Síndrome de abstinencia de benzodiazepinas
El síndrome de abstinencia de benzodiazepinas, a menudo abreviado como abstinencia de benzo, es el conjunto de signos y síntomas que surgen cuando una persona que ha estado tomando benzodiazepinas, ya sea médica o recreativamente, y ha desarrollado una dependencia física, se somete a la reducción de la dosis o la interrupción.
El desarrollo de la dependencia física y los síntomas de abstinencia resultantes, algunos de los cuales pueden durar años, pueden ser el resultado de tomar el medicamento según lo prescrito. La abstinencia de benzodiacepinas se caracteriza por trastornos del sueño, irritabilidad, aumento de la tensión y la ansiedad, ataques de pánico., temblor de manos, temblores, sudoración, dificultad para concentrarse, confusión y dificultad cognitiva, problemas de memoria, arcadas secas y náuseas, pérdida de peso, palpitaciones, dolor de cabeza, dolor muscular y rigidez, una serie de cambios de percepción, alucinaciones, convulsiones, psicosis, y un mayor riesgo de suicidio (consulte la sección «signos y síntomas» a continuación para obtener una lista completa).
Además, estos síntomas son notables por la manera en que aumentan y disminuyen y varían en severidad de un día a otro o de una semana a otra en lugar de disminuir de manera constante y monótona. Este fenómeno a menudo se conoce como «ondas» y «ventanas».
Es una condición potencialmente grave, y es compleja y a menudo prolongada en su curso. El uso a largo plazo de benzodiacepinas, definido como el uso diario durante al menos tres meses, no es deseable debido al mayor riesgo asociado de dependencia, aumento de la dosis, pérdida de eficacia, mayor riesgo de accidentes y caídas, en particular para los ancianos, así como deficiencias cognitivas, neurológicas e intelectuales.
El uso de hipnóticos de acción corta, aunque es efectivo para iniciar el sueño, empeora la segunda mitad del sueño debido a los efectos de abstinencia.
La abstinencia de benzodiazepinas puede ser grave y provocar síntomas de abstinencia potencialmente mortales, como convulsiones, particularmente con una reducción de dosis abrupta o demasiado rápida de dosis altas o usuarios de mucho tiempo. Sin embargo, puede producirse una respuesta de abstinencia severa a pesar de la reducción gradual de la dosis, o de dosis relativamente bajas en usuarios de poco tiempo, incluso después de una dosis grande en modelos animales.
Una minoría de individuos experimentará un síndrome de abstinencia prolongadocuyos síntomas pueden persistir a un nivel subagudo durante meses o años después del cese de las benzodiacepinas. La probabilidad de desarrollar un síndrome de abstinencia prolongado puede minimizarse mediante una reducción lenta y gradual de la dosis.
La exposición crónica a las benzodiacepinas provoca adaptaciones neuronales que contrarrestan los efectos del fármaco, lo que lleva a la tolerancia y la dependencia. A pesar de tomar una dosis terapéutica constante, el uso a largo plazo de benzodiacepinas puede provocar la aparición de síntomas similares a la abstinencia, particularmente entre dosis.
Cuando se suspende el medicamento o se reduce la dosis, pueden aparecer síntomas de abstinencia y permanecer hasta que el cuerpo revierta las adaptaciones fisiológicas. Estos síntomas de rebote pueden ser idénticos a los síntomas para los cuales se tomó inicialmente el medicamento, o pueden ser parte de los síntomas de interrupción.En casos severos, la reacción de abstinencia puede exacerbar o parecerse a afecciones psiquiátricas y médicas graves, como manía, esquizofrenia y, especialmente a altas dosis, trastornos convulsivos.
La falta de reconocimiento de los síntomas de interrupción puede conducir a pruebas falsas de la necesidad de tomar benzodiazepinas, lo que a su vez conduce al fracaso de la abstinencia y al restablecimiento de las benzodiazepinas, a menudo a dosis más altas.
El conocimiento de las reacciones de abstinencia, las estrategias de reducción individualizadas de acuerdo con la gravedad de la abstinencia, la adición de estrategias alternativas, como la seguridad y la derivación a los grupos de apoyo de abstinencia de benzodiacepinas, aumentan la tasa de éxito de la abstinencia.
Contenido
Signos y síntomas
Los efectos de abstinencia causados por la interrupción de los sedantes-hipnóticos, como las benzodiacepinas, los barbitúricos o el alcohol, pueden causar complicaciones médicas graves. Se cita que son más peligrosos de retirar que los opioides. Los usuarios generalmente reciben pocos consejos y apoyo para la interrupción.
