Trastorno reactivo de la vinculación
El trastorno de apego reactivo ( RAD ) se describe en la literatura clínica como un trastorno grave y relativamente poco común que puede afectar a los niños. RAD se caracteriza por formas marcadamente perturbadas y inapropiadas para el desarrollo de relacionarse socialmente en la mayoría de los contextos.
Puede tomar la forma de una falla persistente para iniciar o responder a la mayoría de las interacciones sociales de una manera apropiada para el desarrollo, conocida como la «forma inhibida». Debido a la reciente revisión en el DSM-, la «forma desinhibida» ahora se considera un diagnóstico separado llamado » trastorno de apego desinhibido «.
RAD surge de una falla en la formación de apegos normales a los cuidadores primarios en la primera infancia. Tal falla podría ser el resultado de experiencias tempranas severas de negligencia, abuso, separación abrupta de cuidadores entre las edades de seis meses y tres años, cambios frecuentes de cuidadores o falta de respuesta del cuidador a los esfuerzos comunicativos de un niño.
No todas, o incluso la mayoría de tales experiencias, resultan en el trastorno. Se diferencia del trastorno generalizado del desarrollo o del retraso del desarrollo y de condiciones posiblemente comórbidas como la discapacidad intelectual, todo lo cual puede afectar el comportamiento de apego. Los criterios para el diagnóstico de un apego reactivoLos trastornos son muy diferentes de los criterios utilizados en la evaluación o categorización de los estilos de apego, como el apego inseguro o desorganizado.
Se presume que los niños con RAD han perturbado gravemente los modelos internos de trabajo de las relaciones que pueden conducir a dificultades interpersonales y de comportamiento en la edad adulta. Existen pocos estudios sobre los efectos a largo plazo, y hay una falta de claridad sobre la presentación del trastorno después de los cinco años.
Sin embargo, la apertura de orfanatos en Europa del Este después del final de la Guerra Fríaa principios de la década de 1990, se brindaron oportunidades para la investigación de bebés y niños pequeños criados en condiciones muy desfavorecidas. Dicha investigación amplió la comprensión de la prevalencia, las causas, el mecanismo y la evaluación de los trastornos del apego y condujo a los esfuerzos desde finales de la década de 1990 en adelante para desarrollar programas de tratamiento y prevención y mejores métodos de evaluación.
Los principales teóricos en el campo han propuesto que una gama más amplia de condiciones que surjan de problemas con el apego debería definirse más allá de las clasificaciones actuales.
Los programas convencionales de tratamiento y prevención que se dirigen a RAD y otros comportamientos problemáticos de apego temprano se basan en la teoría del apego y se concentran en aumentar la capacidad de respuesta y la sensibilidad del cuidador, o si eso no es posible, ubicar al niño con un cuidador diferente.
La mayoría de estas estrategias están en proceso de evaluación. Los profesionales y teóricos convencionales han presentado críticas significativas sobre el diagnóstico y el tratamiento del supuesto trastorno de apego reactivo o el «trastorno de apego» teóricamente infundado dentro de la controvertida forma de psicoterapia comúnmente conocida como terapia de apego.
La terapia de apego tiene una base teórica no respaldada científicamente y utiliza criterios diagnósticos o listas de síntomas marcadamente diferentes de los criterios bajo ICD- o DSM-IV-TR, o para comportamientos de apego. Se utiliza una variedad de enfoques de tratamiento en la terapia de apego, algunos de los cuales son física y psicológicamente coercitivos, y se consideran antitéticos a la teoría del apego.
Signos y síntomas
Los pediatras son a menudo los primeros profesionales de la salud en evaluar y levantar sospechas de RAD en niños con el trastorno. La presentación inicial varía según la edad de desarrollo y cronológica del niño, aunque siempre implica una alteración en la interacción social. Los bebés de hasta aproximadamente 18-24 meses pueden presentar una falla no orgánica para prosperar y mostrar una respuesta anormal a los estímulos.
Las investigaciones de laboratorio serán irrelevantes, salvo posibles hallazgos consistentes con desnutrición o deshidratación, mientras que los niveles séricos de hormona de crecimiento serán normales o elevados.
La característica central es la relación social severamente inapropiada de los niños afectados. Esto puede manifestarse de tres maneras:
Intentos indiscriminados y excesivos de recibir consuelo y afecto de cualquier adulto disponible, incluso de desconocidos relativos (los niños mayores y los adolescentes también pueden apuntar a los intentos de sus compañeros). Esto a menudo puede aparecer como la negación de la comodidad de cualquiera también.
Renuencia extrema a iniciar o aceptar la comodidad y el afecto, incluso de adultos conocidos, especialmente cuando están angustiados.
Acciones que de otro modo se clasificarían como trastorno de conducta, como mutilar animales, dañar a hermanos u otra familia, o hacerse daño intencionalmente.
Si bien la RAD se produce en relación con el tratamiento negligente y abusivo, los diagnósticos automáticos sobre esta base por sí solos no se pueden realizar, ya que los niños pueden formar vínculos estables y relaciones sociales a pesar del marcado abuso y negligencia. Sin embargo, las instancias de esa habilidad son raras.
El nombre del trastorno enfatiza los problemas con el apego, pero los criterios incluyen síntomas como falta de crecimiento, falta de respuesta social apropiada para el desarrollo, apatía y aparición antes de los 8 meses.
Herramientas de evaluación
Todavía no existe un protocolo de diagnóstico universalmente aceptado para el trastorno de apego reactivo. A menudo se usa una variedad de medidas en investigación y diagnóstico. Los métodos de evaluación reconocidos de los estilos de apego, las dificultades o los trastornos incluyen el Procedimiento de situación extraña (ideado por la psicóloga del desarrollo Mary Ainsworth ), el procedimiento de separación y reunión y la Evaluación preescolar del apego, el Observacional Registro del entorno de cuidado, el Anexo Q-sort y una variedad de técnicas narrativas que utilizan historias madre, títeres o fotos.
