Trastorno de oposición desafiante
El trastorno de oposición desafiante ( ODD ) se enumera en el DSM- bajo Trastornos disruptivos, de control de impulsos y de conducta y se define como «un patrón de humor enojado / irritable, comportamiento argumentativo / desafiante o venganza» en niños y adolescentes. A diferencia de los niños con trastorno de conducta (EC), los niños con trastorno de oposición desafiante no son agresivos con las personas o los animales, no destruyen la propiedad y no muestran un patrón de robo o engaño.
Historia
El trastorno de oposición desafiante se definió por primera vez en el DSM-III (1980). Desde la introducción de ODD como un trastorno independiente, los ensayos de campo para informar la definición de este trastorno han incluido predominantemente sujetos masculinos. Algunos médicos han debatido si los criterios de diagnóstico presentados anteriormente serían clínicamente relevantes para su uso con mujeres.
Además, algunos han cuestionado si deberían incluirse criterios y umbrales específicos de género. Además, algunos médicos han cuestionado la exclusión de ODD cuando el trastorno de conducta está presente. Según Dickstein, el DSM- intenta:
Redefinir ODD enfatizando un» patrón persistente de humor enojado e irritable junto con un comportamiento vengativo «, en lugar del enfoque del DSM-IV exclusivamente en el comportamiento negativo, hostil y desafiante». Aunque el DSM-IV implicaba, pero no mencionó, la irritabilidad, el DSM- ahora incluye tres grupos de síntomas, uno de los cuales es ‘estado de ánimo enojado / irritable’, definido como ‘pierde los estribos, es irritable / molesto por otros y está enojado /resentido.’ Esto sugiere que el proceso de investigación clínicamente relevante que impulsa la nosología, y viceversa, ha asegurado que el futuro traerá una mayor comprensión de ODD «.
Epidemiología
El trastorno de oposición desafiante tiene una prevalencia del 1% al 11%. La prevalencia promedio es de aproximadamente 3.3%. El género y la edad juegan un papel importante en la tasa del trastorno. De hecho, ODD se desarrolla gradualmente y se hace evidente en los años preescolares; a menudo antes de los ocho años.
Sin embargo, es muy poco probable que surja después de la adolescencia temprana. Hay una diferencia en la prevalencia entre niños y niñas. La proporción de esta prevalencia es de 1,4 a 1 a favor de que los niños sean más frecuentes que las niñas antes de la adolescencia. Por otro lado, la prevalencia de las niñas tiende a aumentar después de la pubertad.Cuando los investigadores observaron la prevalencia general del trastorno de oposición desafiante en todas las culturas, notaron que se mantuvo constante.
Sin embargo, la diferencia de sexo en la prevalencia de ODD solo es significativa en las culturas occidentales. Hay dos posibles explicaciones para esta diferencia, que son que en las culturas no occidentales hay una disminución de la prevalencia de ODD en los niños o un aumento de la prevalencia de ODD en las niñas.
Otros factores pueden influir en la prevalencia del trastorno. Uno de estos factores es el estado socioeconómico. Los jóvenes que viven en familias de bajo nivel socioeconómico tienen una mayor prevalencia.Otro factor se basa en los criterios utilizados para diagnosticar a un individuo. Cuando el trastorno se incluyó por primera vez en el DSM-III, la prevalencia fue un 25% mayor que cuando el DSM-IV revisó los criterios de diagnóstico.
El DSM-V realizó más cambios en los criterios que agrupan ciertas características para demostrar que ODD muestra sintomatología tanto emocional como conductual. Además, se agregaron criterios para ayudar a guiar a los médicos en el diagnóstico debido a la dificultad encontrada para identificar si los comportamientos o síntomas están directamente relacionados con el trastorno o simplemente una fase en la vida de un niño.
En consecuencia, futuros estudios pueden obtener resultados que indican una disminución en la prevalencia entre el DSM-IV y el DSM-V debido a estos cambios.
