Orina nocturna al dormir
La enuresis nocturna, también llamada enuresis, es la micción involuntaria mientras se duerme después de la edad en que generalmente comienza el control de la vejiga. Mojar la cama en niños y adultos puede provocar estrés emocional. Las complicaciones pueden incluir infecciones del tracto urinario.
La mayoría de la enuresis es un retraso en el desarrollo, no un problema emocional o enfermedad física. Solo un pequeño porcentaje (5 a 10%) de los casos de enuresis tiene una causa médica específica. La enuresis se asocia comúnmente con antecedentes familiares de la afección. La enuresis nocturna se considera primaria (PNE) cuando un niño aún no ha tenido un período prolongado de estar seco.
La enuresis nocturna secundaria (SNE) es cuando un niño o adulto comienza a mojarse nuevamente después de haber permanecido seco.
Los tratamientos van desde la terapia conductual, como las alarmas de enuresis, hasta la medicación, como el reemplazo hormonal, e incluso la cirugía, como la dilatación uretral. Dado que la mayoría de la enuresis es simplemente un retraso en el desarrollo, la mayoría de los planes de tratamiento tienen como objetivo proteger o mejorar la autoestima.
Las pautas de tratamiento recomiendan que el médico aconseje a los padres, advirtiendo sobre las consecuencias psicológicas causadas por la presión, la vergüenza o el castigo por una afección que los niños no pueden controlar.
La enuresis es la queja infantil más común.
Impacto
Una revisión de la literatura médica muestra que los médicos enfatizan constantemente que un niño que moja la cama no tiene la culpa de la situación. Muchos estudios médicos afirman que los impactos psicológicos de la enuresis son más importantes que las consideraciones físicas. «A menudo es la reacción del niño y los miembros de la familia a la enuresis lo que determina si es un problema o no».
Autoestima
Si la enuresis causa baja autoestima sigue siendo un tema de debate, pero varios estudios han encontrado que la autoestima mejoró con el manejo de la afección.
Los niños cuestionados en un estudio clasificaron la enuresis nocturna como el tercer evento de vida más estresante, después de la «guerra de palabras de los padres», el divorcio y las peleas de los padres. Los adolescentes en el mismo estudio clasificaron la enuresis como empatada en segundo lugar con la lucha de los padres.
Los mojones de la cama enfrentan problemas que van desde ser molestados por los hermanos, ser castigados por los padres, la vergüenza de seguir usando pañales y tener miedo de que los amigos se enteren.
Los psicólogos informan que la cantidad de daño psicológico depende de si la enuresis perjudica la autoestima o el desarrollo de habilidades sociales. Los factores clave son:
Cuánto la enuresis limita las actividades sociales como dormir y acampar
El grado de ostracismo social por parte de sus compañeros.
Percibido) Ira, castigo, rechazo y rechazo por parte de los cuidadores junto con la culpa posterior
El número de intentos fallidos de tratamiento.
Cuánto tiempo ha estado mojando el niño
Impacto conductual
Los estudios muestran que los niños que mojan la cama tienen más probabilidades de tener problemas de conducta. Para los niños que tienen problemas de desarrollo, los problemas de comportamiento y la enuresis con frecuencia son parte de / causados por los problemas de desarrollo. Para los niños que mojan la cama sin otros problemas de desarrollo, estos problemas de comportamiento pueden ser el resultado de problemas de autoestima y estrés causados por la enuresis.
Como se menciona a continuación, los estudios actuales muestran que es muy raro que un niño moje la cama intencionalmente como un método para actuar.
Castigo por enuresis
La literatura médica afirma, y los estudios muestran, que castigar o avergonzar a un niño por orinarse en la cama con frecuencia empeorará la situación. Los médicos describen un ciclo descendente en el que un niño castigado por orinarse en la cama siente vergüenza y una pérdida de confianza en sí mismo.
Esto puede causar un aumento en los incidentes de enuresis, lo que lleva a más castigos y vergüenzas.
En los Estados Unidos, aproximadamente el 25% de los niños enuréticos son castigados por orinarse en la cama. En Hong Kong, el 57% de los niños enuréticos son castigados por mojarse. Los padres con solo una educación de nivel escolar castigan a los niños que mojan la cama al doble de la tasa de los padres con educación secundaria y universitaria.