Para los niños mayores, se pueden utilizar entrevistas reales como la Entrevista de apego infantil y el Diálogo de eventos emocionales autobiográficos. Los cuidadores también pueden ser evaluados utilizando procedimientos como el Modelo de trabajo de la entrevista infantil.
La investigación más reciente también utiliza la Entrevista de perturbaciones de apego (DAI) desarrollada por Smyke y Zeanah (1999).La DAI es una entrevista semiestructurada diseñada para ser administrada por médicos a cuidadores. Cubre 12 ítems, a saber, «tener un adulto discriminado y preferido», «buscar consuelo cuando está angustiado», «responder al consuelo cuando se le ofrece», «reciprocidad social y emocional«, «regulación emocional», «verificar después de alejarse del cuidador «,» reticencias con adultos desconocidos «,» voluntad de irse con desconocidos relativos «,» conducta autodestructiva «,» aferramiento excesivo «,» vigilancia / hipercompetencia «y» inversión de roles «.
Este método está diseñado para captar no solo RAD sino también las nuevas categorías alternativas propuestas de trastornos del apego.
Causas
Aunque un número creciente de problemas de salud mental en la infancia se atribuyen a defectos genéticos, el trastorno de apego reactivo se basa, por definición, en una historia problemática de atención y relaciones sociales. El abuso puede ocurrir junto con los factores requeridos, pero por sí solo no explica el trastorno del apego.
Se ha sugerido que los tipos de temperamento, o la respuesta constitucional al medio ambiente, pueden hacer que algunas personas sean susceptibles al estrés de relaciones impredecibles u hostiles con los cuidadores en los primeros años. En ausencia de cuidadores disponibles y receptivos, parece que la mayoría de los niños son particularmente vulnerables a desarrollar trastornos de apego.
Si bien la crianza parental anormal puede producir las dos formas distintas del trastorno, inhibida y desinhibida, los estudios muestran que el abuso y la negligencia fueron mucho más prominentes y graves en los casos de RAD, tipo desinhibido. La cuestión del temperamento y su influencia en el desarrollo de los trastornos del apego aún no se ha resuelto.
RAD nunca se ha informado en ausencia de una grave adversidad ambiental, pero los resultados para los niños criados en el mismo entorno son los mismos.
Al analizar la base neurobiológica de los síntomas de apego y trauma en un estudio gemelo de siete años, se sugirió que las raíces de varias formas de psicopatología, incluyendo RAD, trastorno límite de la personalidad (TLP) y trastorno de estrés postraumático (TEPT), se puede encontrar en disturbios en la regulación del afecto.
El desarrollo posterior de la autorregulación de orden superiorestá en peligro y la formación de modelos internos se ve afectada. En consecuencia, las «plantillas» en la mente que impulsan el comportamiento organizado en las relaciones pueden verse afectadas. Parece posible el potencial de «re-regulación» (modulación de las respuestas emocionales dentro del rango normal) en presencia de experiencias «correctivas» (cuidado normativo).
Diagnóstico
RAD es uno de los trastornos menos investigados y menos entendidos en el DSM. Hay poca información epidemiológica sistemática sobre RAD, su curso no está bien establecido y parece difícil de diagnosticar con precisión. Hay una falta de claridad sobre la presentación de los trastornos del apego a lo largo de los cinco años y la dificultad para distinguir entre los aspectos de los trastornos del apego, el apego desorganizado o las consecuencias del maltrato.
Según la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente (AACAP), los niños que muestran signos de trastorno de apego reactivo necesitan una evaluación psiquiátrica integral y un plan de tratamiento individualizado. Los signos o síntomas de RAD también se pueden encontrar en otros trastornos psiquiátricos y AACAP desaconseja darle a un niño esta etiqueta o diagnóstico sin una evaluación exhaustiva.Su parámetro de práctica establece que la evaluación del trastorno de apego reactivo requiere evidencia directamente obtenida de las observaciones en serie del niño que interactúa con sus cuidadores primarios y el historial (según esté disponible) de los patrones de comportamiento de apego del niño con estos cuidadores.
También requiere observaciones del comportamiento del niño con adultos desconocidos y una historia completa del entorno de cuidado temprano del niño, incluidos, por ejemplo, pediatras, maestros o trabajadores sociales. En los EE. UU., Las evaluaciones iniciales pueden ser realizadas por psicólogos, psiquiatras, terapeutas matrimoniales y familiares con licencia, consejeros profesionales con licencia, trabajadores sociales clínicos con licencia especializados o enfermeras psiquiátricas.
En el Reino Unido, la Asociación Británica de Adopción y Fomento (BAAF, por sus siglas en inglés) aconseja que solo un psiquiatra pueda diagnosticar un trastorno de apego y que cualquier evaluación debe incluir una evaluación exhaustiva de los antecedentes individuales y familiares del niño.
De acuerdo con el parámetro de práctica AACAP (2005), la cuestión de si los trastornos de apego pueden diagnosticarse de manera confiable en niños mayores y adultos no se ha resuelto. Los comportamientos de apego utilizados para el diagnóstico de RAD cambian notablemente con el desarrollo y la definición de comportamientos análogos en niños mayores es difícil.
No existen medidas de apego sustancialmente validadas en la infancia media o la adolescencia temprana. Las evaluaciones de RAD después de la edad escolar pueden no ser posibles, ya que en este momento los niños se han desarrollado a lo largo de líneas individuales hasta tal punto que las experiencias tempranas de apego son solo un factor entre muchos que determinan las emociones y el comportamiento.
