Trastorno obsesivo compulsivo
El trastorno obsesivo compulsivo ( TOC, F42 en ICD- ) es un trastorno mental en el que una persona siente la necesidad de realizar ciertas rutinas repetidamente (llamadas «compulsiones»), o tiene ciertos pensamientos repetidamente (llamadas «obsesiones»). La persona no puede controlar los pensamientos o las actividades durante más de un corto período de tiempo.
Las compulsiones comunes incluyen lavarse las manos, contar cosas y verificar si una puerta está cerrada. Algunos pueden tener dificultades para tirar cosas.Estas actividades ocurren de tal manera que la vida diaria de la persona se ve afectada negativamente, a menudo ocupando más de una hora al día.
La mayoría de los adultos se dan cuenta de que los comportamientos no tienen sentido. La afección se asocia con tics, trastorno de ansiedad y un mayor riesgo de suicidio.
La causa es desconocida. Parece haber algunos componentes genéticos, con dos gemelos idénticos afectados con mayor frecuencia que ambos gemelos no idénticos. Los factores de riesgo incluyen antecedentes de abuso infantil u otro evento inductor de estrés. Se ha documentado que algunos casos ocurren después de infecciones.
El diagnóstico se basa en los síntomas y requiere descartar otras causas médicas o relacionadas con las drogas. Se pueden usar escalas de calificación como la Escala obsesiva compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS) para evaluar la gravedad.Otros trastornos con síntomas similares incluyen trastorno de ansiedad, trastorno depresivo mayor, trastornos alimentarios, trastornos de tics y trastorno de personalidad obsesivo compulsivo.
El tratamiento implica psicoterapia, como la terapia cognitivo-conductual (TCC) y, a veces, antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o la clomipramina. La TCC para el TOC implica aumentar la exposición a las causas de los problemas sin permitir que ocurra el comportamiento repetitivo.
Contrariamente a esto, la terapia metacognitiva fomenta los comportamientos rituales para alterar la relación con los pensamientos sobre ellos. Si bien la clomipramina parece funcionar tan bien como los ISRS, tiene mayores efectos secundarios y, por lo tanto, generalmente se reserva como un tratamiento de segunda línea.
Los antipsicóticos atípicos pueden ser útiles cuando se usan además de un ISRS en casos resistentes al tratamiento, pero también están asociados con un mayor riesgo de efectos secundarios. Sin tratamiento, la afección a menudo dura décadas.
El trastorno obsesivo compulsivo afecta aproximadamente al 2.3% de las personas en algún momento de sus vidas. Las tasas durante un año determinado son aproximadamente del 1,2%, y se produce en todo el mundo. Es inusual que los síntomas comiencen después de los 35 años, y la mitad de las personas desarrollan problemas antes de los 20.
Los hombres y las mujeres se ven igualmente afectados. La frase obsesivo-compulsivo a veces se usa de manera informal no relacionada con el TOC para describir a alguien como excesivamente meticuloso, perfeccionista, absorto o de otra manera obsesionado.
Contenido
Signos y síntomas
El TOC puede presentarse con una amplia variedad de síntomas. Ciertos grupos de síntomas generalmente ocurren juntos. Estos grupos a veces se ven como dimensiones o grupos que pueden reflejar un proceso subyacente. La herramienta de evaluación estándar para el TOC, la escala obsesiva compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS), tiene 13 categorías predefinidas de síntomas.
Estos síntomas encajan en tres a cinco agrupaciones. Un metaanalíticoLa revisión de las estructuras de síntomas encontró que una estructura de cuatro factores (agrupación) es la más confiable. Los grupos observados incluyeron un «factor de simetría», un «factor de pensamientos prohibidos», un «factor de limpieza» y un «factor de acumulación».
El «factor de simetría» se correlacionó altamente con las obsesiones relacionadas con el orden, el conteo y la simetría, así como con las compulsiones repetitivas. El «factor de pensamientos prohibidos» se correlacionó altamente con los pensamientos intrusivos y angustiantes de naturaleza violenta, religiosa o sexual.
El «factor de limpieza» se correlacionó altamente con las obsesiones sobre la contaminación y las compulsiones relacionadas con la limpieza. El «factor de acaparamiento» solo involucraba obsesiones y compulsiones relacionadas con el acaparamiento y fue identificado como distinto de otros grupos de síntomas.
Si bien el TOC se ha considerado un trastorno homogéneo desde una perspectiva neuropsicológica, muchos de los supuestos déficits neuropsicológicos pueden deberse a trastornos comórbidos. Además, algunos subtipos se han asociado con la mejora del rendimiento en ciertas tareas, como el reconocimiento de patrones (subtipo de lavado) y la memoria de trabajo espacial (subtipo de pensamiento obsesivo).
Los subgrupos también se han distinguido por los hallazgos de neuroimagen y la respuesta al tratamiento. Los estudios de neuroimagen sobre esto han sido muy pocos, y los subtipos examinados han diferido demasiado para sacar conclusiones. Por otro lado, se ha estudiado la respuesta al tratamiento dependiente del subtipo, y el subtipo de acumulación ha respondido constantemente menos al tratamiento.
Obsesiones
Las obsesiones son pensamientos que se repiten y persisten a pesar de los esfuerzos por ignorarlos o confrontarlos. Las personas con TOC frecuentemente realizan tareas o compulsiones para buscar alivio de la ansiedad relacionada con la obsesión. Dentro y entre los individuos, las obsesiones iniciales, o pensamientos intrusivos, varían en su claridad y viveza.
Una obsesión relativamente vaga podría implicar una sensación general de desorden o tensión acompañada de la creencia de que la vida no puede continuar normalmente mientras el desequilibrio persiste. Una obsesión más intensa podría ser una preocupación con el pensamiento o la imagen de alguien cercano a ellos muriendo o intrusiones relacionadas con la » relación correcta «.Otras obsesiones se refieren a la posibilidad de que alguien o algo diferente a uno mismo, como Dios, el diablo o la enfermedad, dañe a la persona con TOC o a las personas o cosas que le importan.
Otras personas con TOC pueden experimentar la sensación de protuberancias invisibles que emanan de sus cuerpos o tener la sensación de que los objetos inanimados están envueltos.
Algunas personas con TOC experimentan obsesiones sexuales que pueden involucrar pensamientos intrusivos o imágenes de «besos, toques, caricias, sexo oral, sexo anal, relaciones sexuales, incesto y violación » con «extraños, conocidos, padres, hijos, familiares, amigos, compañeros de trabajo, animales y figuras religiosas «, y puede incluir» contenido heterosexual u homosexual «con personas de cualquier edad.
