer ejemplo, también sugiere características, algunas de las cuales son realmente atípicas del trastorno:
El personaje Hedy había alterado notablemente el sentido de identidad y reacciona drásticamente al abandono. : 235 En una reseña de la película Shame (2011) para la revista británica The Art of Psychiatry, otra psiquiatra, Abby Seltzer, elogia a Carey MulliganRepresentación de un personaje con el trastorno a pesar de que nunca se menciona en la pantalla.
Las películas que intentan representar personajes con el trastorno incluyen Una línea delgada entre el amor y el odio (1996), Filth (2013), Fatal Attraction (1987), The Crush (1993), Mad Love (1995), Malicious (1995), Interiors ( 1978), The Cable Guy (1996), Mr.Nobody (2009), Moksha (2001), Margot at the Wedding (2007), Cracks (2009), y Welcome to Me (2014).
Los psiquiatras Eric Bui y Rachel Rodgers argumentan que elEl personaje de Anakin Skywalker / Darth Vader en las películas de Star Wars cumple con seis de los nueve criterios de diagnóstico; Bui también encontró a Anakin un ejemplo útil para explicar el TLP a los estudiantes de medicina. En particular, Bui señala los problemas de abandono del personaje, la incertidumbre sobre su identidad y los episodios disociativos.
En televisión, The CW show Crazy Ex-Girlfriend retrata a un personaje principal con trastorno límite de la personalidad, y el personaje de Emma Stone en la miniserie de Netflix Maniac es diagnosticado con el trastorno. Además, los gemelos incestuosos Cersei y Jaime Lannister, en la serie A Song of Ice and Fire de George RR Martin y su adaptación televisiva, Game of Thrones, tienen rasgos de trastornos límite y narcisistas de la personalidad.
Conciencia
A principios de 2008, la Cámara de Representantes de los Estados Unidos declaró el mes de mayo Mes de Conciencia sobre el Trastorno de Personalidad Límite de mayo.
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