Signos y síntomas
La cuarta revisión del Manual de Diagnóstico y Estadística ( DSM-IV-TR ) (ahora reemplazado por DSM-) declaró que el niño debe exhibir cuatro de los ocho signos y síntomas para alcanzar el umbral de diagnóstico para el trastorno de oposición desafiante. Estos síntomas incluyen:
A menudo pierde los estribos
A menudo es sensible o se molesta fácilmente
A menudo está enojado y resentido
A menudo discute con figuras de autoridad o para niños y adolescentes, con adultos
A menudo desafía activamente o se niega a cumplir con las solicitudes de figuras de autoridad o con reglas
A menudo molesta deliberadamente a otros
A menudo culpa a otros por sus errores o mal comportamiento
Ha sido rencoroso o vengativo al menos dos veces en los últimos 6 meses.
Estos comportamientos se dirigen principalmente hacia una figura de autoridad, como un maestro o un padre. Aunque estos comportamientos pueden ser típicos entre hermanos, deben observarse con personas que no sean hermanos para un diagnóstico de ODD. Los niños con ODD pueden ser verbalmente agresivos.
Sin embargo, no muestran agresividad física, un comportamiento observado en el trastorno de conducta. Además, deben perpetuarse durante más de seis meses y deben considerarse más allá de la edad, el sexo y la cultura normales de un niño para ajustarse al diagnóstico. Para niños menores de 5 años, ocurren la mayoría de los días durante un período de 6 meses.
Para niños mayores de 5 años, ocurren al menos una vez a la semana durante al menos 6 meses. Es posible observar estos síntomas en solo 1 entorno, más comúnmente en el hogar. Por lo tanto, la gravedad sería leve. Si se observa en dos entornos, se caracterizaría como moderado y si los síntomas se observan en 3 o más entornos, se consideraría grave.
Estos patrones de comportamiento resultan en impedimentos en la escuela y / u otros espacios sociales.
Etiología
No hay ningún elemento específico que aún se haya identificado como causante directo de ODD. Los investigadores que miran con precisión los factores etiológicos relacionados con ODD son limitados. La literatura a menudo examina los factores de riesgo comunes relacionados con todos los comportamientos disruptivos, en lugar de específicamente sobre ODD.
Los síntomas de ODD a menudo también se consideran los mismos que los de la EC aunque los trastornos tienen su propio conjunto de síntomas. Al observar comportamientos disruptivos como ODD, la investigación ha demostrado que las causas de los comportamientos son multifactoriales. Sin embargo, se ha identificado que los comportamientos disruptivos se deben principalmente a factores biológicos o ambientales.
Influencias genéticas
La investigación indica que los padres transmiten a sus hijos una tendencia a los trastornos de externalización que pueden mostrarse de múltiples maneras, como la falta de atención, hiperactividad o problemas de oposición y conducta. La investigación también ha demostrado que existe una superposición genética entre ODD y otros trastornos de externalización.
La heredabilidad puede variar según la edad, la edad de inicio y otros factores. La adopción y los estudios de gemelos indican que el 50% o más de la varianza que causa el comportamiento antisocial es atribuible a la herencia tanto en hombres como en mujeres. ODD también tiende a ocurrir en familias con antecedentes de TDAH, trastornos por consumo de sustancias o trastornos del estado de ánimo., lo que sugiere que se puede heredar una vulnerabilidad para desarrollar ODD.
Un temperamento difícil, impulsividad y una tendencia a buscar recompensas también pueden aumentar el riesgo de desarrollar ODD. Nuevos estudios sobre variantes genéticas también han identificado posibles interacciones gen-ambiente (G x E), específicamente en el desarrollo de problemas de conducta. Una variante del gen que codifica la enzima metabolizadora de neurotransmisores monoamino oxidasa-A (MAOA), que se relaciona con los sistemas neuronales involucrados en la agresión, juega un papel clave en la regulación del comportamiento después de eventos amenazantes.