Algunos síntomas de abstinencia son idénticos a los síntomas para los cuales se recetó originalmente el medicamento, y pueden ser agudos o prolongados en duración. El inicio de los síntomas de las benzodiacepinas de larga vida media puede retrasarse hasta tres semanas, aunque los síntomas de abstinencia de los de acción corta a menudo se presentan temprano, generalmente dentro de las 24-48 horas.Es posible que no haya diferencias fundamentales en los síntomas de la interrupción de la dosis alta o baja, pero los síntomas tienden a ser más graves con las dosis más altas.
Los síntomas de reaparición diurna y abstinencia de rebote, a veces confundidos con la abstinencia interdosis, pueden ocurrir una vez que se ha establecido la dependencia. ‘Reemergencia’ es el retorno de los síntomas para los cuales se recetó inicialmente el medicamento, en contraste, los síntomas de ‘rebote’ son un retorno de los síntomas.
Para lo cual se tomó inicialmente la benzodiacepina, pero a un nivel más intenso que antes; mientras que la «abstinencia interdosis» es cuando una dosis previa del fármaco desaparece y comienza un ciclo completamente nuevo de abstinencia, cuyos síntomas se disipan al tomar la siguiente dosis, pero después de lo cual comienza otro ciclo completamente nuevo de abstinencia cuando esa dosis desaparece, un nuevo inicio de abstinencia entre cada dosis, así llamado » interdosisabstinencia ‘y, si no se trata adecuadamente, puede repetirse indefinidamente en un círculo vicioso (para el cual un benzo con una vida media larga, por ejemplo, diazepam, puede ser sustituido para que el medicamento no desaparezca entre dosis).
Los síntomas de abstinencia pueden aparecer por primera vez durante la reducción de la dosis e incluyen insomnio, ansiedad, angustia, pérdida de peso, mareos, sudores nocturnos, temblores, contracciones musculares, afasia, ataques de pánico, depresión, desrealización, paranoia, indigestión, diarrea., fotofobia, etc., y se asocian más comúnmente con la interrupción de las benzodiacepinas de acción corta, como el triazolam.
Los síntomas diurnos pueden ocurrir después de unos días a unas pocas semanas de administración de uso nocturno de benzodiacepinaso drogas z tales como zopiclona; el insomnio relacionado con la abstinencia se recupera peor que el valor inicial incluso cuando las benzodiacepinas se usan de forma intermitente.
Los siguientes síntomas pueden surgir durante la reducción gradual o abrupta de la dosis:
Acatisia
Agitación y ansiedad, posibles ataques de terror y pánico
Visión borrosa
Dolor en el pecho
Despersonalización y desrealización (sentimientos de irrealidad)
Depresión (puede ser grave), posible ideación suicida
Pupilas dilatadas
Mareos
Boca seca
Elevación de la presión arterial
Fatiga y debilidad
Trastornos gastrointestinales (incluyendo náuseas, diarrea, vómitos)
Alteración de la audición
Dolor de cabeza
Caliente y olas de frío
Hiperosmia
Hipertensión
Alucinaciones hipnagógicas
Mayor sensibilidad al tacto
Aumento de la frecuencia urinaria
Insomnio
Deterioro de la memoria y la concentración
Pérdida de apetito y pérdida de peso
Afasia leve a moderada
Cambios de humor
Espasmos musculares, calambres, molestias o fasciculaciones
Pesadillas
Parestesia
Paranoia
Transpiración
Fotofobia
Hipotensión postural
Rebote de sueño REM
Síndrome de piernas inquietas
Rigidez
Alteraciones del gusto y el olfato
Taquicardia
Tinnitus
Temblor
Trastornos visuales
La interrupción rápida puede provocar un síndrome más grave.
Catatonia, que puede provocar la muerte
Confusión
Convulsiones, que pueden provocar la muerte
Coma (raro)
Hipertermia
Mania
Evento similar al síndrome neuroléptico maligno (raro)
Síndrome cerebral orgánico
Trastorno de estrés postraumático
Psicosis
Ideación suicida o suicidio
Violencia y agresión
A medida que avanza la abstinencia, los pacientes a menudo encuentran que su salud física y mental mejora con un mejor estado de ánimo y una mejor cognición.
Mecanismo
Los procesos neuroadaptativos involucrados en los mecanismos de tolerancia, dependencia y abstinencia implican tanto el sistema GABAérgico como el glutamatérgico. El ácido gamma-aminobutírico ( GABA ) es el principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central; aproximadamente un cuarto a un tercio de las sinapsis usan GABA.
