Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares
La desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular ( EMDR ) es una forma de psicoterapia desarrollada por Francine Shapiro a partir de 1988 en la que se pide a la persona que está siendo tratada que recuerde imágenes angustiosas; el terapeuta luego dirige al paciente en un tipo de estimulación bilateral, como movimiento rápido de los ojos de lado a lado o golpeteo manual.Según la guía práctica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2013:
Esta terapia se basa en la idea de que los pensamientos, sentimientos y comportamientos negativos son el resultado de recuerdos no procesados. El tratamiento implica procedimientos estandarizados que incluyen enfocarse simultáneamente en (un ) asociaciones espontáneas de imágenes traumáticas, pensamientos, emociones y sensaciones corporales y (b) estimulación bilateral que se presenta más comúnmente en forma de movimientos oculares repetidos «.
EMDR se incluye en varias pautas basadas en la evidencia para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT), con diferentes niveles de recomendación y evidencia (de muy bajo a moderado según las pautas de estrés de la OMS). A partir de 2020, la Asociación Estadounidense de Psicología enumera EMDR como un tratamiento basado en la evidencia para el TEPT, pero enfatiza que «la evidencia disponible se puede interpretar de varias maneras» y señala que existe un debate sobre El mecanismo preciso por el cual EMDR parece aliviar los síntomas del TEPT con alguna evidencia EMDR puede ser simplemente una variedad de terapia de exposición.
Aunque EMDR es eficaz, los críticos lo llaman pseudociencia porque solo el componente de desensibilización tiene respaldo científico.
Historia
La terapia de exposición comenzó en la década de 1950, cuando psicólogos y psiquiatras sudafricanos la utilizaron para reducir los miedos patológicos. Luego llevaron sus métodos a Inglaterra en el programa de capacitación del Hospital Maudsley. Desde la década de 1950 se han desarrollado varios tipos de terapia de exposición, incluida la desensibilización sistemática, las inundaciones, la terapia implosiva, la terapia de exposición prolongada, la terapia de exposición in vivo y la terapia de exposición imaginaria.
La terapia EMDR fue desarrollada por primera vez por la psicóloga estadounidense Francine Shapiro después de notar, en 1987, que los movimientos oculares parecían disminuir la emoción negativa asociada con sus propios recuerdos angustiantes. Luego realizó un estudio científico con víctimas de trauma en 1988 y la investigación fue publicada en el Journal of Traumatic Stress en 1989.
Su hipótesis era que cuando ocurre una experiencia traumática o angustiosa, puede abrumar los mecanismos normales de afrontamiento, y la memoria y los estímulos asociados se procesan y almacenan de manera inadecuada en una red de memoria aislada.
Shapiro notó que, cuando estaba experimentando un pensamiento perturbador, sus ojos se movían involuntariamente rápidamente. Además, notó que su ansiedad se redujo cuando puso los movimientos de sus ojos bajo control voluntario mientras pensaba en un pensamiento traumático. Shapiro desarrolló la terapia EMDR para el trastorno de estrés postraumático (TEPT).
Ella especuló que los eventos traumáticos «trastornan el equilibrio excitador / inhibitorio en el cerebro, provocando un cambio patológico en los elementos neurales».
Entrega
EMDR consta de ocho fases esenciales. La primera fase incluye la historia clínica y la planificación del tratamiento. La segunda fase incluye la preparación. La tercera fase es una fase de evaluación seguida de la cuarta fase de desensibilización. Las fases 5 y 6 implican la instalación de cogniciones positivas y escaneo corporal.
La última fase es la fase de reevaluación EMDR se realiza típicamente en una serie de sesiones con un terapeuta capacitado. El número de sesiones puede variar según el progreso realizado. Una sesión de terapia EMDR típica dura de 60 a 90 minutos.
Usos médicos
Trauma y trastorno de estrés postraumático
Se le pide a la persona que está siendo tratada que recuerde imágenes angustiosas mientras genera uno de varios tipos de estímulos sensoriales bilaterales, como movimientos oculares de lado a lado o golpecitos con las manos. La guía práctica de la Organización Mundial de la Salud de 2013 dice que «Al igual que la terapia cognitivo-conductual (TCC) con un enfoque en el trauma, EMDR tiene como objetivo reducir la angustia subjetiva y fortalecer las creencias adaptativas relacionadas con el evento traumático.
