Trastorno de excoriación
El trastorno de excoriación es un trastorno mental de espectro obsesivo-compulsivo que se caracteriza por el impulso o impulso repetido de tocar la propia piel en la medida en que se produce daño psicológico o físico.
Signos y síntomas
Los episodios de picazón de la piel suelen ir precedidos o acompañados de tensión, ansiedad o estrés. En algunos casos, después de la selección, la persona afectada puede sentirse deprimida. Durante estos momentos, comúnmente hay una necesidad compulsiva de pellizcar, apretar o rascarse en una superficie o región del cuerpo, a menudo en la ubicación de un defecto de la piel percibido.
Al elegir uno puede sentir una sensación de alivio o satisfacción.
La región más comúnmente escogida es la cara, pero otras ubicaciones frecuentes incluyen los brazos, piernas, espalda, encías, cuello, hombros, cuero cabelludo, abdomen, pecho y extremidades como las uñas, las cutículas y uñas de los pies. La mayoría de los pacientes con trastorno de excoriación informan que tienen un área primaria del cuerpo en la que enfocan su elección, pero a menudo se trasladan a otras áreas del cuerpo para permitir que su área de selección primaria sane.
Las personas con trastorno de excoriación varían en su comportamiento de selección; algunos lo hacen brevemente varias veces al día, mientras que otros pueden hacer una sesión de selección que puede durar horas.La forma más común de escoger es usar los dedos, aunque una minoría significativa de personas usa herramientas como pinzas o agujas.
La picadura de la piel a menudo ocurre como resultado de alguna otra causa desencadenante. Algunos factores desencadenantes comunes son sentir o examinar irregularidades en la piel y sentir ansiedad u otros sentimientos negativos.
Las complicaciones derivadas del trastorno de excoriación incluyen: infección en el sitio de recolección, daño tisular y sepsis. Los daños causados por el pellizco pueden ser tan graves como para requerir injertos de piel. La punción severa puede causar abscesos epidérmicos. Los casos graves de trastorno de excoriación pueden causar lesiones potencialmente mortales.
Por ejemplo, en un caso reportado, una mujer se hizo un agujero a través del puente de la nariz, lo que requirió cirugía para su reparación, y una mujer de 48 años se hizo un corte en la piel del cuello para exponer la arteria carótida. El dolor en el cuello o la espalda puede surgir debido a las posiciones inclinadas prolongadas mientras se involucra en el comportamiento.
Además de las lesiones físicas, el trastorno de excoriación puede causar cicatrices y desfiguraciones físicas graves.
El trastorno de excoriación puede causar sentimientos de impotencia intensa, culpa, vergüenza y vergüenza en las personas, y esto aumenta enormemente el riesgo de autolesión. Los estudios han demostrado que el trastorno de excoriación presenta ideación suicida en el 12% de las personas con esta afección, intentos de suicidio en el 11.5% de las personas con esta afección y hospitalizaciones psiquiátricas en el 15% de las personas con esta afección.
Causas
Ha habido muchas teorías diferentes sobre las causas del trastorno de excoriación, incluidos los factores biológicos y ambientales.
Una hipótesis común es que el trastorno de excoriación es a menudo un mecanismo de afrontamiento para lidiar con niveles elevados de confusión, excitación o estrés dentro del individuo, y que el individuo tiene una respuesta de estrés deteriorada. Una revisión de los estudios de comportamiento encontró apoyo en esta hipótesis en que la selección de la piel parece mantenerse mediante el refuerzo automático dentro del individuo.
A diferencia de las teorías neurológicas, hay algunos psicólogos que creen que el comportamiento selectivo puede ser el resultado de la ira reprimida que sienten los padres autoritarios. Una teoría similar sostiene que los padres dominantes pueden hacer que el comportamiento se desarrolle en sus hijos.
Los estudios clínicos han postulado que existe un fuerte vínculo entre los eventos traumáticos de la infancia y el trastorno de excoriación. Las personas con trastornos autolesivos de la piel también reportan con frecuencia abuso sexual infantil. Mientras intentaban producir criterios de diagnóstico para el trastorno de excoriación, los investigadores conversaron con 10 pacientes con el trastorno y descubrieron que la mayoría informó problemas personales antes de que comenzara la selección, y 4 informaron sobre el abuso que sufrieron en la infancia o la adolescencia.