Al igual que con otros pensamientos o imágenes intrusivos y desagradables, algunos pensamientos sexuales inquietantes a veces son normales, pero las personas con TOC pueden atribuir una importancia extraordinaria a los pensamientos. Por ejemplo, miedos obsesivos sobre la orientación sexual.Puede aparecer a la persona con TOC, e incluso a quienes lo rodean, como una crisis de identidad sexual.
Además, la duda que acompaña al TOC conduce a la incertidumbre sobre si uno podría actuar sobre los pensamientos problemáticos, lo que resulta en autocrítica o autodesprecio.
La mayoría de las personas con TOC entienden que sus nociones no se corresponden con la realidad; sin embargo, sienten que deben actuar como si sus nociones fueran correctas. Por ejemplo, un individuo que se dedica al acaparamiento compulsivo podría estar inclinado a tratar la materia inorgánica como si tuviera la sensibilidad o los derechos de los organismos vivos, mientras acepta que tal comportamiento es irracional en un nivel más intelectual.
Existe un debate sobre si se debe considerar el acaparamiento con otros síntomas del TOC.
El TOC a veces se manifiesta sin compulsiones manifiestas, conocido como TOC principalmente obsesivo. El TOC sin compulsiones manifiestas podría, según una estimación, caracterizar hasta 50 a 60 por ciento de los casos de TOC.
Compulsiones
Algunas personas con TOC realizan rituales compulsivos porque inexplicablemente sienten que tienen que hacerlo, mientras que otras actúan de manera compulsiva para mitigar la ansiedad que surge de pensamientos obsesivos particulares. La persona puede sentir que estas acciones de alguna manera evitarán que ocurra un evento temido o alejarán el evento de sus pensamientos.
En cualquier caso, el razonamiento del individuo es tan idiosincrásico o distorsionado que resulta en una angustia significativa para el individuo con TOC o para quienes lo rodean. El desgarro excesivo de la piel, el tirón del cabello, las uñas y otros trastornos de conducta repetitivos centrados en el cuerpo están en el espectro obsesivo-compulsivo.Algunas personas con TOC son conscientes de que sus comportamientos no son racionales, pero se sienten obligados a seguirlas para evitar sentimientos de pánico o temor.
Algunas compulsiones comunes incluyen lavarse las manos, limpiar, revisar cosas (p. Ej., Cerraduras en las puertas), repetir acciones (p. Ej., Encender y apagar los interruptores), ordenar artículos de cierta manera y solicitar tranquilidad. Las compulsiones son diferentes de los tics (como tocar, tocar, frotar o parpadear) y los movimientos estereotipados (como golpearse la cabeza, mecerse el cuerpo o morderse a sí mismo), que generalmente no son tan complejos y no son tan complejos precipitado por obsesiones.
A veces puede ser difícil diferenciar entre compulsiones y tics complejos. Alrededor del 10% al 40% de las personas con TOC también tienen un trastorno de tics de por vida.
La gente confía en las compulsiones como un escape de sus pensamientos obsesivos; sin embargo, son conscientes de que el alivio es solo temporal, que los pensamientos intrusivos pronto regresarán. Algunas personas usan compulsiones para evitar situaciones que pueden desencadenar sus obsesiones. Aunque algunas personas hacen ciertas cosas una y otra vez, no necesariamente realizan estas acciones compulsivamente.
Por ejemplo, las rutinas antes de acostarse, aprender una nueva habilidad y las prácticas religiosas no son compulsiones. El hecho de que los comportamientos sean compulsiones o mero hábito depende del contexto en el que se realizan los comportamientos. Por ejemplo, sería de esperar que alguien que trabaja en una tienda de videos organice y ordene DVD durante ocho horas al día, pero parecería anormal en otras situaciones.
En otras palabras, los hábitos tienden a aportar eficiencia a la vida, mientras que las compulsiones tienden a perturbarlo.
Además de la ansiedad y el miedo que generalmente acompaña al TOC, los pacientes pueden pasar horas realizando tales compulsiones todos los días. En tales situaciones, puede ser difícil para la persona cumplir con su trabajo, familia o roles sociales. En algunos casos, estos comportamientos también pueden causar síntomas físicos adversos.
Por ejemplo, las personas que se lavan las manos obsesivamente con jabón antibacteriano y agua caliente pueden enrojecer y enrojecer la piel con dermatitis.
Las personas con TOC pueden usar racionalizaciones para explicar su comportamiento; sin embargo, estas racionalizaciones no se aplican al comportamiento general sino a cada instancia individualmente. Por ejemplo, una persona que verifica compulsivamente la puerta de entrada puede argumentar que el tiempo necesario y el estrés causado por una revisión más de la puerta de entrada es mucho menor que el tiempo y el estrés asociados con el robo, y por lo tanto, la mejor opción es la verificación.
En la práctica, después de que el cheque, la persona es todavía no está seguro y considere que es aún mejor para realizar una comprobación más, y este razonamiento puede continuar durante tanto tiempo como sea necesario.
Visión
El DSM-V contiene tres especificadores para el nivel de conocimiento en OCD. La percepción buena o justa se caracteriza por el reconocimiento de que las creencias obsesivo-compulsivas son o no verdaderas. La mala comprensión se caracteriza por la creencia de que las creencias obsesivo-compulsivas son probablemente ciertas.
La ausencia de perspicacia hace que las creencias obsesivo-compulsivas tengan pensamientos delirantes, y ocurre en aproximadamente el 4% de las personas con TOC.
Ideas sobrevaloradas
Algunas personas con TOC exhiben lo que se conoce como ideas sobrevaloradas. En tales casos, la persona con TOC realmente no estará segura de si los temores que los llevan a realizar sus compulsiones son irracionales o no. Después de alguna discusión, es posible convencer al individuo de que sus temores pueden ser infundados.
Puede ser más difícil hacer terapia de ERP en esas personas porque pueden no estar dispuestas a cooperar, al menos inicialmente. Hay casos severos en los que la persona tiene una creencia inquebrantable en el contexto del TOC que es difícil de diferenciar de los trastornos psicóticos.
Rendimiento cognitivo
Aunque alguna vez se creyó que estaba asociado con una inteligencia superior a la media, este no parece ser el caso. Una revisión de 2013 informó que las personas con TOC tienen déficits cognitivos leves pero de amplio alcance; significativamente con respecto a la memoria espacial, en menor medida con memoria verbal, fluidez, función ejecutiva y velocidad de procesamiento, mientras que la atención auditiva no se vio afectada significativamente.
Las personas con TOC muestran una deficiencia en la formulación de una estrategia organizacional para codificar información, cambios de conjunto e inhibición cognitiva y motora.
Los subtipos específicos de las dimensiones de los síntomas en el TOC se han asociado con déficits cognitivos específicos. Por ejemplo, los resultados de un metanálisis que compara los síntomas de lavado y control informaron que las lavadoras superaron a los inspectores en ocho de cada diez pruebas cognitivas.