GABA media la entrada de iones de cloruro a través de canales de cloruro activados por ligando llamados receptores GABA A. Cuando el cloruro ingresa a la célula nerviosa, el potencial de la membrana celular se hiperpolariza, lo que inhibe la despolarización o la reducción de la tasa de activación de la célula nerviosa postsináptica.
Las benzodiacepinas potencian la acción de GABA, uniendo un sitio entre las subunidades α y γ del receptor de 5 subunidades aumentando así la frecuencia de la apertura del canal de cloruro dependiente de GABA en presencia de GABA.
Cuando la potenciación es sostenida por el uso a largo plazo, se producen neuroadaptaciones que resultan en una respuesta GABAérgica disminuida. Lo que es seguro es que los niveles de proteína del receptor GABA A de la superficie se alteran en respuesta a la exposición a las benzodiacepinas, al igual que la tasa de renovación del receptor.
La razón exacta de la capacidad de respuesta reducida no se ha dilucidado, pero la baja regulación de la cantidad de receptores solo se ha observado en algunas ubicaciones de receptores, incluso en la retícula de la sustancia negra; La regulación negativa del número de receptores o la internalización no parece ser el mecanismo principal en otros lugares.Existe evidencia para otras hipótesis, incluyendo cambios en la conformación del receptor, cambios en las tasas de rotación, reciclaje o producción, grado de fosforilación y expresión génica del receptor, composición de subunidades, mecanismos de acoplamiento disminuidos entre el sitio GABA y benzodiacepina, disminución en la producción de GABA y compensación aumento de la actividad glutamatérgica.
Una hipótesis de modelo unificado implica una combinación de internalización del receptor, seguida de la degradación preferencial de ciertas subunidades del receptor, que proporciona la activación nuclear para los cambios en la transcripción del gen del receptor.
Se ha postulado que cuando las benzodiacepinas se eliminan del cerebro, estas neuroadaptaciones se «desenmascaran», lo que conduce a la excitabilidad sin oposición de la neurona. El glutamato es el neurotransmisor excitador más abundante en el sistema nervioso de los vertebrados. El aumento de la actividad excitadora de glutamato durante la abstinencia puede conducir a la sensibilización o la activación del SNC, posiblemente empeorando la cognición y la sintomatología y empeorando cada período de abstinencia posterior.
Aquellos que tienen un historial previo de retirarse de las benzodiacepinas tienen menos probabilidades de tener éxito la próxima vez.
Diagnóstico
En casos graves, la reacción de abstinencia o la abstinencia prolongada pueden exacerbar o parecerse a afecciones psiquiátricas y médicas graves, como manía, esquizofrenia, depresión agitada, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada y convulsiones parciales complejas y, especialmente a dosis altas, trastornos convulsivos.
La falta de reconocimiento de los síntomas de interrupción puede llevar a pruebas falsas de la necesidad de tomar benzodiazepinas, lo que a su vez conduce al fracaso de la abstinencia y al restablecimiento de las benzodiazepinas, a menudo a dosis más altas. El trastorno preexistente u otras causas generalmente no mejoran, mientras que los síntomas de abstinencia prolongada mejoran gradualmente en los meses siguientes.
Los síntomas pueden carecer de una causa psicológica y pueden fluctuar en intensidad con períodos de días buenos y malos hasta una eventual recuperación.
Prevención
De acuerdo con el Formulario Nacional Británico, es mejor retirarse de las benzodiacepinas demasiado lento que demasiado rápido. La tasa de reducción de la dosis se realiza mejor para minimizar la intensidad y la gravedad de los síntomas. Como anécdota, una tasa lenta de reducción puede reducir el riesgo de desarrollar un síndrome prolongado severo.
Se prefieren las benzodiacepinas de larga vida media como el diazepam o el clordiazepóxido para minimizar los efectos de rebote y están disponibles en formas de dosis de baja potencia. Algunas personas pueden no estabilizarse completamente entre las reducciones de dosis, incluso cuando la tasa de reducción se reduce.
Esas personas a veces simplemente necesitan persistir, ya que pueden no sentirse mejor hasta que se hayan retirado por completo por un período de tiempo.
Gestión
El manejo de la dependencia de las benzodiacepinas implica considerar la edad de la persona, la comorbilidad y las vías farmacológicas de las benzodiacepinas. Las intervenciones psicológicas pueden proporcionar un beneficio adicional pequeño pero significativo sobre la reducción gradual de la dosis sola después del cese y en el seguimiento.
Las intervenciones psicológicas estudiadas fueron el entrenamiento de relajación, el tratamiento cognitivo-conductual del insomnio y el autocontrol del consumo y los síntomas, el establecimiento de objetivos, el manejo de la abstinencia y el manejo de la ansiedad. No existe un enfoque estándar para controlar la abstinencia de benzodiacepinas.