Familias
Los padres y los miembros de la familia con frecuencia están estresados por la enuresis de un niño. Ropa de cama y ropa sucias causan ropa adicional. Los episodios de humectación pueden causar la pérdida del sueño si el niño se despierta y / o llora, despertando a los padres. Un estudio europeo estimó que una familia con un niño que moja todas las noches pagará alrededor de $ 1,000 al año por ropa adicional, sábanas adicionales, prendas absorbentes desechables como pañales y reemplazo de colchones.
A pesar de estos efectos estresantes, los médicos enfatizan que los padres deben reaccionar con paciencia y apoyo.
Sociopatía
Mojar la cama no indica una mayor posibilidad de ser un sociópata, siempre y cuando los cuidadores no causen trauma al avergonzar o castigar a un niño que moja la cama. Mojar la cama era parte de la tríada de Macdonald, un conjunto de tres características de comportamiento descritas por John Macdonald en 1963.
Las otras dos características fueron el inicio de incendios y el abuso de animales. Macdonald sugirió que había una asociación entre una persona que mostraba las tres características y luego mostraba un comportamiento criminal sociópata.
MacDonald (1963) observó en sus pacientes más sádicos una tríada de crueldad infantil hacia los animales, incendios y enuresis o mojar la cama con frecuencia. Tales conductas infantiles desadaptativas a menudo resultan de mecanismos de afrontamiento poco desarrollados. Esta tríada, aunque no pretende predecir el comportamiento delictivo, proporciona las señales de advertencia de un niño bajo un estrés considerable.
Los niños sometidos a un estrés considerable, particularmente en su entorno hogareño, frecuentemente participan en conductas desadaptativas, como estas, para aliviar el estrés producido por su entorno.
Hasta el 60% de los asesinos múltiples, según algunas estimaciones, mojaron sus camas después de la adolescencia.
La enuresis es un «acto inconsciente, involuntario y no violento y, por lo tanto, vincularlo con un crimen violento es más problemático que hacerlo con crueldad animal o fuego».
La enuresis puede estar relacionada con un trauma emocional o físico. El trauma puede desencadenar un regreso a la enuresis (enuresis secundaria) tanto en niños como en adultos. Además, los cuidadores causan cierto nivel de trauma emocional cuando castigan o avergüenzan a un niño que moja la cama.
Esto lleva a una distinción difícil: no es la enuresis lo que aumenta las posibilidades de comportamiento delictivo, sino el trauma. Por ejemplo, la crueldad de los padres puede resultar en una «propensión homicida».
Causas
La etiología de NE no se comprende completamente, aunque hay tres causas comunes: volumen excesivo de orina, falta de excitación del sueño y contracciones de la vejiga. La diferenciación de la causa se basa principalmente en el historial del paciente y los cuadros de fluidos completados por el padre o cuidador para informar las opciones de manejo.
Mojar la cama tiene un fuerte componente genético. Los niños cuyos padres no eran enuréticos tienen solo un 15% de incidencia de enuresis. Cuando uno o ambos padres mojaban la cama, las tasas saltan al 44% y al 77% respectivamente.
Estos dos primeros elementos son los factores más comunes en la enuresis, pero la tecnología médica actual no ofrece pruebas fáciles para ninguna de las causas. No existe una prueba que demuestre que la enuresis es solo un retraso en el desarrollo, y las pruebas genéticas ofrecen poco o ningún beneficio.
Como resultado, se deben descartar otras condiciones. Las siguientes causas son menos comunes, pero son más fáciles de probar y se tratan con mayor claridad:
En algunos niños que mojan la cama, este aumento en la producción de ADH no ocurre, mientras que otros niños pueden producir una mayor cantidad de ADH, pero su respuesta es insuficiente.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) Los
Niños con TDAH tienen 2,7 veces más probabilidades de tener problemas de enuresis.
Cafeína La
Cafeína aumenta la producción de orina.
Estreñimiento
El estreñimiento crónico puede causar mojar la cama. Cuando los intestinos están llenos, puede ejercer presión sobre la vejiga. A menudo, estos niños defecan normalmente, sin embargo, retienen una masa significativa de material en el intestino que causa la enuresis.
Infección / enfermedad
Las infecciones y la enfermedad están más fuertemente relacionadas con la enuresis nocturna secundaria y con la enuresis diurna. Menos del 5% de todos los casos de enuresis son causados por una infección o enfermedad, la más común de las cuales es una infección del tracto urinario.