Neurológico
Existe un conocimiento limitado sobre la neurobiología que impulsa el trastorno de excoriación, y no se han realizado estudios de neuroimagen de las personas con trastorno de excoriación.
Las personas que tienen trastorno de excoriación junto con otras afecciones diagnosticadas informan diferentes motivaciones para su elección. Aquellos con TOC y trastorno de excoriación informan que recogerán su piel debido a una contaminación percibida de la piel, mientras que aquellos con trastorno dismórfico corporal (BDD) y trastorno de excoriación al parecer escogen para reparar imperfecciones percibidas en la piel.
Los estudios han demostrado un vínculo entre la dopamina y la necesidad de elegir. Se ha demostrado que medicamentos como la cocaína y la metanfetamina, que aumentan los efectos farmacológicos de la dopamina, causan una recolección incontrolable en los usuarios. Estas drogas pueden crear la sensación de formicación, que se siente como si algo estuviera arrastrándose sobre o debajo de la piel.
Por lo tanto, el trastorno de excoriación podría resultar de una disfunción en las funciones de recompensa de dopamina.
Puede haber otra explicación neurológica para el trastorno de excoriación: las personas con la afección tienen menos control inhibidor motor, pero no muestran signos de diferencia en la flexibilidad cognitiva, en comparación con las personas sin la afección. El control inhibidor motor es una función del circuito frontoestriatal lateralizado derecho, que incluye las cortezas cingulada anterior frontal inferior y bilateral anterior derecha.
El deterioro del control inhibidor motor es similar a las condiciones neurológicas de aquellos que tienen problemas para suprimir comportamientos inapropiados, como el abuso de metanfetamina.
Componentes genéticos
No hay evidencia significativa que sugiera que los trastornos de la selección de la piel se deban a rasgos o genes heredados, aunque ha habido múltiples estudios pequeños con conclusiones similares con respecto al gen SAPAP. Los investigadores han observado una preparación excesiva de los ratones después de la eliminación del gen SAPAP.
Esta observación llevó a los investigadores a estudiar los efectos del gen SAPAP en pacientes con tricotilomanía, un trastorno marcado por los mismos comportamientos dirigidos al propio vello de la cabeza y el cuerpo. Este estudio reveló un vínculo significativo entre un polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) dentro del gen SAPAP y la tricotilomanía.
Diagnóstico
Ha habido controversia sobre la creación de una categoría separada en el DSM- para el trastorno de excoriación (raspado de la piel). Dos de las principales razones para objetar la inclusión del trastorno de excoriación en el DSM- son: ese trastorno de excoriación puede ser solo un síntoma de un trastorno subyacente diferente, por ejemplo, TOC o BDD, y el trastorno de excoriación es simplemente un mal hábito y que al permitir que este trastorno obtenga su propia categoría separada, obligaría al DSM a incluir una amplia gama de malos hábitos como síndromes separados, por ejemplo, morderse las uñas y rascarse la nariz.
Stein ha argumentado que el trastorno de excoriación sí califica como un síndrome separado y debe clasificarse como su propia categoría porque:
El trastorno de excoriación ocurre como el trastorno primario y no como un subconjunto de un trastorno mayor.
El trastorno de excoriación tiene características clínicas bien definidas.
Se están recopilando datos sobre las características clínicas y los criterios de diagnóstico para esta afección.
Hay datos suficientes para crear esto como una categoría separada para el trastorno de excoriación.
La tasa de incidencia del trastorno de excoriación es alta en la población.
Ya se han propuesto criterios diagnósticos para la enfermedad.
La clasificación del trastorno de excoriación como una condición separada conduciría a mejores estudios y mejores resultados de tratamiento.
La clasificación como una condición separada conduciría a una mayor conciencia del trastorno y alentaría a más personas a obtener tratamiento.