Con suficiente motivación y el enfoque adecuado, casi cualquier persona puede retirarse con éxito de las benzodiacepinas. Sin embargo, un síndrome prolongado y grave puede conducir a matrimonios colapsados, fracasos comerciales, bancarrota, internación en un hospital y el efecto adverso más grave, el suicidio.
Como tal, los usuarios a largo plazo no deberían verse obligados a descontinuar contra su voluntad. La abstinencia demasiado rápida, la falta de explicación y la incapacidad de tranquilizar a las personas de que están experimentando síntomas de abstinencia temporales llevaron a algunas personas a experimentar un mayor pánico y temores de que se están volviendo locos, y algunas personas desarrollan una condición similar al estrés postraumático desorden como resultado.
Un régimen de retiro lento, junto con la tranquilidad de familiares, amigos y compañeros mejora el resultado. Según una revisión Cochrane de 2015, la terapia cognitiva conductual más la reducción gradual fue efectiva para lograr reducciones a corto plazo, pero el efecto no se mantuvo después de seis meses.
Medicamentos
Si bien algunas farmacoterapias sustitutivas pueden ser prometedoras, la evidencia actual es insuficiente para respaldar su uso. Algunos estudios encontraron que la sustitución abrupta de la farmacoterapia sustitutiva fue en realidad menos efectiva que la reducción gradual de la dosis sola, y solo tres estudios encontraron beneficios de agregar melatonina, paroxetina, o trazodona y valproato en junto con una reducción gradual de la dosis.
Los antipsicóticos son generalmente ineficaces para la psicosis relacionada con la abstinencia de benzodiacepinas. Se deben evitar los antipsicóticos durante la abstinencia de benzodiacepinas, ya que tienden a agravar los síntomas de abstinencia, incluidas las convulsiones. Algunos agentes antipsicóticos pueden ser más riesgosos que otros durante la abstinencia, especialmente clozapina, olanzapina o fenotiazinas de baja potencia (p.
Ej., Clorpromazina ), ya que reducen el umbral de las convulsiones y pueden empeorar los efectos de la abstinencia; si se usa, se requiere extrema precaución.
Los barbitúricos son tolerantes a las benzodiacepinas y generalmente deben evitarse; sin embargo, se puede usar fenobarbital, ya que es relativamente seguro, ver más abajo.
Deben evitarse las benzodiacepinas o los fármacos de tolerancia cruzada después de la interrupción, incluso ocasionalmente. Estos incluyen los medicamentos Z no benzodiacepínicos, que tienen un mecanismo de acción similar. Esto se debe a que se ha demostrado que la tolerancia a las benzodiacepinas todavía está presente a los cuatro meses o dos años después de la abstinencia, según la bioquímica personal.
Las reexposiciones a las benzodiacepinas típicamente resultaron en una reactivación de la tolerancia y el síndrome de abstinencia de benzodiacepinas.
El bupropión, que se usa principalmente como antidepresivo y como ayuda para dejar de fumar, está contraindicado en personas que experimentan abstinencia brusca de benzodiacepinas u otros hipnóticos sedantes (por ejemplo, alcohol), debido a un mayor riesgo de convulsiones.
No se encontró que el aumento de buspirona aumentara la tasa de éxito de la interrupción.
La cafeína puede empeorar los síntomas de abstinencia debido a sus propiedades estimulantes. Al menos un estudio en animales ha mostrado cierta modulación del sitio de las benzodiacepinas por la cafeína, lo que produce una disminución del umbral de convulsiones.
La carbamazepina, un anticonvulsivo, parece tener algunos efectos beneficiosos en el tratamiento y manejo de la abstinencia de benzodiazepinas; sin embargo, la investigación es limitada y, por lo tanto, la capacidad de los expertos para hacer recomendaciones sobre su uso para la abstinencia de benzodiacepinas no es posible en la actualidad.
Se ha encontrado que el etanol, el alcohol primario en las bebidas alcohólicas, incluso de uso leve a moderado, es un predictor significativo del fracaso de la abstinencia, probablemente debido a su tolerancia cruzada con las benzodiacepinas.
Se ha encontrado que el flumazenil estimula la inversión de la tolerancia y la normalización de la función del receptor. Sin embargo, se necesita más investigación en forma de ensayos aleatorios para demostrar su papel en el tratamiento de la abstinencia de benzodiacepinas. El flumazenil estimula la sobre regulación e invierte el desacoplamiento de receptores de benzodiazepina al GABA A receptor, invirtiendo de esta manera la tolerancia y la reducción de los síntomas de abstinencia y las tasas de recaída.