Problemas neurológicos y de desarrollo más graves
Los pacientes con discapacidad intelectual tienen una mayor tasa de problemas de enuresis. Un estudio de niños de siete años mostró que los «niños discapacitados e intelectualmente discapacitados » tenían una tasa de enuresis casi tres veces mayor que los «niños no discapacitados» (26.6% vs. 9.5%, respectivamente).
Los problemas psicológicos (p. Ej., Muerte en la familia, abuso sexual, acoso extremo ) se establecen como una causa de enuresis nocturna secundaria (un regreso a la enuresis nocturna ), pero rara vez son una causa de enuresis de tipo PNE. Mojar la cama también puede ser un síntoma de un trastorno neuropsicológico pediátrico llamado PANDAS.
Apnea del sueño La apnea del
Sueño derivada de una obstrucción de las vías respiratorias superiores se ha asociado con la enuresis nocturna. Los ronquidos y las amígdalas o adenoides agrandadas son un signo de posibles problemas de apnea del sueño.
El sonambulismo
El sonambulismo puede conducir a mojar la cama. Durante el sonambulismo, el sonámbulo puede pensar que está en otra habitación. Cuando el sonámbulo orina durante un episodio de sonambulismo, generalmente piensa que está en el baño y, por lo tanto, orina donde cree que debería estar el baño. Los casos de esto han incluido abrir un armario y orinar en él;
Orinar en el sofá y simplemente orinar en el medio de la habitación.
El estrés es una causa de personas que vuelven a mojar la cama. Los investigadores descubren que mudarse a una nueva ciudad, conflicto o divorcio entre padres, llegada de un nuevo bebé o pérdida de un ser querido o una mascota puede causar inseguridad, lo que contribuye a volver a orinarse en la cama.
Diabetes mellitus tipo 1 La
Enuresis nocturna podría ser el síntoma de presentación de la diabetes mellitus tipo 1, asociada clásicamente con poliuria, polidipsia y polifagia; La pérdida de peso, el letargo y la candidiasis del pañal también pueden estar presentes en las personas con enfermedad de nueva aparición.
Sin confirmar
Alergias alimentarias
Para algunos pacientes, las alergias alimentarias pueden ser parte de la causa. Este enlace no está bien establecido, lo que requiere más investigación.
Entrenamiento inadecuado para ir al baño
Esta es otra causa controvertida de enuresis. Esta teoría fue más ampliamente apoyada en el siglo pasado y todavía es citada por algunos autores hoy. Algunos dicen que la enuresis puede ser causada por un entrenamiento inadecuado para ir al baño, ya sea comenzando el entrenamiento cuando el niño es demasiado pequeño o demasiado enérgico.
Investigaciones recientes han mostrado resultados más mixtos y no se ha probado ni refutado una conexión con el entrenamiento para ir al baño. Según la Academia Estadounidense de Pediatría, se produce más abuso infantil durante el entrenamiento para ir al baño que en cualquier otra etapa de desarrollo.
Dientes de león Los
Informes anecdóticos y la sabiduría popular dicen que los niños que manejan dientes de león pueden terminar mojando la cama. Los dientes de león tienen fama de ser un potente diurético. Los nombres populares ingleses para la planta son «peebeds» y «pissabeds». En francés, el diente de león se llama pissenlit, que significa «mear en la cama»;
Asimismo «piscialletto», un nombre popular italiano, y «meacamas» en español.
Mecanismo
Dos funciones físicas evitan la enuresis. La primera es una hormona que reduce la producción de orina por la noche. El segundo es la capacidad de despertarse cuando la vejiga está llena. Los niños generalmente alcanzan la sequedad nocturna al desarrollar una o ambas de estas habilidades. Parece haber algunos factores hereditarios en cómo y cuándo se desarrollan.
La primera habilidad es un ciclo hormonal que reduce la producción de orina del cuerpo. Aproximadamente al atardecer cada día, el cuerpo libera un minuto de hormona antidiurética (también conocida como arginina vasopresina o AVP). Esta explosión hormonal reduce la producción de orina del riñón hasta bien entrada la noche para que la vejiga no se llene hasta la mañana.