Criterios
ICD- describe el trastorno de apego reactivo de la infancia, conocido como RAD, y el trastorno de apego desinhibido, menos conocido como DAD. DSM-IV-TR también describe el trastorno del apego reactivo de la infancia o la primera infancia dividido en dos subtipos, tipo inhibido y tipo desinhibido, ambos conocidos como RAD.
Las dos clasificaciones son similares y ambas incluyen:
Relaciones sociales marcadamente perturbadas e inadecuadas para el desarrollo en la mayoría de los contextos (p. ej., el niño es evasivo o no responde a los cuidados cuando se lo ofrecen los cuidadores o es indiscriminadamente cariñoso con los extraños);
La alteración no se explica únicamente por el retraso del desarrollo y no cumple con los criterios para el trastorno generalizado del desarrollo;
Inicio antes de los cinco años (no se especifica una edad antes de los cinco años en la que no se pueda diagnosticar la RAD);
Una historia de negligencia significativa;
Una falta implícita de figura de apego identificable y preferida.
ICD- declara en relación con la forma inhibida solo que el síndrome probablemente ocurre como resultado directo de negligencia severa de los padres, abuso o maltrato grave. El DSM establece que, en relación con ambas formas, debe haber una historia de » atención patogénica » definida como el desprecio persistente de las necesidades físicas o emocionales básicas del niño o los cambios repetidos en el cuidador primario que impide la formación de un apego discriminatorio o selectivo que se presume cuenta para el desorden Por esta razón, parte del diagnóstico es el historial de atención del niño en lugar de la observación de los síntomas.
En DSM-IV-TR, la forma inhibida se describe como la falta persistente de iniciar o responder de una manera apropiada para el desarrollo a la mayoría de las interacciones sociales, como se manifiesta por respuestas excesivamente inhibidas, hipervigilantes o altamente ambivalentes y contradictorias (por ejemplo, el niño puede responder a cuidadores con una mezcla de enfoque, evitación y resistencia a la comodidad o pueden exhibir «vigilancia congelada», hipervigilancia mientras mantienen un comportamiento impasible y tranquilo).
Tales bebés no buscan ni aceptan consuelo en momentos de amenaza, alarma o angustia, por lo que no pueden mantener la «proximidad», un elemento esencial del comportamiento de apego. Los desinhibidosel formulario muestra apegos difusos como se manifiesta por la sociabilidad indiscriminada con una incapacidad marcada para exhibir apegos selectivos apropiados (por ejemplo, familiaridad excesiva con desconocidos relativos o falta de selectividad en la elección de figuras de apego).
Por lo tanto, existe una falta de «especificidad» de la figura del apego, el segundo elemento básico del comportamiento del apego.
Las descripciones de ICD- son comparables, salvo que ICD- incluye en su descripción varios elementos no incluidos en DSM-IV-TR de la siguiente manera:
Abuso ( psicológico o físico), además de negligencia;
Trastorno emocional asociado;
Mala interacción social con sus compañeros, agresión hacia uno mismo y los demás, miseria y falta de crecimiento en algunos casos (solo forma inhibida);
Evidencia de la capacidad para la reciprocidad social y la capacidad de respuesta, como lo demuestran los elementos de la relación social normal en las interacciones con adultos adecuadamente receptivos, no desviados (solo en forma desinhibida).
El primero de ellos es algo controvertido, es una comisión en lugar de una omisión y porque el abuso en sí mismo no conduce al desorden de apego.
La forma inhibida tiene una mayor tendencia a mejorar con un cuidador apropiado, mientras que la forma desinhibida es más duradera. ICD- establece que la forma desinhibida «tiende a persistir a pesar de los cambios marcados en las circunstancias ambientales». Desinhibido e inhibido no son opuestos en términos de trastorno de apego y pueden coexistir en el mismo niño.
Se ha planteado la cuestión de si hay dos subtipos. La Organización Mundial de la Salud reconoce que existe incertidumbre con respecto a los criterios de diagnóstico y la subdivisión apropiada. Un revisor ha comentado la dificultad de aclarar las características centrales y las diferencias entre los estilos de apego atípicos y las formas de categorizar los trastornos más severos del apego.
A partir de 2010, la Asociación Americana de Psiquiatría ha propuesto redefinir RAD en dos trastornos distintos en el DSM-V. En correspondencia con el tipo inhibido, un trastorno se reclasificará como trastorno de apego reactivo de la infancia y la primera infancia.
Con respecto a la atención patogénica, o el tipo de atención en la que están presentes estos comportamientos, un nuevo criterio para el Desorden de participación social desinhibida ahora incluye castigos crónicamente duros u otros tipos de cuidados severamente ineptos. En relación con la atención patogénica para ambos trastornos propuestos, un nuevo criterio es la crianza en entornos atípicos, como las instituciones con altas proporciones de niños / cuidadores que reducen las oportunidades para formar vínculos con un cuidador.
Diagnóstico diferencial
Las complejidades diagnósticas de RAD significan que una evaluación diagnóstica cuidadosa por un experto en salud mental capacitado con experiencia particular en diagnóstico diferencial se considera esencial. Varios otros trastornos, tales como trastornos de la conducta, trastorno de oposición desafiante, trastornos de ansiedad, trastorno de estrés postraumático y fobia social comparten muchos síntomas y son a menudo comórbido con o confundirse con RAD, lo que lleva a encima y por debajo diagnóstico.
RAD también se puede confundir con trastornos neuropsiquiátricos como el autismo, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia infantil y algunos síndromes genéticos. Los bebés con este trastorno pueden distinguirse de aquellos con enfermedades orgánicas por su rápida mejoría física después de la hospitalización.
Es probable que los niños autistas tengan un tamaño y peso normales y, a menudo, exhiban un grado de discapacidad intelectual. Es poco probable que mejoren al ser retirados de la casa.