La dimensión de síntomas de contaminación y limpieza puede estar asociada con puntajes más altos en las pruebas de inhibición y memoria verbal.
Niños
Aproximadamente el 1–2% de los niños se ven afectados por el TOC. Los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo tienden a desarrollarse con mayor frecuencia en niños de 10 a 14 años de edad, y los hombres muestran síntomas a una edad más temprana y un nivel más severo que las mujeres. En los niños, los síntomas se pueden agrupar en al menos cuatro tipos.
Condiciones asociadas
Las personas con TOC pueden ser diagnosticadas con otras afecciones, así como o en lugar de TOC, como el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo mencionado anteriormente, trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno de ansiedad generalizada, anorexia nerviosa, trastorno de ansiedad social, bulimia nerviosa, síndrome de Tourette, obsesión por la transformación, trastorno del espectro autista, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, dermatilomanía ( punción compulsiva de la piel), trastorno dismórfico corporal y tricotilomanía(Tirón del pelo).
Más del 50 por ciento de las personas experimenta tendencias suicidas, y el 15 por ciento ha intentado suicidarse. La depresión, la ansiedad y los intentos de suicidio previos aumentan el riesgo de futuros intentos de suicidio.
También se ha encontrado que las personas con TOC se ven afectadas por el síndrome de la fase de sueño retardado a una tasa sustancialmente más alta que el público en general. Además, los síntomas graves del TOC se asocian constantemente con una mayor alteración del sueño. Se ha observado una reducción del tiempo total de sueño y la eficiencia del sueño en personas con TOC, con retraso en el inicio y la compensación del sueño y una mayor prevalencia de trastorno de la fase del sueño retrasado.
Conductualmente, hay algunas investigaciones que demuestran un vínculo entre la drogadicción y el trastorno también. Por ejemplo, existe un mayor riesgo de adicción a las drogas entre las personas con cualquier trastorno de ansiedad (posiblemente como una forma de hacer frente a los niveles elevados de ansiedad ), pero la adicción a las drogas entre las personas con TOC puede servir como un tipo de comportamiento compulsivo y no solo como mecanismo de afrontamiento.
La depresión también es extremadamente frecuente entre las personas con TOC. Mineka, Watson y Clark (1998), quienes explicaron que las personas con TOC (o cualquier otro trastorno de ansiedad) explicaron la alta tasa de depresión entre las poblaciones con TOC.) puede sentirse deprimido debido a un tipo de sentimiento «fuera de control».
Alguien que exhibe signos de TOC no necesariamente tiene TOC. Los comportamientos que presente como (o parecen ser) obsesivo o lata compulsivo también se encuentran en un número de otras condiciones, así, como obsesivo-compulsivo de la personalidad trastorno (OCPD), trastorno del espectro autista, trastornos en los que la perseveración es una característica posible ( ADHD, TEPT, trastornos corporales o problemas de hábito) o subclínicamente.
Algunos con TOC presentan características típicamente asociadas con el síndrome de Tourette, como compulsiones que pueden parecerse a tics motores; esto se ha denominado «TOC relacionado con tic» u «TOC de Tourettic».
El TOC con frecuencia coexiste con el trastorno bipolar y el trastorno depresivo mayor. Entre el 60 y el 80% de las personas con TOC experimentan un episodio depresivo mayor en su vida. Se han informado tasas de comorbilidad de entre 19 y 90% debido a diferencias metodológicas. Entre el 9 y el 35% de las personas con trastorno bipolar también tienen TOC, en comparación con el 1-2% en la población general.
Alrededor del 50% de las personas con TOC experimentan rasgos ciclotímicos o episodios hipomaníacos. El TOC también se asocia con trastornos de ansiedad. Se ha informado que la comorbilidad de por vida para el TOC es del 22% para la fobia específica, del 18% para el trastorno de ansiedad social, del 12% para el trastorno de pánico y del 30% para el trastorno de ansiedad generalizada..
Se ha informado que la tasa de comorbilidad para el TOC y el TDAH llega al 51%.
Causas
La causa es desconocida. Se cree que los factores ambientales y genéticos juegan un papel importante. Los factores de riesgo incluyen antecedentes de abuso infantil u otro evento inductor de estrés.
Genética
Parece que hay algunos componentes genéticos con gemelos idénticos más afectados que los gemelos no idénticos. Además, las personas con TOC tienen más probabilidades de tener familiares de primer grado que presenten los mismos trastornos que los controles pareados. En los casos en que el TOC se desarrolla durante la infancia, existe un vínculo familiar mucho más fuerte en el trastorno que en los casos en que el TOC se desarrolla más tarde en la edad adulta.
En general, los factores genéticos representan el 45-65% de la variabilidad en los síntomas del TOC en niños diagnosticados con el trastorno. Un estudio de 2007 encontró evidencia que respalda la posibilidad de un riesgo hereditario para el TOC.
Se ha encontrado una mutación en el gen transportador de serotonina humano, hSERT, en familias no relacionadas con TOC.
Una revisión sistemática encontró que si bien ninguno de los alelos estaba asociado con el TOC en general, en los caucásicos el alelo L estaba asociado con el TOC. Otro metaanálisis observó un mayor riesgo en aquellos con el alelo S homocigoto, pero encontró que el genotipo LS está inversamente asociado con el TOC.
Un estudio de asociación de genoma completo encontró que el TOC estaba relacionado con SNP cerca de BTBD y dos SNP en DLGAP en un análisis basado en trío, pero ningún SNP alcanzó importancia cuando se analizó con datos de casos y controles.
Un metaanálisis encontró una asociación pequeña pero significativa entre un polimorfismo en SLCA1 y OCD.
La relación entre TOC y COMT ha sido inconsistente, con un metanálisis que informa una asociación significativa, aunque solo en hombres, y otro metanálisis que no informa ninguna asociación.
Los psicólogos evolucionistas han postulado que las versiones moderadas del comportamiento compulsivo pueden haber tenido ventajas evolutivas. Los ejemplos serían el control constante moderado de la higiene, el hogar o el entorno para los enemigos. Del mismo modo, el acaparamiento puede haber tenido ventajas evolutivas.
Desde este punto de vista, el TOC puede ser la «cola» estadística extrema de tales comportamientos, posiblemente debido a una gran cantidad de genes predisponentes.
Autoinmune
Una hipótesis controvertida es que algunos casos de inicio rápido de TOC en niños y adolescentes pueden ser causados por un síndrome relacionado con infecciones estreptocócicas del Grupo A, conocidas como trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas ( PANDAS ).
Una revisión de los estudios que examinan los ganglios basales anti- anticuerpos en el TOC encontró un mayor riesgo de tener anticuerpos anti-ganglios basales en aquellos con TOC frente a la población general.