Los estudios de imágenes cerebrales muestran patrones de excitación en áreas del cerebro que están asociadas con la agresión en respuesta a estímulos que provocan emociones.
Factores prenatales y complicaciones de nacimiento
Muchos problemas de embarazo y parto están relacionados con el desarrollo de problemas de conducta. La desnutrición, específicamente la deficiencia de proteínas, el envenenamiento por plomo o la exposición al plomo, y el uso de alcohol u otras sustancias por parte de la madre durante el embarazo pueden aumentar el riesgo de desarrollar ODD.
En numerosas investigaciones, el abuso de sustancias antes del nacimiento también se ha asociado con el desarrollo de comportamientos disruptivos como ODD. Aunque los factores de embarazo y nacimiento están correlacionados con ODD, faltan pruebas sólidas de causalidad biológica directa.
Factores neurobiológicos
Los déficits y las lesiones en ciertas áreas del cerebro pueden conducir a problemas de conducta graves en los niños. Los estudios de imágenes cerebrales han sugerido que los niños con ODD pueden tener diferencias sutiles en la parte del cerebro responsable del razonamiento, el juicio y el control de los impulsos.
Se cree que los niños con ODD tienen un sistema de activación conductual hiperactiva (BAS) y un sistema de inhibición conductual activa (BIS).El BAS estimula el comportamiento en respuesta a señales de recompensa o no castigo. El BIS produce ansiedad e inhibe el comportamiento continuo en presencia de eventos novedosos, estímulos de miedo innatos y señales de no recompensa o castigo.
Los estudios de neuroimagen también han identificado anormalidades cerebrales estructurales y funcionales en varias regiones del cerebro en jóvenes con trastornos de conducta. Estas regiones del cerebro son la amígdala, la corteza prefrontal, el cíngulo anterior y la ínsula, así como las regiones interconectadas.
Factores socio-cognitivos
Hasta el 40 por ciento de los niños y el 25 por ciento de las niñas con problemas de conducta persistentes muestran deficiencias sociocognitivas significativas. Algunos de estos déficits incluyen formas inmaduras de pensamiento (como el egocentrismo), la falta de uso de mediadores verbales para regular su comportamiento y distorsiones cognitivas, como interpretar un evento neutral como un acto hostil intencional.
Los niños con ODD tienen dificultades para controlar sus emociones o comportamientos. De hecho, los estudiantes con ODD tienen un conocimiento social limitado que se basa solo en experiencias individuales, que configuran cómo procesan la información y resuelven los problemas cognitivamente. Esta información se puede vincular con el modelo de procesamiento de información social (SIP) que describe cómo los niños procesan la información para responder de manera adecuada o inapropiada en entornos sociales.
Este modelo explica que los niños pasarán por cinco etapas antes de mostrar comportamientos: codificación, representaciones mentales, acceso a la respuesta, evaluación y representación. Sin embargo, los niños con ODD tienen distorsiones cognitivas y procesos cognitivos deteriorados. Por lo tanto, esto afectará directamente sus interacciones y relaciones negativamente.
Se ha demostrado que las deficiencias sociales y cognitivas resultan en relaciones negativas entre pares, pérdida de amistad y una interrupción en la participación social en actividades. Los niños aprenden a través del aprendizaje por observación y el aprendizaje social. Por lo tanto, las observaciones de los modelos tienen un impacto directo e influyen enormemente en los comportamientos y los procesos de toma de decisiones de los niños.
Los niños a menudo aprenden a través del comportamiento de modelado. El modelado puede actuar como una herramienta poderosa para modificar la cognición y el comportamiento de los niños. Los niños a menudo aprenden a través del comportamiento de modelos. El modelado puede actuar como una herramienta poderosa para modificar la cognición y el comportamiento de los niños.
Los niños a menudo aprenden a través del comportamiento de modelos. El modelado puede actuar como una herramienta poderosa para modificar la cognición y el comportamiento de los niños.