Este ciclo hormonal no está presente al nacer. Muchos niños lo desarrollan entre las edades de dos y seis años, otros entre seis y el final de la pubertad, y algunos no lo hacen en absoluto.
La segunda habilidad que ayuda a las personas a permanecer secas es despertarse cuando la vejiga está llena. Esta capacidad se desarrolla en el mismo rango de edad que la hormona vasopresina, pero está separada de ese ciclo hormonal.
El proceso de desarrollo típico comienza con niños de uno y dos años que desarrollan vejigas más grandes y comienzan a sentir la plenitud de la vejiga. Los niños de dos y tres años comienzan a permanecer secos durante el día. Los niños de cuatro y cinco años desarrollan un patrón adulto de control urinario y comienzan a permanecer secos por la noche.
Diagnóstico
Se debe buscar un historial completo con respecto a la frecuencia de la enuresis, cualquier período de sequedad en el medio, síntomas asociados durante el día, estreñimiento y encopresis.
Diario miccional
Se les pide a las personas que observen, registren y midan cuándo y cuánto anula y bebe su hijo, así como los síntomas asociados. Un diario miccional en forma de gráfico de volumen de frecuencia registra el volumen miccional junto con el tiempo de cada micción durante al menos 24 horas. La tabla de volumen de frecuencia es suficiente para pacientes con queja de nicturia y frecuencia solamente.
Si otros síntomas también están presentes, se debe mantener un diario detallado de la vejiga. En un diario de vejiga, se registran los tiempos de micción y volumen anulado, episodios de incontinencia, uso de almohadillas y otra información, como la ingesta de líquidos, el grado de urgencia y el grado de incontinencia.
Examen físico
Cada niño debe ser examinado físicamente al menos una vez al comienzo del tratamiento. Se recomienda un examen pediátrico y neurológico completo. La medición de la presión arterial es importante para descartar cualquier patología renal. Los genitales externos y la columna lumbosacra se deben examinar a fondo.
Un defecto espinal, como un hoyuelo, mechón de cabello o decoloración de la piel, puede ser visible en aproximadamente el 50% de los pacientes con una lesión intraespinal. Se debe realizar un examen neurológico completo de las extremidades inferiores, incluyendo la marcha, la potencia muscular, el tono, la sensación, los reflejos y las respuestas plantares durante la primera visita.
Clasificación
La continencia urinaria nocturna depende de 3 factores: 1) producción de orina nocturna, 2) función vesical nocturna y 3) mecanismos de sueño y excitación. Cualquier niño sufrirá de enuresis nocturna si se produce más orina de la que puede contener la vejiga o si el detrusor es hiperactivo, siempre que no se despierte por la inminente contracción de la vejiga.
Enuresis nocturna primaria
La enuresis nocturna primaria (PNE) es la forma más común de enuresis nocturna. La enuresis se convierte en un trastorno cuando persiste después de la edad a la que generalmente se produce el control de la vejiga (4–7 años), y está resultando en un promedio de al menos dos noches húmedas a la semana sin largos períodos de sequedad o no puede dormir seco sin ser llevado al baño por otra persona.
Nuevos estudios muestran que las drogas antipsicóticas pueden tener un efecto secundario de causar enuresis.
Se ha demostrado que la dieta afecta la enuresis en niños. El estreñimiento debido a una dieta pobre puede provocar heces impactadas en el colon, ejerciendo una presión indebida sobre la vejiga y creando una pérdida del control de la vejiga ( incontinencia por rebosamiento ).
Sin embargo, algunos investigadores recomiendan un rango de edad inicial diferente. Esta guía dice que la enuresis puede considerarse un problema clínico si el niño moja la cama regularmente después de cumplir los 7 años.
Enuresis nocturna secundaria
La enuresis secundaria ocurre después de que un paciente pasa por un período prolongado de sequedad por la noche (seis meses o más) y luego vuelve a la humectación nocturna. La enuresis secundaria puede ser causada por estrés emocional o una afección médica, como una infección de la vejiga.
Definición psicológica
Los psicólogos pueden usar una definición del DSM-IV, que define la enuresis nocturna como micción repetida en la cama o la ropa, que ocurre dos veces por semana o más durante al menos tres meses consecutivos en un niño de al menos 5 años de edad y no debido a efecto secundario del medicamento o una afección médica.