Diagnóstico alternativo
En ausencia de un sistema de diagnóstico estandarizado, muchos sistemas populares de clasificación informal o listas de verificación, fuera del DSM y el ICD, se crearon a partir de la experiencia clínica y de los padres dentro del campo conocido como terapia de apego. Estas listas no están validadas y los críticos afirman que son inexactas, demasiado definidas o aplicadas por personas no calificadas.
Muchos se encuentran en los sitios web de los terapeutas de apego. Los elementos comunes de estas listas, como la mentira, la falta de remordimiento o la conciencia y la crueldad, no forman parte de los criterios de diagnóstico ni en DSM-IV-TR ni en ICD-. Muchos niños están siendo diagnosticados con RAD debido a problemas de comportamiento que están fuera de los criterios.Hay un énfasis dentro de la terapia de apego en el comportamiento agresivo como un síntoma de lo que describen como trastorno de apego, mientras que los teóricos principales ven estos comportamientos como comórbidos, comportamientos externos que requieren una evaluación y tratamiento apropiados en lugar de trastornos de apego.
Sin embargo, el conocimiento de las relaciones de apego puede contribuir a la causa, el mantenimiento y el tratamiento de los trastornos de externalización.
El Randolph Attachment Disorder Questionnaire o RADQ es una de las listas de verificación más conocidas y es utilizada por terapeutas de apego y otros. La lista de verificación incluye 93 comportamientos discretos, muchos de los cuales se superponen con otros trastornos, como el trastorno de conducta y el trastorno de oposición desafiante, o no están relacionados con dificultades de apego.
Los críticos afirman que no está validado y carece de especificidad.
Tratamiento
Evaluar la seguridad del niño es un primer paso esencial que determina si la intervención futura puede tener lugar en la unidad familiar o si el niño debe ser trasladado a una situación segura. Las intervenciones pueden incluir servicios de apoyo psicosocial para la unidad familiar (incluida ayuda financiera o doméstica, apoyo de vivienda y trabajo social), intervenciones psicoterapéuticas (incluido el tratamiento de padres para enfermedades mentales, terapia familiar, terapia individual), educación (incluida la capacitación en habilidades básicas para padres y desarrollo infantil) y la vigilancia de la seguridad del niño en el entorno familiar
En 2005, la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente estableció pautas (diseñadas por NW Boris y CH Zeanah) basadas en sus parámetros publicados para el diagnóstico y tratamiento de RAD. Las recomendaciones en las pautas incluyen lo siguiente:
La intervención más importante para los niños pequeños diagnosticados con trastorno de apego reactivo y que carecen de un apego a un cuidador discriminado es que el clínico abogue por proporcionar al niño una figura de apego emocionalmente disponible».
Aunque el diagnóstico del trastorno del apego reactivo se basa en los síntomas que muestra el niño, es importante evaluar las actitudes y percepciones del cuidador sobre el niño para la selección del tratamiento».
Se presume que los niños con trastorno de apego reactivo tienen modelos internos muy perturbados para relacionarse con los demás. Después de asegurarse de que el niño esté en una ubicación segura y estable, el tratamiento de apego efectivo debe centrarse en crear interacciones positivas con los cuidadores».
Los niños que cumplen con los criterios para el trastorno de apego reactivo y que muestran un comportamiento agresivo y de oposición requieren tratamientos complementarios (adicionales)».
Los programas de prevención y los enfoques de tratamiento convencionales para las dificultades o trastornos del apego para bebés y niños más pequeños se basan en la teoría del apego y se concentran en aumentar la capacidad de respuesta y la sensibilidad del cuidador, o si eso no es posible, ubicar al niño con un cuidador diferente.Estos enfoques están principalmente en proceso de evaluación.
Los programas incluyen invariablemente una evaluación detallada del estado del apego o las respuestas del cuidador adulto, ya que el apego es un proceso bidireccional que involucra el comportamiento del apego y la respuesta del cuidador. Algunos de estos programas de tratamiento o prevención están dirigidos específicamente a los cuidadores de crianza temporal en lugar de a los padres, ya que los comportamientos de apego de los bebés o niños con dificultades de apego a menudo no provocan respuestas adecuadas del cuidador.
Los enfoques incluyen «Observar, esperar y maravillarse», la manipulación de la capacidad de respuesta sensible, «Orientación de interacción» modificada, «Sesiones de exposición con retroalimentación de video asistida por el médico (CAVES)», «Psicoterapia para padres en edad preescolar», «Círculo de seguridad», «Accesorio y recuperación bioconductual» (ABC), la intervención de Nueva Orleans, y psicoterapia padre-hijo.
Otros métodos de tratamiento incluyen el desarrollo, la diferencia individual y la terapia basada en la relación (DIR, también conocida como Tiempo de piso) por Stanley Greenspan, aunque DIR se dirige principalmente al tratamiento de trastornos generalizados del desarrollo.
La relevancia de estos enfoques para la intervención con niños acogidos y adoptados con RAD o niños mayores con antecedentes significativos de maltrato no está clara.
Terapia de apego
Los términos trastorno de apego, problemas de apego y terapia de apego, aunque se usan cada vez más, no tienen definiciones claras, específicas o de consenso. Sin embargo, los términos y las terapias a menudo se aplican a los niños que son maltratados, particularmente aquellos en los sistemas de cuidado de crianza, parentesco o adopción, y las poblaciones relacionadas, como los niños adoptados internacionalmente de orfanatos.
Fuera de los programas principales hay una forma de tratamiento generalmente conocida como terapia de apego, un subconjunto de técnicas (y un diagnóstico novedoso que lo acompaña) para supuestos trastornos del apego, incluido RAD. Estos «trastornos del apego» utilizan criterios diagnósticos o listas de síntomas diferentes de los criterios de la CIE- o DSM-IV-TR, o de los comportamientos de apego.