Factores ambientales
Las prácticas negativas de crianza y los conflictos entre padres e hijos pueden conducir a un comportamiento antisocial, pero también pueden ser una reacción a los comportamientos de oposición y agresivos de los niños. Factores tales como antecedentes familiares de enfermedades mentales y / o abuso de sustancias, así como una familia disfuncional y una disciplina inconsistente por parte de un padre o tutor pueden conducir al desarrollo de trastornos de conducta.
Las prácticas parentales que no proporcionan un ajuste adecuado o apropiado a las situaciones, así como una alta proporción de eventos conflictivos dentro de una familia, han demostrado ser factores causales de riesgo para desarrollar ODD.
Los apegos inseguros entre padres e hijos también pueden contribuir a ODD. A menudo existe poca internalización de los estándares sociales y de los padres en los niños con problemas de conducta. Estos vínculos débiles con sus padres pueden llevar a los niños a asociarse con la delincuencia y el abuso de sustancias.
La inestabilidad y el estrés familiar también pueden contribuir al desarrollo de ODD. Aunque la asociación entre los factores familiares y los problemas de conducta está bien establecida, la naturaleza de esta asociación y el posible papel causal de los factores familiares continúa siendo debatido.
En varios estudios, el bajo nivel socioeconómico también se ha asociado con comportamientos disruptivos como ODD.
Otros factores sociales como la negligencia, el abuso, los padres que no están involucrados y la falta de supervisión también pueden contribuir al ODD.
Se informa que los problemas de externalización son más frecuentes entre los jóvenes pertenecientes a minorías, un hallazgo que probablemente esté relacionado con dificultades económicas, oportunidades de empleo limitadas y vivir en vecindarios urbanos de alto riesgo. Los estudios también han encontrado que el estado de exposición a la violencia también fue un factor de contribución para que ocurrieran conductas de externalización.
Diagnóstico
Para que un niño o adolescente califique para un diagnóstico de ODD, los comportamientos deben causar angustia considerable a la familia o interferir significativamente con el funcionamiento académico o social. La interferencia puede tomar la forma de evitar que el niño o adolescente aprenda en la escuela o haga amigos, o lo coloque en situaciones perjudiciales.
Estos comportamientos también deben persistir durante al menos seis meses. Los efectos de ODD pueden ser amplificados en gran medida por otros trastornos en la comorbilidad como el TDAH. Otros trastornos comórbidos comunes incluyen depresión y trastornos por consumo de sustancias.
Gestión
Los enfoques para el tratamiento de ODD incluyen capacitación en manejo de padres, psicoterapia individual, terapia familiar, terapia cognitivo-conductual y capacitación en habilidades sociales. De acuerdo con la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente, los tratamientos para ODD se adaptan específicamente al niño individual, y se aplican diferentes técnicas de tratamiento para preescolares y adolescentes.
Tratamiento psicofarmacológico
El tratamiento psicofarmacológico es el uso de medicamentos recetados para controlar el trastorno de oposición desafiante. Los medicamentos recetados para controlar la ODD incluyen estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos y estimulantes. En dos ensayos aleatorizados controlados, se encontró que entre el litio administrado y el grupo placebo, la administración de litio disminuyó la agresión en niños con trastorno de conducta de manera segura.
Sin embargo, en un tercer estudio encontró inválido el tratamiento de litio durante un período de dos semanas. Otros medicamentos observados en los estudios incluyen haloperidol, tioridazina y metilfenidato, que también es eficaz en el tratamiento del TDAH, ya que es una comorbilidad común.
La efectividad del tratamiento de drogas y medicamentos no está bien establecida. Los efectos que pueden provocar tomar estos medicamentos incluyen hipotensión, síntomas extrapiramidales, discinesia tardía, obesidad y aumento de peso. El tratamiento psicofarmacológico es más efectivo cuando se combina con otro plan de tratamiento, como la intervención individual o la intervención multimodal.