Incluso si el caso no cumple con estos criterios, la definición del DSM-IV permite a los psicólogos diagnosticar la enuresis nocturna si el orinar causa angustia clínicamente significativa al paciente.
Gestión
Hay varias opciones de manejo para la enuresis. Las siguientes opciones se aplican cuando la enuresis no es causada por una afección médica específicamente identificable, como una anomalía de la vejiga o diabetes. Se recomienda el tratamiento cuando hay una afección médica específica, como anomalías de la vejiga, infección o diabetes.
También se considera cuando la enuresis puede dañar la autoestima del niño o las relaciones con familiares / amigos. Solo un pequeño porcentaje de la enuresis es causada por una afección médica específica, por lo que la mayoría del tratamiento se debe a la preocupación por el bienestar emocional del niño.
El tratamiento conductual de la enuresis en general tiende a mostrar una mayor autoestima en los niños.
Los padres se preocupan mucho antes que los médicos. Un estudio realizado en 1980 preguntó a los padres y a los médicos la edad en que los niños deberían permanecer secos por la noche. La respuesta promedio de los padres fue de 2.75 años, mientras que la respuesta promedio del médico fue de 5.13 años.
El castigo no es efectivo y puede interferir con el tratamiento.
Enfoques de tratamiento
Se recomiendan métodos conductuales simples como tratamiento inicial. Otros métodos de tratamiento incluyen los siguientes:
La terapia motivacional en la enuresis nocturna implica principalmente la educación de padres e hijos. La culpa debe aliviarse proporcionando hechos. Los líquidos deben restringirse 2 horas antes de acostarse. Se debe alentar al niño a vaciar la vejiga por completo antes de acostarse. El refuerzo positivo puede iniciarse estableciendo un diario o un cuadro para monitorear el progreso y estableciendo un sistema para recompensar al niño por cada noche que esté seco.
El niño debe participar en la limpieza matutina como consecuencia natural y no punitiva de la humectación. Este método es particularmente útil en niños más pequeños (< años) y logrará sequedad en el 15-20% de los pacientes.
Esperando: Casi todos los niños superarán la enuresis. Por esta razón, los urólogos y los pediatras con frecuencia recomiendan retrasar el tratamiento hasta que el niño tenga al menos seis o siete años. Los médicos pueden comenzar el tratamiento antes si perciben que la afección está dañando la autoestima del niño y / o las relaciones con familiares o amigos.
Alarmas de enuresis: los médicos también suelen sugerir alarmas de enuresis que emiten un tono fuerte cuando perciben la humedad. Esto puede ayudar a que el niño se despierte al sentir la vejiga llena. Estas alarmas se consideran más efectivas que ningún tratamiento y pueden tener un menor riesgo de eventos adversos que algunas terapias médicas, pero aún es incierto si las alarmas son más efectivas que otros tratamientos.
Puede haber una tasa de recaída del 29% al 69%, por lo que es posible que sea necesario repetir el tratamiento.
Las tabletas de DDAVP ( desmopresina ) son un reemplazo sintético de la hormona antidiurética, la hormona que reduce la producción de orina durante el sueño. La desmopresina se usa generalmente en forma de acetato de desmopresina, DDAVP. Los pacientes que toman DDAVP tienen 4.5 veces más probabilidades de permanecer secos que aquellos que toman un placebo.
La droga reemplaza a la hormona para esa noche sin efecto acumulativo. Los reguladores de drogas de EE. UU. Han prohibido el uso de aerosoles nasales de desmopresina para tratar la enuresis ya que la forma oral se considera más segura.
La DDAVP es más eficiente en niños con poliuria nocturna (producción de orina nocturna superior al 130% de la capacidad de vejiga esperada para la edad) y función normal del reservorio de vejiga (volumen vacío máximo mayor del 70% de la capacidad de vejiga esperada para la edad). Otros niños que probablemente son candidatos para el tratamiento con desmopresina son aquellos en los que la terapia de alarma ha fallado o los que se considera poco probable que cumplan con la terapia de alarma.
Puede ser muy útil para campamentos de verano y fiestas de pijamas para prevenir la enuresis.
Antidepresivos tricíclicos: se ha demostrado que los medicamentos recetados antidepresivos tricíclicos con propiedades antimuscarínicas tienen éxito en el tratamiento de la enuresis nocturna, pero también tienen un mayor riesgo de efectos secundarios, incluida la muerte por sobredosis. Estos medicamentos incluyen amitriptilina, imipramina y nortriptilina.