Sin embargo, una revisión de la literatura científica por Jenkins et al. sobre el trastorno de excoriación como una categoría separada en el DSM- concluyó que tal distinción requiere más evidencia. Debido a que el trastorno de excoriación es diferente de otras afecciones y trastornos que provocan la punción de la piel, es importante que cualquier diagnóstico de trastorno de excoriación tenga en cuenta otras diversas afecciones médicas como posibles causas antes de diagnosticar al paciente con trastorno de excoriación.
Hay una variedad de afecciones que causan picazón y picazón en la piel, que incluyen: eccema, psoriasis, diabetes, enfermedad hepática, enfermedad de Hodgkin, policitemia vera, lupus sistémico y síndrome de Prader-Willi.
Con el fin de comprender mejor el trastorno de excoriación, los investigadores han desarrollado una variedad de escalas para clasificar el comportamiento de selección de la piel. Estos incluyen la Escala de impacto de selección de piel (SPIS) y el Inventario de Milwaukee para las dimensiones de la selección de piel de adultos.
El SPIS fue creado para medir cómo la selección de la piel afecta al individuo social, conductual y emocionalmente.
A partir de la publicación del quinto Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en mayo de 2013, este trastorno se clasifica como su propia condición separada en «Trastornos obsesivos compulsivos y relacionados» y se denomina «trastorno de excoriación (raspado de la piel)». El material de diagnóstico es el siguiente:
Picaduras repetidas de la piel, que resultan en lesiones.
Intentos recurrentes para dejar de recoger, las recaídas ocurren continuamente
Escoger causa una gran cantidad de angustia y perjudica sustancialmente el funcionamiento diario
La selección no es causada o no puede explicarse mejor por los efectos fisiológicos de una sustancia o un trastorno médico.
La elección no se atribuye con mayor precisión a otro trastorno mental.
Clasificación
Desde el DSM- (2013), el trastorno de excoriación se clasifica como «trastorno de excoriación (raspado de la piel) L98.1» en ICD-; y ya no se clasifica en «Trastorno de control de impulsos» (f) «.
El trastorno de excoriación se define como «rascado repetitivo y compulsivo de la piel que resulta en daño tisular».
Su nombre más oficial había sido «dermatilomanía» durante algún tiempo. A partir del lanzamiento del quinto Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en mayo de 2013, el trastorno de excoriación se clasifica como su propia condición separada en «Trastornos obsesivos compulsivos y relacionados» y se denomina «trastorno de excoriación (raspado de la piel)».
Similitudes con otras condiciones
La incapacidad para controlar la necesidad de elegir es similar a la necesidad de tirar compulsivamente del propio cabello, es decir, la tricotilomanía. Los investigadores han observado las siguientes similitudes entre la tricotilomanía y el trastorno de excoriación: los síntomas son rituales pero no hay obsesiones anteriores;
Hay disparadores similares para las acciones compulsivas; ambas condiciones parecen jugar un papel en la modificación del nivel de excitación del sujeto; y la edad de inicio para ambas condiciones es similar. También hay un alto nivel de comorbilidad entre los que tienen tricotilomanía y los que tienen trastorno de excoriación.Una diferencia notable entre estas condiciones es que la selección de la piel parece estar dominada por las mujeres, mientras que la tricotilomanía se distribuye de manera más uniforme entre los géneros.
La investigación también ha sugerido que el trastorno de excoriación puede considerarse como un tipo de trastorno obsesivo compulsivo (TOC). El trastorno de excoriación y el TOC son similares en que ambos implican «participación repetitiva en comportamientos con control disminuido» y también ambos generalmente disminuyen la ansiedad.
Sin embargo, Odlaug y Grant han sugerido que el trastorno de excoriación es más parecido al trastorno por abuso de sustancias que el TOC. Argumentan que el trastorno de excoriación difiere del TOC en las siguientes formas fundamentales:
Hay una proporción mucho mayor de mujeres con trastorno de excoriación.
El trastorno de excoriación puede ser inherentemente placentero, mientras que el TOC no lo es.
Los tratamientos que generalmente son efectivos para pacientes con TOC (es decir, ISRS y terapia de exposición ) no tienen tanto éxito en pacientes con trastorno de excoriación.
A diferencia del TOC, la elección de la piel rara vez se debe a pensamientos obsesivos.
Odlaug y Grant han reconocido las siguientes similitudes entre individuos con dermatilomanía y pacientes con adicciones:
Compulsión por participar en el comportamiento negativo a pesar del conocimiento del daño.