Mecanismos
Neuroimagen
La neuroimagen funcional durante la provocación de síntomas ha observado actividad anormal en la corteza orbitofrontal, la corteza prefrontal dorsolateral izquierda, la corteza premotora derecha, la circunvolución temporal superior izquierda, el globo pálido externo, el hipocampo y el uncus derecho.
Se encontraron focos más débiles de actividad anormal en el caudado izquierdo, la corteza cingulada posterior y el lóbulo parietal superior.Sin embargo, un antiguo metanálisis de neuroimagen funcional en TOC informó que los únicos hallazgos consistentes de neuroimagen funcional han sido una mayor actividad en el giro orbitario y la cabeza del núcleo caudado, mientras que las anormalidades de activación de ACC eran demasiado inconsistentes.
Un metaanálisis que comparaba tareas afectivas y no afectivas observó diferencias con los controles en regiones implicadas en saliencia, hábito, comportamiento dirigido a objetivos, pensamiento autorreferencial y control cognitivo. Para tareas no afectivas, se observó hiperactividad en la ínsula, ACC y cabeza del caudado / putamen, mientras que se observó hipoactividad en la corteza prefrontal medial (mPFC) y el caudado posterior.
Se observó que las tareas afectivas se relacionaban con una mayor activación en el precúneo ycorteza cingulada posterior (PCC), mientras que se encontró disminución de la activación en el pálido, el tálamo anterior ventral y el caudado posterior. La participación del asa cortico-estriato-thalamo-cortical en el TOC, así como las altas tasas de comorbilidad entre el TOC y el TDAH, han llevado a algunos a establecer un vínculo en su mecanismo.
Las similitudes observadas incluyen disfunción de la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal, así como déficits compartidos en las funciones ejecutivas. La participación de la corteza orbitofrontal y la corteza prefrontal dorsolateral en el TOC se comparte con el trastorno bipolar y puede explicar su alto grado de comorbilidad.
Los volúmenes disminuidos de la corteza prefrontal dorsolateral relacionados con la función ejecutiva también se han observado en el TOC.
Las personas con TOC muestran un aumento de los volúmenes de materia gris en los núcleos lenticulares bilaterales, que se extienden hasta los núcleos caudados, con una disminución de los volúmenes de materia gris en las circunvoluciones cingulada frontal / anterior medial dorsal bilateral. Estos resultados contrastan con los de las personas con otros trastornos de ansiedad, que disminuyó evince (en lugar de aumentar) de materia gris volúmenes en bilateral lenticular / caudado núcleos, así como la disminución de los volúmenes de materia gris en bilateral dorsal medial frontal / anterior circunvolución cingulada.Se ha observado un aumento en el volumen de la materia blanca y una disminución de la anisotropía fraccional en los tractos de la línea media anterior en el TOC, lo que posiblemente indica un aumento en el cruce de fibras.
Modelos cognitivos
En general, se han postulado dos categorías de modelos para el TOC, la primera con déficit en la función ejecutiva y la segunda con déficit en el control modulador. La primera categoría de disfunción ejecutiva se basa en las anormalidades estructurales y funcionales observadas en el dlPFC, el cuerpo estriado y el tálamo.
La segunda categoría que implica el control modulador disfuncional se basa principalmente en las diferencias funcionales y estructurales observadas en ACC, mPFC y OFC.
Un modelo propuesto sugiere que la disfunción en la OFC conduce a una valoración inadecuada de los comportamientos y a un menor control del comportamiento, mientras que las alteraciones observadas en las activaciones de la amígdala conducen a temores y representaciones exageradas de estímulos negativos.
Debido a la heterogeneidad de los síntomas del TOC, se han realizado estudios que diferencian los síntomas. Las anormalidades de neuroimagen específicas de los síntomas incluyen la hiperactividad del caudado y el ACC en el control de los rituales, mientras se encuentra una mayor actividad de las regiones corticales y cerebelosas en los síntomas relacionados con la contaminación.
La neuroimagen que diferencia el contenido de los pensamientos intrusivos ha encontrado diferencias entre los pensamientos agresivos y no tabúes, encontrando una mayor conectividad de la amígdala, el estriado ventral y la corteza prefrontal ventromedial en síntomas agresivos, mientras observa una mayor conectividad entre el estriado ventral y la ínsula en sexual / religiosa pensamientos intrusivos.
Otro modelo propone que la desregulación afectiva vincula la dependencia excesiva de la selección de la acción basada en el hábito con las compulsiones. Esto se ve respaldado por la observación de que aquellos con TOC demuestran una disminución de la activación del cuerpo estriado ventral al anticipar la recompensa monetaria, así como también aumentan la conectividad funcional entre el VS y el OFC.
Además, aquellos con TOC demuestran un rendimiento reducido en las tareas de extinción del miedo pavloviano, hipersensibilidad en la amígdala a estímulos temerosos e hiporeactividad en la amígdala cuando se exponen a estímulos positivamente equilibrados. También se ha observado que la estimulación del núcleo accumbens alivia eficazmente tanto las obsesiones como las compulsiones, apoyando el papel de la desregulación afectiva en la generación de ambas.
Neurobiologico
A partir de la observación de la eficacia de los antidepresivos en el TOC, se ha formulado una hipótesis de serotonina del TOC. Los estudios de marcadores periféricos de serotonina, así como los desafíos con los compuestos proserotonérgicos han arrojado resultados inconsistentes, incluida la evidencia que apunta a la hiperactividad basal de los sistemas serotoninérgicos.
Los estudios de unión al receptor y al transportador de serotonina han arrojado resultados contradictorios, que incluyen un mayor y menor receptor de serotonina 5-HTA y potenciales de unión al transportador de serotonina que se normalizaron mediante el tratamiento con ISRS. A pesar de las inconsistencias en los tipos de anormalidades encontradas, la evidencia apunta hacia la disfunción de los sistemas serotoninérgicos en el TOC.
Corteza orbitofrontalla hiperactividad se atenúa en las personas que han respondido con éxito a la medicación ISRS, un resultado que se cree que es causado por una mayor estimulación de los receptores de serotonina 5-HTA y 5-HTC.
Se ha observado una relación compleja entre la dopamina y el TOC. Aunque los antipsicóticos, que actúan antagonizando los receptores de dopamina pueden mejorar algunos casos de TOC, con frecuencia exacerban otros. Los antipsicóticos, en las dosis bajas utilizadas para tratar el TOC, en realidad pueden aumentar la liberación de dopamina en la corteza prefrontal, a través de la inhibición de los autorreceptores.
Lo que complica aún más las cosas es la eficacia de las anfetaminas, la disminución de la actividad del transportador de dopamina observada en el TOC, y los bajos niveles de unión de D2 en el cuerpo estriado.Además, el aumento de la liberación de dopamina en el núcleo accumbens después de la estimulación cerebral profunda se correlaciona con la mejora de los síntomas, lo que apunta a una reducción de la liberación de dopamina en el cuerpo estriado que desempeña un papel en la generación de síntomas.