Se dice que las víctimas del «trastorno del apego» carecen de empatía y remordimiento.
Los tratamientos de este trastorno pseudocientífico se denominan «terapia de apego». En general, estas terapias están dirigidas a niños adoptados o criados con el fin de crear apego en estos niños a sus nuevos cuidadores. La base teórica es, en términos generales, una combinación de regresión y catarsis, acompañada de métodos parentales que enfatizan la obediencia y el control parental.
Existe una considerable crítica a esta forma de tratamiento y diagnóstico, ya que en gran medida no está validada y se ha desarrollado fuera de la corriente principal científica. Hay poca o ninguna base de evidencia y las técnicas varían de la terapéutica no coercitivatrabaje para formas más extremas de técnicas físicas, de confrontación y coercitivas, de las cuales las más conocidas son la terapia de retención, el renacimiento, la reducción de la ira y el modelo Evergreen.
Estas formas de la terapia pueden implicar restricción física, la provocación deliberada de ira y enojo en el niño por medios físicos y verbales, que incluyen masaje de tejido profundo, cosquilleo aversivo, contacto visual forzado y confrontación verbal, y ser empujado a revisar un trauma anterior. Los críticos sostienen que estas terapias no están dentro del paradigma del apego, son potencialmente abusivas, y son antitéticas a la teoría del apego.El Informe de la Fuerza de Tarea de APSAC de 2006 señala que muchas de estas terapias se concentran en cambiar al niño en lugar del cuidador.
Los niños pueden ser descritos como «RAD», «Radkids» o «Radishes» y se pueden hacer predicciones terribles sobre su futuro supuestamente violento si no son tratados con terapia de apego. La Clínica Mayo, un conocido grupo de investigación médica y práctica médica sin fines de lucro de EE. UU., Advierte contra la consulta con proveedores de salud mental que promueven este tipo de métodos y ofrecen evidencia para respaldar sus técnicas;
Hasta la fecha, esta base de evidencia no se publica en revistas médicas o de salud mental de buena reputación.
Pronóstico
Las pautas de AACAP establecen que se presume que los niños con trastorno de apego reactivo tienen modelos internos muy perturbados para relacionarse con otros. Sin embargo, el curso de RAD no está bien estudiado y ha habido pocos esfuerzos para examinar los patrones de síntomas a lo largo del tiempo.
Los pocos estudios longitudinales existentes (que tratan sobre el cambio del desarrollo con la edad durante un período de tiempo) involucran solo a niños de instituciones de Europa del Este mal administradas.
Los resultados de los estudios de niños de orfanatos de Europa del Este indican que la persistencia del patrón inhibido de RAD es rara en niños adoptados fuera de las instituciones en entornos normativos de cuidado. Sin embargo, existe una estrecha asociación entre la duración de la privación y la gravedad de los comportamientos del trastorno de apego.
La calidad de los apegos que estos niños forman con los cuidadores posteriores puede verse comprometida, pero probablemente ya no cumplan con los criterios para la RAD inhibida. El mismo grupo de estudios sugiere que una minoría de niños adoptados e institucionalizados exhiben una sociabilidad indiscriminada persistente incluso después de que se brinden más entornos normativos de cuidado.La sociabilidad indiscriminada puede persistir durante años, incluso entre los niños que posteriormente exhiben un apego preferido a sus nuevos cuidadores.
Algunos exhiben problemas de hiperactividad y atención, así como dificultades en las relaciones con los compañeros. En el único estudio longitudinal que ha seguido a niños con comportamiento indiscriminado en la adolescencia, estos niños tenían significativamente más probabilidades de exhibir malas relaciones con sus pares.
Los estudios de niños que fueron criados en instituciones han sugerido que son desatentos e hiperactivos, sin importar la calidad de la atención que recibieron. En una investigación, se informó que algunos niños criados en instituciones eran desatentos, hiperactivos y notablemente poco selectivos en sus relaciones sociales, mientras que las niñas, los niños criados en hogares de guarda y algunos niños criados en instituciones no lo eran.
Todavía no está claro si estos comportamientos deben considerarse como parte del apego desordenado.
Hay un estudio de caso sobre gemelos maltratados publicado en 1999 con un seguimiento en 2006. Este estudio evaluó a los gemelos entre las edades de 19 y 36 meses, durante los cuales sufrieron múltiples movimientos y colocaciones. El artículo explora las similitudes, diferencias y comorbilidad de RAD, apego desorganizado y trastorno de estrés postraumático.
La niña mostró signos de la forma inhibida de RAD mientras que el niño mostró signos de la forma indiscriminada. Se observó que el diagnóstico de RAD mejoró con mejor atención, pero los síntomas del trastorno de estrés postraumático y los signos de apego desorganizado aparecieron y desaparecieron a medida que los bebés progresaban a través de múltiples cambios de ubicación.
A los tres años, era evidente una perturbación duradera de la relación.
En el estudio de caso de seguimiento cuando los gemelos tenían entre tres y ocho años, se destacó nuevamente la falta de investigación longitudinal sobre los niños maltratados en lugar de los institucionalizados. Los síntomas de apego desorganizado de la niña se habían convertido en comportamientos de control, un resultado bien documentado.
El niño aún exhibía comportamientos autodestructivos, no dentro de los criterios de RAD, sino posiblemente dentro de la «distorsión de la base segura» (donde el niño tiene un cuidador familiar preferido, pero la relación es tal que el niño no puede usar al adulto por seguridad mientras explora gradualmente ambiente).