Falta de control sobre el comportamiento problemático.
Fuerte impulso de participar en el comportamiento antes del compromiso.
Sensación de placer al participar en el comportamiento o una sensación de alivio o ansiedad reducida después de participar en el comportamiento.
Un estudio que apoyó la teoría de la adicción a la elección encontró que el 79% de los pacientes con trastorno de excoriación informaron una sensación placentera al elegir.
Odlaug y Grant también sostienen que la dermatilomanía podría tener varias causas psicológicas diferentes, lo que explicaría por qué algunos pacientes parecen tener más probabilidades de tener síntomas de TOC y otros, de una adicción. Sugieren que tratar ciertos casos de excoriación como una adicción puede producir más éxito que tratarlos como una forma de TOC.
Tratamiento
El conocimiento sobre tratamientos efectivos para el trastorno de excoriación es escaso, a pesar de la prevalencia de la afección. Hay dos clases principales de terapia para el trastorno de excoriación: farmacológica y conductual.
Las personas con trastorno de excoriación a menudo no buscan tratamiento para su condición, en gran parte debido a sentimientos de vergüenza, alienación, falta de conciencia o creencia de que la condición no puede ser tratada. Un estudio encontró que solo el 45% de las personas con trastorno de excoriación alguna vez buscaron tratamiento, y solo el 19% alguna vez recibió tratamiento dermatológico.
Otro estudio encontró que solo el 30% de las personas con este trastorno buscaron tratamiento.
Medicación
Hay varias clases diferentes de agentes de tratamiento farmacológico que tienen algún apoyo para tratar el trastorno de excoriación: ISRS; antagonistas opioides; agentes antiepilépticos; y agentes glutamatérgicos. Además de estas clases de medicamentos, también se han probado algunos otros productos farmacológicos en ensayos pequeños.
Los medicamentos antipsicóticos, ansiolíticos, antidepresivos y antiepilépticos se han utilizado para tratar la punción cutánea, con diversos grados de éxito.
Los ISRS han demostrado ser efectivos en el tratamiento del TOC, que sirve como argumento a favor del tratamiento del trastorno de excoriación con la misma terapia. Desafortunadamente, los estudios clínicos no han proporcionado un apoyo claro para esto, porque no ha habido grandes ensayos doble ciego controlados con placebo de la terapia con ISRS para el trastorno de excoriación.
De hecho, en un metanálisis de los tratamientos farmacológicos de los trastornos de excoriación, se descubrió que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y la lamotrigina no eran más efectivos que un placebo para los efectos a largo plazo. Las revisiones del tratamiento del trastorno de excoriación han demostrado que los siguientes medicamentos pueden ser efectivos para reducir el comportamiento de selección:
Doxepina, clomipramina, naltrexona, pimozida y olanzapina. Pequeños estudios de fluoxetina, un ISRS, en el tratamiento del trastorno de excoriación mostraron que el medicamento redujo ciertos aspectos de la punción de la piel en comparación con un placebo, pero no se observó remisión completa. Un pequeño estudio de pacientes con trastorno de excoriación tratados con citalopram, otro ISRS, mostró que aquellos que tomaron el medicamento redujeron significativamente sus puntajes en la Escala Obsesiva Compulsiva de Yale-Brown en comparación con un placebo, pero que no hubo una disminución significativa en La escala visual-analógica del comportamiento de selección.
Si bien no se han realizado estudios en humanos de antagonistas de los opioides para el tratamiento del trastorno de excoriación, se han realizado estudios que demuestran que estos productos pueden reducir la auto masticación en perros con lamer acral, lo que algunos han propuesto es un buen modelo animal para repetitivos centrados en el cuerpo comportamiento.
Además, los informes de casos respaldan el uso de estos antagonistas opioides para tratar el trastorno de excoriación. Los antagonistas opioides funcionan al afectar los circuitos de dopamina, disminuyendo así los efectos placenteros de la recolección.