A diferencia de la TCC con un enfoque en el trauma, EMDR no implica (a) descripciones detalladas del evento, (b) cuestionamiento directo de creencias, (c) exposición prolongada o (d) tarea «.
Evidencia de efectividad
Si bien múltiples metanálisis han encontrado que EMDR es tan efectivo como la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma para el tratamiento del TEPT, estos hallazgos se han considerado provisionales debido a los bajos números de los estudios, las altas tasas de riesgo de sesgo de los investigadores y las altas tasas de abandono..
Una revisión sistemática y un metanálisis de 2020 fue la «primera revisión sistemática de ensayos aleatorios que examinan los efectos de EMDR para cualquier problema de salud mental«. Los autores expresaron su preocupación por el sesgo en estudios anteriores y concluyeron:
A pesar de estas limitaciones, los resultados de este metanálisis nos ayudan a concluir que EMDR puede ser eficaz en el tratamiento del TEPT a corto plazo y posiblemente tener efectos comparables a otros tratamientos. Sin embargo, la calidad de los estudios es demasiado baja para sacar conclusiones definitivas.
Además, es evidente que los efectos a largo plazo de EMDR no están claros y que ciertamente no hay suficiente evidencia para recomendar su uso en pacientes con problemas de salud mental distintos del TEPT.
Una revisión sistemática de 2013 examinó 15 ensayos clínicos de EMDR con y sin movimientos oculares, y encontró que el tamaño del efecto era mayor cuando se usaban movimientos oculares. Nuevamente, la interpretación de este metanálisis fue provisional. Lee y Cuijpers (2013) afirmaron que «la calidad de los estudios incluidos no era óptima.
Esto puede haber distorsionado los resultados de los estudios y nuestro metanálisis. Además de garantizar controles adecuados de la calidad del tratamiento, existían otros problemas metodológicos graves con la estudios en el contexto de la terapia «. Un metanálisis en 2020, no pudo confirmar los resultados de este estudio de 2013, debido a «diferencias en los criterios de inclusión».
Una revisión sistemática Cochrane que comparó EMDR con otras psicoterapias en el tratamiento del TEPT crónico, encontró que EMDR es tan efectivo como la Terapia Cognitiva Conductual Centrada en el Trauma (TF-CBT) y más efectivo que las otras psicoterapias que no son TF-CBT. Se pidió cautela al interpretar los resultados debido al bajo número de estudios incluidos, el riesgo de sesgo del investigador, las altas tasas de abandono y la calidad «muy baja» general de las pruebas para las comparaciones con otras psicoterapias.
Un metanálisis de 2010 concluyó que todos los tratamientos » auténticos » eran igualmente eficaces, pero hubo cierto debate sobre la selección del estudio de qué tratamientos eran » auténticos «.
Una revisión de 2009 de los resultados del tratamiento de violación concluyó que EMDR tenía cierta eficacia. Otra revisión de 2009 concluyó que EMDR tiene una eficacia similar a otras terapias de exposición y más eficaz que los ISRS, la terapia centrada en el problema o el «tratamiento habitual».
Dos metanálisis en 2006 encontraron que EMDR era al menos equivalente en tamaño de efecto a terapias de exposición específicas.
Un metaanálisis de 2005 y uno de 2006 sugirieron que la terapia de exposición tradicional y EMDR tienen efectos equivalentes inmediatamente después del tratamiento y durante el seguimiento.
Un metaanálisis de 2002 concluyó que EMDR no es tan eficaz ni tan duradero como la terapia de exposición tradicional.
Un metaanálisis de 1998 encontró que EMDR era tan eficaz como la terapia de exposición y los ISRS.
Algunos estudios más pequeños han producido resultados positivos.
Declaraciones de posición
Las pautas de práctica de la Sociedad Internacional de Estudios de Estrés Traumático de 2009 clasificaron a EMDR como un tratamiento de nivel A basado en la evidencia para el TEPT en adultos. Otras pautas que recomiendan la terapia EMDR, así como la TCC y la terapia de exposición, para el tratamiento del trauma han incluido NICE a partir de 2005, Centro Australiano de Salud Mental Postraumática en 2007, los holandeses Directrices del Comité Directivo Nacional Salud y Atención Mental en 2003, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en 2004, los Departamentos de Asuntos de Veteranos y Defensa en 2010, SAMHSA en 2011, la Sociedad Internacional de Estudios de Estrés Traumático en 2009, y la Organización Mundial de la Salud en 2013 (solo para el TEPT, no para el tratamiento del estrés agudo).