A los ocho años, los niños fueron evaluados con una variedad de medidas, incluidas las diseñadas para acceder a los sistemas de representación, o los «modelos de trabajo internos» del niño. Los gemelos’ Los síntomas eran indicativos de diferentes trayectorias. La niña mostró síntomas externos (particularmente engaño), informes contradictorios del funcionamiento actual, narrativas personales caóticas, luchas con amistades y desconexión emocional con su cuidador, lo que resultó en un cuadro clínico descrito como «bastante preocupante».
El niño aún evidenciaba comportamientos autodestructivos, así como evitación en las relaciones y la expresión emocional, ansiedad por separación e impulsividad y dificultades de atención. Era evidente que los factores estresantes de la vida habían impactado a cada niño de manera diferente. los resultando en un cuadro clínico descrito como «bastante preocupante».
El niño aún evidenciaba comportamientos autodestructivos, así como evitación en las relaciones y la expresión emocional, ansiedad por separación e impulsividad y dificultades de atención. Era evidente que los factores estresantes de la vida habían impactado a cada niño de manera diferente. los resultando en un cuadro clínico descrito como «bastante preocupante».
El niño aún evidenciaba comportamientos autodestructivos, así como evitación en las relaciones y la expresión emocional, ansiedad por separación e impulsividad y dificultades de atención. Era evidente que los factores estresantes de la vida habían impactado a cada niño de manera diferente. losLas medidas narrativas utilizadas se consideraron útiles para rastrear cómo la interrupción temprana del apego se asocia con expectativas posteriores sobre las relaciones.
Un documento que utiliza cuestionarios encontró que los niños de tres a seis años, diagnosticados con RAD, obtuvieron puntuaciones más bajas en empatía pero más altas en autocontrol (regulando su comportamiento para «verse bien»). Estas diferencias fueron especialmente pronunciadas en función de las calificaciones de los padres, y sugirieron que los niños con RAD pueden informar sistemáticamente sus rasgos de personalidad de manera demasiado positiva.
Sus puntajes también indicaron considerablemente más problemas de comportamiento que los puntajes de los niños de control.
Epidemiología
Los datos epidemiológicos son limitados, pero el trastorno de apego reactivo parece ser muy poco frecuente. La prevalencia de RAD no está clara, pero probablemente sea bastante rara, excepto en poblaciones de niños criados en los entornos más extremos y privados, como algunos orfanatos. Hay poca información epidemiológica recopilada sistemáticamente sobre RAD.
Un estudio de cohorte de 211 niños de Copenhague a la edad de 18 meses encontró una prevalencia del 0,9%.
Los trastornos de apego tienden a ocurrir en un conjunto de contextos definibles, como dentro de algunos tipos de instituciones, en presencia de cambios repetidos de cuidador primario o de cuidadores primarios identificables extremadamente negligentes que muestran un desprecio persistente por las necesidades básicas de apego del niño, pero no todos los niños criados en estas condiciones desarrollan un trastorno de apego.
Los estudios realizados en niños de orfanatos de Europa del Este desde mediados de la década de 1990 mostraron niveles significativamente más altos de ambas formas de RAD y de patrones inseguros de apego en los niños institucionalizados, independientemente de cuánto tiempo habían estado allí.Parece que los niños en instituciones como estas no pueden formar vínculos selectivos con sus cuidadores.
La diferencia entre los niños institucionalizados y el grupo control había disminuido en el estudio de seguimiento tres años después, aunque los niños institucionalizados continuaron mostrando niveles significativamente más altos de amistad indiscriminada. Sin embargo, incluso entre los niños criados en las condiciones institucionales más desfavorecidas, la mayoría no mostró síntomas de este trastorno.
Un estudio de 2002 de niños en guarderías residenciales en Bucarest, en el que se utilizó el DAI, desafió las conceptualizaciones actuales del DSM y el ICD del apego desordenado y mostró que los trastornos inhibidos y desinhibidos podrían coexistir en el mismo niño.
Hay dos estudios sobre la incidencia de RAD en niños de alto riesgo y maltratados en los EE. UU. Ambos utilizaron ICD, DSM y DAI. El primero, en 2004, informó que los niños de la muestra de maltrato eran significativamente más propensos a cumplir con los criterios para uno o más trastornos de apego que los niños de los otros grupos, sin embargo, esta era principalmente la nueva clasificación propuesta de trastorno de apego interrumpido en lugar del DSM o ICD clasificó RAD o DAD.
El segundo estudio, también en 2004, intentó determinar la prevalencia de RAD y si podría identificarse de manera confiable en casos de maltrato en lugar de descuidarseniños pequeños De los 94 niños maltratados en cuidado de crianza, el 35% fueron identificados con ICD RAD y el 22% con ICD DAD, y el 38% cumplió con los criterios DSM para RAD.
Este estudio encontró que RAD podía identificarse de manera confiable y también que las formas inhibidas y desinhibidas no eran independientes. Sin embargo, hay algunas preocupaciones metodológicas con este estudio. De hecho, algunos de los niños identificados como que cumplían los criterios para RAD tenían una figura de apego preferida.
Algunos dentro del campo de la terapia de apego han sugerido que la RAD puede ser bastante frecuente porque el maltrato infantil severo, que se sabe que aumenta el riesgo de RAD, es frecuente y porque los niños que sufren abusos graves pueden exhibir comportamientos similares a los comportamientos de RAD.
El grupo de trabajo de APSAC considera que esta inferencia es errónea y cuestionable. Los niños gravemente maltratados pueden exhibir comportamientos similares a los comportamientos RAD, pero hay varios diagnósticos mucho más comunes y demostrablemente tratables que pueden explicar mejor estas dificultades.
Además, muchos niños experimentan maltrato grave y no desarrollan trastornos clínicos. La resiliencia es una característica humana común y normal. RAD no subyace a todos o incluso a la mayoría de los problemas conductuales y emocionales que se observan en niños de crianza, niños adoptivos o niños maltratados y las tasas de abuso y / o negligencia o conductas problemáticas no son un punto de referencia para las estimaciones de RAD.