Otra clase de posibles tratamientos farmacológicos son los agentes glutamatérgicos como la n-acetil cisteína (NAC). Estos productos han demostrado cierta capacidad para reducir otros comportamientos problemáticos, como la adicción a la cocaína y la tricotilomanía. Algunos estudios de caso y algunos estudios pequeños de NAC han mostrado una disminución en la selección por tratamiento con NAC en comparación con placebo.
El trastorno de excoriación y la tricotilomanía se han tratado con inositol.
El topiramato, un fármaco antiepiléptico, se ha utilizado para tratar el trastorno de excoriación; En un pequeño estudio de individuos con síndrome de Prader-Willi, se descubrió que reduce la picadura de la piel.
Asesoramiento
Los tratamientos conductuales incluyen entrenamiento de reversión de hábitos, terapia cognitivo-conductual, terapia conductual de aceptación mejorada y terapia de aceptación y compromiso (ACT).
Varios estudios han demostrado que el entrenamiento para revertir el hábito asociado con el entrenamiento para la concientización reduce el comportamiento de selección de la piel en aquellas personas con trastorno de excoriación que no tienen discapacidades psicológicas. El entrenamiento de inversión de hábitos puede incluir la mejora de la conciencia y el entrenamiento de respuesta competitiva.
Por ejemplo, en un estudio, el entrenamiento de respuesta competitiva requería que los participantes cerraran el puño durante un minuto en lugar de golpear o en respuesta a una condición que generalmente provoca un comportamiento de golpe.
Desarrollo discapacitado
Hay varias intervenciones conductuales diferentes que se han probado para tratar el trastorno de excoriación en los discapacitados del desarrollo.
Un método es hacer que las personas usen una forma de ropa protectora que limite la capacidad del paciente de tocar su cuerpo, por ejemplo, guantes o mascarilla.
Otros tratamientos conductuales intentan cambiar el comportamiento proporcionando diferentes incentivos. Bajo el refuerzo diferencial de otro comportamiento (DRO), un paciente es recompensado si puede abstenerse del comportamiento de selección durante un cierto período de tiempo. A diferencia del DRO, el refuerzo diferencial del comportamiento incompatible (DRI) recompensa a un individuo por participar en un comportamiento alternativo que no puede ocurrir físicamente al mismo tiempo que el comportamiento problemático (por ejemplo, sentarse en las manos en lugar de tocar la piel).
Por último, el refuerzo diferencial del comportamiento alternativo recompensa el comportamiento que no es necesariamente incompatible con el comportamiento objetivo, pero cumple la misma función que el comportamiento objetivo (por ejemplo, proporcionar a las personas un comportamiento competitivo para ocupar su tiempo en lugar de recoger la piel).
Se ha informado que todas estas técnicas tienen cierto éxito en estudios pequeños, pero ninguna se ha probado en poblaciones lo suficientemente grandes como para proporcionar evidencia definitiva de su efectividad.
Biorretroalimentación
La evidencia provisional sugiere que los dispositivos que brindan retroalimentación cuando ocurre la actividad pueden ser útiles.
Pronóstico
Por lo general, las personas con trastorno de excoriación descubren que el trastorno interfiere con la vida diaria. Obligados por la vergüenza, la vergüenza y la humillación, pueden tomar medidas para ocultar su trastorno al no salir de casa, usar mangas largas y pantalones incluso al calor, o cubrir daños visibles en la piel con cosméticos y / o vendajes.
Cuando no se trata, el trastorno de excoriación puede durar entre 5 y 21 años. Sin embargo, muchos médicos consideran que este trastorno es un diagnóstico permanente.
Epidemiología
La prevalencia del trastorno de excoriación no se conoce bien.
Las estimaciones de prevalencia de la condición varían de 1.4 a 5.4% en la población general. Una encuesta telefónica de los EE. UU. Encontró que el 16.6% de los encuestados «se rascó la piel hasta el punto de daño tisular notable» y que el 1.4% calificaría como que cumple con los requisitos del trastorno de excoriación.
Otra encuesta comunitaria encontró que una tasa de 5.4% tenía trastorno de excoriación. Una encuesta de estudiantes universitarios encontró una tasa del 4%. Un estudio encontró que entre los adultos no discapacitados, el 63% de las personas participaron en alguna forma de raspado de piel y el 5,4% lo hicieron de manera seria.