Intervenciones individuales
Las intervenciones individuales se centran en planes individualizados específicos para niños. Estas intervenciones incluyen control de la ira / inoculación del estrés, entrenamiento de asertividad, y un programa de entrenamiento de habilidades de resolución de problemas enfocado en los niños, y habilidades de autocontrol.
El control de la ira y la inoculación del estrés ayudan a preparar al niño para posibles situaciones o eventos molestos que pueden causar enojo y estrés. Incluye un proceso de pasos que pueden seguir.
El entrenamiento en asertividad educa a las personas para mantener el equilibrio entre pasividad y agresión. Se trata de crear una respuesta controlada y justa.
El programa de capacitación en habilidades para la resolución de problemas enfocado en el niño tiene como objetivo enseñar al niño nuevas habilidades y procesos cognitivos que enseñan cómo lidiar con los pensamientos, sentimientos y acciones negativos.
Tratamiento parental y familiar
Según los ensayos aleatorizados, la evidencia muestra que la capacitación en el manejo de los padres es más efectiva. Tiene fuertes influencias durante un período de tiempo más largo y en diversos entornos.
El entrenamiento de interacción entre padres e hijos está destinado a entrenar a los padres mientras se involucra al niño. Este entrenamiento tiene dos fases. La primera fase es la interacción dirigida al niño, por la cual se enfoca en enseñar al niño habilidades de juego no directivas. La segunda fase es la interacción dirigida por los padres, donde los padres reciben capacitación sobre aspectos que incluyen una instrucción clara, elogios por el cumplimiento y el incumplimiento del tiempo de espera.
El entrenamiento de interacción entre padres e hijos es el más adecuado para niños de primaria.
El tratamiento de los padres y la familia tiene un bajo costo financiero, que puede generar un aumento en los resultados beneficiosos.
Intervención multimodal
La intervención multimodal es un tratamiento efectivo que analiza diferentes niveles, incluidos la familia, los compañeros, la escuela y el vecindario. Es una intervención que se concentra en múltiples factores de riesgo. La atención se centra en la capacitación de los padres, las habilidades sociales en el aula y el programa de comportamiento en el patio de recreo.
La intervención es intensiva y aborda las barreras para la mejora de las personas, como el abuso de sustancias por parte de los padres o el conflicto matrimonial de los padres.
Un impedimento para el tratamiento incluye la naturaleza del trastorno en sí mismo, por el cual el tratamiento a menudo no se cumple y no se continúa o se mantiene durante períodos de tiempo adecuados.
Comorbilidad
El trastorno de oposición desafiante puede describirse como un término o trastorno con una variedad de vías con respecto a la comorbilidad. Se debe dar una gran importancia a la representación de ODD como un trastorno psiquiátrico distinto, independiente del trastorno de conducta.
En el contexto del trastorno de oposición desafiante y comorbilidad con otros trastornos, los investigadores concluyen que a menudo co-ODD se produce con un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastornos de ansiedad, trastornos emocionales, así como los trastornos del estado de ánimo.
Esos trastornos del estado de ánimo pueden estar relacionados con la depresión mayor o el trastorno bipolar. Las consecuencias indirectas de ODD también pueden estar relacionadas o asociadas con un trastorno mental posterior. Por ejemplo, el trastorno de conducta a menudo se estudia en relación con ODD.
Se puede observar una fuerte comorbilidad dentro de esos dos trastornos, pero se puede ver una conexión aún mayor con el TDAH en relación con el ODD.Por ejemplo, los niños o adolescentes que tienen ODD con la coexistencia de ADHD generalmente serán más agresivos, tendrán más síntomas de comportamiento negativo de ODD y, por lo tanto, les impedirán tener una vida académica exitosa.
Esto se reflejará en su trayectoria académica como estudiantes.
Otras condiciones que se pueden predecir en niños o personas con ODD son los trastornos del aprendizaje en los que la persona tiene impedimentos significativos con respecto al área académica y los trastornos del lenguaje en los que se pueden observar problemas relacionados con la producción y / o comprensión del lenguaje.
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