Las anormalidades en la neurotransmisión glutamatérgica han implicado en el TOC. Hallazgos como el aumento de glutamato cefalorraquídeo, anomalías menos consistentes observadas en estudios de neuroimagen y la eficacia de algunos fármacos glutamatérgicos como el riluzol inhibidor de glutamato han implicado al glutamato en el TOC.
El TOC se ha asociado con una reducción del ácido N-acetilapártico en el mPFC, que se cree que refleja la densidad o funcionalidad de las neuronas, aunque no se ha establecido la interpretación exacta.
Diagnóstico
El diagnóstico formal puede ser realizado por un psicólogo, psiquiatra, trabajador social clínico u otro profesional de salud mental con licencia. Para ser diagnosticada con TOC, una persona debe tener obsesiones, compulsiones o ambas, de acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM).
La referencia rápida a la edición 2000 del DSM afirma que varias características caracterizan obsesiones y compulsiones clínicamente significativas. Dichas obsesiones, dice el DSM, son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusos y que causan ansiedad o angustia marcadas.
Estos pensamientos, impulsos o imágenes son de un grado o tipo que se encuentra fuera del rango normal de preocupaciones sobre problemas convencionales. Una persona puede intentar ignorar o suprimir tales obsesiones, o neutralizarlas con algún otro pensamiento o acción, y tenderá a reconocer las obsesiones como idiosincráticas o irracionales.
Las compulsiones se vuelven clínicamente significativas cuando una persona se siente impulsada a realizarlas en respuesta a una obsesión, o de acuerdo con las reglas que deben aplicarse rígidamente, y cuando la persona en consecuencia siente o causa angustia significativa. Por lo tanto, aunque muchas personas que no padecen TOC pueden realizar acciones a menudo asociadas con TOC (como ordenar artículos en una despensa por altura), la distinción con TOC clínicamente significativo radica en el hecho de que la persona que sufre TOC deberealizar estas acciones, de lo contrario experimentarán una angustia psicológica significativa.
Estos comportamientos o actos mentales tienen como objetivo prevenir o reducir la angustia o prevenir algún evento o situación temida; sin embargo, estas actividades no están lógicamente o prácticamente conectadas al problema, o son excesivas. Además, en algún momento durante el curso del trastorno, el individuo debe darse cuenta de que sus obsesiones o compulsiones son irrazonables o excesivas.
Además, las obsesiones o compulsiones deben llevar mucho tiempo (ocupar más de una hora por día) o causar un deterioro en el funcionamiento social, ocupacional o escolar. Es útil cuantificar la gravedad de los síntomas y el deterioro antes y durante el tratamiento del TOC. Además de la estimación de la persona del tiempo que pasa cada día albergando pensamientos o comportamientos obsesivo-compulsivos, se pueden utilizar herramientas concretas para medir la condición de la persona.
Esto puede hacerse con escalas de calificación, como la escala obsesiva compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS). Con mediciones como estas, la consulta psiquiátrica se puede determinar de manera más apropiada porque se ha estandarizado.
El TOC a veces se coloca en un grupo de trastornos llamados espectro obsesivo-compulsivo.
Diagnóstico diferencial
El TOC a menudo se confunde con el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo (OCPD). El TOC es egodistónico, lo que significa que el trastorno es incompatible con el autoconcepto del paciente. Debido a que los trastornos egodistónicos van en contra del autoconcepto de una persona, tienden a causar mucha angustia.
El OCPD, por otro lado, es egosintónico, marcado por la aceptación de la persona de que las características y los comportamientos que se muestran como resultado son compatibles con su propia imagen, o son apropiados, correctos o razonables.
Como resultado, las personas con TOC a menudo son conscientes de que su comportamiento no es racional, no están contentos con sus obsesiones, pero sin embargo se sienten obligados por ellas. Por el contrario, las personas con OCPD no son conscientes de nada anormal; Explicarán fácilmente por qué sus acciones son racionales, por lo general es imposible convencerlos de lo contrario, y tienden a obtener placer de sus obsesiones o compulsiones.
Administración
Una forma de psicoterapia llamada » terapia cognitiva conductual » (TCC) y medicamentos psicotrópicos son tratamientos de primera línea para el TOC. Otras formas de psicoterapia, como la psicodinámica y el psicoanálisis pueden ayudar a manejar algunos aspectos del trastorno, pero en 2007 la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) notó la falta de estudios controlados que muestren su efectividad «para tratar síntomas centrales del TOC «.
El hecho de que muchas personas no busquen tratamiento puede deberse en parte al estigma asociado con el TOC.
Terapia
La técnica específica utilizada en la TCC se denomina exposición y prevención de la respuesta.(ERP) que implica enseñarle a la persona a entrar deliberadamente en contacto con las situaciones que desencadenan los pensamientos y miedos obsesivos («exposición»), sin llevar a cabo los actos compulsivos habituales asociados con la obsesión («prevención de respuesta»), y así aprender gradualmente para tolerar el malestar y la ansiedad asociados con la no realización del comportamiento ritualista.
Al principio, por ejemplo, alguien puede tocar algo muy levemente «contaminado» (como un tejido que ha sido tocado por otro tejido que ha sido tocado por el extremo de un palillo de dientes que ha tocado un libro que vino de un «contaminado» ubicación, como una escuela). Esa es la «exposición». La «prevención ritual» no es lavar.
Otro ejemplo podría ser salir de la casa y revisar la cerradura solo una vez (exposición) sin regresar y volver a verificar (prevención ritual). La persona con bastante rapidezse acostumbra a la situación que produce ansiedad y descubre que su nivel de ansiedad disminuye considerablemente; luego pueden pasar a tocar algo más «contaminado» o no verificar la cerradura, de nuevo, sin realizar el comportamiento ritual de lavado o verificación.
ERP tiene una fuerte base de evidencia, y se considera el tratamiento más efectivo para el TOC. Sin embargo, esta afirmación fue puesta en duda por algunos investigadores en 2000, quienes criticaron la calidad de muchos estudios. Una revisión de 2018 encontró que una intervención metacognitiva en línea mejoró los síntomas en el TOC.
Una revisión Cochrane de 2007 también encontró que las intervenciones psicológicas derivadas de los modelos de TCC fueron más efectivas que el tratamiento habitual, ya que consistieron en ningún tratamiento, lista de espera o intervenciones sin TCC.
En general, se ha aceptado que la psicoterapia en combinación con medicamentos psiquiátricos es más efectiva que cualquiera de las opciones por sí sola.