La investigación y experiencia limitadas y los posibles riesgos involucrados, el método de desintoxicación de flumazenil es controvertido y solo puede realizarse como un procedimiento de internación bajo supervisión médica.
Se encontró que el flumazenil es más efectivo que el placebo para reducir los sentimientos de hostilidad y agresión en pacientes que habían estado libres de benzodiacepinas durante 4–266 semanas. Esto puede sugerir un papel para el flumazenil en el tratamiento de los síntomas prolongados de abstinencia de benzodiazepinas.
Lader y Morton llevaron a cabo un estudio sobre los efectos del antagonista del receptor de benzodiazepinas, flumazenil, sobre los síntomas de abstinencia de benzodiazepinas que persisten después de la abstinencia. Los sujetos del estudio habían estado libres de benzodiacepinas durante un mes y cinco años, pero todos informaron efectos persistentes de abstinencia en diversos grados.
Los síntomas persistentes incluyeron pensamientos nublados, cansancio, síntomas musculares como tensión en el cuello, despersonalización, calambres y temblores y los síntomas perceptivos característicos de la abstinencia de benzodiacepinas, a saber, sensación de alfileres y agujas, ardor en la piel, dolor y sensaciones subjetivas de distorsión corporal.
Se encontró que la terapia con 0.2–2 mg de flumazenil por vía intravenosa disminuye estos síntomas en unestudio controlado con placebo. Esto es de interés ya que los antagonistas de los receptores de benzodiacepinas son neutros y no tienen efectos clínicos. El autor del estudio sugirió que la explicación más probable es el uso pasado de benzodiazepinas y la tolerancia posterior había bloqueado la conformación del complejo receptor GABA-BZD en una conformación agonista inversa, y el antagonista flumazenil restablece los receptores de benzodiazepinas a su sensibilidad original.
Se encontró que el flumazenil en este estudio es un tratamiento exitoso para el síndrome de abstinencia prolongada de benzodiazepinas, pero se requiere más investigación. Un estudio realizado por el profesor Borg en Suecia produjo resultados similares en pacientes que sufren de abstinencia prolongada.
En 2007,Hoffmann – La Roche, los fabricantes de flumazenil, reconocieron la existencia de síndromes prolongados de abstinencia de benzodiazepinas, pero no recomendaron flumazenil para tratar la afección.
Se ha observado que los antibióticos de fluoroquinolona aumentan la incidencia de una toxicidad del SNC del 1% al 4% en la población general, para la población dependiente de benzodiacepinas o en aquellos que se retiran de ellos. Este es probablemente el resultado de sus efectos antagonistas de GABA, ya que se ha encontrado que desplazan competitivamente a las benzodiacepinas de los sitios receptores de benzodiacepinas.
Este antagonismo puede precipitar los síntomas agudos de abstinencia, que pueden persistir durante semanas o meses antes de disminuir. Los síntomas incluyen depresión, ansiedad, psicosis, paranoia, insomnio severo, parestesia, tinnitus, hipersensibilidad a la luz y al sonido, temblores., estado epiléptico, pensamientos suicidas e intento de suicidio.
Los antibióticos de fluoroquinolona deben estar contraindicados en pacientes que dependen o están en abstinencia de benzodiacepinas. Los AINE tienen algunas propiedades antagonistas leves de GABA y la investigación en animales indica que algunos incluso pueden desplazar a las benzodiacepinas de su sitio de unión.
Sin embargo, los AINE tomados en combinación con fluoroquinolonas causan un aumento muy significativo en el antagonismo del GABA, la toxicidad del GABA, las convulsiones y otros efectos adversos graves.
El imidazenil ha recibido algunas investigaciones para el tratamiento de la abstinencia de benzodiacepinas, pero actualmente no se usa en la abstinencia.
Se encontró que la imipramina aumenta estadísticamente la tasa de éxito de la interrupción.
Se descubrió que el aumento de melatonina aumenta estadísticamente la tasa de éxito de la interrupción para las personas con insomnio.
El fenobarbital (un barbitúrico ) se usa en «desintoxicación» u otras instalaciones para pacientes hospitalizados para prevenir las convulsiones durante la abstinencia rápida o el pavo frío. Al fenobarbital le sigue una disminución gradual de una a dos semanas, aunque se prefiere una disminución lenta del fenobarbital.
En un estudio de comparación, se descubrió que una reducción rápida con benzodiacepinas es superior a una reducción rápida de fenobarbital.
La pregabalina puede ayudar a reducir la gravedad de los síntomas de abstinencia de benzodiacepinas y reducir el riesgo de recaída.