La Asociación Americana de Psicología «recomienda condicionalmente» EMDR para el tratamiento del TEPT.
Niños
EMDR está incluido en una guía práctica de 2009 para ayudar a los niños que han experimentado un trauma. EMDR se cita a menudo como un componente en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático complejo.
Un metanálisis de 2017 de ensayos controlados aleatorios en niños y adolescentes con TEPT encontró que EMDR era al menos tan eficaz como la terapia cognitivo-conductual (TCC) y superior a la lista de espera o al placebo.
Otras condiciones
Varios estudios pequeños han indicado la eficacia de EMDR para otras afecciones de salud mental, pero se necesita más investigación.
Depresión
Los estudios han indicado la eficacia de EMDR en la depresión. Una revisión de 2019 encontró que «Aunque los estudios seleccionados son pocos y con diferentes cuestiones metodológicas críticas, los hallazgos informados por los diferentes autores sugieren de manera preliminar que EMDR puede ser un tratamiento útil para la depresión».
Trastornos relacionados con la ansiedad
Pequeños estudios han encontrado que EMDR es eficaz con TAG, TOC, otros trastornos de ansiedad, y angustia debido a problemas de imagen corporal.
Trastorno de identidad disociativo
Se ha encontrado que EMDR causa efectos fuertes en pacientes con TID, lo que hace que se recomiende un uso ajustado.
Otras condiciones
EMDR puede tener una aplicación para la psicosis cuando co-mórbido con trauma, Otros estudios han investigado la eficacia de la terapia EMDR con el trastorno límite de la personalidad, y trastornos somáticos como el dolor del miembro fantasma. También se ha encontrado que EMDR mejora los síntomas del manejo del estrés.
Se ha descubierto que EMDR reduce la ideación suicida y ayuda a reducir la autoestima. Otros estudios se centran en la eficacia en el ansia de sustancias y el manejo del dolor. EMDR puede ayudar a las personas con autismoque sufren de exposición a eventos angustiantes.
Reseñas
Una revisión importante de 2021 que incluyó ECA, estudios grupales y estudios de casos que específicamente no se enfocaron en el uso de EMDR en el tratamiento de trauma o PTSD, encontró que EMDR puede ser beneficioso en al menos catorce condiciones que incluyen: adicciones, trastornos somatomorfos, disfunción sexual, trastornos alimentarios, trastornos de la personalidad adulta, trastornos del estado de ánimo, reacción al estrés severo, trastornos de ansiedad, ansiedad por el desempeño, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), dolor, trastornos neurodegenerativos, trastornos mentales de la infancia y la adolescencia y del sueño.
Los autores concluyeron que «los resultados arrojan luz sobre varios aspectos que apoyan el interés de su práctica en la atención de la salud mental. A pesar de la clara necesidad de una investigación más rigurosa, nuestra revisión también demostró que EMDR tiene intereses traslacionales. El hecho de que esta terapia pueda ser útil en situaciones no patológicas (por ejemplo, rendimiento) amplía el alcance de sus beneficios e invita a la investigación interdisciplinaria.
Además, por sus posibles ventajas, creemos que EMDR podría ser considerado en situaciones de crisis importantes, como para paliar las inminentes y desproporcionadas secuelas de salud mental de una pandemia mundial (…) ”.
Una revisión sistemática y un metanálisis de 2020 fue la «primera revisión sistemática de ensayos aleatorios que examinan los efectos de EMDR para cualquier problema de salud mental». Los autores concluyeron: «es evidente que los efectos a largo plazo de EMDR no están claros, y… ciertamente no hay suficiente evidencia para recomendar su uso en pacientes con problemas de salud mental distintos del TEPT».
Una revisión general de la literatura de 2013 cubrió la investigación hasta ese momento.
Mecanismo
Posibles mecanismos
Procesamiento incompleto de experiencias en trauma
Muchas propuestas de eficacia de EMDR comparten la suposición de que, como planteó Shapiro, cuando ocurre un evento traumático o muy negativo, el procesamiento de la información de la experiencia en la memoria puede ser incompleto. El trauma provoca una interrupción del procesamiento adaptativo normal de la información, lo que da como resultado que la información no procesada se retenga de manera disfuncional en las redes de memoria.