Medicamento
Los medicamentos más utilizados son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La clomipramina, un medicamento que pertenece a la clase de antidepresivos tricíclicos, parece funcionar tan bien como los ISRS, pero tiene una mayor tasa de efectos secundarios.
Los ISRS son un tratamiento de segunda línea del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) en adultos con deterioro funcional leve y como tratamiento de primera línea para aquellos con deterioro moderado o severo. En los niños, los ISRS se pueden considerar como una terapia de segunda línea en aquellos con discapacidad moderada a grave, con una estrecha vigilancia de los efectos adversos psiquiátricos.
Los ISRS son eficaces en el tratamiento del TOC; las personas tratadas con ISRS tienen aproximadamente el doble de probabilidades de responder al tratamiento que las tratadas con placebo. La eficacia se ha demostrado tanto en ensayos de tratamiento a corto plazo (6-24 semanas) como en ensayos de interrupción con una duración de 28-52 semanas.
En 2006, las directrices del Instituto Nacional de Excelencia Clínica y de Salud (NICE) recomendaron antipsicóticos para el TOC que no mejora con el tratamiento con ISRS. Para el TOC hay evidencia tentativa de risperidona y evidencia insuficiente de olanzapina. La quetiapina no es mejor que el placebo con respecto a los resultados primarios, pero se encontraron pequeños efectos en términos de puntaje YBOCS.
La eficacia de quetiapina y olanzapina está limitada por el número insuficiente de estudios. Un artículo de revisión de 2014 encontró dos estudios que indicaban que el aripiprazolfue «eficaz a corto plazo» y descubrió que » aquí había un pequeño tamaño del efecto para la risperidona o los antipsicóticos en general a corto plazo»;
Sin embargo, los autores del estudio no encontraron «evidencia de la efectividad de la quetiapina u olanzapina en comparación con el placebo». Si bien la quetiapina puede ser útil cuando se usa además de un ISRS en el TOC resistente al tratamiento, estos medicamentos a menudo son mal tolerados y tienen efectos secundarios metabólicos que limitan su uso.
Ninguno de los antipsicóticos atípicos parece ser útil cuando se usa solo. Otra revisión informó que ninguna evidencia respalda el uso de antipsicóticos de primera generación en el TOC.
Una directriz de la APA sugirió que la dextroanfetamina se puede considerar por sí sola después de que se hayan intentado tratamientos mejor respaldados.
Procedimientos
Se ha encontrado que la terapia electroconvulsiva (TEC) tiene efectividad en algunos casos severos y refractarios.
La cirugía se puede usar como último recurso en personas que no mejoran con otros tratamientos. En este procedimiento, se realiza una lesión quirúrgica en un área del cerebro (la corteza cingulada ). En un estudio, el 30% de los participantes se beneficiaron significativamente de este procedimiento.
La estimulación cerebral profunda y la estimulación del nervio vago son posibles opciones quirúrgicas que no requieren la destrucción de tejido cerebral. En los Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó la estimulación cerebral profunda para el tratamiento del TOC bajo una exención de dispositivo humanitario que requiere que el procedimiento se realice solo en un hospital con calificaciones especializadas para hacerlo.
En los Estados Unidos, la psicocirugía para el TOC es un tratamiento de último recurso y no se realizará hasta que la persona haya fallado en varios intentos de medicación (a la dosis completa) con aumento, y muchos meses de terapia cognitiva conductual intensiva con exposición y ritual. / prevención de respuesta.
Del mismo modo, en el Reino Unido, la psicocirugía no puede realizarse a menos que se haya llevado a cabo un tratamiento de un terapeuta cognitivo-conductual debidamente calificado.
Niños
El tratamiento terapéutico puede ser efectivo para reducir los comportamientos rituales del TOC en niños y adolescentes. Similar al tratamiento de adultos con TOC, la TCC se destaca como una primera línea efectiva y validada de tratamiento del TOC en niños. La participación familiar, en forma de observaciones e informes de comportamiento, es un componente clave para el éxito de tales tratamientos.
Las intervenciones de los padres también proporcionan un refuerzo positivo para un niño que exhibe comportamientos apropiados como alternativas a las respuestas compulsivas. En un metaanálisis reciente del tratamiento basado en evidencia del TOC en niños, la TCC individual centrada en la familia fue etiquetada como «probablemente eficaz», estableciéndola como uno de los principales tratamientos psicosociales para jóvenes con TOC.Después de uno o dos años de terapia, en los que un niño aprende la naturaleza de su obsesión y adquiere estrategias para hacer frente, ese niño puede adquirir un círculo más amplio de amigos, exhibir menos timidez y ser menos autocrítico.
Aunque las causas del TOC en los grupos de edad más jóvenes van desde anormalidades cerebrales hasta preocupaciones psicológicas, el estrés vital como el acoso y las muertes familiares traumáticas también pueden contribuir a los casos infantiles de TOC, y reconocer que estos estresores pueden desempeñar un papel en el tratamiento del trastorno.
Epidemiología
El trastorno obsesivo compulsivo afecta aproximadamente al 2.3% de las personas en algún momento de su vida. Las tasas durante un año determinado son de aproximadamente 1,2% y se produce en todo el mundo. Es inusual que los síntomas comiencen después de los treinta y cinco años y la mitad de las personas desarrollan problemas antes de los veinte.
Los hombres y las mujeres se ven afectados por igual.
Pronóstico
La calidad de vida (QoL) se reduce en todos los dominios del TOC. Si bien el tratamiento psicológico o farmacológico puede conducir a una reducción de los síntomas del TOC y a un aumento de la calidad de vida, los síntomas pueden persistir a niveles moderados incluso después de cursos de tratamiento adecuados, y los períodos completamente libres de síntomas son poco comunes.
En el TOC pediátrico, alrededor del 40% todavía tienen el trastorno en la edad adulta, y alrededor del 40% califican para la remisión.
Historia
En el siglo VII d. C., John Climacus registra una instancia de un joven monje plagado de constantes y abrumadoras «tentaciones a la blasfemia» que consultan a un monje mayor, : 212 que le dijo: «Hijo mío, tomo sobre mí todos los pecados que estas tentaciones te han llevado, o pueden llevarte, a cometer.
Todo lo que necesito de ti es que en el futuro no les prestes atención alguna «. : 212 The Cloud of Unknowing, un texto místico cristiano de finales del siglo XIV, recomienda tratar las obsesiones recurrentes intentando primero ignorarlas, : 213y, si eso falla, «acurrucarse debajo de ellos como un pobre miserable y un cobarde vencido en la batalla, y considera que es una pérdida de tiempo para ti luchar más contra ellos», :
213 una técnica ahora conocida como » inundación emocional «. : 213
Desde el siglo XIV hasta el XVI en Europa, se creía que las personas que experimentaban pensamientos blasfemos, sexuales u otros obsesivos estaban poseídas por el demonio. : 213 Basado en este razonamiento, el tratamiento consistió en desterrar el «mal» de la persona «poseída» a través del exorcismo.