Se ha descubierto que la progesterona es ineficaz para controlar la abstinencia de benzodiacepinas.
No se encontró que el propranolol aumentara la tasa de éxito de la interrupción.
Se ha encontrado que los antidepresivos ISRS tienen poco valor en el tratamiento de la abstinencia de benzodiacepinas.
No se encontró que la trazodona aumentara la tasa de éxito de la interrupción.
Tratamiento hospitalario
Las instalaciones de desintoxicación o rehabilitación de drogas para pacientes hospitalizados pueden ser inapropiadas para aquellos que se han vuelto tolerantes o dependientes mientras toman la droga según lo prescrito, en oposición al uso recreativo. Tales referencias de pacientes hospitalizados pueden ser traumáticas para los no abusadores.
Pronóstico
La tasa de éxito de una intervención mínima en la que primero se intenta la retirada rápida, seguida de una interrupción gradual sistemática si el primer intento no tuvo éxito, varía del 25% al 100% con una mediana del 58%. La terapia cognitiva conductual fue útil para mejorar las tasas de éxito del trastorno de pánico, la melatonina para el insomnio, al igual que el flumazenil y el valproato de sodio.
Un seguimiento de diez años descubrió que más de la mitad de los que se habían retirado con éxito del uso a largo plazo seguían abstinentes dos años más tarde, y que si podían mantener este estado a los dos años, probablemente para mantener este estado en el seguimiento de diez años.Un estudio encontró que después de un año de abstinencia del uso a largo plazo de las benzodiacepinas, los impedimentos cognitivos, neurológicos e intelectuales habían vuelto a la normalidad.
Aquellos que tenían un diagnóstico psiquiátrico previo tuvieron una tasa de éxito similar de una disminución gradual en un seguimiento de dos años. La retirada de las benzodiacepinas no condujo a un mayor uso de antidepresivos.
Proceso de retirada
Puede ser demasiado difícil retirarse de las benzodiacepinas de acción corta o intermedia debido a la intensidad de los síntomas de rebote que se sienten entre las dosis. Además, las benzodiacepinas de acción corta parecen producir un síndrome de abstinencia más intenso. Por esta razón, la interrupción a veces se lleva a cabo sustituyendo primero una dosis equivalente de una benzodiazepina de acción corta por una de acción más prolongada como el diazepam o el clordiazepóxido.
No usar la cantidad equivalente correcta puede precipitar una reacción de abstinencia severa. Benzodiacepinas con unvida media de más de 24 horas incluyen clordiazepóxido, diazepam, clobazam, clonazepam, ácido chlorazepinic, ketazolam, medazepam, nordazepam, y prazepam. Las benzodiacepinas con una vida media de menos de 24 horas incluyen alprazolam, bromazepam, brotizolam, flunitrazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam y temazepam.
La dosis equivalente resultante se reduce gradualmente. La tasa de reducción utilizada en el protocolo de Heather Ashton requiere eliminar el 10% de la dosis restante cada dos o cuatro semanas, dependiendo de la gravedad y la respuesta a las reducciones con la dosis final a una dosis de 0.5 mg de diazepam o una dosis de 2.5 mg de clordiazepóxido.
Duración
Después de que se haya tomado la última dosis, la fase aguda de la abstinencia generalmente dura unos dos meses, aunque los síntomas de abstinencia, incluso por el uso de dosis bajas, pueden persistir durante seis a doce meses mejorando gradualmente durante ese período, sin embargo, los síntomas de abstinencia clínicamente significativos pueden persistir durante años, aunque disminuyen gradualmente.
Un ensayo clínico de pacientes que tomaron el benzodiacepina alprazolam durante un período tan corto como ocho semanas desencadenó síntomas prolongados de déficit de memoria que todavía estaban presentes hasta ocho semanas después del cese del alprazolam.
Síndrome de abstinencia prolongada
El síndrome de abstinencia prolongada se refiere a los síntomas que persisten durante meses o incluso años. Una minoría significativa de personas que se retiran de las benzodiacepinas, quizás del 10% al 15%, experimentan un síndrome de abstinencia prolongado que a veces puede ser grave. Los síntomas pueden incluir tinnitus, psicosis, déficits cognitivos, problemas gastrointestinales, insomnio, parestesia (hormigueo y entumecimiento), dolor (generalmente en extremidades y extremidades), dolor muscular, debilidad, tensión, temblor doloroso, ataques de temblor, tirones, mareos y blefaroespasmoy puede ocurrir incluso sin un historial preexistente de estos síntomas.