Según la guía práctica de la Organización Mundial de la Salud de 2013: «Esta terapia se basa en la idea de que los pensamientos, sentimientos y comportamientos negativos son el resultado de recuerdos no procesados».
EMDR que permite el procesamiento correcto de memorias
Se postula que EMDR ayuda en el procesamiento correcto de los componentes de los recuerdos angustiantes que contribuyen. EMDR puede permitirle al cliente acceder y reprocesar recuerdos negativos (lo que lleva a una disminución de la excitación psicológica asociada con el recuerdo). Esto a veces se conoce como el modelo de procesamiento adaptativo de la información (AIP).
Mecanismos propuestos por los cuales EMDR logra eficacia
Se desconoce el mecanismo por el cual EMDR logra la eficacia, sin un hallazgo definitivo. Se han propuesto varios mecanismos posibles;
EMDR afecta la memoria de trabajo. Al hacer que el paciente realice una tarea de estimulación bilateral mientras recupera recuerdos del trauma, la cantidad de información que puede recuperar sobre el trauma es limitada y, por lo tanto, las emociones negativas resultantes son menos intensas. Algunos consideran que esto provoca un efecto de distanciamiento que permite al cliente «apartarse» del trauma.
El cliente puede reevaluar el trauma y su comprensión del mismo, y así procesarlo correctamente, porque puede volver a experimentarlo sin sentirse abrumado por él.
EMDR permite la «atención dual» (recordar el trauma mientras se mantiene «un pie en el presente» asistido por estimulación bilateral). Esto le permite al cerebro acceder a la experiencia almacenada disfuncionalmente y estimular el sistema de procesamiento innato, lo que le permite transformar la información a una resolución adaptativa.
Se ha descubierto que la conectividad entre varias regiones del cerebro cambia por el movimiento ocular bilateral y por EMDR. En un estudio de 15 personas, se encontró que EMDR conducía a una conectividad reducida entre algunas áreas del cerebro. Estos cambios pueden causar la eficacia de EMDR.
La eficacia de EMDR se ha relacionado con el efecto Zeigarnik (es decir, mejor memoria para tareas interrumpidas en lugar de completadas).
El movimiento horizontal de los ojos desencadena una ‘ respuesta de orientación ‘ evolutiva en el cerebro, que se utiliza para escanear el entorno en busca de amenazas y oportunidades.
EMDR produce un efecto similar a los efectos del sueño, y postula que las experiencias traumáticas se procesan durante el sueño.
El trauma se puede superar o dominar, y EMDR facilita una forma de atención plena u otra forma de dominio sobre el trauma.
Un metanálisis de 2013 se centró en dos mecanismos: (1) poner a prueba la memoria de trabajo y (2) orientar la respuesta / sueño REM.
Puede ser que varios mecanismos estén funcionando en EMDR.
Estimulación bilateral, incluido el movimiento ocular
La estimulación bilateral es una generalización de la técnica de movimiento ocular repetitivo izquierdo y derecho utilizada por primera vez por Shapiro. Los estímulos alternativos incluyen estímulos auditivos que se alternan entre altavoces o auriculares izquierdo y derecho, y estímulos físicos como el golpeteo de las manos del terapeuta.
La investigación ha intentado correlacionar otros tipos de estímulos rítmicos de lado a lado, como el sonido y el tacto, con el estado de ánimo, la memoria y la interacción hemisférica cerebral.
Los resultados de la investigación y las opiniones se han mezclado sobre la eficacia y la importancia de la técnica;
La investigación de 2020 mostró que la estimulación alterna bilateral causó un aumento significativo en la conectividad entre varias áreas del cerebro, incluidas las dos circunvoluciones temporales superiores, el precuneus, la circunvolución frontal media y un conjunto de estructuras involucradas en la integración multisensorial, el control ejecutivo, el procesamiento emocional, prominencia y memoria.
Una revisión de 2020 cuestionó la consistencia y generalización de la técnica.
Un metaestudio de 2013 encontró que el tamaño del efecto del movimiento ocular era grande y significativo, con la diferencia más fuerte en el tamaño del efecto para las medidas de intensidad.