La gran mayoría de las personas que pensaban que estaban poseídas por el demonio no sufrían alucinaciones u otros «síntomas espectaculares», : 213 sino que «se quejaban de ansiedad, temores religiosos y malos pensamientos». : 213 En 1584, una mujer deKent, Inglaterra, llamó a la Sra. Davie, descrita por un juez de paz como «una buena esposa», :
213 casi fue quemada en la hoguera después de que ella confesara que experimentó impulsos constantes y no deseados de asesinar a su familia. : 213
El término inglés obsesivo-compulsivo surgió como una traducción del alemán Zwangsvorstellung (‘obsesión’) utilizado en las primeras concepciones del TOC por Carl Westphal. La descripción de Westphal influyó en Pierre Janet, quien además documentó las características del TOC. A principios de la década de 1910, Sigmund Freud atribuyó el comportamiento obsesivo-compulsivo a los conflictos inconscientes que se manifiestan como síntomas.Freud describe la historia clínica de un caso típico de «fobia conmovedora» que comienza en la primera infancia, cuando la persona tiene un fuerte deseo de tocar un elemento.
En respuesta, la persona desarrolla una «prohibición externa» contra este tipo de contacto. Sin embargo, esta «prohibición no logra abolir» el deseo de tocar; todo lo que puede hacer es reprimir el deseo y «forzarlo al inconsciente». El psicoanálisis freudiano siguió siendo el tratamiento dominante para el TOC hasta mediados de la década de 1980, :
210–211 a pesar de que los tratamientos medicinales y terapéuticos eran conocidos y disponibles, : 210porque se pensaba ampliamente que estos tratamientos serían perjudiciales para la efectividad de la psicoterapia. : 210 A mediados de la década de 1980, la psiquiatría hizo un repentino «acercamiento» sobre el tema :
210 y comenzó a tratar el TOC principalmente a través de la medicina y la terapia práctica en lugar del psicoanálisis. : 210
Casos notables
John Bunyan (1628–1688), el autor de The Pilgrim’s Progress, mostró síntomas de TOC (que aún no se había nombrado). : 53–54 Durante el período más severo de su condición, murmuraba la misma frase una y otra vez mientras se balanceaba de un lado a otro. : 53–54 Más tarde describió sus obsesiones en su autobiografía Grace Abounding to the Chief of Sinners, :
53–54 declarando: «Estas cosas pueden parecer ridículas para otros, incluso tan ridículas como lo fueron en sí mismas, pero para mí fueron las reflexiones más atormentadoras «. : 54Escribió dos panfletos aconsejando a quienes sufren de ansiedades similares. : 217–218 En uno de ellos, advierte contra caer en compulsiones:
217–218 «Tenga cuidado de posponer su problema de espíritu de la manera incorrecta: prometiendo reformarse y liderar un nuevo vida, por tus actuaciones u obligaciones «. : 218
El poeta, ensayista y lexicógrafo británico Samuel Johnson (1709-1784) también sufría de TOC. : 54–55 Tenía rituales elaborados para cruzar los umbrales de las puertas, y repetidamente subía y bajaba las escaleras contando los pasos. : 55 Tocaba todos los postes de la calle cuando pasaba, : 55 solo caminaba en medio de adoquines, :
55 y realizaba tareas repetidamente como si no hubieran sido hecho correctamente la primera vez. : 55
Se sabe que el aviador y cineasta estadounidense Howard Hughes tuvo TOC. Amigos de Hughes también han mencionado su obsesión con defectos menores en la ropa. Esto fue transmitido en The Aviator (2004), una biografía cinematográfica de Hughes.
Sociedad y Cultura
Arte, entretenimiento y medios.
Las películas y los programas de televisión a menudo representan representaciones idealizadas de trastornos como el TOC. Estas representaciones pueden conducir a una mayor conciencia pública, comprensión y simpatía por tales trastornos.
En la película As Good as It Gets (1997), el actor Jack Nicholson retrata a un hombre «con trastorno obsesivo compulsivo (TOC)». «A lo largo de la película, se involucra en comportamientos rituales (es decir, compulsiones) que interrumpen su vida interpersonal y profesional», una «representación cinematográfica de la psicopatología representa con precisión la interferencia funcional y la angustia asociada con el TOC».
La película Matchstick Men (2003), dirigida por Ridley Scott, retrata a un estafador llamado Roy ( Nicolas Cage ) que tiene un trastorno obsesivo compulsivo. La película «comienza con Roy, en casa, sufriendo con sus numerosos síntomas obsesivos compulsivos, que toman la forma de una necesidad de orden y limpieza y una compulsión de abrir y cerrar puertas tres veces, mientras cuenta en voz alta, antes de que pueda pasar por ellas.
En la Red de EE.UU. de América comedia dramática serie de televisión detective de misterio Monk (2002-2009), el titular Adrian Monk teme tanto el contacto humano y la suciedad.
En Turtles All the Way Down (2017), una novela para adultos jóvenes del autor John Green, el personaje principal adolescente Aza Holmes lucha con el TOC. Se manifiesta como un miedo al microbioma humano. A lo largo de la historia, ella abre repetidamente un callo nunca completamente curado en su dedo en un esfuerzo por drenar lo que cree que son patógenos.
La novela se basa en las propias experiencias del autor Green del TOC. Explicó que Turtles All the Way Down pretende mostrar cómo «la mayoría de las personas con enfermedades mentales crónicas también viven vidas largas y satisfactorias».
Investigación
El inositol de azúcar natural se ha sugerido como tratamiento para el TOC.
Los opioides μ, como la hidrocodona y el tramadol, pueden mejorar los síntomas del TOC. La administración de tratamiento con opiáceos puede estar contraindicada en individuos que toman simultáneamente inhibidores de CYPD6 como fluoxetina y paroxetina.
Mucha de la investigación actual se dedica al potencial terapéutico de los agentes que afectan la liberación del neurotransmisor glutamato o la unión a sus receptores. Estos incluyen riluzol, memantina, gabapentina, N-acetilcisteína, topiramato y lamotrigina.
Otros animales
Referencias
El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) (enero de 2016). «¿Qué es el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)?». Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. (NIH). Archivadodesde el original el 23 de julio de 2016. Consultado el 24 de julio de 2016.
Manual de diagnóstico y estadístico de trastornos mentales: DSM- (5 ed.). Washington: American Psychiatric Publishing. 2013. págs. 237–242. ISBN 978-0-89042-555-8.
Angelakis, yo; Gooding, P; Tarrier, N; Panagioti, M (25 de marzo de 2015). «La suicidio en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC): una revisión sistemática y meta-análisis». Revisión de psicología clínica. Oxford, Inglaterra:Pergamon Press. 39: 1–15. doi:.1016 / j.cpr..03.002. PMID 25875222.