El tinnitus que ocurre durante la reducción de la dosis o la interrupción de las benzodiazepinas se alivia con la reanudación de las benzodiazepinas. El mareo a menudo se informa como el síntoma de abstinencia que dura más tiempo.
Un estudio que probó factores neuropsicológicos descubrió que los marcadores psicofisiológicos diferían de los normales y concluyó que el síndrome de abstinencia prolongada era una afección iatrogénica genuina causada por el uso a largo plazo. Las causas de los síntomas persistentes son una combinación de factores farmacológicos tales como cambios persistentes en los receptores inducidos por el fármaco, factores psicológicos causados por el fármaco y separados del fármaco y posiblemente en algunos casos, particularmente usuarios de dosis altas, daño cerebral estructural o estructural.
Daño neuronal. Los síntomas continúan mejorando con el tiempo, a menudo hasta el punto en que las personas finalmente reanudan sus vidas normales, incluso después de años de incapacidad.
Una tasa de abstinencia lenta reduce significativamente el riesgo de un estado de abstinencia prolongado o grave. Los síntomas de abstinencia prolongada pueden estar marcados por períodos de días buenos y días malos. Cuando los síntomas aumentan periódicamente durante la abstinencia prolongada, pueden presentarse cambios fisiológicos, incluidas pupilas dilatadas, así como un aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
Se ha propuesto que el cambio en los síntomas se debe a cambios en la sensibilidad del receptor para GABA durante el proceso de reversión de la tolerancia. Un metaanálisis encontró que las deficiencias cognitivas debidas al uso de benzodiacepinas muestran mejoras después de seis meses de abstinencia, pero las deficiencias cognitivas restantes pueden ser permanentes o pueden requerir más de seis meses para revertirse.
Los síntomas prolongados continúan desvaneciéndose durante un período de muchos meses o varios años. No existe una cura conocida para el síndrome de abstinencia prolongada de benzodiacepinas, excepto el tiempo, sin embargo, se encontró que el medicamento flumazenil es más efectivo que el placebo para reducir la sensación de hostilidad y agresión en pacientes que habían estado libres de benzodiacepinas durante 4 a 266 semanas.
Esto puede sugerir un papel para el flumazenil en el tratamiento de los síntomas prolongados de abstinencia de benzodiazepinas.
Epidemiología
Es probable que la gravedad y la duración del síndrome de abstinencia estén determinadas por varios factores, incluida la tasa de disminución, la duración del uso y el tamaño de la dosis, y los posibles factores genéticos. Aquellos que tienen un historial previo de abstinencia de las benzodiacepinas pueden tener un sistema nervioso central sensibilizado o encendido que empeora la cognición y la sintomatología y empeora cada período de abstinencia posterior.
Poblaciones especiales
Pediatría
Un síndrome de abstinencia neonatal, a veces grave, puede ocurrir cuando la madre había tomado benzodiacepinas, especialmente durante el tercer trimestre. Los síntomas incluyen hipotonía, episodios de apnea, cianosis y respuestas metabólicas deterioradas al estrés por frío y convulsiones. Se ha informado que el síndrome de abstinencia neonatal de benzodiacepinas persiste de horas a meses después del nacimiento.
Se observa un síndrome de abstinencia en aproximadamente el 20% de los niños de la unidad de cuidados intensivos pediátricos después de infusiones con benzodiacepinas u opioides. La probabilidad de tener el síndrome se correlaciona con la duración total de la infusión y la dosis, aunque se cree que la duración es más importante.
El tratamiento para la abstinencia generalmente implica el destete durante un período de 3 a 21 días si la infusión duró más de una semana. Los síntomas incluyen temblores, agitación, insomnio, llanto inconsolable, diarrea y sudoración. En total, más de cincuenta síntomas de abstinencia se enumeran en este artículo de revisión.Las medidas ambientales destinadas a aliviar los síntomas de los recién nacidos con síndrome de abstinencia severa tuvieron poco impacto, pero proporcionar un ambiente de sueño tranquilo ayudó en casos leves.
Embarazo
La suspensión abrupta de las benzodiacepinas o antidepresivos debido a la preocupación por los efectos teratogénicos de los medicamentos tiene un alto riesgo de causar complicaciones graves, por lo que no se recomienda. Por ejemplo, la abrupta abstinencia de benzodiacepinas o antidepresivos tiene un alto riesgo de causar síntomas extremos de abstinencia, incluida la ideación suicida y un efecto de rebote severo del retorno del trastorno subyacente si está presente.