Una revisión de 2012 encontró que la evidencia respalda la afirmación de que los movimientos oculares son esenciales para esta terapia y que existe una justificación teórica para su uso.
Una revisión de 2002 informó que el movimiento ocular es irrelevante y que la eficacia de EMDR se debe únicamente a que tiene propiedades similares a la CBT, como la desensibilización y la exposición.
Un metaanálisis de 2001 sugirió que EMDR con los movimientos oculares no era más eficaz que EMDR sin los movimientos oculares (Davidson y Parker, 2001).
Una revisión de 2000 encontró que los movimientos oculares no desempeñaban un papel central y que los mecanismos de los movimientos oculares eran especulativos.
Un pequeño estudio de 1996 encontró que los movimientos oculares empleados en EMDR no aumentaron su efectividad.
Francine Shapiro notó que los movimientos de los ojos parecían disminuir la emoción negativa asociada con sus propios recuerdos angustiosos. La estimulación bilateral parece provocar la disipación de las emociones.
Críticas
EMDR ha sido históricamente controvertido dentro de la comunidad psicológica.
Efectividad y base teórica
Las preocupaciones han incluido preguntas sobre su efectividad y la importancia del componente de movimiento ocular de EMDR. En 2012, Hal Arkowitz y Scott Lilienfeld resumieron el estado de la investigación en ese momento, diciendo que si bien EMDR es mejor que ningún tratamiento y probablemente mejor que simplemente hablar con un oyente comprensivo,
Sin embargo, no existe ni una pizca de buena evidencia de que EMDR sea superior a los tratamientos basados en la exposición que los terapeutas conductuales y cognitivo-conductuales han estado administrando de forma rutinaria durante décadas. Parafraseando al escritor y crítico británico Samuel Johnson, el psicólogo de la Universidad de Harvard Richard McNally resumió muy bien el caso de EMDR:
Lo que es eficaz en EMDR no es nuevo y lo nuevo no es eficaz».
Las percepciones de efectividad de los clientes también son mixtas.
Pseudociencia
Los escépticos de la terapia argumentaron que EMDR es una pseudociencia, porque la teoría subyacente es infalsificable. Además, los resultados de la terapia no son específicos, especialmente si el componente de movimiento ocular es irrelevante para los resultados. Lo que queda es una interacción ampliamente terapéutica y un marketing engañoso.
Según el neurólogo y escéptico de Yale Steven Novella :
A falsa especificidad de estos tratamientos es una distracción clínica masiva. El tiempo y el esfuerzo se pierden clínicamente en estudiar, perfeccionar y utilizar estos métodos, en lugar de centrarse en los componentes de la interacción que realmente funcionan.
Entrenamiento excesivo
Shapiro ha sido criticado por aumentar repetidamente la duración y el costo de la capacitación y la certificación, supuestamente en respuesta a los resultados de ensayos controlados que ponen en duda la eficacia de EMDR.Esto incluyó requerir la finalización de un programa de capacitación EMDR para estar calificado para administrar EMDR correctamente, después de que los investigadores que usaron las instrucciones escritas iniciales no encontraron diferencias entre los grupos de control sin movimiento ocular y los grupos experimentales EMDR tal como están escritos.
Otros cambios en los requisitos de entrenamiento y / o la definición de EMDR incluyeron requerir entrenamiento de nivel II cuando los investigadores con entrenamiento de nivel I aún no encontraron diferencias entre los grupos experimentales de movimiento ocular y los controles sin movimiento ocular y consideraron «formas alternativas de estimulación bilateral» ( como el golpeteo del dedo) como variantes de EMDR cuando un estudio no encontró diferencias entre EMDR y un grupo de control de golpeteo con el dedo.Estos cambios en la definición y la formación de EMDR se han descrito como «movimientos ad hoc cuando se enfrentan a datos embarazosos».
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De manera escalonada e incluir psicoeducación sobre las reacciones al trauma; manejar recuerdos y situaciones angustiantes; identificar y tratar los recuerdos objetivo (a menudo imágenes visuales); y la promoción de creencias positivas alternativas sobre el uso personal de la estimulación bilateral repetida en la sesión (normalmente con movimientos oculares) para recuerdos específicos hasta que los recuerdos ya no sean angustiantes incluyen la enseñanza de técnicas de auto-calma y técnicas para manejar flashbacks, para utilizar dentro y entre sesiones.
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