Grant JE (14 de agosto de 2014). «Práctica clínica: trastorno obsesivo compulsivo». The New England Journal of Medicine. 371(7): 646–53. doi:.1056 / NEJMcp. PMID 25119610.
Veale, D; Miles, S; Smallcombe, N; Ghezai, H; Goldacre, B; Hodsoll, J (29 de noviembre de 2014). «Aumento antipsicótico atípico en el tratamiento de ISRS refractario trastorno obsesivo-compulsivo: una revisión sistemática y metanálisis». BMC Psychiatry. 14: 317.doi:.1186 / s12888-014-0317-5. PMC 4262998.
PMID 25432131.
Goodman, WK; Grice, DE; Lapidus, KA; Coffey, BJ (septiembre de 2014). «Trastorno obsesivo compulsivo». Las clínicas psiquiátricas de América del Norte. 37(3): 257–67. doi:.1016 / j.psc..06.004. PMID 25150561.
Fenske JN, Schwenk TL (agosto de 2009). «Trastorno obsesivo compulsivo: diagnóstico y manejo». Médico de familia estadounidense. 80(3): 239–45. PMID 19621834. Archivadodesde el original el 12 de mayo de 2014.
Wells, Adrian. (2011). Terapia metacognitiva para la ansiedad y la depresión (Pbk. Ed.). Nueva York, NY: Guilford Press. ISBN 978-1-60918-496-4. OCLC 699763619.
Decloedt EH, Stein DJ (2010). «Tendencias actuales en el tratamiento farmacológico del trastorno obsesivo compulsivo». Neuropsychiatr Dis Treat. 6: 233–42. doi:.2147 / NDT.S. PMC 2877605. PMID 20520787.
Bynum, WF; Porter, Roy; Pastor, Michael (1985). «Trastornos obsesivos: una historia conceptual. Problemas terminológicos y clasificatorios». La anatomía de la locura: ensayos en la historia de la psiquiatría. Londres: Routledge. pp. 166-187. ISBN 978-0-415-32382-6.
Leckman, JF; Bloch, MH; Rey, RA (2009). «Dimensiones de los síntomas y subtipos de trastorno obsesivo compulsivo: una perspectiva de desarrollo«. Diálogos en neurociencia clínica. 11(1): 21–33. PMC 3181902. PMID 19432385.
Bloch, MH; Landeros-Weisenberger, A; Rosario, MC; Pittenger, C; Leckman, JF (diciembre de 2008). «Metanálisis de la estructura sintomática del trastorno obsesivo compulsivo». El American Journal of Psychiatry. 165 (12): 1532–42. doi : 10.1176 / appi.ajp..08020320. PMC 3972003. PMID 18923068.
McKay, D; Abramowitz, JS; Calamares, JE; Kyrios, M; Radomsky, A; Sookman, D; Taylor, S; Wilhelm, S (julio de 2004). «Una evaluación crítica de los subtipos de trastorno obsesivo compulsivo: síntomas versus mecanismos». Revisión de psicología clínica. 24 (3): 283–313. doi : 10.1016 / j.cpr..04.003. PMID 15245833.
Markarian, Y; Larson, MJ; Aldea, MA; Baldwin, SA; Bueno D; Berkeljon, A; Murphy, TK; Storch, EA; McKay, D (febrero de 2010). «Múltiples vías para el deterioro funcional en el trastorno obsesivo compulsivo». Revisión de psicología clínica. 30 (1): 78–88. doi : 10.1016 / j.cpr..09.005. PMID 19853982.
Baer, 2001, pp. 33, 78.
Baer, 2001, p. xiv.
Doron, G; Szepsenwol, O; Karp, E; Gal, N (2013). «Obsesionarse acerca de las relaciones íntimas: prueba de la hipótesis de doble relación-vulnerabilidad». Revista de terapia del comportamiento y psiquiatría experimental. 44 (4): 433–440. doi : 10.1016 / j.jbtep..05.003. PMID 23792752.
Puré, Eric J.; Wolfe, David A. (2005). Psicología infantil anormal (3 ed.). Belmont, California : Thomson Wadsworth. pags. 197. ISBN 978-1305105423.
Osgood-Hynes, Deborah. «Pensar malos pensamientos» (PDF). Belmont, Massachusetts: Instituto MGH / McLean OCD. Archivado desdeel original (PDF)el 15 de noviembre de 2011. Consultado el 30 de diciembre de 2006.
Phillipson, Steven. «Creo que se movió». OCDOnline.com. Ciudad de Nueva York: Centro de psicoterapia cognitivo-conductual. Archivado desde el original el 18 de diciembre de 2008. Consultado el 14 de mayo de 2009.
Johnson, Mark-Ameen. «Soy gay y no lo eres: comprender los miedos de la homosexualidad». brainphysics.com. Archivado desde el original el 5 de mayo de 2009. Consultado el 14 de mayo de 2009.
Murphy, DL; Timpano, KR; Wheaton, MG; Greenberg, BD; Miguel, CE (2010). «Trastorno obsesivo compulsivo y sus trastornos relacionados: una reevaluación de los conceptos de espectro obsesivo compulsivo». Diálogos en neurociencia clínica. 12 (2): 131–48. PMC 3181955. PMID 20623919.
Weisman, Myrna M. (mayo de 1998). «La epidemiología transnacional del trastorno obsesivo compulsivo». Nuevos desarrollos en trastornos obsesivo-compulsivos y del espectro. 3 (1): 6–9.
Aspectos destacados de los cambios de DSM-IV-TR a DSM- (PDF), American Psychiatric Association, 2013, p. 7, archivado (PDF) del original el 19 de octubre de 2013, recuperado el 12 de abril de 2016
Boyd MA (2007). Enfermería Psiquiátrica. Problemas en enfermería de salud mental. 15. Lippincott Williams y Wilkins. págs. 13–26. doi : 10.3109 / 01612849409074930. ISBN 978-0-397-55178-1. PMID 8119793.
Storch; et al. (2008) «Trastorno obsesivo compulsivo en jóvenes con y sin un trastorno de tic crónico». Depresión y ansiedad. 25 (9): 761–767. doi : 10.1002 / da.. PMID 17345600.
Fuentes
- Fuente: www.nimh.nih.gov
- Fuente: web.archive.org
- Fuente: archive.org
- Fuente: doi.org
- Fuente: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Fuente: www.ncbi.nlm.nih.gov
- Fuente: www.aafp.org
- Fuente: www.worldcat.org
- Fuente: www.raminader.com
- Fuente: www.ocdonline.com
- Fuente: www.brainphysics.com
- Fuente: www.dsm5.org
- Fuente: books.google.com
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