Hay pocos datos sobre las condiciones comórbidas, pero hay algunas condiciones que surgen en las mismas circunstancias en que surge la RAD, como la institucionalización o el maltrato. Estos son principalmente retrasos en el desarrollo y trastornos del lenguaje asociados con la negligencia. Los trastornos de conducta, el trastorno de oposición desafiante, los trastornos de ansiedad, el trastorno de estrés postraumático y la fobia social comparten muchos síntomas y a menudo son comórbidos o confundidos con RAD.
Las conductas de trastorno de apego entre los niños institucionalizados se correlacionan con los problemas de atención y conducta y los niveles cognitivos, pero sin embargo parecen indexar un conjunto distinto de síntomas y conductas.
Historia
El trastorno de apego reactivo apareció por primera vez en las nosologías estándar de trastornos psicológicos en DSM-III, 1980, luego de una acumulación de evidencia en niños institucionalizados. Los criterios incluyeron un requisito de inicio antes de la edad de 8 meses y se equiparó con el fracaso para prosperar.
Ambas características se eliminaron en el DSM-III-R, 1987. En cambio, el inicio cambió a estar dentro de los primeros 5 años de vida y el trastorno en sí se dividió en dos subcategorías, inhibido y desinhibido. Estos cambios fueron el resultado de más investigaciones sobre niños maltratados e institucionalizados y permanecen en la versión actual, DSM-IV, 1994, y su revisión de texto de 2000, DSM-IV-TR, así como en ICD-, 1992.
Ambas nosologías se centran en niños pequeños que no solo tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos posteriores, sino que ya presentan trastornos clínicos.
El amplio marco teórico para las versiones actuales de RAD es la teoría del apego, basada en el trabajo realizado entre los años 1940 y 1980 por John Bowlby, Mary Ainsworth y René Spitz. La teoría del apego es un marco que emplea conceptos psicológicos, etológicos y evolutivos para explicar los comportamientos sociales típicos de los niños pequeños.
La teoría del apego se centra en la tendencia de los bebés o niños a buscar proximidad a una figura de apego particular (cuidador familiar), en situaciones de alarma o angustia, comportamiento que parece tener un valor de supervivencia.Esto se conoce como un apego discriminatorio o selectivo. Posteriormente, el niño comienza a usar al cuidador como una base de seguridad desde la cual explorar el entorno, volviendo periódicamente a la persona familiar.
El apego no es lo mismo que el amor y / o el afecto, aunque a menudo están asociados. El apego y los comportamientos de apego tienden a desarrollarse entre las edades de seis meses y tres años. Los bebés se apegan a los adultos que son sensibles y receptivos en las interacciones sociales con el bebé, y que permanecen como cuidadores constantes durante algún tiempo.Las respuestas de los cuidadores conducen al desarrollo de patrones de apego, que a su vez conducen a modelos internos de trabajo que guiarán los sentimientos, pensamientos y expectativas del individuo en las relaciones posteriores.
Para un diagnóstico de trastorno de apego reactivo, la historia del niño y el comportamiento social atípico deben sugerir la ausencia de formación de un apego discriminatorio o selectivo.
La ausencia patológica de un apego discriminatorio o selectivo debe diferenciarse de la existencia de apegos con patrones de comportamiento típicos o algo atípicos, conocidos como estilos o patrones. Hay cuatro estilos de apego determinados y utilizados en la investigación del apego del desarrollo. Estos se conocen como seguros, ansiosos-ambivalentes, ansiosos-evasivos, (todos organizados ) y desorganizados.
Los tres últimos se caracterizan como inseguros. Estos se evalúan utilizando el procedimiento de situación extraña, diseñado para evaluar la calidad de los archivos adjuntos en lugar de si existe algún archivo adjunto.
Un niño pequeño conectado de forma segura explorará libremente mientras el cuidador está presente, se relacionará con extraños, estará visiblemente molesto cuando el cuidador se vaya y feliz de ver que el cuidador regrese. El niño ansioso-ambivalente está ansioso por explorar, extremadamente angustiado cuando el cuidador se va, pero ambivalente cuando el cuidador regresa.
El niño ansioso y evasivo no explorará mucho, evitará o ignorará al padre, mostrando poca emoción cuando el padre se vaya o regrese, y tratará a los extraños de la misma manera que a los cuidadores con poco rango emocional. El niño desorganizado / desorientado muestra una falta de un estilo o patrón coherente para hacer frente.
La evidencia sugiere que esto ocurre cuando la figura del cuidador también es un objeto de miedo, lo que coloca al niño en una situación irresoluble con respecto al enfoque y la evitación. En la reunión con el cuidador, estos niños pueden verse aturdidos o asustados, congelados en su lugar, retrocediendo hacia el cuidador o acercándose con la cabeza bruscamente desviada, o mostrando otros comportamientos que implican miedo a la persona que se busca.
Se cree que representa un colapso de una estrategia de apego incipiente y parece afectar la capacidad de regular las emociones.
Si bien existe una amplia gama de dificultades de apego dentro de los estilos que pueden provocar trastornos emocionales y aumentar el riesgo de psicopatologías posteriores, particularmente el estilo desorganizado, ninguno de los estilos constituye un trastorno en sí mismo y ninguno equivale a criterios para RAD como tal.
Un trastorno en el sentido clínico es una condición que requiere tratamiento, a diferencia de los factores de riesgo para trastornos posteriores.El trastorno de apego reactivo denota una falta de comportamientos de apego típicos en lugar de un estilo de apego, por problemático que sea ese estilo, ya que existe una inusual falta de discriminación entre personas conocidas y desconocidas en ambas formas del trastorno.