Esto puede conducir a la hospitalización y, potencialmente, al suicidio. Un estudio informó que un tercio de las madres que interrumpieron repentinamente o disminuyeron rápidamente sus medicamentos se volvieron extremadamente suicidas debido a «síntomas insoportables». Una mujer tuvo un aborto con medicamentos., ya que sentía que ya no podía hacer frente, y otra mujer usó alcohol en un intento por combatir los síntomas de abstinencia de las benzodiacepinas.
Los abortos espontáneos también pueden ser el resultado de la abrupta abstinencia de medicamentos psicotrópicos, incluidas las benzodiacepinas. El estudio informó que los médicos generalmente no son conscientes de las graves consecuencias de la abrupta abstinencia de medicamentos psicotrópicos como las benzodiacepinas o los antidepresivos.
Ancianos
Un estudio de ancianos que dependían de benzodiacepinas encontró que la abstinencia podría llevarse a cabo con pocas complicaciones y podría conducir a mejoras en el sueño y las capacidades cognitivas. A las 52 semanas después de una retirada exitosa, se encontró una mejora del 22% en el estado cognitivo, así como un mejor funcionamiento social.
Aquellos que permanecieron con benzodiacepinas experimentaron una disminución del 5% en las capacidades cognitivas, que parecía ser más rápida que la observada en el envejecimiento normal, lo que sugiere que cuanto más se ingiere benzodiacepinas, peor son los efectos cognitivos. Se observó un cierto empeoramiento de los síntomas en los primeros meses de abstinencia de benzodiazepinas, pero en un seguimiento de 24 semanas, los sujetos de edad avanzada mejoraron claramente en comparación con los que permanecieron con benzodiacepinas.
Se observaron mejoras en el sueño en los seguimientos de 24 y 52 semanas.insomnio de rebote. Se observaron mejoras entre 24 y 52 semanas después de la abstinencia en muchos factores, como la mejora del sueño y varias habilidades cognitivas y de rendimiento. Algunas habilidades cognitivas, que son sensibles a las benzodiacepinas, así como a la edad, como la memoria episódica, no mejoraron.
Sin embargo, los autores citaron un estudio en pacientes más jóvenes que en un seguimiento de 3.5 años no mostraron alteraciones de la memoria y especularon que ciertas funciones de la memoria tardan más en recuperarse del uso crónico de benzodiacepinas y que pueden producirse mejoras adicionales en la función cognitiva de las personas mayores después de 52 semanas retirada.
La razón por la que se necesitaron 24 semanas para ver mejoras después del cese del uso de benzodiacepinas se debió al tiempo que le toma al cerebro adaptarse al ambiente libre de benzodiacepinas.
A las 24 semanas, se encontraron mejoras significativas, incluida la precisión del procesamiento de la información, pero se observó una disminución en los que permanecieron con benzodiacepinas. Se observaron mejoras adicionales en el seguimiento de 52 semanas, lo que indica mejoras continuas con la abstinencia de benzodiacepinas.
Las personas más jóvenes que toman benzodiacepinas también experimentan un deterioro cognitivo en la memoria espacial visual, pero no son tan vulnerables como los ancianos a los efectos cognitivos. Se observaron mejores tiempos de reacción a las 52 semanas en pacientes de edad avanzada libres de benzodiacepinas.
Esta es una función importante en los ancianos, especialmente si conducen un automóvil debido al mayor riesgo de accidentes de tránsito en usuarios de benzodiacepinas.En el seguimiento de 24 semanas, el 80% de las personas se habían retirado con éxito de las benzodiacepinas. Parte del éxito se atribuyó al método de placebo utilizado para parte del ensayo que rompió la dependencia psicológica de las benzodiacepinas cuando los pacientes de edad avanzada se dieron cuenta de que habían completado su reducción gradual varias semanas antes y que solo habían estado tomando tabletas de placebo.
Esto ayudó a asegurarles que podían dormir sin sus píldoras.
Los autores también advirtieron sobre las similitudes en farmacología y mecanismo de acción de los nuevos fármacos Z no benzodiacepínicos.
La vida media de eliminación de diazepam y clordiazepóxido, así como otras benzodiacepinas de larga vida media, es dos veces mayor en los ancianos en comparación con los individuos más jóvenes. Muchos médicos no ajustan la dosis de benzodiacepinas según la edad en pacientes de edad avanzada.
Referencias
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La desintoxicación de las benzodiazepinas es una de las desintoxicaciones más difíciles que hacemos. Puede tomar un tiempo extremadamente largo, aproximadamente la mitad del tiempo que han sido adictos: los retiros incesantes y continuos pueden ser tan incapacitantes que pueden causar la destrucción total de la vida de uno – los matrimonios se rompen, los negocios se pierden, la bancarrota, la hospitalización y Por supuesto, el suicidio es probablemente el efecto secundario más grave.
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