Por último, una encuesta de pacientes de dermatología encontró que el 2% sufría de trastorno de excoriación.
En algunos pacientes, el trastorno de excoriación comienza con la aparición del acné en la adolescencia, pero la compulsión continúa incluso después de que el acné haya desaparecido. Las afecciones de la piel como la queratosis pilar, la psoriasis y el eccema también pueden provocar el comportamiento.
En pacientes con acné, la preparación de la piel es desproporcionada en relación con la gravedad del acné. Ciertos eventos estresantes que incluyen conflictos matrimoniales, muertes de amigos o familiares y embarazos no deseados se han relacionado con el inicio de la afección. Si el trastorno de excoriación no ocurre durante la adolescencia, otra edad de inicio común es entre los 30 y los 45 años.
Además, se ha documentado que muchos casos de trastorno de excoriación comienzan en niños menores de 10 años. Una pequeña encuesta de pacientes con trastorno de excoriación encontró que el 47.5% de ellos tenían un inicio temprano del trastorno de excoriación que comenzó antes de los 10 años. Los eventos traumáticos de la infancia pueden iniciar el comportamiento.
El trastorno de excoriación es estadísticamente más común en mujeres que en hombres.
El trastorno de excoriación tiene una alta tasa de comorbilidad con otras afecciones psiquiátricas, especialmente con trastornos del estado de ánimo y ansiedad. Una encuesta de pacientes con trastorno de excoriación encontró que el 56.7% también tenía un trastorno del Eje DSM-IV y el 38% tenía problemas de abuso de alcohol o drogas.
Los estudios han demostrado las siguientes tasas de afecciones psiquiátricas encontradas en pacientes con trastorno de excoriación: tricotilomanía (38.3%), abuso de sustancias (38%), trastorno depresivo mayor (aproximadamente 31.7% a 58.1%), trastornos de ansiedad (aproximadamente 23% a 56%), trastorno obsesivo compulsivo (aproximadamente 16.7% a 68%), ytrastorno dismórfico corporal (aproximadamente 26.8% a 44.9%).
También hay tasas más altas de trastorno de excoriación en pacientes en centros psiquiátricos; Un estudio de pacientes hospitalizados psiquiátricos adolescentes encontró que el trastorno de excoriación estaba presente en el 11,8% de los pacientes. También está presente a altas tasas con algunas otras afecciones:
El 44,9% de los pacientes con trastorno dismórfico corporal también tienen trastorno de excoriación; 8,9% de los pacientes con TOC tienen trastorno de excoriación; y 8.3% de los pacientes con tricotilomanía tienen trastorno de excoriación.
La elección de la piel también es común en personas con ciertas discapacidades del desarrollo; por ejemplo, el síndrome de Prader-Willi y el síndrome de Smith-Magenis. Los estudios han demostrado que el 85% de las personas con síndrome de Prader-Willi también se dedican a la selección de la piel. Los niños con discapacidades del desarrollo también tienen un mayor riesgo de trastorno de excoriación.
El trastorno de excoriación también se correlaciona con «impedimentos sociales, laborales y académicos, mayores preocupaciones médicas y de salud mental (incluyendo ansiedad, depresión, trastorno obsesivo-compulsivo)… y carga financiera». El trastorno de excoriación también tiene un alto grado de comorbilidad con dificultades ocupacionales y maritales.
El abuso de sustancias a menudo está presente, y las personas con trastorno de excoriación tienen el doble de probabilidades de tener familiares de primer grado que tienen trastornos de abuso de sustancias que aquellos sin la afección.
Algunos casos de conductas repetitivas centradas en el cuerpo que se encuentran en gemelos idénticos también sugieren un factor hereditario.
Historia
La primera mención conocida del trastorno de excoriación en la impresión se puede encontrar en 1898 por el dermatólogo francés Louis-Anne-Jean Brocq, que describe a una paciente adolescente que tenía acné incontrolado.
Sociedad y cultura
El trastorno de excoriación ha sido objeto de varios episodios de Obsessed, una serie documental de televisión que se centra en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. El trastorno de excoriación se muestra como un síntoma de la ansiedad y el TOC de Nina Sayers en la película Black Swan.
Referencias
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