Tal discriminación existe como una característica del comportamiento social de los niños con estilos de apego atípicos. Tanto el DSM-IV como el ICD- representan el trastorno en términos de comportamiento socialmente aberrante en general, en lugar de centrarse más específicamente en los comportamientos de apego como tales.
El DSM-IV enfatiza la falla en iniciar o responder a las interacciones sociales a través de una gama de relaciones y la CIE- se enfoca de manera similar en respuestas sociales contradictorias o ambivalentes que se extienden a través de situaciones sociales.La relación entre los patrones de apego en la situación extraña y RAD aún no está clara.
Hay una falta de consenso sobre el significado preciso del término «trastorno del apego». El término se usa con frecuencia como una alternativa al trastorno de apego reactivo y en discusiones sobre diferentes clasificaciones propuestas para trastornos de apego más allá de las limitaciones de las clasificaciones de ICD y DSM.
También se usa dentro del campo de la terapia de apego, como es el término trastorno de apego reactivo, para describir una variedad de comportamientos problemáticos que no están dentro de los criterios de ICD o DSM o que no están directamente relacionados con los estilos de apego o las dificultades.
Investigación
La investigación de finales de la década de 1990 indicó que había trastornos del apego no capturados por el DSM o el ICD y mostró que RAD podía diagnosticarse de manera confiable sin evidencia de atención patogénica, lo que ilustra algunas de las dificultades conceptuales con la estructura rígida de la definición actual de RAD.
La investigación publicada en 2004 mostró que la forma desinhibida puede perdurar junto con el comportamiento de apego estructurado (de cualquier estilo) hacia los cuidadores permanentes del niño.
Algunos autores han propuesto un continuo más amplio de definiciones de trastornos de apego que van desde RAD a través de diversas dificultades de apego hasta los estilos de apego más problemáticos. Hasta el momento no hay consenso sobre este tema, pero CH Zeanah y N. Boris han propuesto un nuevo conjunto de parámetros de práctica que contienen tres categorías de trastorno de apego.
El primero de ellos es el trastorno del apego, en el que un niño pequeño no tiene un cuidador adulto preferido. La categoría propuesta de apego desordenado es paralela a RAD en sus formas inhibidas y desinhibidas, como se define en DSM y ICD. La segunda categoría es la distorsión de base segura., donde el niño tiene un cuidador familiar preferido, pero la relación es tal que el niño no puede usar al adulto por seguridad mientras explora gradualmente el entorno.
Dichos niños pueden ponerse en peligro, aferrarse al adulto, ser excesivamente obedientes o mostrar cambios de roles en los que cuidan o castigan al adulto. El tercer tipo es el apego interrumpido. El apego interrumpido no está cubierto por los criterios ICD- y DSM, y resulta de una separación o pérdida abrupta de un cuidador familiar al que se ha desarrollado el apego.
Esta forma de categorización puede demostrar una mayor precisión clínica en general que la clasificación DSM-IV-TR actual, pero se requiere más investigación.Los parámetros de práctica también proporcionarían el marco para un protocolo de diagnóstico. Más recientemente, Daniel Schechter y Erica Willheim han mostrado una relación entre un trastorno de estrés postraumático relacionado con la violencia materna y una distorsión de la base segura (ver arriba) que se caracteriza por la imprudencia infantil, la ansiedad por separación, la hipervigilancia y la inversión de roles.
Algunas investigaciones indican que puede haber una superposición significativa entre los comportamientos de la forma inhibida de RAD o DAD y los aspectos del apego desorganizado donde hay una figura de apego identificada.
Una pregunta en curso es si RAD debería considerarse como un trastorno de la personalidad del niño o una distorsión de la relación entre el niño y otra persona específica. Se ha observado que, dado que los trastornos de apego son, por su propia naturaleza, trastornos relacionales, no encajan cómodamente en las nosologías que caracterizan el trastorno como centrado en la persona.
El trabajo de CH Zeanah indica que los comportamientos atípicos relacionados con el apego pueden ocurrir con un cuidador pero no con otro. Esto es similar a la situación informada para los estilos de apego, en la que la expresión de miedo de un padre en particular se ha considerado como posiblemente responsable de un comportamiento de reunión desorganizado / desorientado durante el Procedimiento de Situación Extraña.
El borrador del DSM-V propuesto sugiere dividir el RAD en dos trastornos, el trastorno de apego reactivo para la forma inhibida actual de RAD y el trastorno de compromiso social desinhibido para lo que actualmente es la forma desinhibida de RAD, con algunas alteraciones en la definición del DSM propuesto.
Notas
DSM-IV-TR (2000)Asociación Americana de Psiquiatríap. 129)
Schechter DS, Willheim E (julio de 2009). «Alteraciones del apego y la psicopatología parental en la primera infancia». Clínicas psiquiátricas para niños y adolescentes de América del Norte. 18 (3): 665–86. doi : 10.1016 / j.chc..03.001. PMC 2690512. PMID 19486844.
Prior y Glaser (2006), págs. 218–219.
Boris, Neil W.; Zeanah, Charles H.; Grupo de trabajo sobre cuestiones de calidad (noviembre de 2005). «Parámetro de práctica para la evaluación y el tratamiento de niños y adolescentes con trastorno de apego reactivo de la infancia y la primera infancia». Revista de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente.
44(11): 1206-19. doi: 10.1097 / 01.chi..41655.ce. PMID 16239871.
Prior y Glaser (2006), pág. 228
O’Connor TG, Zeanah CH (2003). «Trastornos del apego: estrategias de evaluación y enfoques de tratamiento». Adjuntar Hum Dev. 5(3): 223–44. doi:.1080 / 14616730310001593974. PMID 12944216.
Fuentes
- Fuente: www.ncbi.nlm.nih.gov
- Fuente: doi.org
- Fuente: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Fuente: www.jaacap.com
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