Los estudios encuentran que los pacientes que usan estos medicamentos tienen 4,2 veces más probabilidades de permanecer secos que los que toman un placebo. Las tasas de recaída después de suspender los medicamentos son cercanas al 50%.
Gestión de condiciones
Ropa interior absorbente: la ropa interior absorbente o los pañales pueden reducir la vergüenza de los mojones de la cama y facilitar la limpieza de los cuidadores. Estos productos se conocen como pantalones de entrenamiento o pañales cuando se usan para niños más pequeños, y como ropa interior absorbente o calzoncillos para incontinencia cuando se comercializan para niños mayores y adultos.
Algunas marcas de pañales se comercializan especialmente para personas con enuresis. Un beneficio importante es la reducción del estrés tanto en la enuresis como en los cuidadores. La ropa interior absorbente puede ser especialmente beneficiosa para los niños que mojan la cama y desean asistir a fiestas de pijamas o campamentos, reduciendo los problemas emocionales causados por el aislamiento social y / o la vergüenza frente a sus compañeros.
El uso prolongado de pañales puede interferir con el aprendizaje de permanecer seco por la noche, al menos en adultos con discapacidades graves.
Las almohadillas impermeables para colchones se usan en algunos casos para facilitar la limpieza de los incidentes de enuresis, sin embargo, solo protegen el colchón y las sábanas, la ropa de cama o el compañero para dormir pueden estar sucios.
Sin probar
Acupuntura: si bien la acupuntura es segura en la mayoría de los adolescentes, los estudios realizados para evaluar su efectividad para la enuresis nocturna son de baja calidad.
Entrenamiento en cama seca: el entrenamiento en cama seca consiste en un horario estricto de despertar al niño por la noche, intentando que el niño se despierte solo. Los estudios demuestran que este entrenamiento no es efectivo por sí mismo y no aumenta la tasa de éxito cuando se usa junto con una alarma de enuresis.
Gráfico de estrellas: un gráfico de estrellas permite que un niño y sus padres rastreen las noches secas, como un registro y / o como parte de un programa de recompensas. Esto se puede hacer solo o con otros tratamientos. No hay investigaciones que demuestren efectividad, ya sea para reducir la enuresis o para ayudar a la autoestima.
Sin embargo, algunos psicólogos recomiendan los mapas estelares como una forma de celebrar los éxitos y ayudar a la autoestima de un niño.
Epidemiología
Los médicos con frecuencia consideran que la enuresis es un problema autolimitante, ya que la mayoría de los niños lo superará. Los niños de 5 a 9 años tienen una tasa de curación espontánea del 14% por año. Los adolescentes de 10 a 18 años tienen una tasa de curación espontánea del 16% por año.
Como se puede ver en los números anteriores, una parte de los niños que mojan la cama no superará el problema. Las tasas de enuresis en adultos muestran pocos cambios debido a la cura espontánea. Es probable que las personas que todavía son enuréticas a los 18 años de edad se enreden con la enuresis nocturna.
Los estudios de enuresis en adultos han encontrado tasas variables. El estudio más citado en esta área se realizó en los Países Bajos. Encontró una tasa de 0.5% para personas de 20 a 79 años. Un estudio de Hong Kong, sin embargo, encontró una tasa mucho más alta. Los investigadores de Hong Kong encontraron una tasa de enuresis del 2,3% en personas de 16 a 40 años.
Historia
Avicenna dio una perspectiva psicológica temprana sobre la enuresis en 1025 en The Canon of Medicine :
Orinar en la cama con frecuencia está predispuesto por el sueño profundo: cuando la orina comienza a fluir, su naturaleza interna y voluntad oculta (similar a la voluntad de respirar) expulsa la orina antes de que el niño despierte. Cuando los niños se vuelven más fuertes y más robustos, su sueño es más ligero y dejan de orinar «.
La teoría psicológica a lo largo de la década de 1960 enfocó mucho más la posibilidad de que un niño que moja la cama pudiera estar actuando, atacando deliberadamente a los padres ensuciando la ropa de cama y la ropa de cama. Sin embargo, investigaciones más recientes y literatura médica afirman que esto es muy raro.
Referencias
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Fuentes
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